BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Ny I. R
TTL : 07 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Cibaduyu kompleks kota baru , Jl Melati
No 12
Tanggal Masuk RS : 05- 08- 2019
Tanggal pengkajian : 05- 08-2019
No. Rekam medik : 00.333.824
Diagnosa Medis : Stroke Berulang

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. I
Hubungan Dengan Klien : Anak
Alamat : Cibaduyu kompleks kota baru , Jl Melati
No 12

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama
Tidak sadarkan diri

36
 37

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien mengidap stroke, dan stroke ini
sudah berulang,
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit kurang
lebih 1 (satu) bulan yang lalu dengan diagnose yang sama
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada dari keluarga yang mengidap sakit
yang sama dengan pasien.
 38

e. Genogram

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal Serumah
 39

3. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Pola makan dan minum
Makan
Jenis Makanan Nasi dan lauk pauk Susu
1
Frekuensi 1 porsi /4 porsi
Jumlah Makanan 2-3 x perhari 5 x sehari
Makanan Pantangan Tidak ada Tidak ada
Bentuk makanan Padat cair
Gangguan / Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minuman
Jenis Minuman Air Putih, teh, susu Susu
Frekuensi 1000-1500 cc 750 cc
Jumlah minuman 6-8 gelas / hari 5 gelas
Gangguan / Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Konsistensi Padat Padat
Bau dan warna Khas, kuning kecoklatan Khas, kuning kecoklatan
Gangguan / Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi 3-5 x /hari 3-5 x/hari
Jumlah 1000-1300 cc / hari 1000-1300/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas Khas
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 40

3 Pola Istirahat dan Tidur

Siang
Waktu 14:00 – 14:30 WIB Sering tidur
Lama 1 jam 30 menit
Keluhan Tidak ada

Malam
Waktu 22:30 – 05:00 WIB Sering Tidur
Lama 7 jam 30 menit
Keluhan Tidak ada
4 Personal Hygine
Mandi 2 x sehari Tidak mandi hanya di seka
Cuci Rambut 2 x sehari Tidak pernah
Gosok Gigi 2 x sehari Tidak pernah
Ganti Pakaian 2 x sehari 1 x sehari
Gunting Kuku Sesuai kebutuhan Tidak pernah
Keluhan Tidak ada Tidak ada
5 Pola Aktivitas
Mobilitas Mandiri Dibantu keluarga dan perawat
Waktu / Lama Tidak menentu Tidak menentu
Gangguan / Masalah Tidak ada Aktivitas dibantu dan klien
tampak lemah, pasien
terbaring di tempat tidur
6 Kebiasaan Lain
Merokok Ada (1 hari sebungkus) Tidak
Alkohol Tidak Tidak
 41

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kualitatif : Sopor
2) Kuantitatif : E:2 M:4 V:1
3) Tanda-tanda Vital
TD : 140/60 mmHg TB : 156 cm
N : 56x/mnt BB : 40 kg (saat sakit)
RR : 22 x/mnt BB : 48 kg (sebelum sakit)
S : 36C IMT : 16,4 (Berat badan Kurang)
Spo2 : 96 %

b. Data Fisik (Persistem)

1) Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, ada pernapasan cuping
hidung, hidung kurang bersih, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan
pada hidung, terdapat retraksi dinding dada, nafas cepat dan dangkal,
pernafasan stridor, frekuensi nafas 22x/menit.
2) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, iktus kordis tidak tampak pada ICS IV –
V, tidak terdapat peningkatan pembuluh darah JVP, irama jantung
reguler, denyut nadi 56 x/menit, bunyi jantung S1-S2 n, tidak ada
edema tungkai, CRT>2 detik.
3) Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, mulut tampak kotor, ,
fungsi pengecapan normal, kelengkapan gigi tidak utuh, , terdapat
karies, bentuk abdomen cekung, tidak ada lesi, tidak ada asites, tidak
ada pembesaran hepar dan limpa, tidak ada nyeri tekan, bunyi
tympani, peristaltic usus 12 x/menit
 42

4) Sistem reproduksi
Tidak di lakukan pemeriksaan tetapi ketika di tanya keluarga pasien
mengatakan labia mayora dan minora utuh alat kelamin jarang
dibersihkan selama dirawat dirumah sakit, klien mengatakan tidak
ada hemoroid.
5) Sistem integumen
Bentuk tangan simetris, jumlah jari tangan dan kaki 5 kiri, 5 kanan,
terpasang infus di tangan bagian kanan, CRT >2 detik, akral hangat.
6) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak tremor, pergerakan
sendi bebasKekuatan otot 1 1
1 1
7) Sistem neurosensori
 Nervus I (olfaktorius)
Pasien dapat mencium bau tapi tidak bias merespon
 Nervus II, III, IV, VI (optikus, okulomotorius, troklearis dan
abdusen)
Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri
 Nervus V (trigeminus)
Mata klien berkedip pada saat kapas diusap di kelopak mata, klien
dapat merasakan sentuhan saat diusapkan pada maksila dengan
mata tertutup
 Nervus VII (fascialis)
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat
mengerutkan dahi.
 Nervus VIII (vestibulokoklearis)
Pasien tidak dapat merespon ketika di beri pertanyaan.
 Nervus IX dan X (glosofaringeal, vagus)
Reflek menelan baik
 Nervus XI (aksesorius)
Pasien tidak dapat menoleh ke kanan dan ke kiri
 43

 Nervus XII (hipoglosus)

Pasien tidak dapat bergerak secara bebas

5. Data Psiko-Sosio-Spritual
a. Data psikologis
Keluarga mengatakan dapat menerima kondisi pasien saat ini dan
harapan keluarga terhadap pelayanan petugas medis semoga cepat
sembuh dari sakit yang di alami pasien.
b. Data sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik,.
c. Data spiritual
Pasien beragama islam, selama sakit keluarga pasien berdoa , keluarga
percaya kesembuhan berasal dari Allah SWT dan berharap cepat
sembuh.
6. Data penunjang
a. Laboratorium (05/08/2019)
Jenis Hasil Nilai normal Satuan
pemeriksaan pemeriksaan
Hemoglobin 12,4 12.3-15.3 g/dl
Hematokrit 38 40 – 52 %
Leukosit 11,97 4.00-10.00 103/mm3
Trombosit 4,3 3,8-5,2 103/mm3
Kreatinin 6,69 0,7-1,4 mg/dl
Natrium 130 135-147 mEq/l
Kalium 8,5 3,5-5,5 mEq/l
eGFR 6,02 >90 ML/min/1,73m2
MCV 87 80-100 FL
MCH 29 26-34 PG/dl
Ureum 392,2 10-50 G/dl
 44

b. Foto thorax (05-08-2019)

Pada foto torak di temukan kolom udara dalam trachea normal, aorta
normal, cor tampak membesar dengan apek tertanam pada diagfragma
sinuses dan diagfragma normal.
Pulmo : hili kasar ,bronkofaskuler bertambah, tidak tampak bendungan
paru, tidak tampak bercak lunak di kedua lapang paru, costea
clavicular dan jaringan lunak dinding dada normal

Kesan : Cardio magelia tidak tampak bendungan atau edema paru,

tidak tampak TB Paru aktif/pneumonia

c. Ct Scant
Di lakukan ct scant kepala tanpa potongan aksial dengan ketebalan 4-8
mm dari basis sempat 23 serta bitnik hipodens dipons batang otak
dengan HU=23,0 tidak tampak midlin sift.
Snile dan gyri corticalis agak melebar cysternabiers dan basialis
normal ventrikel leteralis kanan serta III dan IV , ukuran tidak melebar
jaringan ekstra kalvarium dan tulang kalvarium normal.

Kesan : CT Scant menunjukan infrak baru yang luas di daerah front

temporapariental serta infrak lakukan di poris batang otak.

7. Terapi
No. Nama obat Dosis Rute Pemberian
1. Citicolin 2 x 250 mg IV
2. CU Glukones 3 x 1 Amp IV
3. Kalitake 3 × 1 scht Oral
4. Furosemide 3 Amp IV
5. Cefatoxsin 29 Gram IV
6. Oral hygine 3 x / hari
 45

8. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Stroke berulang Deficit peraatan diri
- Keluarga
mengatakan pasien Hambatan mobilitas fisik
hanya di seka badan
DO : penurunan kesadaran

- Pasien tampak tidak

raih Intoleransi aktivitas

- Tercium bau mulut

defisit perawatan diri
pada pasien

2. DS : pecah pembuluh darah Ketidakefektifan

DO: perfusi jaringan
- Perubahan respon kompresi jaringan otak
motoric
- Perubahan reaksi peningkatan TIK
pupil
- Kelemahan Terjadi reaksi radang
- Room 1 1 (nyeri, demam, dan batuk)
- 1 1
Ketidakefektifan perfusi
jaringan

3. DS : Stroke berulang Intoleransi aktvitas

- Keluarga
mengatakan pasien suplai O2 menurun
tidak bias melakukan
apa-apa ketidak sadaran
 46

DO : kelemahan anggota gerak

- Pasien lemas
- Pasien tidak sdarkan intoleransi aktivitas
diri
- GCS = 7
- Room 1 1
- 1 1
- ADL klien di bantu
keluarga dan perawat

4. DS : stroke berulang Kerusakan integritas

DO : kulit
- Kulit pasien tampak suplay O2 menurun
kering
- Crt >2 Detik ketidak sadaran

intoleransi aktivitas

kerusakan integritas kulit

5. DS : Gangguan pada ginjal Resiko Tinggi

DO : Infeksi
- Terdapat luka Insisi pada leher bagian
insisi kanan
- Terpasang
dobulement pada
leher bagian Resti infeksi
kanan
 47

6. DS : bunyi napas tambahan Bersihan jalan napas

- Keluarga tidak efektif
mengatakan pasien
sering mendengkur Akumulasi sekret kenafas di
DO: jalan napas
- Terdengar bunyi
napas tambahan Bersihan jalan napas tidak
efektif
 48

Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d peningkatan intracranial
2. Kerusakan integritas kulit b/d tirah baring yang lama
3. Resiko tinggi infeksi b/d tindkan pembedahan
4. Intoleransi aktivitas b/d penurunan kesadaran
5. Deficit perawatan diri b/d keletihan dan penurunan kesadaran
6. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di
jalan napas

Prioritas Masalah
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d peningkatan intracranial
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di
jalan napas
3. Resiko tinggi infeksi b/d tindakan pembedahan
4. Kerusakan integritas kulit b/d tirah baring yang lama
5. Intoleransi aktivitas b/d penurunan kesadaran
6. Deficit perawatan diri b/d keletihan dan penurunan kesadaran
 49

C. Intervensi keperawatan
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1. Gangguan Tupan : 1. Observasi tanda-tanda vital pasien 1. Mengkaji keadaan umum
perfusi Setelah dilakukan tindakan 2. Mengatur posisi pasien senyaman
jaringan keperawatan selama 3x24 jam mungkin 2. Posisi semi fowler dapat
cerebral b/d masalah gangguan perfusi jaringan membantu pernapasan lebih
peningkatan cerebral efektif pada klien dengan
intracranial Tupen : 3. Pantau intake output gangguan pernapasan.
Setelah dilakukan tindakan 3. Mengetahui proses masuk
keperawatam selama 1x24 jam 4. Kolaborasi dengan dokter dalam dan keluarnya cairan
diharapkan masalah keperawatan pemberian terapi oksigen 4. Pemberian oksigen secara
gangguan perfusi jaringan berkurang adekuat dapat mensuplay dan
Dengan kriteria hasil : memberikan cadangan
- Kesadaran pasien CM oksigen sehingga mencegah
- Nilai GCS >14 terjadinya hipoksia.
- Tidak ada kelemahan 5. Kolaborasi dengan dokter untuk 5. Pemberian obat dapat
/kelumpuhan anggota gerak pemberian obat sesuai indikasi membantu proses
penyembuhan
 50

No Dx keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

2. Bersihan jalan napas Tupan : 1. Atur posisi klien berikan posisi 1. Posisi semi fowler membantu
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan semi fowler ekspansi paru
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 2. Observasi tanda-tanda vital klien 2. Mengetahui perkembangan klien
akumulasi sekret di jam masalah bersihan jalan minimal 8 jam dan menentukan intervensi
jalan napas napas teratasi selanjutnya
Tupen : 3. Identifikasi klien apabila perlu 3. Mengetahui intervensi yang tepat
Setelah dilakukan tindakan ada tambahan alat bantu pada pasien
keperawatam selama 1x24 pernafasan menggunakan nasal
jam diharapkan klien tidak kanul
batuk 4. Auskultasi suara nafas tambahan 4. Untuk mengetahui apakah ada
Dengan kriteria hasil : suara nafas yang tidak normal
- Bersihan jalan nafas (Ronkhi, Wheezing, crecles).
efektif 5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Membantu untuk mengencerkan
- Frekuensi nafas dalam pemberian obat bronkodilatator dahak
batas normal

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
3. Resiko infeksi b/d prosedur Setelah di lakukan tindkan keperawatan selama
infasif 3x24 jam pasien bebas dari tanda dan gejalah
infeksi dengan kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda dan gejalah infeksi
2. 2 menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
3. Menunjukan perilaku hidup sehat
51
Intervensi
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
2. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tanggan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien
3. Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tanggan
4. Cuci tanggan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
5. Gunakan sarung tanggan sebagai alat
pelindung
6. Monitor tanda dan gejalah infeksi
7. Inspeksi kondisi luka atau insisi
beddah
8. Ajarkan cara mwnghindari infeksi
 52

No Dx keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

4. Kerusakan integritas Tupan : Setelah dilakukan 1. Anjurkan keluarga pasien untuk Untuk mencegah terjadinya luka
kulit b/d tirah baring tindakan keperawatan pemberian lotion pada pasien akibat tira baring yang lama
yang lama selama 3x24 jam masalah
integritas kulit dapat teratasi 2. Edukasi pentingnya penggunaan
Tupen : lotion untuk pasien
Setelah dilakukan tindakan
keperawatam selama 1x24 3. Anjurkan keluarga untuk

jam diharapkan masalah memiringkan psien ke kiri dan

integritas kulit membaik kanan per 2 jam sekali

Dengan kriteria hasil :

- Tidak ada lesi
- Mukosa kulit lembap
 53

No Dx keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

5. Intoleransi aktivitas Tupan : 1. Observasi respon klien terhadap 1. Untuk mengetahui aktivitas yang
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan aktivitas dapat di lakukan klien
kelelahan keperawatan selama 3x24 2. Anjurkan klien untuk beristirahat 2. Dengan istirahat yang cukup
jam masalah intoleransi dan batasi pengunjung dapat mengurangi kelelahan
aktivitas dapat teratasi 3. Bantu klien untuk memilih posisi 3. Posisi yang nyaman dapat
Tupen : yang nyaman saat beristirahat memaksimalkan istirahat
Setelah dilakukan tindakan 4. Anjurkan keluarga membantu adl 4. Mengurangi aktivitas klien
keperawatam selama 1x24 klien
jam diharapkan klien dapat 5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Mengurangi kelemahan yang
beraktivitas sesuai toleransi dalam pemberian terapi dirasakan klien
Dengan kriteria hasil :
- Klien tidak mengeluh
sesak saat mobilisasi
ringan
- Klien dapat melakukan
aktivitas tanpa dibantu
 54

No Dx keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

6. Deficit perawatan diri Tupan : 1. Fasilitasi kebutuhan pembersihan 1. Menjaga kebersihan tubuh agar
b/d keletihan dan Setelah dilakukan tindakan badan oral hygine pasien tetap rapih dan bersih
penurunan kesadaran keperawatan selama 3x24
jam masalah deficit 2. Edukasi pentingnya kebersihan
perawatan diri dapat teratasi tubuh
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan 3. Ganti pakaian pasien sesuai
keperawatam selama 1x24 kebutuhan
jam diharapkan pasien dapat 4. Rapihkan rambut pasien
mengatasi deficit perawatan
diri secara maksimal
Dengan kriteria hasil:
- Pasien tampak rapih
- Oral hygine terpenuhi
55