Resiko syok ( D.

0039 )

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko syok
Faktor resiko : A. Keparahan Syok : Septik A. Pencegahan perdarahan
A. Hipoksia dipertahankan pada ... ditingkatkan 1. Monitor dengan ketat resiko terjadinya
B. Hipoksemia ke ... perdarahan pada klien
C. Kekurangan volume 1. Peningkatan laju jantung tidak 2. Catat nilai hemoglobin dan hemotokrit
cairan ada sebelum dan sesudah pasien kehilangan
D. Sepsis 2. Nadi lemah dan halus tidak darah sesuai indikasi
ada 3. Monitor tanda dan gejala perdarahan
3. Aritmia tidak ada menetap
4. Meningkatnya laju napas tidak 4. Berikan produk-produk penggantian darah
ada dengan cara yang tepat
5. Meningkatnya kedalaman 5. Lindungi klien dari trauma yang dapat
pernapasan tidak ada menyebabkan perdarahan
6. Pernapasan dangkal tidak ada 6. Hindari pengukuran suhu rektal
7. Sesak nafas tidak ada 7. Instruksikan keluarga tanda-tanda
8. Meningkatnya suhu tubuh perdrahan dan mengambil tindakan yang
tidak ada tepat jika terjadi perdarahan (lapor kepada
9. Menggigil tidak ada perawat )
10. Akral hangat, kulit kemerahan
tidak ada B. Pengurangan perdarahan: luka
11. Penurunan suhu tubuh tidak 1. Tentukan jumlah dan jenis in take/asupan
ada cairan
12. Akral dingin, kulit 2. Tentukan factor-faktor resikoyang mungkin
basah/lembab tidak ada menyebabkan ketidakseimbangan cairan
13. Pucat tidak ada (misalnya: kehilangan albumin, sepsis,
14. Penurunan keluaran urine hiperterrmia, terapi deuretik, fungsi hati,
tidak ada diaphoresis, paparan panas, infeksi, paska
15. Bising usus menurun tidak operasi, muintah dan diare).
ada 3. Periksa isi ulang kapiler
16. Muntah tidak ada 4. Periksa turgor kulit
17. Diare tidak ada 5. Monitor berat badan
18. Penurunan tinkat kesadaran 6. Monitor asupan dan pengeluaran
tidak ada 7. Monitor denyut janung dan laju
pernapasan
B. Keparahan Syok : Hipovolemik 8. Catat dengan akurat asupan dan
dipertahankan pada ... ditingkatkan pengeluaran (misalnya: asdupan
ke ... oral,assupan pipa makanan, asupan IV,
1. Melambatnya waktu pengisian antibiotic, cairan yang di berikan dengan
kapiler tidak ada obat-obatan, muntah, pengeluaran dari
2. Meningkatnya laju jantung dubur, perngeluaran urine
tidak ada 9. Periksa alat medis yang
3. Nadi lemah dan halus tidak bermasalah(misalnya: kateter tertekuk
ada atau terblokir) pada klien yang mengalami
4. Aritmia tidak ada berhenti mendadak mengeluarkan urine
5. Meningkatnya laju napas tidak 10. Monitor membrane mukosa, turgor kulit
ada dan respon haus
6. Pernapasan dangkal tidak ada 11. Monitor distensi, ronkhi di paru, edema
7. Ronkhi pada paru tidak ada perifer, dan penambahan berat badan
8. Akral dingin, kulit 12. Berikan cairan dengan tepat
lembab/basah tidak ada 13. Pastikan bahwa semua IV dan asupan
9. Pucat tidak ada enteral berjalan dengan benar, terutama
10. Bising usus menurun tidak jika tidak tidak di atur dengan pompa infus
ada 14. Konsulkan ke dokter jika pengeluaran
11. Menurunnya urine output tidak urine kurang dari 0,5ml/kg/jam
ada 15. Berikan agen farmakologis untuk
12. Penurunan tingkat kesadaran meningkatkan pengeluaran urine
tidak ada 16. Cek grafik asupan dan pengeluaran
secara berkala untuk memastikan
C. Perfusi Jaringan Seluler : pemberian layanan yang baik.
dipertahankan pada di tingkatkan
pada .
 1. Saturasi oksigen tidak ada C. Manajemen Cairan
deviasi dari kisaran normal 1. Timbang berat badan setiap hari dan
2. Keseimbangan cairan deviasi monitor status pasien.
ringan atau tidak deviasi dari 2. Hitung atau timbang popok dengan baik
kisaran normal 3. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat
3. Irama jantung tidak ada autput pasien
deviasi dari kisaran normal 4. Monitor tanda-tanda vital pasien
4. Keseimbangan elektrolit dan 5. Monitor perubahan berat badan pasien
asam basa tidak ada deviasi sebelum dan setelah dialysis
dari kisaran normal 6. Kaji lokasi dan luasnya adem, jika ada
5. Waktu pengisian kapiler tidak 7. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi
ada deviasi dari kisaran dan hitung asupan kalori harian
normal 8. Berikan terapi UV seperti yang ditentukan
6. Output urin tidak ada deviasi 9. Monitor status gizi
dari kisaran normal 10. Berikan cvairan dengan tapat
7. Muntah tidak ada 11. Berikan deuretik yang diresepkan
8. Penurunan tingkat kesadaran 12. Monitor reaksi pasien terhadap terapi
tidak ada elektrolit yang diresepkan
9. Kulit dingin dan pucat tidak 13. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-
ada tanda dan gejala kelebihan volume cairan
menetap dan memburuk
D. Keparahan kehilangan darah
dipertahankanpada di tingkatkan D. Monitor cairan
ke. 1. Tentukan jumlah dan jenis in take/asupan
1. Kehilangan darah yang terlihat cairan.
tidak ada 2. Tentukan factor-faktor resikoyang mungkin
2. Hematuria tidak ada menyebabkan ketidakseimbangan cairan
3. Darah terlihat keluar dari anus (misalnya: kehilangan albumin, sepsis,
tidak ada hiperterrmia, terapi deuretik, fungsi hati,
4. Hematemesis tidak ada diaphoresis, paparan panas, infeksi, paska
5. Distensi abdomen tidak ada op[erasi, muintah dan diare).
6. Perdarahan vagina tidak ada 3. Periksa isi ulang kapiler
7. Perdarahan pasca 4. Periksa turgor kulit
pembedahan tidak ada 5. Monitor berat badan
8. Kehilangan panas tubuh tidak 6. Monitor asupan dan pengeluaran
ada 7. Monitor denyut janung dan laju
9. Kulit dan membran mukosa pernapasan
pucat tidak ada 8. Catat dengan akurat asupan dan
10. Penurunan hemoglobin tidak pengeluaran (misalnya: asdupan
ada oral,assupan pipa makanan, asupan IV,
11. Penurunan hematokrit tidak antibiotic, cairan yang di berikan dengan
ada obat-obatan, muntah, pengeluaran dari
dubur, perngeluaran urine
E. Reaksi Transfusi darah : 9. Periksa alat medis yang
dipertahankan pada ... ditingkatkan bermasalah(misalnya: kateter tertekuk
ke ... atau terblokir) pada klien yang mengalami
1. Nafas pendek tidak ada berhenti mendadak mengeluarkan urine
2. Penurunan urin output tidak 10. Monitor membrane mukosa, turgor kulit
ada dan respon haus
3. Demam tidak ada 11. Monitor distensi, ronkhi di paru, edema
4. Menggigil tidak ada perifer, dan penambahan berat badan
5. Kulit kemerahan tidak ada 12. Berikan cairan dengan tepat
6. Spasme otot tidak ada 13. Pastikan bahwa semua IV dan asupan
enteral berjalan dengan benar, terutama
F. Status sirkulasi dipertahankan jika tidak tidak di atur dengan pompa infus
pada di tingkatkan ke . 14. Konsulkan ke dokter jika pengeluaran
1. Tekanan nadi tidak ada urine kurang dari 0,5ml/kg/jam
deviasi dari kisaran normal 15. Berikan agen farmakologis untuk
2. PaO2 tidak ada deviasi dari meningkatkan pengeluaran urine
16. Cek grafik asupan dan pengeluaran
kisaran normal secara berkala untuk memastikan
3. PaCO2 tidak ada deviasi dari pemberian layanan yang baik.
kisaran normal
4. Saturasi oksigen tidak ada E. Resusitasi cairan
deviasi dari kisaran normal 1. Dapatkan dan pertahankan saluran IV
5. Urin output tidak ada deviasi yang besar
2. Berkolaborasi dengan dokter untuk
 dari kisaran normal memastikan pemberian cairan yang tepat,
6. Capillary refill tidak ada baik cairan kristalod dan koloid
deviasi dari kisaran normal 3. Kelola cairan IV, seperti yang direrspkan
7. Suara napas tambahan tidak 4. Dapatkan specimen darah untuk
pengecekan yang sesuai
ada 5. Kelola produk darah, seperti yang
8. Wajah pucat tidak ada diresepkan
9. Penurunan suhu kulit tidak 6. Pantau respon hemodinamik klien
ada 7. Monitor status oksigen
10. Pitting edema tidak ada 8. Monitor kelebihan cairan
9. Monitor output kehilangan cairan tubuh
10. Monitor edema paru dan third spacing
G. Keparahan infeksi baru lahir
dipertahankan pada di
F. Manajemen hipovolemia
tingkatkan ke .
1. Timbang berat badan di waktu yang sama
1. Ketidakstabilan suhu tidak
dan monitor kecenderungan (arah gejala)
ada
2. Monitor status hemodinamik : nadi
2. Hipotermia tidak ada
3. Monitor tanda-tanda dehidrasi (misalnya
3. Takhipnea tidak ada
turgor kulit buruk, CRT terlambat, Nadi
4. Takhikardi tidak ada
lemah/ thread pulse, sangat haus,
5. Bradikardi tidak ada
membrane mukosa kering, dan penurunan
6. Wajah pucat tidak ada
urine output
7. Kulit berbintik-bintik tidak ada
4. Monitor adanya sumber-sumber
8. Sianosis tidak ada
kehilangan cairan ( misalnya, perdarahan,
9. Kulit lembab dan dingin tidak
muntah, diare, keringat yang berlebihan )
ada
5. Monitor asupan dan pengeluaran
10. Muntah tidak ada
6. Monitor area akses memasukkan alat
11. Diare tidak ada
terhadap adanya infiltrasi, phlebitis dan
12. Distensi abdomen tidak ada
infeksi dengan tepat
13. Intoleransi makanan tidak ada
7. Monitor adanya bukti laboratorium terkait
14. Letargi tidak ada
dengan kehilangan darah ( misalnya
15. Kejang tidak ada
hemoglobin, hematrokit, tes fekal adanya
16. Kejang neonatus tidak ada
gumpalan darah ) jika tersedia
17. Menangis kuat tidak ada
8. Dukung asupan cairan oral jika tidak ada
18. Kulit kemerahan tidak
indikasi
adavesikel yang
9. Jaga kepatenan IV line
permukaannya tidak
10. Hitung kebutuhan cairan tubuh
mengeras tidak ada
11. Berikan cairan IV isotonikyang diresepkan
19. Cairan luka yang berbau
untuk rehidrasi ekstraseluler dengan
busuk tidak ada
tetesan aliran yang tepat
20. Drainase purulen tidak ada
12. Berikan cairan hipotonik IV yang
21. Konjungtivitis tidak ada
diresepkan untuk rehidrasi intraseluler
22. Umbilikal terinfeksi tidak ada
dengan tetesan aliran yang tepat
23. Kolonisasi kultur darah tidak
13. Berikan cairan IV isotonic bolus yang
ada
diresepkan dengan tetesan aliran yang
24. Kolonisasi kultur feses tidak
tepat untuk menjaga integritas
ada
hemodinamik
25. Peningkatan sel darah putih
14. Berikan clloid suspension yang diresepkan
tidak ada
misalnya albumin untuk penggantian
26. Depresi jumlah sel darah putih
intravena dengan tepat
tidak ada
15. Berikan produk darah yang diresepkan
untuk meningkatkan tekanan plasma
A. Status pernapasan : pertukaran gas
onkotik dan mengganti volume darah
dipertahankan pada di
dengan tepat
tingkatkan pada .
16. Monitor adanya tanda reaksi tranfusi
1. Saturasi oksigen tidak ada
darah dengan tepat
deviasi dari kisaran normal
17. Lakukan autotranfusi untuk kehilangan
2. Hasil rontgen tidak ada
darah jika tepat
deviasi dari kisaran normal
18. Monitor adanya bukti-bukti hypervolemia
3. Dyspnea tidak ada
dan edema paru selama rehidrasi IV
4. Sianosis tidak ada
19. Berikan cairan pada suhu kamar
5. Gangguan kesadaran tidak
20. Gunakan pompa IV untuk menjaga
ada
tetesan aliran infus IV tetap stabil
21. Monitor integritas kulit pasien yang tidak
H. Kontrol resiko dipertahankan pada
dapat bergerak dan memiliki kulit kering
di tingkatkan pada .
22. Tingkatkan integritas kulit ( misalnya
1. Faktor resiko sering atau
hindari kelembaban yang berlebihan dan
 secara konsisten diidentifikasi
2. Faktor resiko di lingkungan
sering atau secara konsisten
diidentifikasi
3. Faktor resiko individu sering
atau secara konsisten
diidentifikasi
4. Strategi yang efektif dalam G. Kontrol Infeksi
mengontrol resiko sering atau
secara konsisten
dikembangkan
5. Perubahan status kesehatan
sering atau secara konsisten
dimonitor
I. Deteksi resiko dipertahankan pada
di tingkatkan pada .
1. Tanda dan gejala yang
mengindentifikasikan resiko
sering atau secara konsisten
dikenali
2. Kemungkinan resiko
kesehatan sering atau secara
konsisten diidentifikasi
3. Risiko kesehatan yang ada
secara konsisten divalidasi
4. Perubahan status kesehatan
sering atau secara konsisten
dimonitor
J. Tanda-tanda vital dipertahankan
pada ... ditingkatkan pada ....
1. Suhu tubuh deviasi ringan
atau tidak ada deviasi dari
kisaran normal
2. Irama jantung ringan atau
tidak ada deviasi dari kisaran
normal
3. Denyut nadi radial deviasi
ringan atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal
4. Tingkat pernapasan deviasi
ringan atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal
5. Irama pernapasan deviasi
ringan atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal
6. Tekanan darah sistol deviasi
ringan atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal
7. Tekanan darah diastole
deviasi ringan atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
8. Tekanan nadi deviasi ringan
atau tidak ada deviasi dari
kisaran normal
I.
sediakan nutrisi yang cukup ) pada pasien
yang tidak dapat bergerak dan memiliki
kulit kering dengan tepat
23. Monitor rongga mulut dan/atau membrane
mukosa yang pecah
24. Catat intake dan output dengan tepat
1. Alokasikan kesesuaian luas ruang per
klien sesuai ketentuan
2. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk semua klien
3. Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protocol institusi
4. Isolasi klien yang menderita penyakit
menular
5. Tempatkan isolasi sesuai tindakan
pencegahan yang sesuai
6. Batasi jumlah pengunjung
7. Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga
kesehatan
8. Anjurkan keluarga klien mengenai teehnik
mencuci tangan pada saat memasuki,
berhubungan dengan klien dan
meninggalkan ruangan klien sesuai
protocol
9. Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal/ Universal Precautions
10. Pastikan penangana aseptikdari semua
saluran IVpastikan tehnik perawatan luka
yang tepat
11. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
12. Berikan terapi antibiotic yang tepat
13. Berikan imunisasi yang tepat
14. Ajarkan pada keluarga klien tanda dan
gejala infeksi
15. Ajarkan pada keluarga klien cara
menghindari infeksi
H. Perlindungan infeksi
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
3. Monitor hitung mutlak granulosit, WBC,
dan hasil-hasil deferensial
4. Batasi jumlah pengunjung
5. Pertahankan aseptic untuk klien yang
beresiko
6. Berikan perawatan kulit yang tepat
7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
8. Pantau adanya perubahan tingkat energy
atau malaise
9. Jaga penggunaan antibiotic dengan
bijaksana
10. Laporkan dugaan infeksi pada personil
pengendali infeksi
Terapi oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
trakea, dengan tepat
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
melalui sistem humudifer
4. Berikan oksigen sesuai yang
diperintahkan
5. Monitor aliran oksigen
 6. Pantau posisi peralatan pemberian
oksigen
7. Pastikan penggantian masker
oksigen/kanul jika peralatan telah
dilepaskan
8. Pantau kemampuan pasien untuk toleransi
pelepasan oksigen ketika makan
9. Ganti peralatan pemberian oksigen dari
masker menjadi selang nasal selama
makan, sesuai toleransi
10. Amati tanda-tanda hipoventilasi akibat
pemberian oksigen
11. Amati tanda-tanda keracunan oksigen dan
atelektasis
12. Pantau peralatan oksigen dan pastikan
tidak mempengaruhi pasien untuk
bernafas
13. Monitor kerusakan kulit akibat friksi
pemberian oksigen
14. Konsul dengan tim pelayanan kesehatan
yang lain tentang penggunaan oksigen
selama tidur

J. Pencegahan syok
1. Monitor terhadap kompensasi awal syok
2. Monitor adanya tanda-tanda respon
sindroma inflamasi sistemikmonitor
terhadap tanda awal reaksi alergi
3. Monitor kemungkinan penyebab
kehilangan cairan
4. Monitor status sirkulasimonitor adanya
tanda ketidakakuatan perfusi ke jaringan
5. Monitor tekanan oksimetri
6. Monitor suhu dan status respirasimonitor
berat badan, masukan dan keluaran setiap
hari
7. Monitor hasil laboratorium, terutama nilai
Hgb dan Hct, profil pembekuan,AGD,
kultur dan kimia darah
8. Catat adanya memar, patechiae dan
kondisi membrane mukosa
9. Catat warna, jumlah dan frekuensi BAB,
muntah dan drainase nasogastric
10. Berikan dan pertahankan kepatenan jalan
napas sesuai kebutuhan
11. Berikan cairan melalui IV dan atau oral
sesuai kebutuhan
12. Pasang dan pertahankan akses IV yang
besar sesuai kebutuhan
13. Berikan lebih awal pemberian agen
mikroba dan monitor ketat terhadap
efektifitasnya sesuai kebutuhan
14. Berikan oksigen dan/ atau ventilasi
mekanik sesuai kebutuhan
15. Berikan agen anti inflamasi dan/ atau
broncodilator sesuai kebutuhan
16. Monitor gula darah
17. Berikan epineprin melalui IV,intraosseus
atau endotracheal dengan tepatajarkan
keluarga factor-faktor pemicu syok
18. Ajarkan pada keluarga mengenai
tanda/gejala syok yang mengancam jiwa
19. Ajarkan pada keluarga mengenai langkah-
langkah yang harus dilakukan terhadap
timbulnya gejala syok
K. Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor nadi, suhu, dan status pernapasan
dengan tepat
2. Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara terus
menerus dengan tepat
3. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertemi
4. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
5. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
6. Identifikasi penyebab kemungkinan
perubahan tanda-tanda vital
7. Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk
perolehan data pasien

L. Manajemen hipoglikemia
1. Identifikasi klien yang beresiko mengalami
hipoglikemia
2. Kenali tanda dan gejala hipoglikemia
3. Monitor kadar glukosa darah sesuai
indikasi
4. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia
sesuai indikasi
5. Berikan glukosa intravena sesuai indikasi
6. Pertahankan akses intravena
7. Pertahankan keopatenan jalan napas jika
diperlukan
8. Lindungi dari trauma

M. Pemasangan infus
1. Verifikasi instruksi untuk terapi IV
2. Beritahukan keluarga pasien mengenai
prosedur
3. Pertahankan teknik aseptic dengan
seksama
4. Identifikasi apakah pasien memiliki
masalah pembekuan atau mengkonsumsi
obat yang mempengaruhi pembekuan
darah
5. Tempatkan pasien dalam posisi terlentang

N. Terapi intravena
1. Verifikasi instruksi untuk terapi IV
2. Beritahukan keluarga pasien mengenai
prosedur
3. Pertahankan teknik aseptic dengan
seksama
4. Lakukan prinsip 7 benar sebelum memulai
infus atau pengobatan
5. Seleksi dan siapkan IV pompa infus
sesuai indikasi
6. Spike container dengan selang yang tepat
7. Berikan cairan IV pada suhu ruang kecuali
bila diperintahkan
8. Identifikasi apakah pasien mendapatkan
pengobatan yang cocok dengan instruksi
medik
9. Monitor tanda vital
10. Bilas saluran intravena antara pemberian
cairan yang tidak cocok satu dengan yang
lain
11. Catat asupan dan output dengan tepat
12. Monitor tanda dan gejala yang berkaitan
dengan phlebitis infus dan infeksi lokal
13. Dokumentasikan tindakan yang dilakukan
14. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan
 umum

O. Pemberian obat
1. Pertahankankan aturan dan proseduryang
sesuai dengan keakuratan dan pemberian
obat-obatan
2. Hindari interupsi ketika menyiapkan,
menverifikasi dan memberikan obat
3. Ikuti prosedur 7 benar dalam pemberian
obat
4. Verifikasi obat-obatan sebelum pemberian
obat
5. Resepkan dan rekomendasikan obat yang
sesuai berdasarkan kewenangan untuk
meresepkan
6. Beritahukan orangtua/keluarga mengenai
jenis obat, alas an pemberian obat, hasil
yang diharapkan dan efek lanjutan yang
akan terjadi sebelum pemberian obat

P. Monitor pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada,
ketidaksemetrisan, penggunaan otot bantu
pernapasan,dan adanya retraksi
3. Monitor suara napas tambahan
4. Monitor pola napas
5. Monitor saturasi oksigen pada klien yang
tersedasi sesuai dengan protocol yang
ada
6. Pasang sensor pemantauan oksigen non
invasive sesuai prosedur tetap yang telah
ada
7. Monitor kelelahan otot-otot diafragma
dengan pergerakan parasoksikal
8. Auskultasi suara napas, catat area yang
mengalami penurunan atau tisak adanya
ventilasi dan keberadaan suara napas
tambahan
9. Kaji perlunyas penyedotsn pada jalan
napas
10. Auskultasi suara napas setelah tindakan
untuk dicatat
11. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume tidal
12. Catat perubahan pada saturasi O2 dan
perubahan nilai analisa gas darah dengan
tepat
13. Catat onset, dan lamanya batuk
14. Monitor sekresi pernapasan klien
15. Monitor secara ketat klien-klien yang
beresiko tinggi mengalami gangguan
respirasi
16. Monitor hasil foto toraks
17. Buka jalan napas dengan posisi kepala
ekstensi
18. Posisikan klien miring ke samping, sesuai
indikasi untuk mencegah aspirasi