5.

Pemeriksaan Penunjang
 Hemoglobin 9,9 g/Dl
 Hematokrit 30,6%
 Leukosit 7,75 % 103/uL
 Trombosit 360 103/uL
 Golongan darah A
 Rhesus positif
 Glukosa darah sewaktu 75,0 mg/dL

Data Subyektif Data Objektif

Pasien mengatakan hamil anak pertama dan Pada pukul 17.00 :
kehamilan yang pertama TFU 32cm
Pasien mengatakan belum pernah Puka,presentasi kepala,dan sudah
keguguran dan melahirkan masuk PAP,divergen.
Pasien mengatakan usia kandungannya Palpasi abdomen kontraksi/HIS ada
34minggu Gerak janin >10x/30menit
Pasien mengeluh nyeri pada abdomen DJJ 135X/menit
bagian bawah Portio tipis lunak
Ketuban utuh
Presentasi kepala,penurunan 4/5
Pembukaan 5cm
Tidak ada penyusupan kepala janin
Kontraksi uterus 3x dalam 10menit
Setiap kontraksi berlangsung 25detik
DJJ 145x/menit
TTV :
 TD : 120/70 mmHG
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 37C
Berkemih +_ 100 cc.

7. Analisa Data
Cp.1.B
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Ansietas Proses persalinan
Pasien mengatakan merasa yang pertama
khawatir dengan akibat dari Krisis situasional
kondisi yang dihadapi yaitu Ancaman terhadap
persalinan karna baru pertama kali kematian setelah
Pasien mengatakan bingung persalinan
Pasien merasa tidak berdaya Kekhawatiran
DO: mengalami
Pasien tampak gelisah kegagalan
Pasien tampak tegang persalinan
Pasien tampak pucat Kurang terpapar
Pasien sering berkemih informasi

1
 2. DS : Defisit Kekeliruan
Pasien selalu menanyakan tentang Pengetahuan mengikuti anjuran
proses melahirkan Proses Persalinan Kurang terpapar
DO: informasi
Menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran
Menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap proses persalinan

3. DS : Gangguan Rasa peningkatan

Pasien mengeluh tidak nyaman Nyaman frekuensi dan
yang disebabkan oleh kontraksi intensitas kontraksi
uterus uterus.
Pasien mengatakan tidak bisa Kurang
tenang/rileks pengendalian
Pasien mengeluh lelah situsional/lingkung
DO : an
Pasien tampak gelisah Gangguan adaptasi
Pasien tampak merintih dan kehamilan
menangis
Pola eliminasi berubah karna
pasien sering BAK

4. DS : Nyeri Usaha mengejan

Pasien mengeluh nyeri dan distensi
Pasien mengatakan seperti ingin perinium
BAB disebabkan oleh rasa
mengejan
Pasien mengatakan nyeri pada
bagian abdomen bawah dan uterus
DO :
Pasien tampak meringis
Pasien tampak gelisah
Pasien bersikap protektif posisi
menghindari nyeri
P : Nyeri karena kontraksi
Q : Nyeri hilang dan timbul
R : Neri pada vagina dan oerinium
S : Nyeri skala 9
T : Nyeri pada saat kontraksi

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Tanggal Tanggal Paraf &
Ditemukan Teratasi Nama Jelas
1. Ansietas berhubungan dengan proses
persalinan

2. Defisit pengetahuan berhubungan

dengan kurangnya informasi yang

2
 berkaitan dengan proses persalinan.

3. Gangguan rasa nyama berhubungan

dengan peningkatan frekuensi dan
intensitas kontraksi uterus.

4. Nyeri berhubungan dengan Usaha

mengejan dan distensi perinium

B. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Diagnosa Tujuan
Tanggal No. Keperawatan Dan Rencana Tindakan
(PES) Kriteria Hasil
Dx1. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan O :
dengan kondisi emosi keperawatan selama - Identifikasi saat
dan pengalaman 1x24jam diharpakan tingkat ansietas
subyektif ibu hamil Tingkat Ansietas dapat berubah
terhadap persalinan menurun dengan kriteria - Monitor tand-tanda
yang tidak jelas dan hasil : ansietas
spesifik disebabkan  Kebingungan pada T :
oleh proses persalinan pasien menurun - Temani pasien untuk
ditandai dengan :  Rasa khawatir pasien mengurangi
DS : akibat kondisi yang kecemasan
Pasien dihadapi menurun - Pahami situasi yang
mengatakan  Perilaku gelisah membuat ansietas
merasa khawatir menurun dengarkan dengan
dengan akibat  Perilaku tegang penuh perhatian
dari kondisi yang menurun - Gunakan
dihadapi yaitu  Muka tampak pucat pendekatan yang
persalinan karna menurun tenang dan
baru pertama kali  Perasaan keberdayaan meyakinkan
Pasien membaik E:
mengatakan - Jelaskan
bingung prosedur,termasuk
Pasien merasa sensasi yang
tidak berdaya mungkin dialami
DO: pada saat proses

3
 Pasien tampak persalinan
gelisah - Anjurkan
Pasien tampak suami/keluarga
tegang untuk tetap
Pasien tampak mendampingi pasien
pucat - Latihtehnik relaksasi
Pasien sering K:
berkemih - Kolaborasi
dengan suami dan
keluarga pasien

Dx2. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan O :

berhubungan dengan keperawatan selama - Identifikasi tingkat
kurangnya informasi 1x5jam diharapkan tingkat pengetahuan ibu yang
yang berkaitan dengan pengetahuan pasien akan melahirkan
proses persalinan membaik dengan kriteria - Identifikasi
disebabkan oleh hasil : pemahaman ibu
kekeliruan mengikuti  Perilaku sesuai anjuran tentang persalinan
anjuran dan kurang meningkat T:
terpapar informasi  Perilaku sesuai dengan - Beri kesempatan
yang ditandai dengan : pengetahuan untuk bertanya
DS :  Pertanyaan tentang E :
Pasien selalu proses melahirkan - Jelaskan metode
menanyakan menurun persalinan yang akan
tentang proses  Persepsi yang keliru dijalani
melahirkan terhadap proses - Anjurkan ibu
DO : persalinan menurun menggunakan teknik
Menunjukkan  Perilaku membaik manajemen nyeri
perilaku tidak persalinan tiap kala
sesuai anjuran - Ajarkan ibu teknik
Menunjukkan untuk meredakan
persepsi yang kecemasan dan
keliru terhadap ketidaknyamanan
proses persalinan persalinan
K:
- Kolaborasi dengan
dokter kandungan
atau bidan

Dx.3 Gangguan Rasa Setelah dilakukan tindakan O :

Nyaman berhubungan keperawatan selama - Kaji derajat ketidak
dengan peningkatan 1x3jam diharapkan status nyamanan malalui
frekuensi dan kenyamanan pasien isyarat verbal dan non
intensitas kontraksi meningkat dengan kriteria verbal.
uterus ditandai hasil : - Identifikasi skala
dengan:  Kesejahteraan nyeri
DS : psikologis meningkat - Hitung waktu dan
Pasien mengeluh  Keluhan tidak catat frekuensi,
tidak nyaman yang nyaman menurun intensitas dan pola

4
 disebabkan oleh  Gelisah menurun kontraksi uterus
kontraksi uterus  Keluhan lelah setiap 30 menit.
Pasien mengatakan menurun - Monitor vital sign.
tidak bisa  Merintih dan T :
tenang/rileks menangis menurun - Berikan tehnik
Pasien mengeluh  Pola eliminasi nonfarmakologis
lelah membaik untuk mengurangi
DO :  Tampak rileks rasa nyeri
Pasien tampak diantara kontraksi - Bantu tindakan
gelisah  Dapat mengontrol kenyamanan mis :
Pasien tampak penyebab nyeri gosokan pada kaki,
merintih dan punggung, tekanan
menangis sakral, perubahan
Pola eliminasi posisi
berubah karna - Anjurkan klien untuk
pasien sering BAK berkemih setiap 1- 2
jam, palpasi diatas
simpisis untuk
menentukan ada
tidaknya distensi
setelah blok syaraf.
E:
- Jelaskan penyebab
nyeri.
- Ajarkan klien cara
mengontrol nyeri
dengan menggunakan
tehnik pernapasan
/relaksasi yang tepat
dan masses pinggang.
K:-

Dx.4 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan O :

dengan Usaha keperawatan selama 1x4 - Kaji derajat ketidak
mengejan dan distensi jam diharapkan tingkat nyamanan malalui
perineum ditandai nyeri menurun dengan isyarat verbal dan non
dengan: kriteria hasil : verbal.
DS :  Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala
Pasien mengeluh  Meringis menurun nyeri
nyeri  Sikap protektif T :
Pasien mengatakan menurun - Berikan tehnik
seperti ingin BAB  Gelisah menurun nonfarmakologis
disebabkan oleh  Perilaku membaik untuk mengurangi
rasa mengejan rasa nyeri
Pasien mengatakan E:
nyeri pada bagian - Jelaskan penyebab
abdomen bawah nyeri.
dan uterus - Ajarkan klien cara
DO : mengontrol nyeri

5
 Pasien tampak dengan menggunakan
meringis tehnik pernapasan
Pasien tampak /relaksasi yang tepat
gelisah dan masses pinggang.
Pasien bersikap K:-
protektif posisi
menghindari nyeri
P :Nyeri karena
kontraksi
Q : Nyeri hilang
dan timbul
R : Nyeri pada
vagina dan
perinium
S : Nyeri skala 9
T : Nyeri pada saat
kontraksi

C. CATATAN KEPERAWATAN

Tangga No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

l DK. Nama Jelas
Waktu

D. E V A L U A S I (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

6
7
8
 CATATAN PERSALINAN
KALA - II

1. Keluhan :
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2. Tanda persalinan kala 2  ibu ingin meneran,  perinium menonjol,  vulva dan anus membuka


Cara persalinan :  Spontan  Forcep  Vakum  SC  Indikasi

__________________________________
Lama kala-ll : Lama di pimpin meneran_________________
__________________________
Gawat Janin :  Miring ibu kekiri  Ibu diminta tarik nafas  O2
________Liter/ mnt
Distosia bahu :  Manuver MC Robert  Lain –lain __________________________
Bayi baru lahir
Jam _____Jenis kelamin : L/P, A/S______BB______gr, PB _____cm, LK _____cm,LD
_______cm, LP _____cm
Anus : Ada / tidak , Cacat bawaan : Ada / tidak, jika ada
_____________________________________________
Resusitasi awal  Mengeringkan  Menghangatkan  Bebaskan jalan nafas
 Stimulasi/rangsang taktil
Penatalaksanaan yang dilakukan  O2_______Lt/mnt  Bagging  Vit K, Injeksi  Neopuff
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)  Ya  Tidak, alasan : ______________________

KALA - lll : lamanya : _____________ menit , jumlah perdarahan : ___________ml

a. Pemberian oksitosin 10 u.i.m. 2 menit  Ya  Tidak, alasan
:_______________________________________
b. Peregangan tali pusat terkendali  Ya  Tidak, alasan :
______________________________________
c. Massage uteri  Ya  Tidak, alasan : ______________________
d. Plasenta lahir jam : _____________  Spontan  Manual  Lengkap/tidak, jika tidak ____
Plasenta tidak lahir > 30 menit :  Ya  Manual
 Kontraksi ireguler/antonia uteri :  Syntosinon drip  Metil ergometrin 0,2 mg i.m / iv
 Kompresi bimanual internal :  Lain-lain ___________________________
 Penatalaksanaan yang dilakukan :  Kuretase  Explorasi
e. Perineum :  Episiotomi  Lacerasi tk _____  Utuh  Hecting  Kromik / vicril/plain, Lain –
lain_______
KALA - lV
Jam 1 : tiap 15 menit :
Kontraksi
No Jam TENSI NADI SUHU RR TFU Perdarahan
Uterus
1
2

9
 3
4
Jam 2 : TIAP 30 menit
Kontraksi
No Jam TENSI NADI SUHU RR TFU Perdarahan
Uterus
1
2

Data Subyektif Data Obyektif

klien mengatakan sangat bahagia dengan Dimulai pukul: 18.00-19.00 WIB
kelahiran anak pertamanya yang lahir Keadaan umum ibu :
dengan keadaan sempurna klien tampak lemah dengan Kesadaran
Compos mentis
Kontraksi uterus:
Frekuensi : 144-138kali/menit 4x selama 30-
45 detik
Urin 150cc
Suhu 37c
19.30-21.00 WIB 128-130kali/menit 5x
selama 45-48 detik
Urin 80 cc
Kontraksi 3x
Penurunan kepala 1/5
Pembukaan lengkap pukul 22.00 WIB

8. Analisa Data
Cp.1.B
No. Data Masalah Etiologi
KALA 2 :

1. DS :
Pasien mengatakan nyeri Nyeri Melahirkan Dilatasi serviks
Pasien merasa perineum Pengeluaran janin
tertekan
DO:
Ekspresi wajah meringis
Berposisi merringankan
nyeri
Uterus teraba membulat

2. DS :
Pasien mengatakan tidak Ketidak Berdayaan Kontraksi uterus yang
mampu melakukan aktivitas sangat kuat
DO :
Pasien sangat bergantung
dengan suami dan
keluarganya tidak mau
ditinggal
3. Faktor resiko :

10
 Kehilangan cairan secara Resiko kekurangan kehilangan aktif,
aktif volume cairan penurunan masukan
Kekurangan intake cairan

KALA 3 :

1. DS : Nyeri melahirkan Diltasi serviks

Pasien mengeluh nyeri Pengeluaran janin
Perineum terasa tertekan
DO :
Ekspresi wajah meringis

2. DS : Hipovelemia Perdarahan pervagina

Keluarga pasien pengeluaran
mengatakan pasien pervaginam akibat
mengalami perdarahan atonia.
hebat pada jalan lahir Kehilangan cairan
DO : aktif
Pasien tampak pucat Kekurangan intake
Nadi teraba lemah cairan
Pasien tampak lemah

3. DS : Resiko cedera pada

ibu
DO :

Ketidaknyamanan
pasca partum

11
 A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Tanggal Paraf &

No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Ditemukan Teratasi Nama Jelas
KALA 2 :

1. Nyeri melahirkan berhubungan

dengan Dilatasi serviks dan
Pengeluaran janin

2. Ketidakberdayaan berhubungan
dengan kontraksi uterus yang sangat
kuat

3. Resiko kekurangan volume cairan

dibuktikan dengan kehilangan
aktif, penurunan masukan

B. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan
Tangga No. Keperawatan Dan Rencana Tindakan

12
l (PES) Kriteria Hasil
DX 1 Resiko kekurangan Setelah dilakukan
volume cairan dibuktikan tindakan 1x24jam
dengan kehilangan aktif, diharapkan status
dan penurunan masukan cairan membaik
dengan kriteria hasil :
 Tanda – tanda
vital dalam batas
normal.
 Keluaran urine
adekuat.
 Membran
mukosa kental.
 Bebas dari rasa
haus.

DX 2 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan

berhubungan dengan tindakan selama
Dilatasi serviks dan 1x4jam diharapkan
Pengeluaran janin tingkat nyeri menurun
ditandai dengan : dengan kriteria hasil :
DS :  Keluhan nyeri
Pasien mengatakan menurun
nyeri  Meringis
Pasien merasa menurun
perineum tertekan  Sikap protektif
DO: menurun
Ekspresi wajah  Gelisah menurun
meringis  Perilaku
Berposisi membaik
merringankan nyeri
Uterus teraba
membulat

DX 3 Ketidakberdayaan Setelah dilakukan

berhubungan dengan tindakan keperawatan
kontraksi uterus yang selama 1x24jam
sangat kuat ditandai diharapkan
dengan : keberdayaan
DS : meningkat dengan
Pasien mengatakan kriteria hasil :
tidak mampu  Berpartisipasi
melakukan dalam perawatan
aktivitas meningkat
DO :  Pernyataan
Pasien sangat mampu
bergantung dengan melaksanakan
suami dan aktivitas
keluarganya tidak meningkat

13
 mau ditinggal  Ketergantungan
pada orang lain
menurun

C. CATATAN KEPERAWATAN

Tangga No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

l DK. Nama Jelas
Waktu

D. E V A L U A S I (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

14
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

15