ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

KELOMPOK 3
Artita Mawarni (19014)
Imboki Baransano (19033)
Novi Indah P (19058)
Rika Putri (19076)
Yuliana Elisabeth (19089)
 KASUS
Ny. J berusia 70 tahun datang ke rumah sakit pada tanggal 05 oktober
2021 mengatakan ekstremitas sebelah kiri atas dan bawah terasa lemah
dan sulit digerakkan secara sempurna sejak 4 tahun yang lalu dengan
jenis stroke ringan saat ini. Pasien mengatakan pernah mengalami
hipertensi 200/110 mmHg pada Desember 2017 yang menyebabkan
stroke.
Asuhan Keperawatan Kasus
A. Pengkajian
1. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Antariksa Gg.Ok Kel. Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia
Golongan Darah : O
2. KELUHAN UTAMA
Ny. J mengatakan ekstremitas sebelah kiri atas dan bawah terasa lemah dan sulit digerakkan secara sempurna
sejak 4 tahun yang lalu dengan kekuatan otot pada ekstremitas kiri atas=2, ekstremitas kiri bawah=3, tingkat
mobilitas=2 dengan jenis stroke ringan saat ini.
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Provocative/Palliative
Apa penyebabnya
Pasien mengatakan pernah mengalami hipertensi 200/110 mmHg pada Desember 2013 yang menyebabkan
stroke.
2) Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien mengatakan hal-hal yang memperbaiki keadaannya dengan meminum obat dari
dokter dan beristirahat.
B. Quantity/Quality
1) Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan ekstremitas sebelah kiri atas dan bawahnya terasa lemah dan sulit
digerakkan.
2) Bagaimana dilihat
Pasien tampak bisa berjalan dengan menyeret kaki kirinya dan mampu mengangkat
tangan kirinya dengan bantuan tangankanannya.
C. Region
1. Dimana lokasinya
2. Ekstremitas kiri atas dan kiri bawah pasien.
Apakah menyebar
Kelemahan pada bagian ekstremitas sebelah kiri tidak menyebar.
D. Severity
Saat ini pasien mengalami kelemahan pada bagian kiri ekstermitas atas dan bawah yang mengakibatkan
kesulitan untuk melakukan mobilisasi fisik sehingga terganggu melakukan aktivitasnya.
E. Time
Pasien mengatakan serangan stroke terjadi pada bulan Desember 2013 pada saat membersihkan rumahnya.
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Ny. J mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan mengalami stroke pada Desember 2013 dengan tekanan
darah 200/110 mmHg.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ny. J mengatakan sudah melakukan pengobatan dengan meminum obat anti hipertensi, beristirahat yang cukup
dan melakukan pengobatan di Rumah Sakit Mitra Sejati saat stroke.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ny. J pernah dirawat di Rumah Sakit Mitra Sejati karena stroke dan tidak pernah dioperasi.
D. Lama rawat
Pasien mengatakan dirawat selama 3 hari di Rumah Sakit Mitra Sejati.
E. Alergi
Ny. J mengatakan tidak ada riwayat alergi.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ny. J mengatakan orang tua tidak pernah mengalami penyakit hipertensi.
B. Saudara kandung
Ny. J mengatakan saudara kandung tidak pernah mengalami hipertensi.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny. J mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ny. J mengatakan anggota keluarga yang meninggal adalah suaminya.
E. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan penyebab suaminya meninggal karena kecelakaan.
F. Genogram
6. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny. J optimis untuk sembuh dari penyakitnya.
B. Konsep diri:
a.Gambaran diri : Ny. J menerima keadaan yang sekarang, dan tetap semangat untuk dirinya sembuh.
b.Ideal diri : Ny. J ingin cepat sembuh seperti semula.
c.Harga diri : Ny. J mengatakan senang jika diberi dukungan didalam keluarga.
d.Peran diri : Ny. J berperan sebagai seorang orang tua, nenek.
e.Identitas : Ny. J berjenis kelamin perempuan.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien masih dapat terkontrol.
D. Hubungan sosial:
a.Orang yang berarti : Ny. J mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya.
b.Hubungan dengan keluarga : Ny. J menjalin hubungan baik dengan keluarga.
c.Hubungan dengan orang lain : Ny. J dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain.
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Ny. J beragama Islam dan rajin berdoa agar penyakitnya bisa cepat sembuh.
b. Kegiatan ibadah
Ny. J mengatakan rutinmengerjakan ibadah sholat waktu di tempat tidur walaupun aktivitasnya terbatas.
7. STATUS MENTAL
a.Penampilan : Kurang rapi
b.Pembicaraan : Sesuai dengan keadaan pasien
c.Afek : Sesuai
d.Interaksi selama wawancara : Kooperatif dan kontak mata ada
e.Persepsi : Tidak ada
f.Proses fikir : Sesuai pembicaraan
g.Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang karena faktor usia.
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Keadaan Ny. J pada saat dilakukan pengkajian terlihat sadar penuh (compos mentis) dan kooperatif. Ny. J tampak
kesulitan untuk mengerakkan ekstremitas atas dan bawah kiri tubuhnya dan aktivitasnya secara umum bergantung
dengan keluarganya
b. Tanda –tanda vital
Suhu tubuh : 36,5
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
Pernafasan : 22x/menit
TB : 155 cm
BB : 52 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
1). Kepala dan rambut
a. Bentuk : simetris
b. Ubun-ubun : normal
c. Kulit kepala : kurang bersih
2). Rambut
a. Penebaran dan keadaan rambut : rambut tersebar merata dan beruban
b. bau : rambut bau keringat
c. Warna kulit : sawo matang
3). Wajah
a. Warna kulit : sawo matang
b. Struktur wajah : normal
4). Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
b. Palpebra : normal
c. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat dan sclera berwarna
5). Hidung
a. Tulang hidung : simetris dan tidak ada kelainan
b. Lubang hidung : ukuran normal
c. Cuping hidung : tidak ada kelainan
6) Telinga
a. Bentuk telinga : normal, simetris
b. Ukuran telinga : normal
c. Lubang telinga : bersih
d. Ketajaman pendengaran : normal
7) Mulut
a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering
b. Keadaan gusi dan gigi : gigi tampak bersih
c. Keadaan lidah : normal
8) Leher
a. Posisi trachea/thyroid : normal dan tidak ada tampak kelainan kelenjar thyroid
b. Suara : normal
c. Vena jugularis : tidak ada pembengkakan vena jugularis
9) Pemeriksaan integument
a. Kebersihan : Ny. J tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri
b. Kehangatan : 36,5
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : kembali < 2 detik
e. Kelembaban : keadaan kulit lembab
f. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
10) Pemeriksaan thoraks/dada
a. Inspeksi thoraks : normal, simetris
b. Pernafasan : 22x/menit
c. Tanda kesulitan bernafas : normal
11) Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : gerak dada normal
b. Perkusi : didapati suara resonan
c. Auskultasi : suara nafas vesikuler
12) Sistem muskulosketal
a. Kekuatan otot : Ny. J mengalami penurunan kekuatan otot pada ekstremitas kiri atas=2, ekstremitas kiri
bawah=3, tingkat keterbatasan mobilisasi Ny. J= 2
b. Pemeriksaan edema : tidak terdapat edema
c. Kelainan ekstremitas : ekstremitas bagian kiri atas dan bawahnya terasa lemah dan sulit digerakkan.
9. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali/hari
b. Nafsu/selera makan : Ny. J mengatakan nafsu makan baik
c. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri
d. Alergi : tidak alergi makanan
e. Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
d. Masalah makan dan minum : tidak ada masalah
2. Perawatan diri/personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Ny. J tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri
b. Kebersihan gigi dan mulut : gigi tampak bersih
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tampak panjang dan kotor
3. Pola kegiatan /aktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara
mandiri, sebahagian atau total.
Ny. J tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, sehingga aktivitas mandi dibantu
orang lain yaitu anaknya dengan tingkat ketergantungan (+2) yaitu memerlukan bantuan dan
pengawasan keluarga saat melakukan perawatan diri mandi/hygiene. Tingkat (+2) maksudnya
adalah anak Ny. J yang menyiapkan seluruh perawatan mandi serta mengatur posisi pasien di
kamar mandi dan pasien dapat mandi dan melakukan hygiene mulut sendiri.
4. Pola eliminasi
Pola eliminasi Ny. J biasanya BAB satu hari sekali dan riwayat perdarahan saat BAB tidak ada.
Pola BAK 4-5 kali sehari, dan tidak ada kesulitan BAK. Riwayat penyakit ginjal pada Ny. J tidak
ada.
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. Ds: Gangguan Gangguan mobilitas fisik

-Ny. J mengatakan bagian tubuh sebelah kiri neuromuskuler
ekstremitas atas dan bawah terasa lemah dan sulit
digerakkan secara sempurna.

Do:
-Ny. J tampak bisa berjalan dengan cara menyeret
kaki kirinya dan mampu mengangkat tangan kirinya
dengan bantuan kanannya. Penurunan kekuatan
otot pada ekstremitas kiri atas=2, ekstremitas kiri
bawah=3 Tingkat mobilisasi=2

2. Ds: Kelemahan Defisit perawatan diri

-Ny. J mengatakan tidak mampu melakukan Mandi
kebersihan diri secara mandiri.

Do:
-Ny. J tidak mampu melakukan kebersihan secara
mandiri, sehingga aktivitas mandi dibantu oleh
keluarga, semi ketergantungan (+2)
Tampak kulit kepala yang kurang bersih, rambut
c. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler d/d Ny.J mengatakan bagian tubuh
sebelah kiri ekstremitas atas dan bawah terasa lemah dan sulit digerakkan. Penurunan
kekuatan otot pada ekstremitas kiri atas=2, ekstremitas kiri bawah=3, tingkat mobilitas=2
(memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain).
2. Defisit perawatan diri mandi b/d kelemahan d/d Ny. J mengeluh tidak mampu melakukan
kebersihan diri secara mandiri, sehingga aktivitas mandi Ny. J dibantu oleh orang lain, semi
ketergantungan (+2), tampak kulit kepala kurang bersih, rambut yang bau keringat, dan kuku
tampak panjang dan kotor.
d. Rencana tindakan
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan Tujuan : 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien 1. Menunjukkan perubahan tingkatan
mobilitas fisik Setelah dilakukan secaraberkala dengan skala (0- mobilitas pasien setiap hari.
b/d gangguan tindakan 4) 2. Menentukan perkembangan
neuromuskule keperawatan 3x24 2. Kaji kekuatan peningkatan kekuatan otot/mobilitas
r jam, di harapkan otot/kemampuan fungsional sendi pasien sebelum dan sesudah
klien tingkat mobilitas sendi dengan dilakukan latihan rentang gerak (ROM).
mobilitas dan menggunakan (skala kekuatan 3. Kelumpuhan otot mempengaruhi
kekuatan otot otot 0-5) secara teratur. sirkulasi pada ekstremitas.
meningkat. 3. Kaji tanda-tanda vital. 4. ROM aktif/pasif untuk
Kriteria Hasil : 4. Ajarkan pasien dalam latihan mempertahankan atau meningkatkan
Menunjukkan ROM aktif/pasif secara konsisten kekuatan dan ketahanan otot.
peningkatan 5. Instruksikan pasien pada 5. Meningkatkan kemampuan aktivitas
mobilitas fisik dan aktivitas sesuai dengan mandiri pasien, harga diri, dan peran diri
kekuatan otot. kemampuannya. pasien sehari-hari.
6. Melibatkan pasien dalam 6. Peran pasien mendukung motivasi
perawatan untuk mengurangi diri untuk menikmati pengobatan dan
depresi dan kebosanan yang perawatan yang diberikan.
berkaitan dengan terapi 7. Peran keluarga sangat membantu
mobilisasi ROM. peningkatan kesehatan pasien dalam
 Defisit Tujuan : 1. Kaji kemampuan untuk 1. Mengumpulkan dan
perawatan diri Setelah dilakukan menggunakan alat bantu. menganalisis data, merencanakan
mandi b/d tindakan 2. Kaji membran mukosa oral intervensi dengan tepat.
keperawatan 3x24 dan kebersihan tubuh setiap hari. 2. Mengumpul menganalisis data,
kelemahan jam, di harapkan 3. Pantau adanya perubahan merencanakan intervensi dengan
kebersihan fungsi. tepat.
diri/personal 4. Pantau kebersihan kuku 3. Menentukan tingkat
hygiene dapat sesuai kemampuan perawatan ketergantungan pasien.
meningkat.. diri pasien. 4. Menentukan tingkat
Kriteria Hasil : 5. Lakukan kebersihan mulut ketergantungan pasien.
• Pasien terbebas sesudah makan dan sebelum 5. Membersihkan kotoran dan
dari bau badan tidur. mencegah karang gigi.
• Menyatakan 6. Bantu pasien dalam 6. Mempertahankan rasa nyaman.
kenyamanan melakukan 7. Memandirikan pasien.
dalam kebersihan badan, mulut, rambut, 8. Mencegah gangguan mukosa,
melakukan ADL dan kuku. meningkatkan pengetahuan dan
• Dapat 7. Libatkan keluarga dalam menjadikan pasien lebih kooperatif
melakukan ADL penentuan pemberian asuhan.
secara mandiri 8. Berikan pendidikan kesehatan
kepada pasien dan keluarga
mengenai pentingnya kebersihan
diri
e. Tindakan keperawatan
Tgl dx. Jam Tindakan keperawatan Nama dan paraf

08/10/2021 1. 10.30 1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan Artita Mawarni

(tingkatan 0-4) secara berkala.
Hasil : Mobilisasi pasien meningkat menjadi 2

11.00 2. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional

mobilitas sendi dengan menggunakan (skala
kekuatan otot 0- 5) secara teratur.
Hasil : Kekuatan otot ekstremitas Ny. Y
(ekstremitas kiri atas=2, ekstremitas kiri bawah=3)

11.30 3. Mengkaji tanda-tanda vital.

Hasil :
TD: 150/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR: 22x/menit
Suhu : 36,5℃
08/10/2021 1. 09. 30 1. Mengkaji kemampuan menggunakan alat bantu Imboki Baransano
Hasil : Ny. J belum mampu melakukan kebersihan
secara mandiri, sehingga aktivitas mandi dibantu oleh
anaknya. Tingkat ketergantungan sedang (+2) yaitu
anaknya memberikan seluruh peralatan, mengatur
posisi Ny. J di kamar mandi, Ny. J mampu mandi sendiri
kecuali bagian ekstremitas kanan dan punggung
10.00 2. Mengkaji membrane mukosa oral dan kebersihan
tubuh setiap hari.
Hasil : Kulit kepala tampak kurang bersih, rambut bau
keringat, kuku panjang dan kotor
f. Evaluasi
No. Dx Hari/ Tanggal/ Evaluasi hasil Nama dan Paraf
Waktu

1. Rabu/06/2021 S : Klien mengatakan bagian tubuh sebelah kiri Novi Indah P

ekstremitas atas dan bawah terasa lemah dan tidak
bisa digerakkan.
O : Klien tampak belum mampu berjalan dan belum
mampu mengangkat tangan kirinya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2. S : Klien mengatakan belum mampu melakukan Rika Putri R

Rabu/06/2021
kebersihan diri secara mandiri.
O : Klien masih melakukan kebersihan diri dengan
dibantu anaknya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kamis/07/2021 S : Klien mengatakan bagian tubuh sebelah kiri ekstremitas atas Yuliana Elisabeth
dan bawah terasa lemah dan sulit digerakkan secara sempurna
O : Klien tampak mampu berjalan dengan cara menyeret kakinya
dan mampu mengangkat tangan kirinya dengan bantuan tangan
kanannya.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan sudah lebih mampu melakukan kebersihan

2. Artita Mawarni
diri secara mandiri.
Kamis/07/2021 O : Klien tampak sudah lebih bersih dan mampu melakukan
kebersihan diri secara mandiri dengan hanya dibantu sedikit oleh
anaknya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Jumat/08/2021 S : Klien mengatakan bagian tubuh sebelah kiri Imboki Baransano
ekstremitas atas dan bawah sudah tidak terasa lemah
dan sudah dapat digerakkan
O : Klien tampak sudah sedikit lebih mampu berjalan
dengan kakinya dan sudah sedikit lebih mampu
mengangkat tangan kirinya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. Jumat/08/2021 S : Klien mengatakan sudah mampu melakukan kebersihan Novi Indah P

diri secara mandiri.
O : Klien sudah tampak bersih dan melakukan kebersihan
diri tidak dibantu anaknya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan