Tabel 2.
1 Intervensi Keperawatan
Nursing Outcomes Classification (NOC) dan Nursing Intervention Classification (NIC)
(Moorhead dkk, 2013,. Bulechek dkk, 2013,. Doenges,2000)
TUJUAN
NO DIAGNOSA
NOC
1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan
efektif berhubungan keperawatan .... x 24 jam
dengan peningkatan diharapkan :
produksi sputum ditandai NOC : Status Pernapasan :
dengan batuk tidak Kepetenan jalan nafas
efektif,
tidak mampu batuk,  Ditingkatkan ke level ...
sputum berlebih,  Dipertahankan ke level ....
suara napas ronchi , Keterangan Level :
ditandai dengan : 1. Deviasi berat
2. Deviasi cukup berat
Data Objektif : 3. Deviasi sedang
1. Batuk tidak efektif 4. Deviasi ringan
2. Tidak mampu batuk 5. Tidak ada deviasi
3. Sputum berlebih
4. Suara napas wheezing Dibuktikan dengan
dan /atau ronchi Indikator :
Data Subjektif : 1. Frekuensi pernafasan ( 13-
1. Dispnea 21 x/menit )1/2/3/4/5
2. Sulit berbicara 2. Irama pernafasan
(vesikuler) 1/2/3/4/5
3. Kemampuan untuk
mengeluarkan secret
1/2/3/4/5
4. Ansietas 1/2/3/4/5
NIC
Manajemen Jalan Napas
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi (semi
fowler)
2. Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
3. Auskultasi bunyi nafas, catat
adanya bunyi mengi, krekels,
ronchi
4. Keluarkan secret dengan teknik
batuk efektif atau suction
5. Lakukan fisioterapi dada
Peningkatan (Manajemen Batuk)
6. Dampingi pasien untuk bisa duduk
dengan posisi kepala sedikit lurus,
bahu relaks dn lutut ditekuk atau
posisi fleksi
7. Instruksikan kepada pasien untuk
menarik napas dalam beberapa kali
8. Dukung pasien untuk melakukan
nafas dalam, tahan selama dua
detik dan batukkan 2-3 kali
RASIONAL
1. Posisi yang stabil dapat memaksimalkan
jalan napa
2. Instruksi memudahkan pasien untuk
melakukan batuk efektif
3. Menentukan adanya perubahan suara
dalam saluran pernapasan atau suara
tambahan
4. Batuk efektif dan suction membantu
mengeluarkan secret yang menumpuk di
jalan nafas
5. Membuang banyaknya sekresi dan
memperbaiki ventilasi pada segmen
dasar paru
6. Posisi yang tepat dapat memudahkan
pasien melakukan batuk efektif dan
memberikan kenyamanan pasien
7. Membantu meningkatkan relaksasi pasien
8. Membantu memudahkan pasien untuk
megeluarkan sekret yang tertahan
9. Mengetahui adanya suara napas tambahan
dan keefektifan jalan napas
 5. Tersedak 1/2/3/4/5 9. Auskultasi suara nafas, sebelum
6. Suara nafas tambahan dan sesudah melakukan batuk
1/2/3/4/5 efektif 10. Berguna dalam evaluasi derajat distress
7. Pernafasan cuping hidung Monitor Pernapasan pernapasan
1/2/3/4/5 10. Kaji frekuensi , kedalaman 11. Menunjukkan adanya tanda distress
8. Dyspnea saat aktifitas pernapasan, catat penggunaan pernapasan
1/2/3/4/5 otot bantu aksesoris, pernafasan 12. Adanya mengi mengidentifikasi spasme
9. Dyspnea saat latihan pursed lips bronkus atau tertahannya secret
1/2/3/4/5 11. Monitor pola napas (misalnya, 13. Gelisah dan ansietas adalah manifestasi
10.Batuk 1/2/3/4/5 bradipneu, takipneu, kusmaul, umum hipoksia
11.Pengunaan otot bantu nafas hiperventilasi) 14. Ekspansi paru untuk mengetahui
1/2/3/4/5 12. Auskultasi suara napas pengembangan paru-paru yang terjadi
12.Akumulasi sputum 13. Awasi tingkat kesadaran atau ketika proses pernapasan
1/2/3/4/5 status mental
14. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru 1. Berfungsi untuk meningkatkan kadar
tekanan parsial O2 saturasi O2 dalam darah
Kolaborasi : 2. Untuk mengeluarkan sekret dan
1. Berikan O2 udara insiprasi yang melancarkan saluran pernafasan
lembab 3. Untuk mempertahankan kondisi tubuh
2. Kolaborasi untuk pemberian obat tetap sehat dan untuk mencairkan sekret
melalui nebulizer
3. Pertahankan pemasukan cairan yang
adekuat kecuali jika ada kontra
indikasi

2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Manajemen Ventilasi

berhubungan dengan keperawatan ..... x 24 jam 1. Monitor kondisi yang mengindikasi 1. Membantu sebagian ataupun seluruh
ventilasi terganggu diharapkan : perlunya dukungan ventilasi proses ventilasi untuk mempertahankan O2
ditandai dengan NOC : Status Pernapasan : (kelelahan otot pernapasan) pasien
penggunaan otot bantu Ventilasi 2. Posisikan pasien untuk
pernapasan, fase ekspirasi  Ditingkatkan ke level ... memaksimalkan ventilasi (semi 2. Posisi yang stabil dapat memaksimalkan
memanjang, pola napas  Dipertahankan ke level .... fowler) jalan napas
abnormal (takipnea, Keterangan Level :
 bradipnea, hiperventilasi, 1. Deviasi Berat
kussmaul) , ditandai 2. Deviasi Cukup Berat
dengan : 3. Deviasi Sedang
4. Deviasi Ringan
Data Objektif 5. Deviasi Tidak ada
1. Penggunaan otot bantu
Dibuktikan dengan
pernapasan
Indikator :
2. Fase ekspirasi
1. Frekuensi pernafasan (13-
memanjang
22 )1/2/3/4/5
3. Pola napas abnormal
2. Irama pernafasan
(takipnea, bradipnea,
(vesikuler) 1/2/3/4/5
hiperventilasi, kussma
3. Kedalam inspirasi
ul)
1/2/3/4/5
4. Pernapasan purse lips
4. Suara perkusi nafas
5. Tekanan ekspansi
( resonance) 1/2/3/4/5
menurun
5. Hasil rontgen dada
1/2/3/4/5
Data Subjektif
6. Suara nafas
6. Depsnea
tambahan( whezzzing
ronkhi ) 1/2/3/4/5
7. Restraksi dinding dada
1/2/3/4/5
8. Dispnea saat istirahat
1/2/3/4/5
3 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan ...... x 24 jam
kerusakan yang terjadi diharapkan :
pada alveolus, hipoksia NOC :Status Pernapasan :
ditandai dengan PCO2 Pertukaran Gas
meningkat/menurun,
PO2 menurun, takikardia,  Ditingkatkan ke level ...
pH arteri meningkat/  Dipertahankan ke level ....
menurun, Keterangan Level :
Monitor Pernapasan
1. Kaji frekuensi , kedalaman
pernapasan, catat penggunaan otot
bantu aksesoris, pernafasan pursed
lips
2. Monitor pola napas (misalnya,
bradipneu, takipneu, kusmaul,
hiperventilasi)
3. Auskultasi suara napas
4. Awasi tingkat kesadaran atau status
mental
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Monitor Tanda-tanda Vital
1. Monitor / pantau tanda vital sign 1.
(tekanan darah,nadi, suhu, dan
status pernapasan) 2.
2. Monitor irama dan laju pernapasan 3.
3. Monitor pola pernapasan abnormal
Manajemen asam basa
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. posisikan klien untuk mendapatkan
ventilasi yang adekuat
3. Auskultasi bunyi napas, catat adanya
ronkhi
4. Monitor adanya gejala kegagalan
napas (misalnya, rendahnya PaO2
dan meningkatnya PaCO2, kelelahan
1. Berguna dalam evaluasi derajat distress
pernapasan
2. Menunjukkan adanya tanda distress
pernapasan
3. Adanya mengi mengidentifikasi spasme
bronkus atau tertahannya secret
4. Gelisah dan ansietas adalah manifestasi
umum hipoksia
5. Ekspansi paru untuk mengetahui
pengembangan paru-paru yang terjadi
ketika proses pernapasan
Hipertensi mengidentifikasi suplai
oksigen tubuh tidak adekuat
Untuk melihat adekuatnya pola napas
Pola pernapasan abnormal adanya
tambahan seperti takipnea, bradipneaa,
hiperventilasi
1. Untuk melihat peningkatan dan penurunan
respiratorik
2. Memaksimalkan ekspansi paru
3. Akumulasi sekret dapat menggangu
oksigenasi organ vital dan jaringan
4. Rendahnya PaO2 menandakan
berkurangan pemasukan oksigen dalam
darah
 bunyi napas tambahan, 1. Deviasi berat
ditandai dengan : 2. Deviasi cukup berat
3. Deviasi sedang
Data Objektif : 4. Deviasi ringan
1. Hiperkapnia 5. Tidak ada deviasi
2. Hipoksemia
3. Takikardia Dibuktikan dengan
4. pH arteri meningkat/ Indikator :
menurun 1. Tekanan parsial oksigen di
5. Bunyi napas tambahan darah arteri (PaO2) ( 75-
100 mm Hg ) 1/2/3/4/5
Data Subjektif 2. Tekanan parsial
1. Dispnea karbondioksida di darah
2. Penglihatan kabur ( PaCO2 ) ( 38-42 mmHg)
3. Pusing 1/2/3/4/5
3. pH arteri (7,38-7,42)
1/2/3/4/5
4. Saturasi Oksigen (95-
100%)
5. Tidal karbondioksida akhir
1/2/3/4/5
6. Hasil rontgen dada
1/2/3/4/5
4 Devisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama ...x
anorexia, peningkatan dalam 24 jam diharapkan :
sputum ditandai dengan Status Nutrisi : Asupan
adanya penurunan berat Nutrisi
badan, ditandai dengan :
 Ditingkatkan ke level ...
Data Objektif  Dipertahankan ke level .....
1. Berat badan menurun Skala :
minimal 10% dibawah 1. Tidak adekuat
rentang normal 2. Sedikit adekuat
otot pernapasan
Monitor Pernafasan
1. Kaji pola pernapasan ( irama,
frekuensi dan kedalaman ) 1. Mengantisipasi adanya stress pernapasan
2. Kaji adanya penggunaan otot
aksesoris pernapasan 2. Penggunaan otot aksesoris pernapasan
menandakan kerja paru yang sudah berat
3. Awasi penggunaan oksigen 3. Menjaga kelembapan O2 yang masuk
( humidifier dan kecepatan O2 ) ketubuh dan membrikan O2 sesuai
4. Pertahankan posisi semifowler dengan kebutuhan yang diperlukan
tubuh
Terapi O2 4. Memperbaiki masukan oksigen ke paru
1. Awasi tanda vital dan irama dan proses ventilasi
jantung
2. Pemberian O2 dengan 1. Takikardi, disritmia dan perubahan
menggunakan non rebrhiting tekanan darah menunjkkan efek hipoksia
3. Pantau nilai AGD 2. Dapat memperbaiki atau mencegah
memperburuknya hipoksia
3. PaCO2 meningkat dan PaO2 akan
menurun. Meningkatnya PaCO2
menandakan kegagalan napas
Monitor Nutrisi
1. Monitor adanya penurunan berat 1. Penurunan berat badan menunjukkan
badan kebutuhan nutrisi yang tidak adekuat
2. Monitor lingkungan selama 2. Lingkungan yang nyaman meningkatkan
makan nafsu makan
3. Monitor mual dan muntah 3. Mual muntah menurunkan pemasukan
4. Monitor makanan kesukaan dan memerlukan intervensi
5. Monitor kalori dan intake nuntrisi 4. Meningkatkan pemasukan oral
5. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi
Manajemen Nutrisi
1. Kaji adanya alergi makanan 1. Mengetahui intake masukan pasien dan
 2. Bising usus hiperaktif 3. Cukup adekuat 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan intervensi yang sesuai
3. Membran mukosa 4. Adekuat menentukan jumlah kalori dan 2. Meningkatkan keseimbangan nutrisi
pucat/kering 5. Sangat adekuat nutrisi yang dibutuhkan pasien. yang adekuat
Data Subjektif : 3. Anjurkan pasien untuk 3. Dapat meningkatkan intake yang
4. Nafsu makan menurun Kriteria hasil: meningkatkan protein dan vitamin adekuat
5. Nyeri abdomen 1. Asupan makan secaa oral C 4. Pengetahuan yang cukup dapat
6. Cepat kenyang setelah 1/2/3/4/5 4. Berikan informasi tentang meningkatkan motivasi pasien
makan 2. BB ideal dalam rentang kebutuhan nutrisi
normal 1/2/3/4/5
3. Napsu makan baik
1/2/3/4/5
4. Asupan cairan oral atau
IV 1/2/3/4/5

5 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen sensasi perifer

jaringan perifer keperawatan selama ...x 1. Tinggikan bagian kepala tempat 1. Meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas
berhubungan dengan dalam 24 jam diharapkan : tidur pasien 30 derajat atau posisikan bawah pasien
penurunan aliran darah Perfusi jaringan perifer bagian kepala tempat tidur pada 2. Vasokntriksi sistemik diakibatkan oleh
kapiler ditandai dengan tingkat 6 sampai 8 blok supalai O2 kejaringan tidak adekuat
pengisin kapiler >3 detik,  Ditingkatkan ke level ... 2. Observasi kulit terhadap pucat, 3. Denyut nadi perifer yang dapat dipalpasi
penurunan nadi perifer,  Dipertahankan ke level ..... sianosis, belang, kulit dingin/lembab dan kuat mengindikasikan aliran arteri
akral dingin, turgor kulit Skala : 3. Cek frekuensi nadi perifer pasien baik.
menurun, ditandai 1.Deviasi berat setiap 4 jam.
dengan : 2.Deviasi cukup berat
3.Deviasi sedang Perawatan sirkulasi: Insufiensi
Data Objektif: 4.Deviasi ringan Arteri
1. Tampak meringis 5.Tidak ada deviasi 1. Lakukan pemeriksaan fisik sistem
2. Bersikap protektif kardivaskuler atau penilaian yang 1. Perubahan pada system kardiovaskuler
(mis: waspada, posisi Kriteria hasil komperensif pada sirkulasi perifer menunjukkan adanya maaslah pada aliran
menghindari nyeri) 1.Pengisian kapiler normal (denyut nadi perifer, edema, waktu suplai darah
3. Gelisah 1/2/3/4/5 pengisian kapiler, warna, suhu) 2. Memperlancar suplai darah arteri pada
4. Frekuensi nadi 2.Integritas jaringan: kulit dan 2. Menurunkan ekstermitas dibawah ekstermitas bagian bawah
meningkat membrane mukosa tidak jantung 3. Kadar hemoglobin rendah menandakan
5. Sulit tidur ada masalah 1/2/3/4/5 3. Cek nilai hemoglobin dan hematokrit adanya penurunan pemasukan oksigen ke
 Data Subjektif 3.Status sirkuasi normal
6. Mengeluh nyeri 1/2/3/4/5
4.Tanda-tanda vital dalam
rentan normal 1/2/3/4/5
6 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan proses inflamasi keperawatan selama ...x
ditandai dengan dalam 24 jam diharapkan :
peningkatan suhu tubuh Termoregulasi
diatas normal, ditandai
dengan :  Ditingkatkan ke level ...
 Dipertahankan ke level .....
Data Objektif: Skala :
1. Pengisian kapiler >3 1. Panas sekali
detik 2. Panas tinggi
2. Nadi perifer menurun 3. Panas sedang
atau tidak teraba 4. Cukup panas
3. Akral teraba dingin 5. Tidak panas
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun Kriteria hasil :
Data Subjektif : 1. tidak ada perubahan warna
6. Nyeri ektremitas kulit 1/2/3/4/5
2. merasa nyaman 1/2/3/4/5
3. suhu tubuh dalam batas
normal 1/2/3/4/5
sebelum dan sesudah pasien
kehilangan darah sesuai indikasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemantauan data
laboratorium (GDA, BUN,
kreatinin, elektrolit )
2. Kolaborasi pemberian O2
3. Kolaborai pemberian produk-
produk pengganti darah
(trombosit,plasma) dengan cara
yang tepat
Regulasi suhu
1. monitor suhu dan warna kulit
sesering mungkin
2. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Terapi demam
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor intake dan output cairan
3. Kolaborasi pemberian Obat
penurunan panas
Sanmol/paracetamol
4. Kompres pasien pada lipatan paha
dan aksila
5. Kolaborasi pemberian cairan
intravena
bagian tubuh
1. Indikator perfusi atau fungsi obat
2. Untuk meminimalkan suplai O2 kejaringan
adekuat
3. Mebantu peningkatan kadar hemoglobin
1. suhu 38,9-41,1 C menunjukkan proses
penyakit infeksi akut.
2. Mengganti cairan yang hilang
1. untuk mengetahui apakah keadaan
dalam rentang normal
2. Mempertahankan cairan yang adekuat
3. Pemberian obat untuk menurunkan suhu
tubuh dan mempertahankan suhu tubuh
normal
4. Mempertahankan suhu tubuh normal
pasien
5. Pemberian cairan intravena untuk
mengganti cairan yang hilang
 4. TTV dalam batas normal
1/2/3/4/5

7 Resiko Penyebaran Infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi

berhubungan dengan keperawatan selama ...x 1. Bersihkan lingkungan dengan baik 1. Meminimalisir terjangkitnya infeksi
pertahanan primer tidak dalam 24 jam diharapkan : setelah digunakan untuk setiap nasokomial pada pasien
adekuat, proses inflamasi Kontrol Resiko : Proses pasien 2. Meningkatkan perlindungan diri
Infeksi 2. Lakukan tindakan-tindakan yang terhadap infeksi
 Ditingkatkan ke level ... bersifat universal (menggunakan 3. Meminimalisir dampak dari bahan yang
 Dipertahankan ke level ..... APD) terkena infeksi
Skala : 3. Pakai pakaian ganti atau jubah saat 4. Mencegah infeksi sekunder
1. Tidak pernah menangani bahan-bahan infeksius 5. Perilaku yang diperlukan untuk
menunjukkan 4. Batasi jumlah pengunjung mencegah penyebaran infeksi
2. Jarang menunjukkan 5. Anjurkan pasien untuk batuk/bersin 6. Menjaga kebersihan pengunjung serta
3. Kadang-kadang dan mengeluarkan pada tissue dan mencegah terjadinya infeksi nasokomial
menunjukkan menghindari meludah
4. Sering menunjukkan 6. Anjurkan pengunjung untuk
5. Secara konsisten men mencuci tangan pada saat
unjukan memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
Kriteria Hasil :
Perlindungan Infeksi
1. Tingkatkan asupan nutrisi yang 1. Meningkatkan daya tahan tubuh
1. Klien bebas dari tanda dan
adekuat 2. Untuk meningkatkan pengetahuan
gejala infeksi 1/2/3/4/5
2. Ajarkan pasien dan keluarga pasien dan keluarga mengenai infeksi
2. Mampu mendeskripsikan
mengenai tanda dan gejala infeksi 3. Meningkatkan pengetahuan pasien dan
proses penularan penyakit,f
dan kapan harus melaporkannya keluarga pentingnya perlindungan
actoryang mempengaruhi
kepada pemberi layanan kesehatan terhadap infeksi
penularan1/2/3/4/5
3. Ajarkan pasien dan keluarga
3. Menunjukkan kemampuan
bagaimana cara menghindari Kombinasi agen anti infeksi digunakan
untuk mencegah timbulnya
infeksi untuk pasien yang terinfeksi TB dan
infeksi 1/2/3/4/5
resiko terjadi TB
4. Menunjukkan prilaku
Kolaborasi:
hidup sehat 1/2/3/4/5
Berikan agen anti infeksi sesuai

8 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan ..... x 24 jam
insufisiensi oksigen untuk diharapkan :
aktivitas dan keletihan NOC : Toleransi terhadap
ditandai dengan frekuensi Aktifitas
jantung meningkat  Ditingkatkan ke level ...
 Dipertahankan ke level .....
Data Objektif: Keterangan Level :
1. Frekuensi jantung 1. Sangat terganggu
meningkat >20% dari 2. Banyak terganggu
kondisi istirahat 3. Cukup terganggu
2. Tekanan darah berubah 4. Sedikit terganggu
>20% dari kondisi 5. Tidak terganggu
istirahat
Data Subjektif Dibuktikkan dengan Indikator : 6.
3. Dyspnea saat/setelah 1. Saturasi oksigen ketika
beraktivitas beraktivitas (95-100%)
4. Merasa lemah 1/2/3/4/5
5. Merasa tidak nyaman 2. Frekuensi nadi ketika
setelah beraktivitas beraktivitas (60-
100x/menit) 1/2/3/4/5
3. Frekuensi pernapasan
ketika beraktivitas (13-22
x/menit) 1/2/3/4/5
4. Kemudahan bernapas
ketika beraktivitas
1/2/3/4/5
5. Tekanan darah
ketika beraktivitas
(90-120/60-80
mmHg) 1/2/3/4/5
indikasi
Obat utama: Isoniazid (INH),
Etambutol, Rifampisin
Manajemen Energi
1. kaji factor fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan
2. monitor atau catat waktu dan lama
istirahat tidur pasien
3. bantu klien dalam mengidentifikasi
aktivitas yang mampu di lakukan
4. bantu pasien dalam aktivitas sehari-4. Mencegah timbulnya sesak akibat
hari sesuai kebutuha ( berpindah,
bergerak, perawatan diri )
5. Anjurkan klien dan keluarga untuk
mengenali tanda dan gejala
kelelahan saat aktivitas.
Anjurkan klien untuk membatasi
aktivitas yang cukup berat seperti 7. Mengetahui perkembangan pasien dalam
berjalan jauh, berlari, mengangkat
beban berat, dll.
7. evaluasi bersama secara bertahap
kenaikan level aktivitas pasien
1.
mengetahui etiologi penyebab kelelahan
2.
istirahat yang cukup akan meningkatkan
kekuatan dalam melaksanakan aktivitas.
3. Aktivitas yang teralau berat dan tidak
sesuai dengan kondisi klian dapat
memperburuk toleransi terhadap latihan
aktivitas fisik yang terlalu berat
5. Menyamakan persepsi perawat-klien
mengenai tanda-tanda kelelahan dan
menentukan kapan aktivitas klien
dihentikan
6. Mengetahui efektifitas terapi O2
terhadap keluhan sesak selama aktivitas
aktivitas
6. Hasil EKG (Sinus rytme)
1/2/3/4/5
7. Warna kulit 1/2/3/4/5