RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :………………………… No. Rekam Medik :…………………………

Ruangan :………………………… DiagnosaMedik :…………………………

N Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)
o (SIKI)
Inspirasi dan ekspirasi memberikan A. PEMANTAUAN RESPIRASI
ventilasi adekuat (I.01014)
Pola nafas tidak efektif
1. Observasi
DS Kriteria hasil :  Monitor frekuensi,
1. Ventilasi semenit menurun irama, kedalaman, dan
1 Ibu pasien mengatakan 2. Tekanan ekspirasi menurun upaya napas
sesak 3. Tekanan inspirasi menurun
2 Ibu pasien mengatakan 4. Dispnea menurun  Monitor pola napas
(seperti bradipnea,
sulit bernafas 5. Penggunaan otot bantu nafas takipnea,
menurun hiperventilasi, Kussmaul, 
6. Frekuensi nafas membaik Cheyne-Stokes,
DO Biot, ataksik0

1. Nampak retraksi dada  Monitor kemampuan

pada pasien saat menarik batuk efektif
nafas
2. TTV :  Monitor adanya
TD = - produksi sputum
N = 120 x/i
 Monitor adanya
P = 42 x/i sumbatan jalan napas
S = 37 ◦ C
 Palpasi kesimetrisan
3. Nampak penggunaan otot ekspansi paru
bantu nafas
 Auskultasi bunyi
napas

 Monitor saturasi
oksigen

 Monitor nilai AGD

 Monitor hasil x-
ray toraks

2. Terapeutik

 Atur interval waktu

pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan
hasil pemantauan

3. Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

16
 prosedur pemantauan

 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

B. MENEJEMEN JALAN NAPAS (I.

01011)

1. Observasi
 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)

 Monitor bunyi napas

tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi
kering)

 Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)

2. Terapeutik

 Pertahankan
kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga
trauma cervical)

 Posisikan semi-
Fowler atau Fowler

 Berikan minum
hangat

 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu

 Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik

 Lakukan
hiperoksigenasi sebelum

 Penghisapan
endotrakeal

 Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsepMcGill

 Berikan oksigen, jika
perlu

3. Edukasi

 Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.

 Ajarkan teknik batuk

17
 efektif

4. Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :………………………… No. Rekam Medik :…………………………

Ruangan :………………………… Diagnosa Medik :…………………………

No.
Hari/Tgl Jam Tindakan Keperawatan Dan Hasil Paraf
Diagnosa

18
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :………………………… No. Rekam Medik :…………………………

Ruangan :………………………… DiagnosaMedik :…………………………

No. Jam Catatan Perkembangan Paraf

Hari/Tgl
Diagnosa

19
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK

Nama Mahasiswa :………………………..

NIM :………………………..
Ruangan :………………………..

No Tanggal Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

1. 15/01-18 07.00 Tiba di RS Tiba di RS jam 07.00 (wita)

2. 07.15 Mengikuti operan Operan di laksanakan ddiimpin oleh
kepala ruangan dan diikuti oleh 5
perawat ruangan dan 4 orang
mahasiswa
3. 07,30 Mengikuti pre conference Konference dilaksanakan oleh masing-
masing tim membahas rencana harian
masing-masing perawat pelaksana
4. 07.40 Perawatan luka pada Melakukan perawatan luka : luka jahit
pasien Ny. A (35 thn) post abdomen dengan drainase serosa,
op Laparatomi warna dasar luka merah. Tepi luka
eritema, luka dibersihan dengan
normalsaline, ditutup dengan kasa
lembab saline ukuran 4x4 da ditutup
kasa kerig steril dengan plester 2 inchi
5. 08.30 Melakukan ROM pada ROM pasien dilakukan pada seluruh
pasien Tn S. (47 thn) ekstremitas, dengan derajat penuh,
dengan Stroke tidak ada laporan nyeri dan
ketidaknyamanan selama ROM
6. 10.00 Melakukan perawatan Volume caiaran pada botol enampun
WSD pada Tn. K (26 thn) 30 ml, desinfektan 20 ml, diganti
dengan Truma Thoraks dengan botol baru dengan desinfektan
20 ml, warna cairan merah samar.
Aliran lancar tidaling/ bubbling dalam
batas normal. Klien merasa nyaman
tidak ditemukan adanya tanda
komplilkasi. TTV RR : 26 x/mnt, HR 84
x/mnt, BP 120/80 mmHg, T : 37 0 C
7. 12.00 Melakukan evaluasi Idem (jelaskan) SOAP
asuhan keperawatan dan
membuat catatan
perkembangan pasien Tn

20
 S
Post conference dan Uraikan : Bila tidak terlaksana berikan
menulis dokumentasi penyebabnya
8. 14.00 Mengikuti operan Uraikan : Bila tidak terlaksana
berikan penyebabnya
9. 14.15 Pulang

CATATAN KOREKSI TUGAS

NAMA : ...........................................................
NIM : ...........................................................
RUANGAN : ...........................................................

No Hari/Tgl Tugas Komentar dan Saran Paraf CI

LP AKP Askep

21
Format EVALUASI 01. LAPORAN PENDAHULUAN (15%)

RUMAH SAKIT : RUANGAN :

PEMBIMBING : PERIODE :

NO ASPEK PENILAIAN Nilai

KELENGKAPAN ISI LAPORAN PENDAHULUAN

1. Terdapat definisi penyakit

2. Terdapat etiologi

3. Terdapat tanda dan gejala penyakit

I 1-4
4. Terdapat patofisiologi penyakit

5. Terdapat penatalaksanaan Medis

6. Terdapat alur proses keperawatan terdiri dari: Pengkajian, Diagnosa

Keperawatan dan Rencana asuhan

7. Referensi

NILAI = (poin : 9) x 100

Responsi : 1-4

1. Mampu menghubungkan tanda-tanda

klinis dengan patofisiologi yang terjadi

2. Mampu menganalisa data-data

II penunjang dengan benar sesuai kasus

3. Mampu menjelaskan alasan prioritas

masalah keperawatan

4. Mampu menjelaskan rasional dari

tindakan keperawatan

5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan

22
 kolaborasi

6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari

tindakan keperawatan yang dilakukan

7. Mampu menjelaskan kekurangan

(penilaian diri) yang telah dilakukan

Nilai = (poin:7)x100

NILAI AKHIR

………….,……,………. 20….

Preceptor

_____________________

Format EVALUASI 02. LAPORAN ASKEP (30%)

RUMAH SAKIT : RUANGAN :

PEMBIMBING : PERIODE :

NO ASPEK PENILAIAN Nilai

KELENGKAPAN ISI LAPORAN KASUS

1. Data pengkajian sesuai kasus yang diambil
2. Analisa data dan prioritas diagnosa sesuai kondisi pasien dan data hasil
pengkajian
3. Terdapat kriteria hasil sesuai Diagnosa keperawatan yang diambil
I 1-4
4. Terdapat rencana asuhan yang sesuai Kasus dan diagnosa yang
diangkat
5. Terdapat dokumentasi asuhan Keperawatan yang sudah dilakukan:
 Implementasi
 Catatan perkembangan
6. Terdapat rencana edukasi kesehatan pada pasien
NILAI = (poin:6) x 100
Responsi :
1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologi yang
terjadi
2. Mampu menganalisa data-data penunjang Dengan benar sesuai kasus
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan
II
4. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 1-4
5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang
dilakukan
7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan
8. Mampu menunjukkan komunikasi yang baik dengan pembimbing

23
 Nilai = (poin:8)x100
NILAI AKHIR

………….,……,………. 20….

Preceptor

_____________________

Format EVALUASI 03. LAPORAN PENDIDIKAN KESEHATAN (10%)

RUMAH SAKIT : RUANGAN :

PEMBIMBING : KELOMPOK:

NO ASPEK PENILAIAN Nilai

Materi Penyuluhan
1 Tercantum dalam materi
2. Tercapai dalam pelaksanaan (ada dalam evaluasi)
Pokok Bahasan
I 3 Sesuai dengan tujuan
4. Disampaikan dengan baik
1-4
5 Dapat diterima oleh peserta penyuluhan
Media Penyuluhan
6. Media sesuai dengan tujuan, pokok bahasan
7. Media disusun secara menarik & interaktif
8. Bahasa yang digunakan sederhana dan mudah dimengerti
9. Kreatif dalam menyusun media penyuluhan
Strategi Penyuluhan 1-4
10. Penguasaan tempat dan peserta penyuluhan baik
11. Materi dibawakan secara menarik dan interaktif
12. Penguasaan materi penyuluhan baik
II 13. Berespon baik terhadap peserta penyuluhan
14. Mampu menjawab pertanyaan dengan baik
15. Melakukan evaluasi penyampaian materi

24
 Kerjasama dalam Kelompok
16. Semua anggota berperan serta aktif dalam penyuluhan
III
17. Pembagian tugas baik
1-4
18. Kekompakan kelompok baik
19. Terbuka menerima setiap masukan
NILAI AKHIR : NILAI/19

………….,……,………. 20….

Preceptor

_____________________

Format EVALUASI 04. KINERJA KLINIK (30%)

RUMAH SAKIT : RUANGAN :

PEMBIMBING : PERIODE :

NO ASPEK PENILAIAN Nilai

PROSES KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan
2. Melakukan tindakan keperawatan yang sesuai
I 3. Melakukan dokumentasi di ruangan 1-4
4. Melakukan monitoring kasus kelolaan
5. Melakukan kolaborasi dengan perawat ruangan
6. Melakukan pengelolaan ruangan dengan anggota kelompok
KOMUNIKASI
7. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan penuh percaya
diri
II 8. Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang efektif dalam 1-4
merespon pasien/keluarga
9. Melakukan komunikasi yang efektif dengan tim kesehatan lain
10. Menuliskan laporan dengan padat, tepat, ringkas dan akurat
III Perilaku Profesional 1-4
11. Menampilkan sikap baik dan sopan
12. Mengambil inisiatif dalam situasi dalamsituasi belajar
13. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
14. Bekerjasama dengan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
15. Memakai seragam sesuai dengan ketentuan

25
 16. Mampu mengidentifikasi kekuatan dankelemahan diri
17. Menerapkan teori dan konsep keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan
18. Melakukan tindakan dengan menerapan prinsip keselamatan pasien
NILAI AKHIR : NILAI/18

………….,……,………. 20….

Preceptor

_____________________

Format EVALUASI 05. SEMINAR (10%)

RUMAH SAKIT : RUANGAN :

PEMBIMBING : PERIODE :

NO ASPEK PENILAIAN Nilai

Persiapan seminar
I 1. Melakukan bimbingan kasus
2. Memperbaiki makalah sesuai masukan pembimbing
Pelaksanaan Seminar
3. Presentasi menarik
II 4. Presentasi disampaikan dengan baik
5. Menggambarkan asuhan keperawatan sesuai kasus
6. Media presentasi menarik dan kreatif
Isi Makalah
1-4
7. Pengetikan rapi
8. Meliputi tinjauan kasus dan asuhan keperawatan
III 9. Meliputi manajemen asuhan keperawatan profesional
10. Meliputi aspek pengkajian - evaluasi kasus
11. Mengikuti kaidah penulisan dengan EYD
12. Terdapat daftar referensi yang sesuai
Diskusi
IV 13. Mampu menjawab pertanyaan
14. Penguasaan kasus baik

26
 15. Menerima masukan dan kritikan dengan baik
NILAI AKHIR : NILAI/15

………….,……,………. 20….

Penilai

AKADEMI KEPERAWATAN SAWERIGADING

PEMDA LUWU
JL. KH. Muh. Razak Kota Palopo Provinsi Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471-2277) web http://akpersawerigading.ac.id

FORM MENINGGALKAN PRAKTIK PROFESI DENGAN ALASAN DARURAT

Nama Mahasiswa
NIM
Kelompok
Stase Keperawatan Medikal Bedah
RS/Ruangan

Hari yang diminta

Alasan meninggalkan praktik
profesi

Hari yang diberikan …….. hari

Dari tanggal ..........................
Sampai tanggal ..........................
..................,........,........., 2021
Mahasiswa
Pembimbing

……………………………

27
 ……………………………
Catatan Penting: bagi mahasiswa yang sedang melakukan praktik format diisi sebelum meninggalkan praktik peofesi dan
bagi mahasiswa yang belum/baru akan melakukan praktik shif dapat diiso setelah mengikuti shif dengan sebelumnya
menyampaikan via telepon ke pembimbing lahan dan atau intitusi atau ketua kelompoknya.

AKADEMI KEPERAWATAN SAWERIGADING

PEMDA LUWU
JL. KH. Muh. Razak Kota Palopo Provinsi Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471-2277) web http://akpersawerigading.ac.id

FORM IZIN/SAKIT

Nama Mahasiswa
NIM
Kelompok
Stase Keperawatan Medikal Bedah
RS/Ruangan

Hari yang diminta

Alasan ijin

Hari yang diberikan …….. hari

Dari tanggal ..........................
Sampai tanggal ..........................
..................,........,........., 2021
Mahasiswa
Pembimbing

……………………………
……………………………

Catatan Penting:

28
 Mahasiswa yang telah diberi ijin harus mengganti ketidakhadirannya pada rotasi selanjutnya pada hari yang
lain sesuai dengan yang telah diatur bagian keperawatan.
 Keterangan sakit hanya berlaku untuk 1 (satu) hari, setelhanya denan keterangan dokter.

AKADEMI KEPERAWATAN SAWERIGADING

PEMDA LUWU
JL. KH. Muh. Razak Kota Palopo Provinsi Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471-2277) web http://akpersawerigading.ac.id

FORM KONSELING/SURAT PERINGATAN

 Konseling Ke
 Peringatan Ke

Hari/Tanggal
Nama Mahasiswa
NIM
Stase Keperawatan Medikal Bedah
RS/Ruangan
Tujuan Konseling
 Tidak mentaati jam praktik (shif)
 Keluar tanpa ijin
 Tidak menggunakan seragam
 Sikap atau Perilaku tidak professional
 ..............................................................................................
 ..............................................................................................
 ..............................................................................................
Catatan : pilih/tulis sesuai jenis pelanggaran
Isi konseling :

29
 ..................,........,........., 2021

Pembimbing

.................................

30