NAMA PERAWAT : Jeflin B Daud, A.Md.

Kep
NIP : 19840505 200902 1 004

KETIDAKEFEKTIFAN NamaPasien: Ny. Norma JenisKelamin : L P No. Reg : A . 27 . 03 . 05

PERFUSI JARINGAN
SEREBRAL Umur : 69 Tahun Ruangan : ICU/ICCU/PICU ISK + NHS + Hemiparese Kiri
Dx. KEPERAWATAN EVALUASI
TUJUAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN (SOAP)
(NANDA) IMPLEMENTASI
(NOC) (NIC)
Tgl : 08/01/2019 Jam : 08.00
Ketidakefektifan perfusi Status sirkulasi efektif Peningkatan perfusi serebral Peningkatan perfusi serebral S:
jaringan : Serebral berhubungan Status neurologis adeuat Kaji adanya diplopia, nigtamus, Mengkaji adanya diplopia,
dengan : penglihatan kabur, dan sakit nigtamus, penglihatan kabur, dan
Gangguan transfer oksigen Setelahdilakukanasuhankeperaw kepala. sakit kepala. O:
Penurunan konsentrasi HB atanselama : ….. x 24 jam kaji tingkat kesadaran dan Mengkaji tingkat kesadaran dan - Klien tampak terpasang
Keracunan orientasi orientasi oksigen via NRM 10-12 lpm.
Hipoventilasi TD sistolik, diastolik, MAP , Monitor tanda vital tiap..........jam Memonitor tanda vital tiap..........jam - GCS:E2M2V1, Kes: Sopor
Gangguan aliran arteri CVP dalam rentang yang Pertahankan parameter Mempertahankan parameter coma,
Gangguan aliran vena diharapkan hemodinamik pada rentang yang hemodinamik pada rentang yang KU:lemah , Ref.cahaya+/+ ,
Lain-lain Menunjukkan fungsi dianjurkan dianjurkan Ref pupil: isokor 2/2.
sensorimotor kranial yang utuh Monitor perubahan ukuran, Memonitor perubahan ukuran, - TD:91/63mmHg,HR:
Data Subyektif mempunyai fungsi autonomik bentuk, kesimetrisan, dan bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas 136x/mnt,
Klien mengatakan : dan reaktif reaktivitas pupil pupil SPO2 89%.
mengalami Terbebas dari kejang Monitor reflek korneal, batuk, dan Memonitor reflek korneal, batuk, - Ref. Batuk (+),sekret (+)
kelemahan/kelumpuhan Tidak mengalami sakit kepala muntah dan muntah
Mengalami kesulitan menelan .................................................. Monitor tonus otot, pergerakan Memonitor tonus otot, pergerakan
Sakit kepala motorik motorik A : Masalah belum teratasi
Mual/Nausea kaji adanya parestesi : mati rasa Mengkaji adanya parestesi : mati
Lain-lain.................... dan kesemutan rasa dan kesemutan
Monitor balance cairan Memonitor balance cairan P : Intervensi keperawatan
Data Obyektif Tinggikan kepala sampai dengan Meninggikan kepala sampai dengan dilanjutkan
Perubahan sataus mental 45 derajat sesuai kondisi 45 derajat sesuai kondisi
Perubahan reaksi pupil Berikan pengobatan sesuai hasil Memberikan pengobatan sesuai
Nilai GCS kolaborasi : diuretik, obat dan hasil kolaborasi : diuretik, obat dan
E........M.......V........ cairan untuk meningkatkan cairan untuk meningkatkan volume
Kesulitan menelan volume intravaskuler, dan untuk intravaskuler, dan untuk
Muntah proyektil mempertahankan perfusi serebral mempertahankan perfusi serebral
Kelemahan ekstremitas atau yang adekuat. yang adekuat.
kelumpuhan Lakukan pemeriksaan penunjang Melakukan pemeriksaan penunjang
Ketidaknormalan dalam sesuai hasil kolaborasi atau sesuai hasil kolaborasi atau protokol
bicara.............. protokol yang berlaku : AGD, CT yang berlaku : AGD, CT scan
Pemeriksaan penunjang scan