STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

FDIAGNOSA KEPERAWATAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Diagnosa

Faktor Yang

Keperawatan
Berhubungan
Kelebihan
Volume 1. Gangguan
Cairan

2.
3.

mekanisme
regulasi
Intake
cairan
berlebih
Intake
sodium
berlebih

Batasan karakteristik

1.
2.
3.

4.
5.
6.

7.

BB meningkat dalam
jangka waktu yang
singkat
Intake melebihi out put
Perubahan
TD,
perubahan
tekanan
arteri
pulmonary,
peningkatan
tekanan
vena sentral.
Edema, bisa meningkat
menjadi anasarka
Distensi vena jugularis
Perubahan pola nafas,
dyspneu atau nafas
pendek,
orthopnea,
suara nafas abnormal
(rales atau crackles),
bendungan pulmonal,
efusi pleura
Penurunan hemoglobin
dan
hemotokrit,
gangguan
elektrolit,
perubahan berat jenis.

Rencana Keperawatan
Intervensi NIC
Aktivitas NIC

Kriteria Hasil
NOC :
1. Keseimbangan
Basa/elektrolit
2. Balance Cairan
3. Hidrasi

Manajemen Cairan
Asam

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam
kelebihan
volume
cairan
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi dan irama jantung
dalam batas normal
2. Frekuensi pernafasan dalam
batas normal
3. Hasil elektrolit dalam bats
normal
(sodium,calsium,
klorida, Magnesium)
4. Tidak ada ketegangan otot
5. TTV dalam Batas Normal
6. Tidak terdapat hipotensi
orthostatik
7. Keseimbangan intake dan
output selama 24 jam
8. Tidak terdapat bunyi nafas
tambahan

1. Pertahankan posisi tirah baring

selama masa akut
2. Kaji adanya peningkatan JVP,
edema dan asites
3. Tinggikan kaki saat berbaring
4. Buat jadwal masukan cairan
5. Monitor intake nutrisi
6. Timbang BB secara berkala
7. Monitor TTV
8. Pantau haluaran urine (karakteristik,
warna, ukuran)
9. Keseimbangan cairan secara 24 jam
10. Monitor tanda dan gejala asites dan
edema
11. Ukur lingkaran abdomen,
12. awasi tetesan infus
13. Pantau albumin serum
14. Kaji turgor kulit

8. Suara jantung S 3
9. Refleks hepatoselular
positif
10. Oligouri, azotemia
11. Perubahan,
status
mental,
kelelahan,
kecemasan

9. Berat Badan stabil

10. Tidakterdapat ascites
11. Tidak terjadi distensi

Monitor Cairan

vena leher
12. Tidak terdapat edema
perifer
13. Tidak terdapat sunken
eye
14. Tidak
terdapat
kebingungan
15. Tidak terdapat rasa haus
abnormal
16. Hidrasi kulit

17.

Kelembaban membran
mukosa
18. Elektrolit DBN*)

19.
20.

Hematokrit DBN*)
Berat jenis urin DBN*)
Monitoring Elektrolit

1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan
kemungkinan
faktor
resiko daari ketidakseimbangan
cairan (hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmolaritas
urine
6. Monitor BP, HR, RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik
invasif
9. Catat secara akurat intake dan
output
10. Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Monitor tingkat elektrolit serum

Monitor kadar albumin dan
protein total serum
Monitor adanya hubungan dengan
ketidakseimbangan asam-basa
Identifikasi
kemungkinan
penyebab
ketidakseimbangan
elektrolit
Kenali dan laporkan adanya
ketidakseimbangan elektrolit
Monitor kehilangan cairan yang
berhubungan dengan kehilangan

7.
8.

elektrolit
Monitor tanda Chvstek dan atau
Trousseau
Monitor
manifestasi
ketidakseimbanan
elektrolit
(missal: kerusakan sensori dan
kelemahan)
Monitor keadekuatan ventilasi

9.
10.

Monitor kadar osmolalitas

serum dan urin
11. Monitor perubahan gambaran
EKG berhubuangan dengan kadar
abnormal K, Ca, dan Mg
12. Catat perubahan sensasi
peripheral, seperti mati rasa, dan
tremor
13. Catat kekuatan otot

14.

Monitor adanya mual, mintah,

dan diare
15. Identifikasi pengobatan yang
dapat merusak status elektrolit,
missal
suction
saluran
pencernaan,
diuretic,
antihipertensi,
dan
calcium
chanel blockers
16. Monitor penyakit medis yang
mendasari
terjadinnya
ketidakseimbangan elektrolit.
17. Monitortanda dan gejala
hipokalemia: kelemahan otot,
Ketidakteraturan jantung (PVC),
interval
QT
memanjang,

penurunan
atau
pendataran
gelombang T, pwnurunan segmen
ST, keeradaan gelombang U,
paresthesia, penurunan refleks,
anoreksia, penurunan motilitas
usus,
pusing,
bingung,
peningkatan
sensitivitas
terhadapdigitaslis, dan penurunan
pernafasan
18. Monitor tanda dan gejala dari
hiperkalemia:
irirtabilitas,
restlessness,
cemas,
mual,
muntah,
kramm
abdomen,
kelemahan, flaccid paralysis, rasa
baal dan geli (circumorial
numbness
and
tingling),
takikardia berkembang menjadi
bradikardi, fibrilasi /takikardi
ventrikel, puncak gelombang T
meningkat pendataran gelombang
P, broad sluured QRS complex,
dan heart block yang berkembang
menjadi asystol.
19. Monitor tanda dan gejala dari
hiponatremia: disorientasi, kejang
otot, mual dan muntah, kram
abdomen, nyeri kapela, seizure,
lethargi dan menarik diri, dan
koma
20. Monitor tanda dan gejala
hipernatremia: haus berlebih,
demam, membrane mukosa mulut
kering, penurunan mentation, dan

seizure
21. Monitor tanda dan gejala
hipokalsemia: iritabilitas, tetani
otot, kram otot, penurunan
kardiak out put, pemanjangan
segmen ST dan interval QT,
perdarahan, dan fraktur
22. Monitor tanda dan gejala dari
hiperkalsemia:
nyeri
tulang
dalam, rasa haus berlebih,
anoreksi, lethargi. Kelemahan
otot, pemendekan segmen QT,
pelebaran
gelombang
T,
pelebaran kompleks QRS, dan
pemanjangan interval P-R
23. Monitor tanda dan gejala
hipomagnesemia: depresi otot
pernafasan, apathy, bingung,
facial tics, spastisitas, disrithmia
jantung.
24. Monitor tanda dan gejala
hipermagnesemia:
kelemahan
otot, ketidakmampuan menelan,
hiporefleksia,
hipotensi,
bradikardia, depresi SSP, depresi
pernafasan, lethargi, koma, dan
depresi
25. Monitor tanda dan gejala
hipoposphatemia: kecenderungan
adanya perdarahan, kelemahan
otot.,
paresthesia,
anemia
hemolitik, depresi fungsi sel
darah putih, mual, muntah,

anoreksia, dan demineralisasi

tulang
26. Monitor tanda dan gejala
hiperphosphatemia:
takikardi,
mual, diare, kram abdominal,
kelemahan otot, flaccid paralysis,
dan peningkatan reflex
27. Monitor tanda dan gejala
hipokloremia:
hiperiritabilitas,
tetani,
exitability
muscular,
respirasi melambat, dan hipotensi
28. Monitor tanda dan gejala
hiperkloremik : lemah,m lethargi,
nafas dalam dan cepat, koma
29. Berikan suplemen eloektroli
yang diresepkan
30. Tunjukan kepada pasien dan
keluarga mengenai diet spesifik
untuk klien
31. Berikan diet yang cocok untuk
kesembangan elektrolit pasien
(missal: makanan kaya potassium
atau rendah sodium)
32. Ajari pasien cara mencegah
atau
meminimalisisr
ketidakseimbangan elektrolit
33. Tunjukan kepada pasien atau
keluarga modifikasi diet spesifik
34. Konsul; dengan dokter, jika
tanda
dan
gejala
ketidakseimbangan
elektrolit
memburuk

Manajemen Elektrolit

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

9.

Monitor elektrolit serum abnormal,

jika ada
Monitor
manipestasi
dari
ketidakseimbangan elektrolit
Pertahankan kepatenan akses IV
Berikan
cairan,
sesuaidengan
kebutuhan
Pertahankan pencatatav intakeoutput cairan secara akurat
Pertahankan kandungan elektrolit
larutan IV dengan laju aliran yang
konstan, secara tepat (sesuai
dengan program)
Berikan suplemen elektrolit (misal
lewat oral, GI, atau IV) sesuai
dengen resep, jika diperlukan.
Konsultasikan dengan dokter untuk
pemberian
electrolyt-sparing
medication (misal: spiranolacton)
secara tepat.
Berikan zat pengikat elektrolit

(misal Kayexalate) sesuai dengan

yannbg diresepkan.\
10. Lakukan pengiriman spesimen
untuk analisis tingkat elektrolit di
laboratorium (misal: AGB,urin,
dan cairan setingkat serum)
11. Monitor adanya pengeluaran
cairan yang mengandung banyak
elektrolit (missal: nasogastrik
suction, drainase fleostomi, diare,
drainase luka, dan diaphoresis.)
12. Lakukan tindakan untuk
mengontrol kahilangan cairan
elektrolit
yang
berlebih.
(mengistirahatkan usus, merubah
jenis
diuretik,
pemberian
antipiretik) secara tepat
13. Lakukan irigasi NGT dengan
normal salin
14. Minimalisir jumlah kepingan
es atau intake peroral yang
dikonsumsi pasien dengan NGT
yang terhubung dengan suction
15. Berikan diit yang tepat bagi
pasien dengan ketidakseimbangan
elektrolit (misal: tinggi potasium,
rendah sodium, dan makanan
rendah karbohidrat)
16. Tunjukan kepada pasien dan
keluarga tentang modifikasi diit
spesifik, secara tepat
17. Sediakan lingkungan yang

aman bagi pasien dengan

gangguan
neurologis
atau
neuromuskular
sebagai
manifestasi
dari
ketidakseimbangan elektrolit
18. Tingkatkan orientasi

19.

Ajari keluarga mengenai jenis,

penyebab
dan
pengobatan
ketidakseimbangan elektrolit
20. Konsultasiken dengan dokter
jika
tanda
dan
gejala
ketidakseimbangan
elektrolit
meningkat atau memburuk.
21. Monitor respon pasien untuk
menentukan therapi elektrolit
22. Monitor
efek
samping
pemebrian suplemen elektrolit
(misal: iritasi gastrointestinal)
23. Monitor secara ketat tingkat
potassium serum pasien yang
mendapatkan obat digitasli dan
diuretic
24. Tempatkan monitor jantung,
secara tepat
25. Tangani aritmia jantung, sesuai
dengan kewenangan
26. Siapkan pasien untuk dialisis
(misal: membantu menempatkan
kateter untuk dialisis)