A.

Diagnosa Keperawatan

1. Hipervolemia
Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau
intraselular.

Penyebab :
a. Gangguan mekanisme regulasi.
b. Kelebihan asupan cairan.
c. Kelebihan asupan natrium.
d. Gangguan aliran balik vena.
e. Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide
vincristine, tryptilinescarbamazepine).

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Ortopnea. 1. Edema anasarka dan/atau edema
2. Dispnea. perifer.
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea 2. Berat badan meningkat dalam waktu
(PND). singkat.
3. Jugular Venous Pressure (JVP)
dan/atau Cental Venous Pressure
(CVP) meningkat.
4. Refleks hepatojogular positif.

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Distensi vena jugularis.
2. Terdengar suara napas tambahan.
3. Hepatomegali.
4. Kadar Hb/Ht turun.
5. Oliguria.
6. Intake lebih banyak dari output
 (balans cairan positif).
7. Kongesti paru.

Kondisi Klinis Terkait :

a. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik.
b. Hipoalbuminemia.
c. Gagal jantung kongestif.
d. Kelainan hormon.
e. Penyakit hati (mis. Sirosis, asites, kanker hati).
f. Penyakit vena perifer (mis. Varises vena, trombus vena, plebitis).
g. Imobilitas.

2. Hipovolemia
Definisi : Penurunan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau
intraselular.

Penyebab :
a. Kehilangan cairan aktif.
b. Kegagalan mekanisme regulasi.
c. Peningkatan permeabilitas kapiler.
d. Kekurangan intake cairan.
e. Evaporasi.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Frekuensi nadi meningkat.
2. Nadi teraba lemah.
3. Tekanan darah menurun.
4. Tekanan nadi menyempit.
5. Turgor kulit menurun.
6. Membran mukosa kering.
7. Volume urin menurun.
8. Hematokrit meningkat.
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Merasa lemah. 1. Pengisian vena menurun.
2. Mengeluh haus. 2. Status mental berubah.
3. Suhu tubuh meningkat.
4. Konsentrasi urin meningkat.
5. Berat badan turun tiba-tiba.

Kondisi Klinis Terkait :

a. Penyakit Addison.
b. Trauma / perdarahan.
c. Luka bakar.
d. AIDS.
e. Penyakit Crohn.
f. Muntah.
g. Diare.
h. Kolitis ulseratif.
i. Hipoalbuminemia.

3. Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

Definisi : Pola ekuilibrium antara volime cairan dan komposisi kimia cairan
tubuh yang cukup untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan keinginan 1. Membran mukosa lembab.
untuk meningkatkan 2. Asupan makanan dan cairan
keseimbangan cairan. adekuat untuk kebutuhan harian.
3. Turgor jaringan baik.
4. Tidak ada tanda edema atau
dehidrasi.
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektf Objektif
(tidak tersedia) 1. Urin berwarna kuning bening
dengan berat jenis dalam rentang
normal.
2. Haluaran urin sesuai dengan
asupan.
3. Berat badan stabil.

Kondisi Klinis Terkait :

a. Gagal jantung.
b. Sindrom iritasi usus.
c. Penyakit Addison.
d. Makanan enteral atau parenteral.

B. Intervensi dan Implementasi Keperawatan

1. Hipervolemia
Intervensi utama:
 Manajemen hipervolemia
 Pemantauan cairan

Intervensi pendukung:

o Manajemen asam-basa
o Manajemen cairan

Implementasi:

a. Manajemen hipervolemia
Defenisi: mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume cairan intravaskuler
dan ekstraseluler serta mencegah teradinya komplikasi
Tindakan:
Observasi:
 Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Ortopnea, dispnea, edema,
JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan)
  Identifikasi penyebab hipervolemia
 Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung, tekanan darah, MAP,
CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika tersedia
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN, hematokrit,
berat jenis urin)
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. Kadar protein dan
albumin meningkat)
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)

Terapeutik:

 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama

 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°

Edukasi:

 Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam

 Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi:

 Kolaborasi pemberian diuretik

 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
 Kolaborasi pemberian continuous renal replecement therapy (CRRT), jika
perlu
b. Pementauan cairan
Defenisi: mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan
cairan
Tindakan:
Observasi:
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitpr jumlah warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemerikasaan serum (osmolaritas serum, hemotakrit,
natrium, kalium, BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dispnea,adema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogural positif,
berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikais faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)

Terapeutik:

 Alur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

 Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi:

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

c. Manajemen asam-basa
Defenisi: mengidentifikasi, mengelola, dan mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangan asam-basa.
 Tindakan:
Observasi :
 Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam-basa
 Monitor frekuensi dan kedalaman napas
 Monitor status neorologis (mis. Tingkat kesadaran, status mental)
 Monitor irama dan frekuensi jantung
 Monitor perubahan pH, PaCO2 dan HCO3

Terapeutik:

 Ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD

 Berikan oksigen, sesual indikasi

Edukasi:

 Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan asam basa

Kolaborasi:

 Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu.

d. Manajemen cairan
Defenisi: mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan
Tindakan:
Observasi:
 Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl,
berat jenis urine, BUN)
 Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)

Terapeutik:

 Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam

 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
  Berikan intravena, jika perlu

Kolaborasi:

 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

2. Hipovolemia
Intervensi utama:
 Manajemen hipovolemia
 Manajemen syok hipovolemik

Intervensi pendukung:

 Pemantauan cairan

Implementasi:

a. Manajemen hipovolemia
Defenisi: mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler.
Tindakan:
Observasi:
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi terasa lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan

Terapeutik:

 Hitung kebutuhan cairan

 Berikan posisi modified Trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral

Edukasi:

 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi:
  Pemberian cairan IV isotonis (mis. NACl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, Plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
b. Manajemen syok hipovolemik
Defenisi: mwngidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan
oksigen dan nutrisi untuk mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan
cairan/darah berlebih.
Tindakan:
Observasi:
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
 Monitr status cairan (masukan dalam status haluaran, turgor kulit, CRT)
 Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
 Ajarkan teknik menurunkan stress (mis. Latihan pernapasan, masase,
relaksasi progresif, imajinasi terbimbing, biofreedback, terapi sentuhan,
terapi mutattal, terapi musik, terapi humor, terapi tertawa, mediasi)

c. Pemantauan cairan
Defenisi: mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan
cairan
Tindakan:
Observasi:
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitpr jumlah warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
  Monitor hasil pemerikasaan serum (osmolaritas serum, hemotakrit,
natrium, kalium, BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dispnea,adema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogural positif,
berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikais faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)

Terapeutik:

 Alur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

 Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi:

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

Intervensi utama:
 Manajemen cairan
 Pemantauan cairan

Implementasi:

a. Manajemen cairan
Defenisi: mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan
Tindakan:
 Observasi:
 Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl,
berat jenis urine, BUN)
 Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)

Terapeutik:

 Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam

 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Berikan intravena, jika perlu

Kolaborasi:

 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

b. Pemantauan cairan
Defenisi: mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan
cairan
Tindakan:
Observasi:
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitpr jumlah warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemerikasaan serum (osmolaritas serum, hemotakrit,
natrium, kalium, BUN)
 Monitor intake dan output cairan
  Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dispnea,adema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogural positif,
berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikais faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)

Terapeutik:

 Alur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

 Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi:

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu