3.

Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional

1. Ketidakefektifan perfusi Tujuan: Peripheral Sensation Management

jaringan cerebral Circulation status, Tissue Prefussion: 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 1. Mengetahui tingkat respon
berhubungan dengan edema Cerebral. hanya peka terhadap panas, dingin, terhadap rangsang dan menentukan
jaringan cerebral,
KH: tajam, tumpul kelainan pada bagian cerebral.
penurunan perfusi sistemik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Monitor adanya paratese 2. Mengetahui sensasi abmormal
atau hilangnya perfusi
selama (1x60 menit) kriteria hasil pasien: yang mungkin terjadi.
cerebral karena embolus
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi 3. Instruksikan keluarga untuk 3. Mencegah timbulnya infeksi pada
atau sumbatan aliran darah
yang ditandai dengan: mengobservasi kulit jika ada lesi atau luka.
cerebral.
a. Tekanan systole dalam rentang laserasi 4. Mengetahui kelainan dan fungsi
yang diharapkan 4. Monitor kemampuan BAB bagian cerebral
b. Tidak ada orthostatikhipertensi
c. Tidak ada tanda peningkatan 5. Batasi gerakan kepala, leher, dan 5. Mencegah terjadinya cedera dan
tekanan intracranial (tidak lebih punggung gangguan pada persyarafan
dari 15 mmHg). 6. Kolaborasikan pemberian analgetik 6. Mengurangi nyeri
2. Mendemonstrasikan kemampuan 7. Monitor adanya tromboplebitis 7. Memantau adanya komplikasi
kognitif yang ditandai dengan: tambahan
a. Berkomunikasi dengan jelas dan 8. Diskusikan mengenai penyebab 8. Memberikan edukasi dan
sesuai dengan kemampuan perubahan sensasi pemahaman pada pasien dan
b. Menunjukkan perhatian, keluarga terhadap keadaan pasien
 konsentrasi, dan orientasi.
c. Memproses informasi
d. Membuat keputusan dengan benar
e. Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh: tingkat
kesadaran membaik, tidak ada
gerakan involuter
2. Nyeri akut berhubungan Tujuan: Pain Management
dengan tindakan invasif Pain level, pain control, comfort level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui tingkat nyeri pasien,
(craniotomy) dan luka KH: komptehensif meliputi: lokasi, karakteristik, dan
insisi yang buruk.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan skala nyeri
selama (1x60 menit) nyeri klien akan 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Mengetahui level nyeri dan
berkurang dengan kriteria hasil klien ketidaknyamanan menilai secara subjektif nyeri
akan: 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa 3. Mengetahui tingkat ambang nyeri.
1. Mampu mengenali nyeri (skala, lampau
intensitas, frekuensi, dan hal yang 4. Ajarkan teknik non farmakologi 4. Mengurangi rasa nyeri
memperberat nyeri) 5. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
5. Mengurangi nyeri dalam jangka
2. Mampu mengontrol nyeri (tahu keluhan dan tindakan nyeri
waktu yang relatif lebih cepat dan
penyebab nyeri, mampu
masa kerjanya panjang.
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi Analgesic administration
 nyeri) 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas 1. Mengetahui dampak kerja obat
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dan derajat nyeri sebelum pemberian terhadap penurunan tingkat nyeri
dengan menggunakan manajemen obat.
nyeri 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, 2. Mencegah kesalahan pemberian
Menyatakan rasa nyaman setelah dosis dan frekuensi terapi obat.
nyeri berkurang 3. Cek riwayat alergi 3. Mencegah komplikasi alergi
4. Tentukan pilihan analgesik tergantung 4. Memberikan terapi yang tepat
tipe dan beratnya nyeri untuk menunjang penurunan rasa
nyeri
5. Pilih rute pemberian pengobatan nyeri 5. Memberikan efek kerja obat yang
sesuai dengan kebutuhan
6. Memantau perubahan TTV akibat
6. Monitor vital sign sebelum dan
pemberian obat
sesudah pemberian analgesik pertama
7. Mengurangi tingkat nyeri sesuai
7. Berikan analgesik tepat waktu
dengan masa kerja obat
8. Evaluasi efektifitas analgesik, tanda
8. Menilai obat yang berpengaruh
terhadap penurunan nyeri
3. Kerusakan integritas Tujuan: Wound Care
jaringan berhubungan Tissue Integrity: Skin and mucous, 1. Lepaskan dressing dan plester perekat 1. Membuka balutan luka
dengan tindakan membranes. 2. Monitor karakteristik luka, meliputi 2. Mengetahui perubahan luka dari
pembedahan (luka insisi) KH: drainase, warna, ukuran, dan bau waktu ke waktu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Ukur dasar luka 3. Mengetahui kedalaman luka
selama 1x24 jam (1 hari) kriteria hasil 4. Bersihkan dengan normal salin 4. Menghilangkan kotoran dan
klien akan: kuman pada luka
1. Integritas kulityang baik bias 5. Pasang dressing yang sesuai dengan 5. Membantu penyembuhan luka
dipertahankan (sensasi, elastisitas, tipe luka dengan cepat
temperature, hidrasi, pigmentasi). 6. Pertahankan teknik dressing steril 6. Mencegah infeksi
2. Perfusi jaringan baik ketika melakukan perawatan luka.
7. Ganti dressing yang sudah banyak 7. Mencegah infeksi dan perluasan
eksudatnya luka
8. Memeriksa luka setiap pergantian
8. Mengetahui kondisi luka
dressing
9. Catat setiap hari perubahan luka
9. Menilai perkembangan luka
10. Posisikan pasien untuk mencegah
terjadinya penekanan pada luka 10. Mencegah komplikasi pada luka
11. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
11. Mencegah dekubitus
sekali
12. Pertahankan dan tingkatkan cairan
12. Menjaga turgor kulit normal dan
13. Instruksikan pada pasien dan
mencegah perluasan luka
keluarga mengenai prosedur perawatan
luka 13. Mencegah infeksi dan komplikasi
14. Dokumentasikan lokasi dan ukuran
14. Mengetahui perkembangan luka
 luka
4. Hambatan mobilitas fisik Tujuan: Exercise therapy: ambulation
berhubungan dengan Joint movement: active, mobility level, 1. Monitoring vital sign sebelum/ 1. Mengetahui perubahan TTV
kelemahan, kerusakan self care: ADLs, transfer performance. sesudah latihan dan lihat respon pasien
neuromuskular (akibat
KH: saat latihan .
perdarahan otak).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Konsultasikan dengan terapi fisik 2. Menentukan terapi fisik yang tepat
(1x24 jam) kriteria hasil pasien akan tentang rencana ambulasi sesuai untuk meningkatkan fungsi tubuh
meningkat: dengan kebutuhan sesuai dengan kemampuan
1. Klien meningkat dalam aktifitas fisik 3. Bantu klien untuk menggunakan 3. Mengajarkan kemandirian
2. Mengerti tujuan dari peningkatan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap pasien
mobilitas terhadap cedera
3. Memverbalisasikan perasaan 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan 4. Mandiri dalam melakukan latihan
dalammeningkatkan kekuatan dan lain tentang teknik ambulasi fisik
kemampuan berpindah 5. Kaji kemampuan pasien dalam 5. Mengatahui latihan fisik yang tepat
4. Memperagakan penggunaan alat mobilisasi
untuk mobilisasi (walker) 6. Latih pasien dalam pemenuhan ADLs 6. Meningkatkan kemandirian
secara mandiri sesuai kemampuan
7. Memantau kemapuan ADLs
7. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
8. Melatih fisik untuk menunjang
8. Berikan alat bantu jika klien
kesembuhan
 memerlukan 9. Mencegah munculnya decubitus
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah dan komplikasi yang lainnya
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
5. Ketidakefektifan pola nafas Tujuan: Airway Management
berhubungan dengan Respiratory status: Ventilation 1. Kaji frekuensi, kedalaman, keteraturan 1. Mengetahui kelainan pada pola
gangguan integritas Respiratory status: Airway patency pernafasan dan ekspansi dada nafas
jaringan otak, hipoksemia Vital sign status 2. Kaji bunyi nafas setiap 2-4 jam
2. Mengetahui suara nafas abnormal
(dampak dari anestesi), KH: 3. Evaluasi nilai AGD sesuai kebutuhan
3. Mengetahui keadaan gas darah
edema cerebral, area Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Gunakan oksimetri yang tersedia untuk
4. Mengetahui kadar oksigen dalam
pembedahan di sekitar selama 3 x 24 jam, pola nafas dapat efektif memantau saturasi oksigen dan pantau
darah
medulla oblongata atau dengan kriteria hasil: CO2
pons. 1. Oksigenasi yang adekuat dapat 5. Pertahankan hiperventilasi jika diperlukan
5. Mempertahankan ventilasi dan

dipertahankan ventilator mekanik meningkatkan supaly oksigen

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 6. Waspada terhadap dampak obat-obat 6. Mencegah penurunan status
(irama dan frekuensi dalam rentang depresan pernafasan
normal: 18-25 x/menit tanpa ada suara 7. Lakukan suction sesuai kebutuhan, 7. Mengurangi sumbatan untuk
nafas tambahan) berikan hiperventilasi sebelum prosedur melancarkan ventilasi
3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal: dilakukan
TD: 120/80 - 130/90 mmHg
HR: 60-100 x/menit
RR: 18-25 x/menit
t: 36-37 oC
6. Resiko infeksi berhubungan Tujuan:
dengan tindakan invasif, Immune status
penurunan tingkat Knowlegde: infection control
kesadaran, lama dan tipe
Risk control
tindakan pembedahan.
KH:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, resiko infeksi dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Tidak terjadi infeksi nosokomial
Jumlah leukosit dalam batas normal (4,8-
10,8 x 103/l)
Infection Control
1. Gunakan teknik steril yang ketat selama 1. Mencegah infeksi dan kontaminasi
pemantauan TIK dan pertahankan sistem mikroorganisme berbahaya
drainase ventrikuler eksternal
2. Lakukan dressing dengan teknik steril
2. Mencegah infeksi dan menunjang
penyembuhan luka
3. Kaji gejala-gejala infeksi SSP
3. Mengetahui adanya kelaianan SSP
4. Berikan antibiotik sesuai pesanan
4. Mencegah timbulnya infeksi
5. Pantau dan catat adanya kebocoran CSS 5. Mengetahui keadaan kritis dan
dari hidung, telinga atau daerah tempat mencegah cedera ataupun
pemasaran pemantauan TIK kematian.
 radiasi
genetik trauma/ virus
Kromosom membelah
abnormal

meningioma

Kerusakan
Integritas
jaringan

Perubahan persepsi
sensori

Resiko infeksi Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Hambatan mobilitas
fisik Ketidakefektifan
pola nafas
Nyeri akut