BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif
serta ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat
secara berkualitas. Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai
kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.. Dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi
dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang
baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi
klinis. Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan
masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem/perangkat
tekhonolgi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan
keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar
terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek.
Perkembangan Sistem Informasi Kesehatan yang kian hari kian meningkat
secara tidak langsung berdampak pula pada perkembangan sistem dokumentasi
keperawatan, mulai dari yang sederhana dengan pengelolaan manual hingga
terkomputerisasi dengan jaringan dalam suatu Rumah sakit besar. Hal ini tentu
saja membutuhkan suatu basis data yang lengkap, efektif dan efisien, dalam arti
mampu menjangkau bagian yang paling detil sekalipun. Selain itu juga harus
dapat digunakan atau dipahami oleh semua tenaga keperawatan dimanapun dan
dari lulusan manapun juga. Di beberapa negara maju sendiri saat ini sudah mulai
mengembangkan basis data keperawatan dengan mengacu pada pola diagnosa
keperawatan.

1
 Dari hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990 cit Doenges 2000, istilah
diagnosa keperawatan digunakan sebagai verba dan nomina. Istilah Nomina
dalam kaitan dengan karya NANDA, yaitu sebuah label yang disetujui oleh
NANDA yang mengidentifikasi masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik,
merupakan masalah yang menggambarkan masalah kesehatan yang dapat
ditangani oleh perawat dapat berupa masalah fisik, sosiologis dan psikologis.
Untuk memfasilitasi penggunaan bahasa keperawatan dan rekam medik
pasien terkomputerisasi yang seragam, masing-masing diagnosis keperawatan
terdiri dari hasil yang disarankan yang berdasarkan pada riset yang dilakukan oleh
IOWA Outcomes Project (Nursing Outcomes Classification 1997). Hasil yang
disarankan ini sensitif terhadap kebutuhan perawat yaitu dapat mempengaruhi
asuhan keperawatan yang diberikan untuk suatu diagnosis keperawatan yang
diakui oleh NANDA. (Wilkinson, 2006)

B. Rumusan Masalah
1. Jelaskan tentang Pendokumentasian NIC ?
2. Bagaimana Perencanaan NIC ?
3. Bagaimana mengaplikasikan dokumentasi keperawatan berbasis noc dan nic?

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Untuk memenuhi salah satu tugas mata kulliah Dokumentasi Keperawatan
2. Tujuan Khusus
a. Untuk menambah pengetahuan tentang dokumentasi keperawatan
b. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan
c. Untuk menambah pengetahuan tenatan yang terdapat pada dokumentasi
keperawatan

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pendokumentasian NIC ( Nursing Intervention Classication )

Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Rangkaian kegiatan proses
keperawatan yang sangat penting dan tidak boleh ditinggalkan adalah penulisan
dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat terhadap kinerja professional
yang dilaksanakan. Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap
dokumentasi sudah berkurang. Akibatnya isi dan fokus dari catatan yang
dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar
dari konsep asuhan keperawatan sendiri. Oleh karena perubahan tersebut, maka
perawat perlu menyusun model dokumentasi yang baru, lebih efisien, lebih
bermakna dan sesuai dengan kebutuhan di unit pelayanan. Dalam proses
penyusunan standart dokumentasi harus memperhatikan tiga komponen penting
sebagai pedoman. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek yaitu:
Komunikasi, Proses keperawatan, dan Standart keperawatan. Intervensi NIC telah
diperbarui untuk mencerminkan penelitian yang dilakukan oleh lowa intervention
project. Intervensi yang ditetapkan dan dirancang untuk masing-masing diagnosis
keperawatan adalah intervensi prioritas yang berhubungan dengan hasil yang
tercantum dalam NANDA, NIC, and NOC linkages: Nursing Diagnosis,
Outcome, dan Intervention (3rd. ed) (Johnson, Moorhead, Bulechek, Buther,
Maas dan Swanson 2012)
Klasifikasi intervensi keperawatan ( The Nursing Interventions
Classification, NIC ) mengategorisasikan aktivitas keperawatan dengan
menggunakan bahasa yang baku. prioritas intervensi merupakan intervensi
yang berdasarkan penelitian yang dikembangkan oleh tim the lowa intervention
project sebagai pilihan perawatan untuk suatu diagnosis keperawatan tertentu
(NIC, 1996). Prioritas intervensi merupakan intervensi yang paling terlihat untuk
memengaruhi keputusan masalah, tetapi hal ini tidak berarti bahwa intervensi
tersebut merupakan satu-satunya intervensi yang harus digunakan beragam
intervensi harus selalu dipertimbangkan. Pada terminology NIC intervensi luas,

3
label kategori yang umum. Label-label kategori ini dikaitkan dengan label
diagnosis NANDA, melalui sebuah proses yang sistematis dan dilakukan
berdasarkan keputusan dari para ahli praktik serta penelitian keperawatan.
1. Aktivitas keperwatan
Pada terminology NIC, tindakan khusus dan detail yang dilakukan
oleh perawat (misalnya, mengukur tanda vital, memantauan asupan dan
haluaran) disebut sebagai aktivitas. Prioritas intervensi dari NIC
mengarahkan perawat untuk meninjau ulang aktivitas perawatan pertama
yang dikaitkan dengan intervensi tersebut. Aktivitas keperawatan spesifik lain
dapat ditemukan pada buku saku nursing interventions classification (NIC
1996). Berikut ini adalah contoh bagaimana intervensi prioritas dari NIC
dapat memadu perencanaan asuhan pada diagnosis keperawatan keletihan.
a. Pada rencana asuhan untuk keletihan, perhatikan bahwa prioritas
intervensi dari NIC adalah pengelolaan energy. Definisi intervensi ini
ditunjukan sebagai pengaturan energy yang digunakan untuk merawat
atau mencegah keletihan dan mengoptimalkan fungsi
b. Melihat pada bagian aktivitas keperawatan untuk aktivitas spesifik
yang akan melengkapi pengelolaan energy yaitu hal-hal yang secara
khusus berfokus pada pengaturan energy dan merawat atau mencegah
keletihan seperti contoh berikut ini :
1) Rencanakan aktivitas yang meminimalkan keletihan bersama pasien
atau keluarga. Rencana ini meliputi menyusun tujuan yang sederhana,
realistis dan dapat dicapai oleh pasien yang dapat menurunkan
keletihan
2) Anjurkan pasien untuk melaporkan aktivitas yang dapat
meningkatkan keletihan.
3) Diskusikan cara-cara untuk memodifikasi lingkungan rumah bersama
pasien atau keluarga, mempertahankan aktivitas yang bisa dilakukan
dan meminimalkan keletihan.
4) Ajarkan teknik manajemen pengelolaan dan manajemen waktu untuk
mengurangi keletihan (NIC).

4
c. Akhirnya meninjau ulang sisa aktivitas keperawatan untuk mengatasi
keletihan. Mungkin ada aktivitas lain yang dapat ditambahkan untuk
pengelolaan energy yang dapat membantu, bergantung pada penyebab
masalah klien dan kebutuhan individual. Anda dapat menemukan
aktivitas keperawatan yang efektif untuk mengatasi keletihan pada pasien
dengan menggunakan langkah 1,2 dan 3. Berdasarkan pada penelitian
yang telah ada daftarnya pada buku 1996 Nursing Intervetion
classification (NIC). Berikut ini terdapat tiga contoh :
1) Rencanakan tindakan pada saat pasien mempunyai energy yang paling
banyak.
2) Anjurkan istirahat pada siang hari, jika memungkinkan.
3) Bantu pasien untuk menjadwalkan periode tidur.
Program atau aktivitas keperawatan harus ditujukan pada etiologi
dalam diagnosis keperawatan pasien. Dari aktivitas-aktivitas yang terdaftar
untuk masing-masing rencana asuhan, pilih yang paling dapat digunakan
sesuai dengan kondisi pasien. Ubah aktivitas keperawatan yang yang telah
standar untuk membuatnya menjadi lebih spesifik bagi pasien.
1) Panduan kondisi klinis untuk menegakkan diagnosis keperawatan dan
masalah kolaboratif.
Bagian kedua dari buku ini disusun untuk membantu perawat
berfokus pada pengkajian mereka ketika kondisi medis pasien telah
diketahui, tetapi diagnosis keperawatan yang tepat masih belum dapat
ditegakkan. Pada bagian ini kondisi medis, bedah, psikiartik, perinatal
dan anak dibahas dengan disertai masalah kolaboratif dan diagnosis
keperawatan yang berkaitan :
a) Diagnosis keperawatan
Yang disusun adalah diagnosis yang paling terdapat ketika
suatu kondisi medis tertentu. Tentu saja, seorang pasien dengan
satu kondisi medis tidak akan mempunyai semua diagnosis
keperawatan yang ditampilkan. Pilih hanya diagnosis keperawatan
yang dikonfirmasikan dengan data pengkajian. Lebih jauh lagi,
daftar yang telah dipilih ini harus dipertimbangkan dengan tidak

5
 berlebihan. Mungkin saja terjadi bahwa seorang pasien dengan
kondisi medis tertentu akan mempunyai diagnosis keperawatan
yang tidak terdapat didalam daftar. Karena pasien mewakili
respons manusia yang unik, diagnosis keperawatan tidak dapat
diramalkan berdasarkan kondisi medis.
b) Masalah multidisiplin ( kolaboratif )
Masalah multidisiplin dilain pihak, dikaitkan dengan
kondisi medis tertentu. Menurut carpenito (1997), masalah
kolaboratif adalah komplikasi fisiologis dikaitkan dengan suatu
kondisi medis tertentu yang pada kondisi ini perawat tidak dapat
merawat secara mandiri. Tanggungjawab perawat adalah untuk
memantau pasien dengan tujuan untuk mendeteksi kejadian
masalah kolaboratif dan untuk menggunakan baik intervensi yang
ditulis oleh perawat maupun intervensi yang dituliskan oleh dokter
untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi. Karena terdapat
sedikit kemungkinan komplikasi fisiologis yang mungkin timbul
untuk suatu kondisi penyakit tertentu, masalah kolaboratif yang
sama cenderung tetap dipertahankan setiap kali terdapat suatu
penyakit atau perawatan mempunyai komplikasi tertentu yang
selalu dikaitkan dengan masalah komplikasi. Hal ini akan menjadi
panduan dalam menentukan pengkajian dan perawatan
pencegahan apa saja yang harus diterima oleh seluruh pasien
dengan diagnosis medis tersebut. Masalah kolaboratif dimasukan
untuk masing-masing kondisi yang didaftarkan pada panduan
kondisi klinis untuk menegakkan diagnosis keperawatan dan
masalah kolaboratif. Daftar kondisi klinis tidak termasuk dengan
kondisi penyakit yang jarang dijumpai sehingga untuk penyakit
yang tidak biasa terjadi mungkin perlu merujuk pada judul yang
lebih umum.

6
B. Keuntungan dan Kelebihan NIC
Keuntungan NIC adalah sebagai berikut :
1. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan kesehatan.
2. Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan
praktik keperawatan.
3. Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.
4. Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan penyedia
layanan kesehatan lain.
5. Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan.
6. Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi perawat baru.
7. Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan yang
dibutuhkan lebih efektif.
8. Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat.
9. Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.
Adapun kelebihan NIC adalah :
1. Komprehensif.
2. Berdasarkan riset.
3. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.
4. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi (Domain,
kelas, intervensi, aktivitas).
5. Bahasa jelas dan penuh arti klinik.
6. Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-macam tim.
7. Menjadi dasar pengujian.
8. Dapat diakses melalui beberapa publikasi
9. Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA
10. Dapat dikembangkan bersama NOC.
11. Dapat diakui dan diterima secara nasional.

7
C. Keuntungan NOC
Nursing Outcome Classification (NOC) adalah proses memberitahukan
status klien setelah dilakukan intervensi keperawatan. Standar kriteria hasil
dikembangkan untuk mengukur hasil dari tindakan keperawatan yang digunakan
pada semua area keperawatan dan semua klien (individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat).Nursing Outcome Classification mempunyai tujuh domain yaitu
fungsi kesehatan, fisiologi kesehatan, kesehatan psikososial, pengetahuan dan
perilaku kesehatan, persepsi kesehatan, kesehatan keluarga dan kesehatan
masyarakat.
Nursing outcome classification (NOC) menggambarkan respon pasien
terhadap tindakan keperawatan.NOC mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan
sebagai bagian dari pelayanan kesehatan. Standar kriteria hasil pasien sebagai
dasar untuk menjamin keperawatan sebagai partisipan penuh dalam evaluasi
klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain. Klasifikasi berisi 190 kriteria
hasil yang diberi label, definisi dan indikator atau ukuran untuk menentukan
kriteria hasil yang diterima.
Manfaat NOC dalam keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif.
2. Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
3. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat digunakan
perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.
4. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status kesehatan
yang umum.
5. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan informasi
kuantitatif (Bulecheck dan McClokey, 1996)

D. Perencanaan NIC
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) untuk
menstandardisasi bahasa guna menjelaskan masalah yang memerlukan asuhan
keperawatan dan menghasilkan taksonomi judul baku hasil pada klien. Kelompok
perawat peneliti juga mengidentifikasi pentingnya bahasa baku untuk menjelaskan
intervensi yang dilakukan perawat. taksonomi intervensi keperawatan yang

8
disebut taksonomi Nursing Intervention Classifation (NIC) telah dikembangkan
oleh Iowa intervention project (McCloskey & Bulechek,2000). Taksonomi ini
terdiri atas tiga level: (a) 1, domain; (b) level 2, kelas; dan (c) level 3, intervensi.
Lebih dari 486 intervensi (level 3) telah dikembangkan sama dengan diagnosis
NANDA, setiap intervensi yang dinyatakan secara umum meliputi judul (nama),
definisi, dan daftar tindakan yang menjelaskan tindakan utama perawat dalam
melaksanakan intervensi (lihat kontak 18-2). Intervensi level 3 sentuhan adalah
salah satu dari beberapa intervensi yang dikembangkan dalam domain perilaku
dan kelasnya berjudul bantuan koping.
Semua intervensi NIC berhubungan dengan judul diagnosis keperawatan
NANDA . perawat dapat melihat diagnosis keperawatan klien untuk, mengetahui
intervensi keperawatan yang dianjurkan. Namun, setiap diagnosis keperawatan
berisi saran untuk beberapa intervensi, sehingga perawat perlu memilih intervensi
yang tepat berdasarkan penilaian dan pengetahuan mereka tentang klien.
Misalnya, judul diagnosis keperawatan gangguan pola tidur memiliki 10
intervensi NIC yang tercantum pada resolusi, masalah dan 18 intervensi pilihan
tambahan.
Ketika merencanakan dan mendokumentasikan asuhan dalam satu instansi
yang menggunakan taksonomi NIC, perawat memilih dari komputer( atau
menulis, jika menggunakan sistem manual) judul intervensi umum (
mis.sentuhan). tidak semua tindakan yang disarankan untuk intervensi dibutuhkan
setiap klien,sehingga perawat memilih tindakan yang tepat untuk
mengindividualisasi tindakan tersebut agar sesuai dengan suplai, peralatan, dan
sumber lain yang tersedia di instuti.
Ketika menulis program keperawatan individual pada rencana asuhan,
perawat harus mencatat tindakan bukan judul intervensi umum. Namun, ketika
taksonomi NIC menjadi lebih luas digunakan, perawat dapat menuliskan judul
intervensi saja dan menggangap bahwa semua perawat mengetahui tindakan yang
kan dilakukan.
Taksonomi NIC memberikan banyak manfaat bagi perawat
praktisi,perawat pendidik ,perawat administrasi dan profesi keperawatan secara
keseluruhan.

9
 Tabel Taksonomi NIC
Level 1 : domain Level 2 kelas (diberi huruf untuk
perujukan-silang)
Domain 1 fisiologis : dasar asuhan 1. Manajemen aktivitas dan latihan
yang mendukung fungsi fisik intervensi untuk mengatur atau
membantu aktivitas fisik dan
penyimpanan serta pengeluaran
energi
2. Manajemen eliminasi: intervensi
untuk menetapkan dan
mempertahankan pola eliminasi
urine dan eliminasi fekal yang
teratur dan mengatasi komplikasi
akibat perubahan pola
3. Manajemen imobilitas : intervensi
untuk mengatasi gerakan tubuh
untuk mengatasi gerakan tubuh
yang terbatas dan sekuelanya
4. Dukungan nutrisi: intervensi untuk
memodifikasi atau mempertahankan
status nutrisi
5. Peningkatan keyamanan fisik:
intervensi untuk meningkatan
kenyamanan mengunakan teknik
fisik
6. Fasilitas perawatan diri: intervensi
untuk untuk memberikan atau
membantu aktivitas rutin dalam
kehidupan sehari-hari rutin
Domain 2 fisiologis: kompleks asuhan 1. Manajemen elektrolit dan asam-
yang mendukung pengaturan basa: intervensi untuk mengatur
homestatis keseimbangan elektrolit/asam basa
dan mencegah komplikasi
2. Manajemen obat: intervensi untuk
memfasilitasi efek agens
farmakologis yang diharapkan
3. Manajemen neurologis: intervensi
untuk mengoptimalkan fungsi
neurologis
4. Asuhan perioperatif: intervensi
untuk memberikan asuhan
sebelum,selama dan segera setelah
pembedahan
5. Manajemen pernafasan: intervensi
untuk meningkatakn kepatenan
jalan nafas dan pertukaran gas
6. Manajemen kulit/luka: intervensi
untuk mempertahankan

10

n.
Domain 3 perilaku asuhan yang
mendukung fungsi psikososial dan
memfasilitasi perubahan gaya hidup
Domain 4 keamanan asuhan yang
mendukung perlindungan terhadap
bahaya
Domain 5 keuarga asuhan yang
mendukung unit keluarga
11
7. Termoregulasi: intervensi untuk
mempertahankan suhu tubuh dalam
rentang normal
Manajemen perfusi jaringan:
intervensi untuk mengoptimalkan
sirkulasi darah dan cairan pada jaringan
1. Terapi perilaku: intervensi untuk
menguatkan atau meningkatkan
perilaku yang diharapkan atau
mengubah perilaku yang tidak
diharapkan
2. Terapi kognitif: intervensi untuk
menguatkan atau meningkatkan
fungsi kognitif yang diharapkan atau
mengubah fungsi kognitif yang tidak
diharapkan
3. Peningkatan komunikasi: intervensi
untuk memfasilitasi pengirim dan
penerima pesan verbal dan
nonverbal
4. Bantuan koping: intervensi untuk
membantu orang lain membangun
kekuatan dirinya sendiri,
beradaptasi dengan perubbahan
fungsi, atau mencapai tingkat fungsi
yang lebih tinggi
5. Penyuluhan pasien: intervensi untuk
memfasilitasi pembelajaran
6. Peningkatan kenyamanan
psikologis: intervensi untuk
meningkatkan kenyaman
menggunakan teknik psikologis
1. Manajemen krisis: intervensi untuk
memberikan bantuan jangka pendek
dengan segera pada krisis psikologis
dan fisiologis
2. Manajemen risiko: intervensi untuk
memulai aktivitas yang mengurangi
risiko dan melanjutkan pemantauan
risiko sepanjang waktu
1. Asuhan pelahiran: intervensi untuk
membantu memahami dan
mengatasi perubahan psikologis dan
fisiologis pada masa pelahiran
2. Asuhan pengasuhan anak: intervensi
untuk membantu pengasuhan anak
 3. Asuhan sepanjang usia: intervensi
untuk memfasilitasi fungsi unit
keluarga dan meningkatkan
kesehatan serta kesejahteraan
anggota keluarga sepanjang usia.
Domain 6 sistem kesehatan asuhan 1. Mediasi sistem kesehatan: intervensi
yang mendukung penggunaan efektif untuk memfasilitasi inraksi antara
sistem layanan kesehatan pasien/keluarga dan sistem leyanan
kesehatan
2. Manajemen sistem kesehatan:
intervensi untuk memberikan dan
meningkatkan layanan dukungan
pemberian asuhan
3. Manajemen informasi: intervensi
untuk memfasilitasi komunikasi di
antara penyedia layanan kesehatan
Domain 7 komunitas asuhan yang 1. Promosi kesehatan komunitas:
mendukung kesehatan komunitas intervensi yang meningkatkan
kesehatan seluruh komunitas
2. Manajemen risiko
komunitas:intervensi yang
membantu dalam mendeteksi atau
mencegah risiko kesehatan pada
seluruh komunitas
Catatan: dari nursing interventions classification (NIC), 3rd ed. (hlm.90-91). Oleh
J.C. McCloskey dan G.M. Bulechek, Eds., 2000. St. Louis, MO:Mosby. Atas
izin.

Contoh judul intervensi keperawatan NIC

Intervensi: Sentuhan
Definisi : memberikan kenyamanan dan komunikasi melalui kontak taktil terarah
TINDAKAN:
1. Kaji tabu budaya tentang sentuhan
2. Berikan pelukan yang menentramkan jika tepat
3. Letakkan lengan pada bahu pasien,
4. Pegang tangan pasien untuk memberikan dukungan emosi.
5. Beri tekanan yang lembut pada pergelangan tangan, atau bahu pada pasien
yang sakit serius
6. Gosok punggung selaras dengan pernapasan pasien, jika tepat
7. Usap bagian tubuh secara perlahan, berirama, jika tepat
8. Masase di sekitar area yang nyeri jika tepat

12
9. Lakukan tindakan yang biasa dilakukan orang tua untuk menghibur dan
menenangkan anak mereka.
10. Gendong bayi atau anak dengan tegas dan nyaman
11. Dorong orang tua untuk menyentuh bayi baru lahir atau anak yang sakit
12. Tutupi bayi prematur dengan balutan selimut (terselimuti)
13. Bedung bayi byi dengan selimut secara nyaman untuk mempertahankan
lengan dan tungkai dekat dengan tubuh
14. Letakkan bayi pada tubuh ibu segera setelah lahir
15. Dorong ibu untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi ketika tali
pusat dipotong
16. Dorong orang tua untuk menggendong bayi
17. Dorong orang tua untuk memasase bayi
18. Demonstrasikan teknik menenangkan bayi
19. Berikan dot yang tepat untuk pengisian nonnutrisi pada bayi baru lahir
20. Beri latihan stimulasi oral sebelum memberikan makan melalui siang [ada
bayi prematur.
Catatan: dari nursing interventions classification (NIC) 3rd ed. (hlm. 669), oleh J.
C. McCloskey dan G. M. Bulechek, Eds., 2000. St. Louis, MO:Mosby. Atas izin.

Contoh intervensi NIC yang berhubungan dengan diagnosis keperawatan

NANDA gangguan pola tidur
Gangguan Pola Tidur Intervensi pilihan tambahan
Definisi: gangguan kualitas dan kkuntitas Penurunan ansietas terapi musik
waktu tidur (sering terjaga) Pelatihan autogenik manajemen
nutrisi
Intervensi Keperawatan yang Mandi manajemen
Dianjurkan untuk Resolusi Masalah nyeri
Manajemen Demensia program obat Teknik menenangkan posisi
Manajemen Lingkungan peningkatan Peningkatan koping otot progresif
keamanan Manajemen energi relaksasi
Manajemen Lingkungan : terapi ralaksasi Peningkatan latihan fisik bantuan
sederhana Perawatan diri

13
 Kenyamanan Terapi latihan : ambulasi eliminasi
Pemberian Obat peningkatan Perawatan kanguru masase
tidur Sederhana
Manajemen Obat sentuhan Meditasi asuhan
Inkontinensia
Urine: enuresis
Catatan: dari nursing interventions classification (NIC) 3rd ed. (hlm. 781), oleh J. C.
McCloskey dan G. M. Bulechek, Eds., 2000. St. Louis, MO:Mosby. Atas izin.

Manfaat NIC
1. Membantu menunjukkan dampak perawata pada sistem pemberian layanan
kesehatan
2. Menstandarisasi dan menjelaskan dasar pengetahuan untuk kurikulum
3. Memfasilitasi pemilihan intervensi keperawatan yang tepat.
4. Memfasilitasi komunikasi asuhan keperawatan kepada perawat lain dan
tenaga kesehatan lain
5. Memungkinkan peneliti untuk meneliti keefektifan dan biaya asuhan
keperawtan
Catatan: dari nursing interventions classification (NIC), 3rd ed. (hlm.xi). Oleh J.C.
McCloskey dan G.M. Bulechek, Eds., 2000. St. Louis, MO:Mosby. Atas izin.

E. Mengaplikasikan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Nanda, Noc, Nic

Mengaplikasikan dokumentasi keperawatan berbasis NANDA,NOC, NIC
pada prinsipnya sama dengan melakukan dengan metode yang selama ini kita
kenal. Yang membedakan adalah kita menggunakan bahasa yang standar dalam
menetapkan diagnosis keperawatan, menggunakan bahasa yang standar dalam
menentukan tujuan dan kriteria hasil, kita menggunakan bahasa yang standar
dalam menuliskan intervensi dan implementasi, dan kita menggunakan bahasa
yang standar dalam melakukan evaluasi. Disamping itu kalimat yang kita gunakan
bisa lebih simpel karena bahasa yang standar dalam NANDA, NOC, NIC
merupakan label atau semacam koding seperti dalam penelitian kualitaitf sehingga

14
 dalam pelaksanaannya bisa lebih efisien sumber daya dan waktu terutama bagi
perawat di area klinis.
Hal yang membedakan bila kita menggunakan NANDA, NOC dan NIC
dalam hal ini juga memudahkan perawat adalah tersedianya link / taut yang
merupakan berdasarkan evidence / penelitain sehingga suatu diagnosa NANDA
akan mempunyai link dengan NOC dan NIC sebagai suatu kesatuan yang saling
mengisi.

Tabel NANDA, NOC, NIC linkages

NIC
Nanda NOC Intervention Intervensi
Intervensi disarankan
mayor pilihan
Kurang Pengetahuan 1. Teaching :1. Manajemen alergi 1. Manajemen
Pengetahuan pengobatan pengobatan 2. Pemberian analgetik kosntipasi
pengobatan yang 3. Manajemen keotherapi 2. Manajemen
diresepkan 4. Manajemen hypoglikemi nyeri
5. Manajemen imunisasi,3. Konseling
vaksinasi prekonsepsi
6. Fasilitasi pembelajaran 4. Prenatal car
7. Peningkatan kesiapan5. Ajarkan: proses
belajar penyakit
8. Manajemen medikasi 6. Ajarkan: group
9. AsistensiPatient-
Controlled Analgesia (PCA)
10. Teaching :
individual

F. Langkah - Langkah dalam Mengaplikasikan NANDA, NOC, NIC dalam

Dokumentasi Keperawatan
1. PENGKAJIAN
Dalam website NANDA-I tidak lagi merekomendasikan atau tidak
menyarankan hanya menggunakan toxonomy II frame work ( 13 domain )

15
 sebagai alat untuk melakukan pengkajian pasien, akan tetapi penting untuk
menggabungkan multiple tool / alat pengkajian yang bisa digunakan secara
aman di praktek klinis, misalnya : pola fungsional Gordon, Nursing Outcome
Classification Clinical Indikator Level, dan tool pengkajian menggunakan
doamin yang sudah dilengkapi, dan sebagainya.
Ketidaktepatan pengkajian yang sering kita jumpai adalah apabila kita
melakukan pengkajian hanya menggunakan pengkajian dengan pendekatan
persystem. Pengkajian persystem lebih umum dilakukan oleh dokter untuk
melakukan pengkajian dan menemukan masalah kelainan pada sistem organ.
Ini berbeda dengan perawat, masalah / diagnosis keperawatan adalah berdasar
respon dari pasien sehingga bila kita hanya menggunakan pengkajian
persistem kita akan mengalami kesulitan untuk memunculkan diagnosis
keperawatan dari pasien yang kita kaji.
Pengkajian berdasarkan 11 Pola Fungsional gordon bisa dilakukan
link / taut dengan diagnosis keperawatan
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan NANDA-I merupakan bahasa standar dalam
merumuskan diagnosa, namun demikian bagaimana menggunakan diagnosa
yang tepat untuk suatu respon pasien memerlukan keahlian penilaian klinis.
Sebagai contoh berdasarkan pengkajian perawat ditemukan pasien maslah
pernafasan ,mengalami sesak nafas, dalam NANDA-I nursing diagnosis untuk
masalah sesak nafas terdapat diagnosis diantaranya adalah : pola nafas tidak
efektif, bersihan jalan nafas tidak efektif, gangguan pertukaran gas. Atau
masalah yang terkait dengan aktifitas, mobilisasi di NANDA-I terdapat
diagnosis Intoleransi aktifitas, kerusakan meobilitas fisik, defisit perawatan
diri.
Untuk bisa menentukan dengan stadar respon pasien dan diagnosis
keperawatan perlu adanya kesepahaman dalam melakukan penilaian sehingga
respon pasien yang muncul bisa di identifikasi masalah atau nursing diagnosis
secara tepat oleh perawat.
Dalam hal ini dibutuhkan kesepakatan minimal kesepakatan lokal oleh
komunitas perawat di rumah sakit untuk menentukan pada kondisi atau respon

16
 seperti apa yang muncul pada pasien dapat digunakan untuk memunculkan
diagnosis keperawatan tertentu.
Sebagai contoh diagnosis Nyeri akut, dalam buku NANDA-I terdapat
batasan karakteristik / symptom untuk diagnosis ini antara lain : perubahan
tonus otot, perubahan nafsu makan, perubahan tekanan darah, perubahan HR,
perubahan RR, melaporkan dengan kode, berkeringat banyak, perilaku
distraksi, perilaku ekspresif, muka topeng, perilaku melindungi, fokus
menyempit, terobservasi adanya bukti nyeri, posisi menghindar nyeri,
protektif gesture, dilatasi pupil, berfokus pada diri sendiri, gangguan tidur,
melaporkan nyeri secara verbal.
Untuk menetapkan diagnosis nyeri akut bisa diangkat perlu disepakati
batasan karakteristik mana yang harus muncul dan batasan karakteristik mana
yang merupakan data tambahan untuk bisa memunculkan diagnosis nyeri akut,
hal-hal tersebut dapat disepakati oleh komunitas profesional perawat di rumah
sakit sebagai standar lokal. Demikian pula untuk diagnosis keperawatan yang
lain misalnya kapan kita menetapkan diagnosis keperawatan pada pasien
adalah intoleransi aktivitas dan pada kondisi batasan karakteristik seperti apa
kita mengangkat diagnosis kerusakan mobilitas fisik.
Saat ini sudah banyak buku mengulas tentang diagnosis NANDA-I
yang link dengan NOC dan NIC dan didalamnya mengulas tentang saran
penggunaan untuk masing- masing diagnosis, hal tersebut dapat dijadikan
rujukan untuk membantu perawat memenculkan diagnosis keperawatan secara
tepat.
3. RENCANA KEPERAWATAN
Pada tahap rencana ini terdapat dua garis besar peerncanaan, yaitu
perencanaan tujuan ( out come ) dan perencanaan tindakan ( intervensi ). Bila
kita menggunakan seting NANDA, NOC, dan NIC maka pada tahap
perencanaan ini kita menggunakan NOC untuk perencanaan tujuan (outcome)
dan perencanaan tindakan (intervensi) menggunan NIC.
Bila kita lihat di beberapa literatur terdapat beberapa model aplikasi
yang digunakan, dibeberapa literatur dicontohkan penggunaan NOC dengan
skala untuk rencana tujuan (outcome) dan penggunaan label NIC untuk

17
 intervensi. Beberapa literatur menggunakan gabungan antara otucome
menggunakan NOC tanpa skala dan menggunakan kriteria hasil serta
intervensi menggunakan label NIC digabung dengan intervensi keperawatan
biasa.
Penulisan tujuan menggunakan NOC dan NIC secara manual dapat
dilakukan seperti contoh berikut :
Dalam waktu 5 x 24 jam pasien mempunyai pengetahuan tentang pengobatan
dengan indikator : (ket : lihat NOC)
a. Dapat menyebutkan nama obat skala 5 (luas)
b. Mendeskripsikan efek samping obat skala 4 (substansial)
c. Setelah dilakukan tindakan : ( ket : lihat NIC )
d. Teaching : pengobatan yang diresepkan
e. Fasilitasi pembelajaran
f. Peningkatan kesiapan belajar
g. Manajemen medikasi
4. IMPLEMENTASI
Mendokumentasika implementasi keperawatan menggunakan NIC,
pada penggunaan NIC untuk impelementasi ditulis aktivitas pada label NIC
atau dapat juga dilitulis label NIC kemudian diberi keterangan tambahan.
Lihat pada tabel NIC
5. EVALUASI
Evaluasi menggunakan skala yang di rating setiap hari dan dilihat
apakah bisa mencapai target yang direncanakan atau tidak. Kita akan
mengevaluasi ulang pasien pada interval yang ditentukan. Dengan
penggunaan skala pengukuran untuk menilai pasien, kita dapat menentukan
jika pasien sedang mengalami kemajuan ke arah outcome dan dapat membuat
perubahan rencana keperawatan yang sesuai.

18
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Rangkaian kegiatan proses
keperawatan yang sangat penting dan tidak boleh ditinggalkan adalah penulisan
dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat terhadap kinerja professional
yang dilaksanakan. Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap
dokumentasi sudah berkurang. Akibatnya isi dan fokus dari catatan yang
dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar
dari konsep asuhan keperawatan sendiri.
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan.

B. Saran
Sebaiknya konsep yang telah diketahui oleh seorang perawat dapat
diaplikasikan dalam kehidupan sehari-harinya. Untuk menambah wawasan
pembaca dapat melihat reverensi yang lain.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Isyer, Patricia W. 2004. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan. Jakarta:EGC.
Handayaningsih Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan DAR . Yogyakarta.
Mitra Cendikia.
Wilkinson Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta. EGC
Kozier, Barbara, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep,
proses, dan praktik. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2016. Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA-I,
intervensi NIC, hasil NOC. Jakarta: EGC

20