NAMA : TOMI

NIM : 14202035

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. R No. RM : 425998

Umur : 28 tahun Tgl. MRS : 12 November 2017
Jenis Kelamin :♂ Diagnosa : Tumor Regio Capitis
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pemasangan tenda
Pendidikan : SMA
Gol. Darah :O
Alamat : Metro

Tanggungan : Askes

A. RIWAYAT PRAOPERATIF
1. Pasienmulaidirawattgl : 12 November 2017 jam :15.45
Ruang :Kutilang
2. Hasilpemeriksaanfisik
a. Tanda- tandavital, Tgl : 13 November 2017 Jam : 06.00
Suhu :35,2o CTensi :110/70 mmHgNadi :80 x/m RR : 22 x/m
b. ECG, Tgl :13 November 2017 Jam : 06.30
Hasil :Tidakadamasalahpadahasil ECG

c. X- Ray Tgl :…………….. Jam : …………….

Hasil :Tidakdilakukanpemeriksaan X-Ray

d. Hasillaboratorium, Tgl : 12 November 2017 Jam : 18.00

Hasil :Tidakditemukanmasalahpadahasilpemeriksaanlaboratorium
 e.Pemeriksaan lain:
Hasil :………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

3. Prosedurkhusussebelumpembedahan
No Prosedur Ya Tdk Waktu Keterangan
1 Tindakanpersiapanpsikologispasien  V      
2 Lembar informed consent  V      
3 Puasa  V      
4 Pembersihankulit (pencukuranrambut)  V      

5 Pembersihansaluranpencernaan (lavement /  V      
Obatpencahar)
6 Pengosongankandungkencing  V      
7 Transfusidarah  V      
8 Terapicairaninfus  V      
9 Penyimpanan perhiasan, asesoris, kacamata,  V      
anggota tubuh palsu
10 Memakaibajukhususoperasi  V      

5. Pemberianobat-obatan :
a. Obattidur / penenang (diberikanmalamharisebelumpembedahan)
Tgl / jam Nama Obat JenisObat Dosis Rute
12-11/22.00 Ketorolac analgesic 3x1 ampul IVFD
12-11/22.00 Ranitidine antasida 2x1 ampu IV
12-11/22.00 Cefpirome sefalosporin 2x1 vial IV
 b. Obatpra-pembedahan (diberikan 1 – 2 jam sebelumpembedahan)
Tgl / jam Nama Obat JenisObat Dosis Rute
13-11/06.00 Ketorolac Analgesic 3x1 ampul IVFD
13-11/06.00 Ranitidine Antasida 2x1 ampul IV
13-11/06.00 Cefpirome Sefalosporin 2x1 vial IV

6. Pasiendikirimkeruangoperasi:
Tgl : 13 November 2017 Jam : 10.00
vSadar Tidaksadar
Ket:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

B. INTRAOPERATIF
1. Tanda- tandavital, Tgl : 13 November 2017 Jam : 10.20
Suhu : 36,1o C Tensi :120/80 mmHg Nadi : 85 x/m RR : 20 x/m
2. Posisipasien di mejaoperasi
 Dorsal recumbent
 Trendelennburg
 Litotomi
Lateral
Lain – lain :Supinasi
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
3. Jenisoperasi : Mayor v Minor
Nama operasi : SOL
Area / bagiantubuh yang dibedah :Kepala

4. Tenaga medisdanparamedis di ruangoperasi :

Dokteranestesi :…………………………...,asisten :……………………………...........
Dokterbedah :…………………………...,asisten :…………………………………...
Perawatintraoperatif : …………………………………………………………………..
5. Pemberian obat anestesi Lokal General
Tgl / jam Nama Obat Dosis Rute
13-11/10.30 Diazepam IV
13-11/10.30 Propofol IV
13-11/10.30 Nitrogen Monoksida

6. Tahap – tahap / kronologis pembedahan :

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

7. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan

v Pemberian oksigen
v Pemberian suction
x Resusitasi jantung
v Pemasangan drain
v Pemasangan intubasi
v Transfusi darah
Lain –lain:………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
8. Pembedahan berlangsung selama 3 jam
…………………………………………………………………………………………..
9. Komplikasidinisetelahpembedahan( saatpasienmasihberada di ruangoperasi)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
􀀀 Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
vRR , jam 13.30 Wib
2. Keluhan saat di RR : v Mual v Muntah vpusing v Nyeri luka operasi
□ Kaki terasa baal □ Menggigil 􀀀 lainnya…..
3. Air Way
Tidakadamasalah
......................................................................................................................
4. Breathing
Tidakadamasalah
......................................................................................................................
5. Cirkulasi
Tidakadamasalah
......................................................................................................................
6. Observasi RR
Steward Scor Aldrete Scor Bromage Score

ALDRETE SCORING ( DEWASA )

NO KRITERIA SCORE SCORE

1. WarnaKulit
- Kemerahan / normal 2 2
- Pucat 1
- Cianosis 0
2. AktifitasMotorik
- Gerak 4 anggotatubuh 2 2
- Gerak 2 anggotatubuh 1
- Tidakadagerakan 0
3. Pernafasan
- Nafasdalam, batukdantangiskuat 2 2
- Nafasdangkaldanadekuat 1
- Apnea ataunafastidakadekuat 0

4. TekananDarah
- ± 20 mmHg dari pre operasi 2 2
 - 20 – 50 mmHg dari pre operasi 1
- + 50 mmHg dari pre operasi 0
5. Kesadaran
- Sadarpenuhmudahdipanggil 2 1
- Bangunjikadipanggil 1
- Tidakadarespon 0

KETERANGAN
 Pasiendapatdipindahkebangsal, jika score minimal 8
 Pasiendipindahke ICU, jika score < 8 setelahdirawatselama 2 jam

BROMAGE SCORE

NO KRITERIA SCOR SCOR

E E
1. Dapatmengangkattungkaibawah 0 0
2. Tidakdapatmenekuklututtetapidapatmengangkat kaki
1
3. Tidakdapatmengangkattungkaibawahtetapimasihdapatmengangk 2
atlutut
4. Tidakdapatmengangkat kaki samasekali

KETERANGAN
 Pasiendapat di pindahkebangsal, jika score kurangdari 2

STEWARD SCORE UNTUK PASCA ANASTHESI ANAK

NO TANDA KRITERIA SCORE
1. KESADARAN - Bangun 1
 - Responterhadaprangsang 2
- Tidakadarespon 3
2. PERNAFASA - Batuk / menangis 1
N - Pertahankanjalannafas 2
- Perlubantuannafas 3
3. MOTORIK - Gerakbertujuan 1
- Geraktanpatujuan 2
- Tidakbergerak 3

KETERANGAN
 Score ≥ 5 bolehkeluardari RR

7. Keadaan Umum : 􀀀 Baik v Sedang □ Sakit berat

8. TTV :
Suhu35,4oC, Nadi 80x/mnt, Rr 20 x/mnt, TD 110/70 mmHg,
Sat O2 95 %
9. Kesadaran : vCM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
10. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal Jika tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala v

Leher v

Dada v

Abdomen v

Genitalia v

Integumen v

Ekstremitas v

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

I. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi
DS:
- Tn. R
mengatakantakutkarenaakandilakukanop
erasi
DO: Ansietas Dilakukantindakanpembedah
- Tn.Rtampakgelisahdantidaktenang an
- TTV
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/m
- RR : 22 x/m
- T : 35,2 c
Post Operasi
DS:
- Tn.Rmengatakansakitdannyeri di
daerahlukabekasoperasi
DO:
- Pasientampakmeringisdantidakmerasany
amandengankondisisekarang Nyeri Putusnyakontinuitasjaringand
- TTV : anlukabekasoperasi
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/m
- RR : 20 x/m
- T : 35,4o C

Post Opersi
DS:
- Tn.Rmengatakangatal-
gatalpadalukabekasoperasi
DO:
- Luka Adanyabentukpermukaankuli
Tn.Rtampakkemerahantimbulnyajaringa Kerusa tberubahakibatinsisi
nparutfasepenyembuhan kan
- TTV : integrit
- TD : 110/70 mmHg askulit
- N : 80 x/m
- RR : 20 x/m
- T : 35,4o C
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operasi :
1. Ansietas b/d dilakukantindakanpembedahan
2.
Intra Operasi :
1.
2.
Post Operasi :
1. Nyeri b/d putusnyakontinuitasjaringandanlukabekasoperasi
2. Kerusakanintegritaskulit b/d adanyabentukpermukaankulitakibatinsisi

III. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

PRE OPERASI
NO DIAGNOSA NIC NOC IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d Diharapkan 1. Memberikan S : Pasien
dilakukan tindakan setelah penyuluhan mengatakan
pembedahan dilakukan terhadap pasien merasa tenang dan
tindakan tenang penyakit mnegatakan
dalam 1x24 yang dideritanya pasrah dan iklas
cemas 2. Mengajarkan menghadapi
berkurag. teknik relaksasi operasi besok
Kriteria hasil 3. Mengkolaborasi O : pasien tampak
: wajah dengan tim medis tidak gelisah lagi
pasien dan dalam pemberian dan lebih rileks
 bisa tampak terapi dan tindakan TTV
rileks dan TD : 110/70
bisa lebih mmHg
tenang N : 80 x/m
RR : 22 x/m
T : 35,2 c
A : masalah
teratasi
P : intervensi di
hentikan

POST OPERASI
N DIAGNOSA NIC NOC IMPLEMENTASI EVALUASI
O KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d putusnya Setelah 1. Kaji TTV pada S : pasien
kontinuitas dilakukan klien dan skala mengatakan sakit
jaringan dan luka tindakan nyeri dan nyeri di daerah
bekas operasi keperawatan 2. Berikan tehnik luka bekas operasi
nyeri 1x24 relaksasi pada O : pasien tampak
jam dapat pasien menahan nyeri dan
diatasi 3. Kolaborasikan ekspresi wajah
Kriteria dengan tim medis tamp meringis
hasil: dalm terapi obat TTV
Pasien dapat TD : 120/70
beraktivitas mmHg
seperti N : 80 x/m
semula RR : 20 x/m
T : 37 c
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi di
lanjutkan
I :kolaborasikan
dengan tim medis
 dalm terapi obat
E:
- Ds : pasien
mengatakan sudah
nyeri pada
lukanya.
- Do : pasien
tampak lebih
nyamn dan rileks
skala 0

POST OPERASI
N DIAGNOSA KEPERAWATAN NIC NO IMPLEMENTA EVALUA
O C SI SI
2. Kerusakanintegritaskulit b/d Setelah 1. Kaji TTV S : pasien
adanyabentukpermukaankulitakibati diberikan pasien mengataka
nsisi tindakan 2. Berikan n gatal-
keperawat perawatn luka gatal pada
an 2x24 bekas operasi luka bekas
jam pada pasien operasi
bentuk 3. Kolaborasi O : luka
kulit dengan tim tampak
kembali medis dalam kemerahan
semula terapi dan timbulnya
Kriteria tindakan jaringan
hasil : agar parut
kondisi TTV
kulit TD :
pasien 120/70
dapat mmHg
kembali N : 80 x/m
normal RR : 20
x/m
T : 36 c
A:
masalah
belum
teratasi
P:
intervensi
di
lanjutkan
nomor (1-
3)
I:
1. Kaji
TTV
pasien
2. Berikan
perawatn
luka bekas
operasi
pada
pasien
3.
Kolaborasi
dengan
tim medis
dalam
terapi dan
tindakan
E:
- Ds :
pasien
masih
sedikit
gatal-gatal
pada luka
bekas
operasinya
- Do : luka
tampak
berkurang
kemerahan
pada
kulitnya
dan
jaringan
parut
mulai
merata