MAKALAH

POR ( PROGRESS ORIENTED RECORD)

Disusun guna memenuhi tugas

Mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang Dibina Oleh Atik pramesti W,S,Kep. Ns

Disusun Oleh :

1. Indah Oktavia purnama (2016.01.011)

2. Leddy Mariani Saputri (2016.01.014)
3. Linda Lutfita Sari (2016.01.015)
4. Ni ketut Ayu Sri Susanti (2016.01.016)
5. Ni Putu Sri Megayanti (2016.01.017)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
karunia dan rahmatnya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah Dokumentasi
Keperawatan yang berjudul POR (PROGRESS ORIENTED RECORD).

Kami juga mengucapkan terima kasih kepada dosen yang telah membimbing kami
selama penyusunan makalah ini, serta teman-teman yang telah mendukung dan menyisihkan
waktu sehingga makalah ini bisa selesai.

Kami sadar bahwa dalam menyusun makalah ini masih banyak kekurangan, untuk itu
dengan segala kerendahan hati, kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun,
sehingga dalam penulisan makalah yang selanjutnya bisa lebih baik lagi dan semoga makalah
ini dapat memberikan manfaat untuk semua pihak.

Banyuwangi, November 2017

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan
kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan
pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam
upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga
instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu
perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

I.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan pemaparan latar belakang di atas, maka rumusan masalah dalam
penulisan makalah ini sebagai berikut :
I.2.1. Apa definisi dokumentasi keperawatan ?
I.2.2. Apa definisi tehnik pendokumentasian POR ?
I.2.3. Apa saja jenis-jenis pendokumentasian POR ?
I.2.4. Apa saja keuntungan dan kerugian tehnik pendokumentasian POR ?

I.3. Tujuan
Tujuan dalam penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
I.3.1 Untuk mendefinisikan dokumentasi keperawatan
I.3.2 Untuk mendefinisikan tehnik pendokumentasian POR
I.3.3 Untuk mendeskripsikan komponen pendokumentasian POR
I.3.4 Untuk mengetahui format tehnik pendokumentasian POR
I.3.5 Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian tehnik pendokumentasian
POR
I.4. Manfaat
Manfaat dalam penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
I.4.1 Dapat mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan
I.4.2 Dapat mengetahuipengertian tehnik pendokumentasian POR
I.4.3 Dapat mengetahuikomponen pendokumentasian POR
I.4.4 Dapat mengetahui format tehnik pendokumentasian POR
1.4.5 Dapat mengetahui keuntungan dan kerugian tehnik pendokumentasian
POR
 BAB II

PEMBAHASAN

II.1.Pengertian Dokumentasi Keperawatan.

Dokumentasi keperawatan adalah kumpulan informasi keperawatan
dakesehatan klien yang dilakukan perawat terhadap klien dalam melaksanakan asuhan
keperawatan yang menyeluruh dengan menggunakan pendeketan proses
keperawatan.Dokumentasi keperawatan juga merupakan unsur penting dalam sistem
pelayanan kesehatan atau suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan
pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis,
kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi
kebutuhan pasien.Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan
yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien,
kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatanserta respons pasien terhadap asuhan
yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi
yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau
situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat
sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
II.2.Pengertian Tehnik Dokumentasi Keperawatan POR

Progress Oriented Record atau sering disebut juga dengan Progress Note ini
merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada klien.
Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi klien dipantau dan dicatat secara
menyeluruh. (Yahya Muhammad, 2005).

Model dokumentasi POR (progress oriented record ) merupakan model

dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. Dibawah ini
merupakan jenis – jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR
yaitu :

II.3.Jenis-jenis Pendokumentasian POR

Dibawah ini merupakan jenis-jenis yang dapat digunakan dalam model keperawatan
POR yaitu :

a. Catatan perawatan, meliputi :

1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan
klien
2. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri
3. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian
4. Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan
5. Tindakan yang dilakukan dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan
6. Kunjungan berbagai tim kesehatan
b. Lembar alur, meliputi :
1. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan
secara berulang, dan yang tidak ditulis secara naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan

c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

1. Masalah kesehatan yang masih terjadi
2. Pengobatan terakhir
3. Penanganan yang masih harus diteruskan
4. Kebiasaan makan dan istirahat
5. Kemampuan untuk asuhan sendiri
6. Jaringan dukungan
7. Pola atau gaya hidup
8. Agama
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan pemulangan klien :

a. Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien

selanjutnya, mencakup :
1. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan pada klien
2. Uraian informasi yang telah dikumpulkan kepada klien
3. Uraian mengenai keadaan klien
4. Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan
5. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah

b. Informasi untuk klien, mencakup :

1. Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami
2. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien
3. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika
melakukan asuhan keperawatan mandiri
4. Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami
klien nantinya
5. Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi
klien

II.4.Keuntungan dan Kerugian Tehnik Pendokumentasian POR

Keuntungan pendokumentasian POR sebagai berikut :

1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi
2) Adanya kontinuitas dari asuhan keperawatan
3) Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
4) Daftar masalah merupakan cheklist untuk diagnosa keperawatan dan untuk
masalah keperawatan juga membantu mengingatkan
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
6) Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
7) Memperkuat aspek legal
8) Memperkuat dan menghargai standar keperawatan
9) Menjadikan dokumentasi keperawatan lebih tepat
Kerugian pendokumentasian POR sebagai berikut :

1) Penekanan hanya pada masalah penyakit dan ketidakmampuan dapat

mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan
atau munculnya masalah baru
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yang sangat lambat
5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow sheet
untuk pencatatan tidak tersedia
6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan
7) Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format
8) Tidak cukupnya ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa
terjadi
9) Bertahan untuk menggunakan lembar alur
 BAB III

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

POR (Progress Oriented Record) Progress Oriented Record atau sering

disebut juga dengan Progress Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi

pada perkembangan yang terjadi pada klien. Yaitu dimana kemajuan maupun

kemunduran kondisi klien dipantau dan dicatat secara menyeluruh.

POR terdapat tiga jenis yaitu catatan perawatan, lembar alur (flow sheet) dan

catatan pemulangan ringkasan rujukan

III.2 Saran
Kami sadar bahwa makalah yang kami susun masih banyak terdapat
kesalahan. Oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik dari pembaca
yang positif dan membangun, guna penyusunan makalah kami berikutnya agar
dapat tersusun lebih baik lagi.
Pendokumentasian keperawatan yang baik sebaiknya tercatat rapi, fakta akurat
dan Detail dalam pencatatan dokumentasi keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta

Muhammad, Yahya. 2005. Macam-macam Model dan Teknik Dokumentasi Keperawatan.

EGC. Jakarta

http://karyatanganzaenalmibrahim.blogspot.co.id/2015/12/model-keperawatan-porprogress-
oriented.html