PENDEKATAN MODEL

KUMENTASI KEPERAWAT
CBE, PIE, DAN FOKUS

Disusun Oleh :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cahya Tri Utami (P1337420615011)

Aprilia Aldila E (P1337420615020)
Ledwi Wisi Daely (P1337420615024)
Ulfa Rahma Utami (P1337420615028)
Yuniar Dewi A (P1337420615036)
Eka Oktavian B (P1337420615044)
Hayyan Nazri A M (P1337420615050)

Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu
catatan yang memuat seluruh informasi
yang dibutuhkan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, menyusun
rencana keperawatan, melaksanakan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan

Prinsip Dokumentasi
Keperawatan

1. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian, setiap

petugas/perawat harus brevity.Brevity yaitu
mempunyai makna ringkas
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam
penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan
harus mudah dibaca dan dipahami oleh perawat
lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian.

3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai
dengan data yang ada pada
klien.Jadi kita harus
memasukan data pada
dokementasi keperawatan
harus benar dan sesuai
dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi
pada setiap klien.

Model Dokumentasi
Keperawatan

Model dokumentasi keperawatan

merupakan model dokumentasi dimana
data-data klien dimasukkan kedalam suatu
format, catatan dan prosedur dengan tepat
yang dapat memberikan gambaran
perawatan secara lengkap dan akurat.

Model Charting By
Exception

Charting By
Exception adalah
sistem dokumentasi
yang hanya mencatat
secara naratif dari
hasil atau penemuan
yang menyimpang
dari keadaan normal
atau standar.

Pedoman Penulisan CBE

Data dasar dicatat untuk setiap klien dan
disimpan sebagai catatan yang permanen.
Daftar diagnosa keperawatan disusun dan
ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar untuk semua diagnosa
keperawatan.
Ringkasan pulang ditulis untuk setiap
diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
Catatan perkembangan digunakan sebagai
catatan respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien.

Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE

a.Tersusunnya standar minimal untuk

pengkajian dan intervensi.
b.Data yang tidak normal nampak jelas.
d.Menghemat waktu karena catatan rutin
dan observasi tidak perlu dituliskan.
e.Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
f. Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien.
h.Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen

Kerugian Pencatatan
Menggunakan CBE

a.Pencatatan secara narasi sangat

singkat. Sangat tergantung pada
checklist.
b. Kemungkinan ada pencatatan yang
masih kosong atau tidak ada.
b.Pencatatan rutin sering diabaikan.
c.Adanya pencatatan kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikan.
d.Tidak mengakomodasikan pencatatan
disiplin ilmu lain.

Contoh
Model
dokumen
tasi CBE

PIE (Problem Intervention

Evaluation)
Sistem pendokumentasian PIE
adalah suatu pendekatan orientasi
proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan
dan diagnosis keperawatan.

Karakteristik PIE
Data masalah yang hanya dipergunakan
untuk asuhan keperawatan klien pada
jangka waktu yang lama dengan
masalah yang kronis.
Intervensi yang dilaksanakan dan rutin
didokumentasikan dalam flow sheet.
Catatan perkembangan digunakan
untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan
dengan masalah yang spesifik.
Setiap masalah yang diidentifikasi harus
dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pergantian dinas).

Keuntungan
Rencana intervensi dan catatan
perkembangan dapat dihubungkan.
Memungkinkan pemberian asuhan
keperawatan secara kontinyu (berlanjut)
Perkembangan klien mulai dari klien masuk
sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.
Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian
yang otomatis.
Kerugian
Tidak dapat digunakan sebagai
pendokumentasian semua disiplin ilmu.
Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif
untuk beberapa situasi perawatan.

 Contoh format PIE :

N
O

TANGG
AL/JAM

PROBLEM

INTERVENTION

EVALU
ATION

10-1015/
10.00

Ketidakekfekti
fan pola
napas
berdasarkan
kurangnya
perkembanga
n paru adanya
cairan dalam
rongga pleura

Tujuan : pola nafas

efektif setelah
perawatan selama 24
jam

S
O
A
P

Kriteria Hasil:
-Irama dan kedalaman
pernafasan normal
-Sesak hilang
-Analisa gas darah
normal
Rencana Tindakan:
1.Observasi TTV
2. Posisi tidur
fowler/semifowler
3.Pemberian oksigen
sesuai advis dokter
4. Analisa gas darah

TTD

Focus (Process Oriented

System)

Pencatatan Focus atau biasanya

dikenal sebagai POS orientasi
utamanya adalah pemberian askep
sesuai dengan diagnosa kasus
Catatan perkembangan pada model
dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR yaitu Data,
Action dan Respons

Keuntungan Pencatatan Menggunakan

Focus
Istilah FOKUS lebih luas dan positif dibandingkan
penggunaan istilah problem.
Pernyataan FOKUS, pada tingkat yang tinggi, adalah
diagnosa keperawatan.
FOKUS dengan DAR adalah fleksibel dan
menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawatan
Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada
beberapa bagian pada format.
Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah
yang umum.

Kerugian Pencatatan
Menggunakan Focus

Penggunaan pencatatan action dapat

membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau yang telah dilaksanakan.
Penggunaan FOCUS pada kolom tidak
konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.

Tanggal/Waktu/Tand
a tangan

FOCUS

Tanggal/Bulan/Tahun/M Keadaan pasien ,

alam hari/ jam 24.00
diagnosa
nama perawat
keperawatan,
masalah, penyebab
atau definisi
karakteristik
dinyatakan dalam
FOCUS

CATATAN
KEPERAWATAN
Kategori : DAR
DATA : tahan
pengumpulan data dan
informasi. Informasi
subjektif dan objektif
yang mendukung FOCUS
ACTION : tindakan yang
segera dan akan
dilakukan berdasarkan
pengkajian data,
kegiatan aktual yang
penting untuk
melaksanakan rencana
tindakan keperawtan
dan medis.
RESPONSE : penjabaran
respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
atau medis,
mendadakan apakah
rencana tujuan rencana
tindakan dapat dicapai
atau penyelesaian
FOCUS. Mungkin

22 Agustus 2001/malam

Intake cairan

1. Berikan

hari/ jam 22.00

tidak adekuat

minuman yang

Nursalam, Ns

disukai : teh, jus, dan

coke
2. Berikan cairan
sebelum dan sesudah
makan
3. Anjurkan untuk
selalu mencatat
setiap msukan dan
pengeluaran cairan

TERIMA KASIH