TEKNIK DOKUMENTASI DAN

PELAPORAN DALAM
TATANAN KLINIK

Oleh
EL RAHMAYATI, S.Kp., M.Kes
Narat 1. Pencatatan tradisional dan bertahan paling

if
lama serta merupakan sistem pencatatan yang
fleksibel.
2. Catatan naratif dibentuk oleh sumber asal
dari dokumentasi maka sering disebut
sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber.
3. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif
(orientasi pada sumber data) sehingga dapat
digunakan pada setiap kondisi klinis.
4. Teknik naratif merupakan teknik yang
dipakai untuk mencatat perkembangan pasien
dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang
mempunyai beberapa keuntungan dan
kerugian
Keuntungan 1) Membuat dokumentasi yang kronologis

Naratif sehingga membantu mengintepretasikan atau

penafsiran secara berurutan dari kejadian
asuhan/tindakan yang dilakukan
2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk
memilih dan mencatat bagaimana informasi
yang akan dicatat menurut gaya yang disukainya
(catatan menunjukkan kredibilitas profesional)
3) Format menyederhanakan proses dalam
mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, reaksi pasien dan outcomes (proses
pencatatan sederhana).
4) Mudah ditulis dan sudah di kenal
5) Bila di tulis secara tepat dapat mencakup seluruh
kondisi pasien
Kerugian 1) Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata–kata

Naratif yang berlebihan, kata yang tidak berarti,

pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber
sehingga terjadi tumpang tindih.
2) Membutuhkan waktu yang panjang untuk
menulis dan membaca catatan tersebut.
3) Pencatatan yang tidak terstruktur dapat
menjadikan data simpang siur.
4) Terkadang sulit untuk memperoleh kembali
informasi tanpa mereview catatan tersebut
Kerugian 5) Memerlukan review catatan dari sebagian

Naratif sumber untuk menentukan kondisi pasien

secara keseluruhan.
6) Pencatatan terbatas pada kemampuan perawat
dalam mengungkapkan data yang diperoleh.
7) Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi
lebih sulit diinterpretasi karena informasi yang
berhubungan mungkin tidak didokumentasikan
ditempat yang sama.
8) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita
banyak waktu.
Contoh
Pencatatan
Naratif Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir
di dukun, anak sekarang umur 2½ tahun, sehat. Waktu
lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa.
Sejak Januari 2022 tidak menstruasi, Desember 2021
masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari Sekarang
masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-mules,
hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu
tidak bekerja di luar rumah, kadang membantu ke
sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri,
menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami tani,
tamat SD, tinggal serumah dengan ke dua mertua.
Flow
Sheet 1. Flow sheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu
ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien
tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan
dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat.

2. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan

klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24
jam, catatan pengobatan catatan harian tentang
asuhan keperawatan.
Flow
Sheet
3. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi.
4. Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan
tindakan tertentu.
5. Teknik pencatatan dengan menggunakan
flowsheet atau checklits ini juga mempunyai
keuntungan dan kerugian
Keuntungan Flow
Sheet

1)Meningkatkan kualitas pencatatan observasi.

2)Memperkuat aspek legal.
3)Memperkuat atau menghargai standar asuhan.
4)Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat.
5)Mengurangi fragmentasi data pasien dan
asuhan.
6)Membatasi narasi yang terlalu luas.
Kerugian Flow
Sheet

1) Memperluas catatan medik dan menciptakan

penggunaan penyimpanan.
2) Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan
format.
3) Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang
kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan
untuk menggunakan lembar alur.
Kerugian Flow
Sheet

1) Memperluas catatan medik dan menciptakan

penggunaan penyimpanan.
2) Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan
format.
3) Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang
kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan
untuk menggunakan lembar alur.
Syarat-Syarat
Flow Sheet
1) Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan
format khusus.
2) Lengkapi format dengan kata kunci.
3) Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu
mengidentifikasi bahwa parameter telah
diobservasi/ diintervensi.
4) Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan
kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa
parameter tidak diobservasi.
5) Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan.
6) Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi
yang tersedia (rekam medis).
Syarat-Syarat
Flow Sheet
7) Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
8) Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk
9) Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta
mengandung elemen:
a. Kolom untuk menempatkan tanda ceklist
b. Inisial orang yang melakukan pengkajian
c. Tanda tangan orang yang melakukan
pengkajian
d. Tanggal dan waktu saat memasukkan data.
Contoh Flow Sheet
Nilai/Hasil
NO Pelaksana (Inisial) Tindakan/Pemeriksaan Tanda Tangan
Normal Tidak Normal