BAB 1

PENDAHULUAN

A.Latar belakang

Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan

secara profesional, tersedia selam 24 jam dan berkelanjutan selama seorang pasien kebidanan
menjalani perawatan. Dengan demikian pelayanan kebidanan memegang peranan penting
dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan diinstitusi tempat
bidan tersebut memberikan pelayanan kebidanan.Dokumentasi kebidanan tidak hanya
merupakan dokumen yang sah , juga merupakan intrumens untuk melindungi para pasien dan
bidan. Atas dasar itu, dalam memberikan pelayanan kebidaanan, bidan di harapkan mampu
bekerja sesuai dengan standar profesi yang ada.

Sejak tahun 1990 pencatatan telah mulai dilaksanakan oleh profesi perawat dan
bidan.pada tahun 1970 kebutuhan kesehatan masyarakat berkembang dan menntut tanggung
jaawab bidan untuk melaksanakan praktik secara madiri,sehingga di perlukan
pendokumentasian asuhan kebidanan. selama 20 tahun terakhir, pendokumentasian telah
mengakam perkembangan pesat seiring dengan pesatnya perembangan pelayanan kebidanan.

Teknik pedokumentasian Yang dikenal antara lain:teknik narasi, teknik flowsheet, dan
checklist. Model pendokumentasian yang ada, antara lain:catatan yang berorientasi pada
sumber, catatan yang berorientasi pada masalah, charting by exception kardeks, dan
penggunaan system pendokumentasian ( muslihatun,mudlilah dan setiyawati,2009)

B. Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari CBE ?

2. Sebutkan komponen komponen dari CBE?
3. Sebutkan keuntungan dan kerugian dari CBE ?

C. Tujuan

Tujuan umum dari penulisan makalah untuk menyelesaikan tugas mata kuliah
dokumentasi kebidanan dan tujuan khususnya yaitu utuk mengetahui pengertian model
dokumentasi dari CBE (charting by exception )

1
 CBE (CHARTING BY EXCEPTION )

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.

1. Pengertian CBE

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
darihasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar, Charting by
Exception(CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke‟s Hospitalndi
MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapatmengatasi masalah pendokumentasian
dengan membuat catatan tentang pasien manjadi lebihnyata, menghemat waktu dan
mengakomodasikan adanya informasi terbaru.Model ini dinilailebih efektif dan efisien untuk
mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalammemasukan data. Merupakan metode
pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen padaumumnya.Model dokumentasi CBE
mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi
standar praktik, protokol, dan instruksi insidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan
berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan SOAP.Bagi pembaca yang ingin
mendapatkan informasi tambahan mengenai model dokumentasiCBE< dirujuk ke Burke and
Murphy (1988, cit. Iyer and Champ, 2005).

2
3
2. Komponen CBE
A. Lembar alur
Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk
lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan catatan
pemulangan pasien.Lembar alur keperawatan / instruksi dokter bersifat unik. Bagian
depan format digunakanuntuk mendokumentasikan pengkajian fisik serta
implementasi instruksi dokter dan perawat.Pengkajian system tubuh yang spesifik
dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protokol. Bagian belakang lembar alur
menggaris bawahi unsur pengkajian fisik yang harus dilengkapi Model CBE
menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara lain:
√ tanda centang:
pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal
yangditemukan.* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan da
ndijelaskan pada bagian bawah lembar alur.
→ anak panah :
status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertanda
bintang).Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk
mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang
tidak termasuk dalam standar praktik.Kolom yang berjudul “Nsg Dx” berisi
diagnosis keperawatan yang berhubungandenganintervensi keperawatan
tertentu. Daftar diagnosis keperawatan juga digunakan hamper samadengan
daftar masalah dalam POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg
Dx jika instruksi dokter di dokumentasikan dalam lembar alur keperawatan /
instruksi dokter.Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam
lembar alur adalah “ bantu pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali
sehari.” Penyelesaian instruksi inididokumentasikan menggunakan symbol
yang sama pada pengkajian, yaitu:
√ tanda centang :

pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yangditemukan.*

tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada
bagian bawah lembar alur.

4
 → anak panah:

status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertanda
bintang).Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan
catatan pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi
perawat untuk memeriksa apakahstandar praktik telah diikuti atau tidak.

B. Standar Praktik

Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari
praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar
praktik akanmenghilangkan pendokumentasia intervensi keperawatan rutin, seperti
perawatan oral,membantu mengubah posisi, perawatan intravena, perawatan kateter
foley, atau perawatanselang nasogastrik. Tanda centang (√) digunakan untuk
mendokumentasikan kelengkapanstandar, dan tanda bintang (*) menunjukan bahwa
tidak semua standar profesi sudah diikuti.Adanya penyimpangan harus dijelaskan
dalam catatan perawat.

C .Protokol dan intruksi incidental

Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas
intervensikeperawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari
populasi pasien tertentu,seperti pasin preoperative, dan pascaoperatif. Protokol
menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan frekuensi pengkajian
fisik.Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk
mendokumentasikanimplementasi protocol.Intruksi incidental digunakan jika
intervensi keperawatan diperlukanuntuk melanjutkan intervensi keperawatan khusus
yang melewati tenggang waktu jikadiperlukan intervensi keperawatan yang berjangka
waktu.

D. Data dasar keperawatan

Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan
pengkajianfisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama
dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil normal setiap system tubuh
dicetak dikolom kiri bawahhalaman.Jika hasil pengkajian fisik sitem tubuh normal,
perawat harus membari tandacentang (√) pada kotak yang sesuai.Hasil yang
abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman.

5
e. Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan

Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar

bersifat individuuntuk setiap pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus pada
diagnosisi keperawatanyang spesifik dan mencakup factor yang berhubungan atau
factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya
diagnosis keperawatan, hasil yangdiharapkan dan intervensi.

f. Catatan perkembangan SOAP

Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP
atau SOAPIE.Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur
lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan
perkembangan. Oleh karena itu penggunaancatatan SOAP dalam system CBE sangat
terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy,1988):
 Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau
diselesaikan.
 Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi.
 Ketika ringkasan pemulangan dituliskan
 Ketika revisi besar terhadap rencana dituliskan.Dalam metode dokumentasi CBE,
bentuk narasi digunakan tersendiri untuk menggambarkan hasil pemeriksaan normal
maupun adanya penemuan abnormal.
Bentuk: flowsheet biasa digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai
jenis pengkajianyang dilakukan, misalnya : GIassessment, integumentary assessment.
Pada kasus akut atauklien yang butuh perawatan cukup lama, model pendokumentasi
CBE ini bias digunakan.Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE
ini antara lain: data dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi
(menggunakan bentuk flowsheet),catatan bimbingan pada klien, catatan pulang
(menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis
keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan
system KARDEX).Contoh penggunaan model dokumentasi CBE, adalah;.Pengkajian
penggunaan sistem respiratori jam 14.00:Pernafasan normal rata-rata20kali permenit,
suara nafas dikedua paru bersih, tidak batuk dantidak ada sputum.Warna kulit merah
muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan nafas

6
 Penemuan signifikan:3.Jam 10.000 ditemukan adanya ronchi lobus kanan
bawah.Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan,
antara lain:
 Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan
yang berinteraksi dengan pasien.
 .Keberadaan lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas
coretan lainuntuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat dalam
catatan permanen
 Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan
sangat berguna bagi perawat
 Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian
diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.
 Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap
adanya pengkajian normal.
 Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi
tentangstandar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif.
 Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi
waktu yangdipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.Ada beberapa
kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau modeldokumenasi CBE ini,
antara lain:
a. Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam
daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah, hasil yang
abnormal atausignifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat / dokter. Jika hasil
abnormal ini memerlukanintervensi, maka dalam catatn perkembangan SOAP juga
harus ditulis kembali. Bagian datasubjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi
infomasi yang ditulis dalam lembar alur.Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP
bisa sama dengan rencana perawatan
b. CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar
(Register Nurse, RN ).Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan
lingkup praktik perawat yang telahmempunyai lisensi praktik (Licensed Practical
Nurse, LPN), Beberapa rumah sakit yangmenerapkan sistem CBE sedang tidak semua
perawatnya RN, mengubah sistem pemberianasuhan keperawatan sedemikian
rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN, untuk pengkajian. Meskipun LPN

7
 bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN harus menyelesaikan pengkajian fisik
dalam 8 atau 24 jam sekali.3.Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar
dalam system pendokumentasianorganisasi karena memerlukan perubahan format
pada berbagai alat dokumentasi.

2. Format CBE meliputi :

 Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
 Intervensi flow sheet
 Grafik record
 Catatan bimbingan pasien
 Catatan pasien pulang
 Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
 Daftar diagnose
 Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
 Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

3. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE

a. Keuntungan
a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b) Data yang tidak normal nampak jelas.
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
e) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
f) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
g) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
h) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
i) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
j) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b. Kerugian
a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c) Pencatatan rutin sering diabaikan.

8
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

9
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar,
Adapun komponen-komponen cbe yaitu :
 Lembar alur
 Standar praktik
 Protocol dan instruksi incidental
 Data dasar keperawatan
 Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan
 Catatan perkembangan soap

Keuntungan dari cbe yaitu :

 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
 Data yang tidak normal nampak jelas.
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.

Kerugiannya yaitu:
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
 Pencatatan rutin sering diabaikan.
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

B. Saran
Cbe (charting by exception) digunakan sebagai asuhan langsung pada klien,Hal inilah menjadi pedoman
khususnya kita sebagai tenaga kesehatan .Dan pula agar mahasiswa lebih mengetahui mata ajar
dokumentasi ini .

10
 DAFTAR PUSTAKA

Evina Yosi Mora Ginting.2017. Makalah pendokumentasian kebodanan dengan metode” POR, SOR
danCBE.Id. Scribd.comdokumentasi keperawatan.https://.id.scribd.com/document/364203102/5;-Makalah-
pendokumentasian-kebidanan-SOR-Sopdab-cbe

11