MODEL

PENDOKUMENTASIAN

Supriyatin, STr.Keb
MODEL PENDOKUMENTASIAN TERDIRI
DARI
1. Model Dokumentasi Problem Oriented Report (POR).
2. Model Dokumentasi Source Oriented Record (SOR).
3. Model Dokumentasi Model charting by expection.
4. Model Dokumentasi Kardeks.
5. Model Dokumentasi Computer Based Patient Record
(CPR).
1. POR ( PROBLEM ORIENTED RECORD)
suatu model pendokumentasian sistem pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada masalah klien.
Model pendokumentasian ini terdiri dari 4
komponen :
Data dasar
Daftar masalah
Daftar awal rencana asuhan
Catatan perkembangan (progres note)
A. DATA DASAR

Pengkajian
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik
Pengkajian ahli gizi
Data penunjang (laboratorium dan
diagnostik)
B. DAFTAR MASALAH

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi

dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai
tanggal identifikasi masalah.
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi
dan lingkungan
Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan
nama orang yang menemukan masalah tersebut.
C. DAFTAR AWAL RENCANA ASUHAN
1.
Rencana asuhan ditulis oleh
tenaga yang menyusun daftar
masalah. Dokter menulis
instruksinya, dan perawat atau
bidan menulis instruksi perawatan
atau rencana asuhan

Perencanaan awal terdiri dari 3

bagian yaitu:
1.Diagnostik
2.Usulan terapi
3.Pendidikan klien
D. Catatan perkembangan (progres note)

Catatan ini menyediakan

suatu rekaman kemajuan
pasien dalam mengatasi
masalah khusus,
perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan
biasanya ditampilkan dalam tiga
bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil
observasi dan tindakan tertentu,
catatan perawat/ keterpaduan
memberi tempat untuk evaluasi
kondisi pasien dan kemajuan dalam
mencapai tujuan, catatan pulang dan
ringkasan asuhan dan memudahkan
follow up waktu pasien pulang.
D. Catatan perkembangan (progres note)
Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara
laian:

SOAP : Subyekitf data, Obyektif data, assesment,

planing
SOAPIER :SOAP ditambah dengan intervensi,
evaluasi dan revisi
PIE : problem, intervensi, evaluasi
 Keuntungan POR

1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien
2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas
4. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk
diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian
data dalam proses asuhan.
6. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data
dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan
 Kerugian POR

1. Penekanan hanya berdasarkan masalah

2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap
hal harus masuk dalam daftar masalah.
4. Perawatan atau asuhan yang mungkin
diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.
 CONTOH FORMAT PENDOKUMENTASIAN POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan

       
Data Subjektif : S:
   
......................... O:
   
.........................
A:
 
 
.........................
 
P:
Data Objektif :
 
........................
 
........................
 
........................
 
 
2. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD / CATATAN
BERORIENTASI PADA SUMBER)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang

atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian
penerimaan klien mempunyai lembar isian sendiri,
dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit,
perawat/bidan menggunakan catatan tersendiri, begitu
pula disiplin lain yang mempunyai catatan masing
masing.
 1
MODEL
PENDOKUMENTASIAN SOR:
1.Lembar penerimaan berisi biodata
2.Lembar intruksi dokter
3.Lembar riwayat medik/ penyakit 3
4.Lembar identitas Kerugian SOR
5.Catatan perawat/bidan 1.Sulit untuk mencarai data sebelumnya
6.Catatan dan laporan khusus 2.Waktu pelaksanaan Asuhan Kebidanan
memerlukan waktu yang banyak.
3.Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan intervensi yang akan diberikan
kepada klien.
4.Pekembangan klien sulit untuk dipantau
2
Keuntungan SOR
1.Menyajikan data yang berurutan dan
mudah diidentifikasi.
2.Memudahkan bidan melakukan cara
pendokumentasian.
3.Proses pendokumentasian menjadi
sederhana.
 CONTOH FORMAT
PENDOKUMENTASIAN SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan perkembangan

Tgl/bln/thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi: pengkajian, identifikasi

  tindakan   masalah, rencana tindakan, intervensi,
      penyelesaian maslah, evaluasi efektivitas
      tindakan, dan hasil.

      Bidan
      Nama & ttd

    Dokter Catatan ini meliputi: observasi keadaan pasien,

      evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru

      dan penyelesaiannya, rencana tindakan, dan

      pengobatan tertentu.

      Dokter
      Nama dan ttd
 3. CBE ( CHARTING BY EXCEPTION)
Yaitu model dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal/standar.

Komponen yang terdapat pada model dokumentasi Charting By

Exception (CBE):
1.Flowsheet

2.Dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik

3.Formulir dokumentasi diletakkan ditempat tidur klien

KEUNTUNGAN PENCATATAN CBE

Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

Data yang tidak normal tampak jelas
Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
Menghemat waktu
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
Data klien dapat cicatat pada format klien secepatnya
Informasi klien yang terbaru dapat diletakkan di tmpat tidur
Jumlah halaman yg digunakan dlm dokumentasi lbh sedikit
Rencana tindakan kebidanan disimpan sebagai catatan yang permanen.
KELEMAHAN CBE
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
“checklist”.
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
 Pencatatan rutin sering diabaikan.
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.
FORMAT CBE
 Data dasar ( riwayat pemeriksaan fisik )
 Intervensi flow sheet
 Grafik record
 Catatan bimbingan pasien
 Catatan pasien pulang
 Format catatan asuhan kebidanan
 Daftar diagnosa
 Diagnosa dengan standard kebidanan
 Profil asuhan kebidanan
 4. KARDEK

pendokumentasian tradisional yang dipergunakan di berbagai

sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu
buku
Contoh : kartu kunjungan pasien, kartu ibu, kartu anak, kartu
KB dll

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KARDEKS

1.Data Pasien
2.Diagnosa kebidanan
3.Pengobatan sekarang/ yg sedang dilakukan
4.Test diagnostik
5.Kegiatan-Kegiatan yang Diperbolehkan, Berupa Kegiatan
Sehari-Hari.
KEUNTUNGAN KARDEK
Mudah dibawa kemana-mana
Mudah dalam pengisian
Mudah dipahami
Sederhana
KELEMAHAN KARDEK
 Mudah hilang dan rusak
 Kadang- kadang data tidak diisi lengkap

 Tidak cukup tempat utk memasukkan data yg diperlukan

 Kadang- kadang data yg dimasukkan tidak up date dan telah dibaca oleh bidan sebelum memberikan
pelayanan/asuhan
5. MODEL DOKUMENTASI SISTEM KOMPUTERISASI

Pengertian
suatu model pendokumentasian yang menggunakan sistem komputer dalam
mencatat dan menyimpan data kebidanan
Keuntungan
1. Meningkatkan pelayanan pada pasien
2. Meningkatkan pengembangan pada protokol
3. Meningkatkan penatalaksaan data dan komunikasi
4. Meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien
5. Akurasi lebih tinggi
6. Menghemat biaya
7. Meningkatkan kepuasan pasien
8. Memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan
9. Menambahkan kesempatan untuk belajar
10. Untuk kepentingan penelitian
 Kerugian/kelemahan komputerisasi

1. Malfunction
2. Impersonal effect
3. Privacy
4. Kosa kata terbatas
5. Penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan
cukup besar untuk pengadaan beberapa unit komputer
SOAP
S : Ny. E G1P0A0 umur 23 tahun, datang ke BPS bersama
suami mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya, ibu
mengatakan saat ini dalam keadaan sehat, UK 37 minggu
dengan HPHT : 01-10-2017, TP: 08-07-2018
O:
KU : Baik, KE : Stabil Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Pernafasan : 19
x/menit, Suhu : 37 0C
Konjungtiva : Tidak Pucat. Hb: 12,5 mmHg
Palpasi :
TFU : 3jari dibawah px, punggung teraba sebelah kanan,
presentasi kepala, Kepala sudah masuk PAP ( devergen)
Auskultasi :
DJJ 138 x/menit, punggung kanan, kuat teratur.
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan LAB : HB 12,5 gr %
A : Ny. A G1P0A0 Usia 23 tahun Umur Kehamilan 37 Minggu dengan Kehamilan
Normal pada Trimester Pertama

P:
 Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik.
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
 Beritahukan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa kehamilannya dalam keadaan baik,
posisi janin normal dan sudah masuk panggul. Ibu sudah mengetahui keadaan
janin.
 Anjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi aktifitas berat
 Beritahu ibu tentang bahaya kehamilan dan anjurkan ibu untuk segera
memeriksakan kandungannya ke tenaga kesehatan apabila mengalami tanda
tersebut. Ibusudah mengerti dengan penjelasan yg diberikan
5. Beritahu ibu untuk menyiapkan persalinan dan tanda-tanda
persalinan seperti kenceng-kenceng sering semakin kuat,
keluar air kawah, ada lendir darah dan dan menganjurkan ibu
segera kembali . Ibu mengerti dengan penjelasan
6.    Berika obat Fe dengan dosis 1x1 dan ajarkan cara
meminumnya. Ibu bersedia mengomsumsi obat seperti
anjuran.
7.    Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1
minggu kemudian dan sewaktu – waktu apabila terdapat
keluhan. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.