MAKALAH

DOKUMENTASI KEBIDANAN

“SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT”

DOSEN PENGAMPU : SUPRIYATIN, S,Tr.Keb.

Disusun oleh:

Nama Kelompok : 1. Atika Sari Pasimbong

2. Jesica W. Samusamu

3. Pitra Handayani

4. Maria. F. Lekairua

5. Charolina M.T. Dimu

AKADEMI KEBIDANAN YALEKA MARO

MERAUKE
2019
 KATA PENGANTAR

Puji  syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
segala rahmat, hidayah-Nya. Sehingga penulisan makalah ini dapat diselesaikan dengan baik
tepat pada waktunya. Makalah dengan judul “Sistem pengumpulan data rekam medik di
rumah sakit” sebagai tugas mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN.

Dalam penulisan makalah ini saya banyak menerima bantuan bimbingan dan
dorongan dari berbagai pihak. Saya berharap makalah ini dapat memberikan manfaat bagi
mahasiswa Tingkat 2 Akbid Yaleka Maro. Saya menyadari bahwa dalam penulisan makalah
ini masih jauh dari sempurna, karena masih banyak kekurangan dan kesalahan.  Maka saya
menerima kritik dan saran yang bersifat membangun untuk menyempurnakan makalah ini.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan berguna bagi saya serta pembaca.
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ......................................................................................................

Kata Pengantar .......................................................................................................     
Daftar Isi ................................................................................................................
Bab I Pendahuluan .................................................................................................
1.1  Latar Belakang .................................................................................................   
1.2  Rumusan Masalah ............................................................................................   
1.3  Tujuan ..............................................................................................................   
Bab II Pembahasan .................................................................................................
2.1 rekam medik rumah sakit ………...................................................................
2.2 Tujuan rekam medis …...................................................................................     
2.3 Kegunaan rekam medis ………………………................................................     
2.4 Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit …....……................
Bab III Penutup ........................................................................................................
3.1 Kesimpulan ........................................................................................................
Daftar Pustaka .........................................................................................................  
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pencatatan data riwayat kesehatan pasien adalah hal yang sangat penting dalam dunia
medis. Pencatatan ini dalam bidang kedokteran disebut dengan istilah data rekam medis.
Selama pasien melakukan pemeriksaan atau menjalani perwatan medis oleh dokter atau suatu
instasi rumah sakit, maka status kesehatan pasien akan dicatat sebagai data rekam medis
pasien. Data tersebut dapat dipakai sebagai awal untuk pemeriksaan kesehatan pasien
selanjutnya. Sekaligus sebagai bukti tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan
pelayanan medis yang diperoleh pasien.

Sistem pencatatan rekam medis saat ini sebagian besar instansi sudah menggunakan
komputerisasi. Selain itu, apabila pasien memiliki asuransi kesehatan, maka untuk pengajuan
klaim asuransi pihak instansi asuransi akan meminta data medis dari perawatan kesehatan
yang dijalaninya dalam bentuk berkas-berkas beserta formulir pengajuan klaim asuransi ke
instansi asuransi, meliputi gejala penyakit diagnosis, pengobatan, dan tindakan medis yang
dilakukan. Hal itu tentu saja membutuhkna proses yang cukup rumit dan waktu yang cukup
lama. Karena selain pasien harus mengurus klaim pengajuan asuransi juga harus mengurus
berkas-berkas yang dibutuhkan untuk pengajuan klaim dari instansi medis tempat dia
menjalani perawatan. 

B.     Rumusan Masalah
1. Apa pengertian rekam medik di rumah sakit ?
2. Apa tujuan rekam medik ?
3. Apa kegunaan rekam medic ?
4. Bagaimana Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit ?

C. Tujuan
1. untuk mengetahui pengertian rekam medic di rumah sakit ?
2. untuk mengetahui apa tujuan rekam medic ?
3. untuk mengetahui apa kegunaan rekam medic ?
4. untuk mengetahui Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit ?
 BAB II

PEMBAHASAN

A. REKAM MEDIK RUMAH SAKIT

Rekan medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam
medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau
dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala
informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit.

Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat dua pengertian yang erat kaitannya, yaitu :

B. Tujuan rekam medis

Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. tanpa didukung suatu system pengelolaan
rekan medis yang baik dan benar., mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil
sebagaimana diharapkan.

C. Kegunaan rekam medis

Kegunaan rekan medis dapat ditinjau dari beberapa aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi
2. Aspek Hukum
3. Aspek Keuangan
4. Aspek Penelitian
5. Aspek Pendidikan
6. Aspek Dokumentasi
Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti
sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut,
abjad atau nomor / tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti
secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya
pemeliharaan.

Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun dan untuk
penyakit mental dan ada kecacadannya, penyalah gunaan obat atau alkohol 7 tahun. Untuk
kebidanan bisa lebih 20 tahun karena dalam jangka waktu itu kelalaian dan kesalahan selama
proses persalinan masih dapat dituntut anak sampai berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi
medik bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti Depkes
mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk ini ditetapkan
bahwa berkas / file menjadi milik Rumah Sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang
artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medik apsien itu harus seizin pasien
tersebut atau walinya.

Yang dimaksudkan dengan isi dokumen medik termasuk diagnosa, hasil test laboratorium ,
pemeriksaan diagnosis lain, hasil observasi, hasil konsultasi semua ini menjadi rahasia
pasien.

Kebanyakan di negara bagian Amerika hampir semua pasien berhak untuk akses ke medikal
recornya, tetapi di kebanyakan negara bagian, sebelum diberikan kepada pasien, dokter yang
bersangkutan harus diberi tahu sebelum rekaman medik di buka terhadap apsien.

Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah catatan, tentang asuhan ibu
dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas. Termasuk semua hasil pemeriksaan, resep obat
dan pemberiannya. Penentuan akan hal penting tidaknya suatu komponen pencatatan harus
diputuskan oleh dokter dan bidan senior.

Dalam lingkup Rumah Sakit dapat dibuka untuk tujuan :

 Untuk meningkatkan mutu asuhan / pelayanan pasien.

 Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan.

 Keperluan administrasi / tagihan tanggungan asuransi / rekening.

 Quality assurance.
 Penelitian.

Kalau ada pemakaian rekam medik harus diperhatikan beberapa hal antara lain pemakaian
harus tepat waktu, segera, hanya informasi yang sesuai dan relevan yang diberikan ( tidak
perlu seluruh file ).

Untuk kepentingan QA, peer review, perhitungan rekening, kesesuaian pelaksanaan dengan
SOAP bisa timbul konflik di dalam RS sendiri.

Terpaparnya rekam medik ( informasi/data ) pasien untuk pihak luar hendaknya ada informed
consent dari pasien sendiri atau pihak yang berwenang / walinya ( hal ini makin penting di
Indonesia sejalan dengan masyarakat yang makin sadar hukum dan HAM dan Bidan sangat
berkepentingan dalam hal ini ). Sebaliknya dilengkapi dengan :

 Permintaan secara tertulis akan akses untuk catatan pasien.

 Nama orang yang memberikan data.

 Nama pasien yang adatnya dipakai

 Nama indivudu, Lembaga, orang lain yang memperoleh data ini.

 Tujuan dan keperluan akan data ni.

 Informasi khusus yang diperlukan

 Jangka waktu izin pemakaian data yang diberikan

 Tanggal izin diberikan.

 Tanda tangan pasien atau wali yang berwenang untuk memberikan izin

 Semua data rekam medik, catatan, status harus dalam amplop yang tertutup.

D. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit

Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu:catatan medis
umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan suratkematian. Data yang disimpan
tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan,misalnya catatan klinis pasien yang harus
diarsipkan menurut kebijakan tempat pelayanan. 
 Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan dengan laporankewaspadaan penyakit,
misalnya kejadian AIDS.Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi
jumlah pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal,kondisi
utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentangkekurangan obat, alat, dan
petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien inidibutuhkan untuk kepentingan administrasi
lain pastikan bahwa nama dannomor identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya.
Catatan tentangasuhan pada pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun

Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian pertamadari catatan
medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi: alasandirawat, riwayat penyakit,
terapi yang sudah diberikan, catatan lain sepertikeadaan ibu dan keluarga. Catatan pada
bagian ini disusun dalam bentuk penyataan singkat (checklist).

Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan lanjutan selama
dirawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yangdibuat oleh dokter dan catatan
harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter merupakan intruksi terapi, nutrisi dan hasil
pengamatan serta keadaan klinisyang ditemukan. Catatan tersebut disusun dalam bentuk
kolom selama pasiendalam masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini merupakan catatan
rahasiaterbatas hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya yangtersimpan
didekat pasien. 

Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagiorang atau

keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatanlanjutan. Catatan ini
memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal,masuk rumah sakit, lama dirawat,
indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapiyang telah diberikan, diagnosis akhir dan intruksi
selama dirumah, mencakup terapi yang diberikan, lamanya, serta catatan lanjutan selama
kunjungan.

Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah penerimaan

pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, pasien rawat jalan dan pasien
rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima
melalui poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik bidan 
datang langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya pasien rawat
jalan dibedankan menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama yang datang kerumah sakit
setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa langsung pulang, dirujuk kerumah sakit lain
atau menjalani rawatinap.
 Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua
adalah pencatatan (recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem pernomoran
, sistem pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien, dan seri
unit kunjungan.

Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga

adalah pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data,kemudian
dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi.

Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang keempat

adalah penyimpanan (filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitusecara
sentralisasi dan desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas rekam medik
rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalamarsip tunggal dan satu lokasi
(sentral). Pada penyimpanan tidak terpusat(desentralisasi), berkas rekam medik masing-
masing unit (rawat jalan, rawatinap, dan rawat darurat), disimpan di unit masing-masing.
Penyimpanansentralisasi mampunyai beberapa keuntungan, antara lain: mencegah
duplikasidata, efesiensi penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakankegiatan
terstandarisasi, memudahkan control dan keamanan berkas sertasupervise petugas
penyimpanan lebih konsisten.

Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir (Terminal

Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri
rekam medik biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka.Kelompo
k angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukan rak penyimpanan. Kelompok angka
kedua adalah dua digit di tengah, menunjukansub rak. Kelompok angka ketiga adalah dua
digit pertama (paling kiri),menunjukan urutan.

Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah

pengambilan/peminjam berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisationslip” yang berisi:
nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan
tanggal peminjaman. Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan
(sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “outguide”.

  Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien dirumah sakit,
antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harusdiperiksa dan diurutkan
dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.Penyimpanan hanya dilakukan oleh
 petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki dan
lembaran yang lepasharus segera disatukan dengan file induk.

Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukankesalahan letak

dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file bertanggung jawab
terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yangsedang dalam proses atau digunakan
untuk keperluan lain harus berada di lokasiyang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang
penyimpanan berkas. Berkasrekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume,
tetapi diarsipkan bersama pada satu lokasi.

.      Sistem pengumpulan di Rumah Sakit

Jenis pencatatan pasien direkam medis di Rumah Sakit, yayitu :
1)      Catatan medis umum
2)      Formulir rujukan
3)      Ringkasan pasien pulang
4)      Surat kematian
Catatan medis pasien terbagi menjadi 2 bagian. Bagian pertama dari catatan medis ini
adalah catatan pasien dirawat, meliputi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah
diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan bagian ini disusun dalam
bentuk checklist.
Bagian kedua, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas : catatan
harian pasien diisi oleh dokter, catatan harian pasien yang dibuat oleh bidan/perawat.
Catatan ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi keluarga pasien dan tenaga
kesehatan yang meberikan perawatan lanjutan. Catatan ini meliputi kapan pasien dirawat,
lama perawatan, indikasi, perjalanan penyakit, terapi yang diberikan, diagnose akhir dan
instruksi selama dirumah.
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan data yang kami peroleh dan kemudian melakukan analisis, maka kami
menyimpulkan bahwa rekam medis  merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien. Setiap pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit atau puskesmas.
Kumpulan data tersebut akan di buat laporan dan pencataan untuk dikirim ke tingkat yang
lebih tinggi yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten.

B.     SARAN
Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan
dalam kekurangan dan kelemahannya ini. Tentunya masih banyak kekurangan dan
kelemahannya. Karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi
yang berhubungan dengan judul makalah ini.
Kami banyak berharap bagi para pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang
membangun kepada kami (penulis) demi sempurnanya makalah ini dan penulisan
makalah dikesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis dan para
pembaca.
 DAFTAR PUSTAKA

Sabarguna BS. System Informasi Manajemen Rumah Sakit. Konsorsium rumah sakit

islam. cetakan ke-2, Yogyakarta, 2004.
Depkes RI. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit RI. Revisi ke-1, Jakarta,
1997.
Siarif TJ. Diktat kuliah rekam medis elektronik pada program studi magister hokum
kesehatan UNIKA Soegijapranata Semarang. Bandung, 2010.
Echols JM, Shadily H. Kamus Inggris-Indonesia. Cetakan ke-20. Gramedia, Jakarta,
2003.
Yonathan H. Perbedaan rekam medis manual dan rekam medis elektronik. [Tesis].
Bandung: UNIKA Soegijapranata Semarang,  2007. Karjono. Kontroversi aspek hokum
rekam medis. Suara Badar, 2005.
Dahlan S. Hukum kesehatan rambu-rambu bagi profesi dokter. Edisi ke-3. Badan
Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang, 2005.