DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCAN

KABUPATEN BOVEN DIGOEL

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

BAGI CATIN, BUMIL DAN IBU PASCASALIN

SASARAN BUMIL
FORM ELSIMIL DAN NIFAS REKAPITULA

SASARAN BADUTA
FORM BUMIL DAN BALITA REKAPITUL

SASARAN PUS DAN PUS REKAPI

FORM PASCASALIN PASCA
4T

DATA TIM PENDAMPING VISUM BUMIL

KELUARGA
VISUM

GRAFIK

TAHUN 2022
UARGA BERENCANA
EL

APORAN
CASALIN

REKAPITULASI ELSIMIL

REKAPITULASI BUMIL

REKAPITULASI
PASCASALIN

VISUM KBPP

Created By: Iriansyah

 PENDUDUK SASARAN PROGRAM KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL TAHUN 2022 PER KAMPUNG
Jumlah Penduduk Ibu Bayi/Surviving Infant (0 tahun)
Kelahiran
Ibu Hamil Melahirkan/
NO DISTRIK PUSKESMAS KAMPUNG Laki-laki Perempuan Total Nifas
Hidup Laki-laki Perempuan Total
MENU
1 KOMBAY KOMBAY WANGGEMALO 114 101 215 6 6 6 3 3 6
2 KOMBAY SINIMBURU 75 67 142 4 4 4 2 2 4
3 KOMBAY YAFUFLA 101 89 190 5 5 5 2 3 5
4 KOMBAY UGO 138 122 260 7 7 7 3 4 7
5 KOMBAY DEMA 87 77 164 5 4 4 2 2 4
6 KAWAGIT KAWAGIT WANGGOM 120 106 226 6 6 6 3 3 6
7 KAWAGIT KAWAGIT 115 102 217 6 6 6 3 3 6
8 KAWAGIT KOMBAI 144 127 271 8 7 7 4 4 8
9 KAWAGIT BIWAGE 106 94 200 6 5 5 3 3 6
10 KAWAGIT BIWAGE DUA 76 67 143 4 4 4 2 2 4
11 KAWAGIT NIOP 94 83 177 5 5 5 2 3 5
12 KI UJUNG KIA METTO 296 262 558 16 15 14 7 8 15
13 UJUNG KIA OBINANGGE 123 108 231 7 6 6 3 3 6
14 UJUNG KIA WATEMU 101 89 190 5 5 5 2 3 5
15 UJUNG KIA UJUNGKIA 495 438 933 27 25 24 12 13 25
16 SESNUK SESNUK SESNUK 99 87 186 5 5 5 2 3 5
17 SESNUK ANGGAMBURAN 91 80 171 5 5 4 2 2 4
18 SESNUK KANGGUP 174 153 327 9 9 8 4 5 9
19 SESNUK YOMKONDO 24 21 45 1 1 1 1 1 2
20 SESNUK AMBORAN 33 29 62 2 2 2 1 1 2
21 NINATI NINATI NINATI 180 159 339 10 9 9 4 5 9
22 NINATI YETETKUN 134 119 253 7 7 7 3 4 7
23 NINATI KAWAKTEMBUT 27 24 51 1 1 1 1 1 2
24 NINATI TEMBUTKA 48 42 90 3 2 2 1 1 2
25 NINATI TIMKA 58 51 109 3 3 3 1 2 3
26 YANIRUMA YANIRUMA YANIRUMA 351 310 661 19 18 17 9 9 18
27 YANIRUMA MANGGEMAHE 200 177 377 11 10 10 5 5 10
28 YANIRUMA FEFERO 33 29 62 2 2 2 1 1 2
29 AMBATKWI AMBATKWI KUKEN 69 61 130 4 4 3 2 2 4
30 AMBATKWI KOLOPKAM 34 30 64 2 2 2 1 1 2
31 AMBATKWI AWAKEN 26 23 49 1 1 1 1 1 2
32 AMBATKWI ARIMBIT 38 33 71 2 2 2 1 1 2
33 AMBATKWI ANYUMKA 106 94 200 6 5 5 3 3 6
34 KOMBUT KOMBUT KOMBUT 164 145 309 9 8 8 4 4 8
35 KOMBUT MOUKBIRAN 170 150 320 9 9 8 4 5 9
36 KOMBUT KAWANGTET 183 162 345 10 9 9 5 5 10
37 KOMBUT AMUAN 144 127 271 8 7 7 4 4 8
38 INIYANDIT INIYANDIT LANGGOAN 120 106 226 6 6 6 3 3 6
39 INIYANDIT TETOP 113 100 213 6 6 5 3 3 6
40 INIYANDIT WARIKTOP 95 84 179 5 5 5 2 3 5
41 INIYANDIT AUTRIOP 85 75 160 5 4 4 2 2 4
42 INIYANDIT OGENETAN 176 156 332 9 9 9 4 5 9
43 SUBUR SUBUR SUBUR 309 273 582 17 16 15 8 8 16
44 SUBUR KAISA 170 151 321 9 9 8 4 5 9
45 SUBUR WAGHAI 177 156 333 9 9 9 4 5 9
46 SUBUR AIWAT 173 153 326 9 9 8 4 5 9
47 Manggelum Manggelum MANGGELUM 114 101 215 6 6 6 3 3 6
48 Manggelum BURUNGGOP 58 51 109 3 3 3 1 2 3
49 Manggelum BAYANGGOP 106 94 200 6 5 5 3 3 6
50 Manggelum GAGUOP 47 41 88 3 2 2 1 1 2
51 Manggelum KEWAM 48 42 90 3 2 2 1 1 2
52 Manggelum MANGGA TIGA 95 84 179 5 5 5 2 3 5
53 FIRIWAGE FIRIWAGE FIRIWAGE 141 125 266 8 7 7 3 4 7
54 FIRIWAGE KARUWAGE 157 139 296 8 8 8 4 4 8
55 FIRIWAGE WALIBURU 162 144 306 9 8 8 4 4 8
56 FIRIWAGE KABUWAGE 52 46 98 3 3 3 1 1 2
57 FOFI FOFI SADAR 228 201 429 12 12 11 6 6 12
58 FOFI BANGUN 241 213 454 13 12 12 6 6 12
59 FOFI MAKMUR 218 192 410 12 11 11 5 6 11
60 FOFI SOHOKANGGO 217 192 409 12 11 11 5 6 11
61 FOFI DOMO 120 106 226 6 6 6 3 3 6
62 FOFI HAMKHU 194 171 365 10 10 9 5 5 10
63 FOFI HELLO 103 91 194 5 5 5 3 3 6
64 FOFI NAVINI 120 106 226 6 6 6 3 3 6
65 ARIMOP ARIMOP MAJU 295 260 555 16 15 14 7 8 15
66 ARIMOP BUKIT 120 106 226 6 6 6 3 3 6
67 ARIMOP UJUNG 124 110 234 7 6 6 3 3 6
68 ARIMOP GINGGIMOP 105 93 198 6 5 5 3 3 6
69 ARIMOP PATRIOT 206 182 388 11 11 10 5 6 11
70 ARIMOP ARIMBET 73 64 137 4 4 4 2 2 4
71 ARIMOP AROA 83 74 157 4 4 4 2 2 4
72 JAIR GETENTRI GETENTIRI 2,172 1,920 4,092 116 111 105 53 58 111
73 GETENTRI ANGGAI 173 153 326 9 9 8 4 5 9
74 GETENTRI BUTIPTIRI 168 148 316 9 9 8 4 5 9
75 GETENTRI ASIKI 5,889 5,206 11,095 315 301 285 145 158 303
76 GETENTRI KAPOGU 46 41 87 2 2 2 1 1 2
77 GETENTRI MIRI 43 38 81 2 2 2 1 1 2
78 BOMAKIA BOMAKIA BOMAKIA I 363 321 684 19 19 18 9 10 19
79 BOMAKIA BOMAKIA II 273 241 514 15 14 13 7 7 14
80 BOMAKIA SOMI 385 340 725 21 20 19 9 10 19
81 BOMAKIA AIFO 117 103 220 6 6 6 3 3 6
82 BOMAKIA UNI 247 218 465 13 13 12 6 7 13
83 KOUH KOUH KOUH 196 173 369 10 10 9 5 5 10
84 KOUH JAIR 207 183 390 11 11 10 5 6 11
85 KOUH MANDOBO 209 184 393 11 11 10 5 6 11
86 WAROPKO WAROPKO WOROPKO 314 278 592 17 16 15 8 8 16
87 WAROPKO WINIKTIT 81 71 152 4 4 4 2 2 4
88 WAROPKO KANGGEWOT 129 114 243 7 7 6 3 3 6
89 WAROPKO INGGEMBIT 40 35 75 2 2 2 1 1 2
90 WAROPKO WAMETKAPA 40 36 76 2 2 2 1 1 2
91 WAROPKO UPYETETKO 174 153 327 9 9 8 4 5 9
92 WAROPKO WOMBON 53 47 100 3 3 3 1 1 2
93 WAROPKO UPKIM 134 119 253 7 7 7 3 4 7
94 WAROPKO IKCAN 96 85 181 5 5 5 2 3 5
95 MINDIPTANA MINDIPTANA MINDIPTANA 263 232 495 14 13 13 6 7 13
96 MINDIPTANA UMAP 60 53 113 3 3 3 1 2 3
97 MINDIPTANA AWAYANKA 216 191 407 12 11 10 5 6 11
98 MINDIPTANA WANGGATKIBI 110 97 207 6 6 5 3 3 6
99 MINDIPTANA EPSEMBIT 142 126 268 8 7 7 3 4 7
100 MINDIPTANA ANDOBIT 242 214 456 13 12 12 6 7 13
101 MINDIPTANA NIYIMBANG 181 160 341 10 9 9 4 5 9
102 MINDIPTANA ANGGUMBIT 122 108 230 7 6 6 3 3 6
103 MINDIPTANA IMKO 82 72 154 4 4 4 2 2 4
104 MINDIPTANA KAMKA 146 129 275 8 7 7 4 4 8
105 MINDIPTANA OSSO 355 314 669 19 18 17 9 10 19
106 MINDIPTANA TINGGAM 154 136 290 8 8 7 4 4 8
107 MINDIPTANA KAKUNA 99 87 186 5 5 5 2 3 5
108 MANDOBO TANAH MERAH AMPERA 268 237 505 14 14 13 7 7 14
109 TANAH MERAH SOKANGGO 3,912 3,459 7,371 209 200 190 96 105 201
110 TANAH MERAH PERSATUAN 6,035 5,335 11,370 323 309 293 148 162 310
111 TANAH MERAH MARIAM 113 100 213 6 6 5 3 3 6
112 TANAH MERAH MAWAN 346 306 652 19 18 17 8 9 17
JUMLAH 33,811 29,883 63,694 1,808 1,726 1,644 827 911 1,738
Data Pusdatin 33,807 29,888 70,022 1,810 1,729 1,639 830 908 1,933

PENDUDUK SASARAN PROGRAM KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL TAHUN 2022 PER PUSKESMAS
Lampiran 1. Jumlah Penduduk, Bumil, Bufas, Kelahiran hidup, surviving infant dan Jumlah Kepala Keluarga

Jumlah Penduduk Ibu

Kelahiran Bayi/Surviving Infant (0 tahun)
PUSKESMAS Melahirkan/
Ibu Hamil Hidup
Laki-laki Perempuan Total Nifas Laki-laki Perempuan Total
1 GETENTRI 8,491 7,506 15,997 453 434 410 208 228 436
2 SUBUR 829 733 1,562 44 43 40 20 23 43
 3 MINDIPTANA 2,172 1,919 4,091 117 109 105 52 60 112
4 INIYADIT 589 521 1,110 31 30 29 14 16 30
5 KOMBUT 661 584 1,245 36 33 32 17 18 35
6 TANAH MERAH 10,674 9,437 20,111 571 547 518 262 286 548
7 FOFI 1,441 1,272 2,713 76 73 71 36 38 74
8 ARIMOP 1,006 889 1,895 54 51 49 25 27 52
9 KOUH 612 540 1,152 32 32 29 15 17 32
10 BOMAKIA 1,385 1,223 2,608 74 72 68 34 37 71
11 FIRIWAGE 512 454 966 28 26 26 12 13 25
12 MANGGELUM 468 413 881 26 23 23 11 13 24
13 YANIRUMA 584 516 1,100 32 30 29 15 15 30
14 WAROPKO 1,061 938 1,999 56 55 52 25 28 53
15 AMBATKWI 273 241 514 15 14 13 8 8 16
16 SESNUK 421 370 791 22 22 20 10 12 22
17 NINATI 447 395 842 24 22 22 10 13 23
18 KAWAGIT 655 579 1,234 35 33 33 17 18 35
19 UJUNG KIA 1,015 897 1,912 55 51 49 24 27 51
20 KOMBAY 515 456 971 27 26 26 12 14 26
JUMLAH 33,811 29,883 63,694 1,808 1,726 1,644 827 911 1,738

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Boven Digoel

S Y A H I B, SKM
Pembina Utama Muda
NIP. 19640120 198503 1 009
MENU
 PENDUDUK SASARAN PROGRAM KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL TAHUN 2022 PER KAMPUNG
Baduta (0-1 tahun) Batita (0-2 tahun) Balita (0-4 tahun)
NO DISTRIK PUSKESMAS KAMPUNG
Laki-Laki Perempuan Total Laki-Laki Perempuan Total Laki-Laki Perempuan Total
1 KOMBAY KOMBAY WANGGEMALO 5 6 11 8 9 17 13 14 27
2 KOMBAY SINIMBURU 4 4 8 5 6 11 8 9 17
3 KOMBAY YAFUFLA 5 5 10 7 8 15 11 12 23
4 KOMBAY UGO 7 7 14 10 10 20 15 17 32
MENU
5 KOMBAY DEMA 4 5 9 6 7 13 10 10 20
6 KAWAGIT KAWAGIT WANGGOM 6 6 12 8 9 17 13 14 27
7 KAWAGIT KAWAGIT 5 6 11 8 9 17 13 14 27
8 KAWAGIT KOMBAI 7 8 15 10 11 21 16 17 33
9 KAWAGIT BIWAGE 5 6 11 7 8 15 12 13 25
10 KAWAGIT BIWAGE DUA 4 4 8 5 6 11 8 9 17
11 KAWAGIT NIOP 4 5 9 7 7 14 10 11 21
12 KI UJUNG KIA METTO 14 16 30 21 23 44 33 36 69
13 UJUNG KIA OBINANGGE 6 6 12 9 9 18 14 15 29
14 UJUNG KIA WATEMU 5 5 10 7 8 15 11 12 23
15 UJUNG KIA UJUNGKIA 24 26 50 35 38 73 55 59 114
16 SESNUK SESNUK SESNUK 5 5 10 7 8 15 11 12 23
17 SESNUK ANGGAMBURAN 4 5 9 6 7 13 10 11 21
18 SESNUK KANGGUP 8 9 17 12 13 25 19 21 40
19 SESNUK YOMKONDO 1 1 2 2 2 4 3 3 6
20 SESNUK AMBORAN 2 2 4 2 3 5 4 4 8
21 NINATI NINATI NINATI 9 9 18 13 14 27 20 22 42
22 NINATI YETETKUN 6 7 13 9 10 19 15 16 31
23 NINATI KAWAKTEMBUT 1 1 2 2 2 4 3 3 6
25 NINATI TIMKA 3 3 6 4 4 8 6 7 13
26 YANIRUMA YANIRUMA YANIRUMA 17 18 35 25 27 52 39 42 81
27 YANIRUMA MANGGEMAHE 10 10 20 14 15 29 22 24 46
28 YANIRUMA FEFERO 2 2 4 2 3 5 4 4 8
29 AMBATKWI AMBATKWI KUKEN 3 4 7 5 5 10 8 8 16
30 AMBATKWI KOLOPKAM 2 2 4 2 3 5 4 4 8
31 AMBATKWI AWAKEN 1 1 2 2 2 4 3 3 6
32 AMBATKWI ARIMBIT 2 2 4 3 3 6 4 5 9
33 AMBATKWI ANYUMKA 5 6 11 7 8 15 12 13 25
34 KOMBUT KOMBUT KOMBUT 8 9 17 12 13 25 18 20 38
35 KOMBUT MOUKBIRAN 8 9 17 12 13 25 19 20 39
36 KOMBUT KAWANGTET 9 10 19 13 14 27 20 22 42
37 KOMBUT AMUAN 7 8 15 10 11 21 16 17 33
38 INIYANDIT INIYANDIT LANGGOAN 6 6 12 8 9 17 13 14 27
39 INIYANDIT TETOP 5 6 11 8 9 17 13 14 27
40 INIYANDIT WARIKTOP 5 5 10 7 7 14 11 11 22
41 INIYANDIT AUTRIOP 4 4 8 6 6 12 9 10 19
42 INIYANDIT OGENETAN 8 9 17 12 13 25 20 21 41
43 SUBUR SUBUR SUBUR 15 16 31 22 24 46 34 37 71
44 SUBUR KAISA 8 9 17 12 13 25 19 20 39
45 SUBUR WAGHAI 8 9 17 12 13 25 20 21 41
46 SUBUR AIWAT 8 9 17 12 13 25 19 21 40
47 Manggelum Manggelum MANGGELUM 5 6 11 8 9 17 13 14 27
48 Manggelum BURUNGGOP 3 3 6 4 4 8 6 7 13
49 Manggelum BAYANGGOP 5 6 11 7 8 15 12 13 25
50 Manggelum GAGUOP 2 2 4 3 4 7 5 6 11
51 Manggelum KEWAM 2 3 5 3 4 7 5 6 11
52 Manggelum MANGGA TIGA 5 5 10 7 7 14 11 11 22
53 FIRIWAGE FIRIWAGE FIRIWAGE 7 7 14 10 11 21 16 17 33
54 FIRIWAGE KARUWAGE 8 8 16 11 12 23 18 19 37
55 FIRIWAGE WALIBURU 8 9 17 11 12 23 18 19 37
56 FIRIWAGE KABUWAGE 2 3 5 4 4 8 6 6 12
57 FOFI FOFI SADAR 11 12 23 16 17 33 25 27 52
58 FOFI BANGUN 12 13 25 17 18 35 27 29 56
59 FOFI MAKMUR 10 11 21 15 17 32 24 26 50
60 FOFI SOHOKANGGO 10 11 21 15 17 32 24 26 50
61 FOFI DOMO 6 6 12 8 9 17 13 14 27
62 FOFI HAMKHU 9 10 19 14 15 29 22 23 45
63 FOFI HELLO 5 5 10 7 8 15 11 12 23
64 FOFI NAVINI 6 6 12 8 9 17 13 14 27
65 ARIMOP ARIMOP MAJU 14 15 29 21 22 43 33 35 68
66 ARIMOP BUKIT 6 6 12 8 9 17 13 14 27
67 ARIMOP UJUNG 6 7 13 9 9 18 14 15 29
68 ARIMOP GINGGIMOP 5 6 11 7 8 15 12 13 25
69 ARIMOP PATRIOT 10 11 21 14 16 30 23 25 48
70 ARIMOP ARIMBET 3 4 7 5 6 11 8 9 17
71 ARIMOP AROA 4 4 8 6 6 12 9 10 19
72 JAIR GETENTRI GETENTIRI 104 114 218 152 166 318 242 261 503
73 GETENTRI ANGGAI 8 9 17 12 13 25 19 21 40
74 GETENTRI BUTIPTIRI 8 9 17 12 13 25 19 20 39
75 GETENTRI ASIKI 281 309 590 413 449 862 655 707 1,362
76 GETENTRI KAPOGU 2 2 4 3 4 7 5 6 11
77 GETENTRI MIRI 2 2 4 3 3 6 5 5 10
78 BOMAKIA BOMAKIA BOMAKIA I 17 19 36 25 28 53 40 44 84
79 BOMAKIA BOMAKIA II 13 14 27 19 21 40 30 33 63
80 BOMAKIA SOMI 18 20 38 27 29 56 43 46 89
81 BOMAKIA AIFO 6 6 12 8 9 17 13 14 27
82 BOMAKIA UNI 12 13 25 17 19 36 27 30 57
83 KOUH KOUH KOUH 9 10 19 14 15 29 22 23 45
84 KOUH JAIR 10 11 21 15 16 31 23 25 48
85 KOUH MANDOBO 10 11 21 15 16 31 23 25 48
86 WAROPKO WAROPKO WOROPKO 15 17 32 22 24 46 35 38 73
87 WAROPKO WINIKTIT 4 4 8 6 6 12 9 10 19
88 WAROPKO KANGGEWOT 6 7 13 9 10 19 14 15 29
89 WAROPKO INGGEMBIT 2 2 4 3 3 6 4 5 9
90 WAROPKO WAMETKAPA 2 2 4 3 3 6 4 5 9
91 WAROPKO UPYETETKO 8 9 17 12 13 25 19 21 40
92 WAROPKO WOMBON 3 3 6 4 4 8 6 6 12
93 WAROPKO UPKIM 6 7 13 9 10 19 15 16 31
94 WAROPKO IKCAN 5 5 10 7 7 14 11 12 23
95 MINDIPTANMINDIPTANA MINDIPTANA 13 14 27 18 20 38 29 32 61
96 MINDIPTANA UMAP 3 3 6 4 5 9 7 7 14
97 MINDIPTANA AWAYANKA 10 11 21 15 16 31 24 26 50
98 MINDIPTANA WANGGATKIBI 5 6 11 8 8 16 12 13 25
99 MINDIPTANA EPSEMBIT 7 7 14 10 11 21 16 17 33
100 MINDIPTANA ANDOBIT 12 13 25 17 18 35 27 29 56
101 MINDIPTANA NIYIMBANG 9 10 19 13 14 27 20 22 42
102 MINDIPTANA ANGGUMBIT 6 6 12 9 9 18 14 15 29
103 MINDIPTANA IMKO 4 4 8 6 6 12 9 10 19
104 MINDIPTANA KAMKA 7 8 15 10 11 21 16 17 33
105 MINDIPTANA OSSO 17 19 36 25 27 52 40 43 83
106 MINDIPTANA TINGGAM 7 8 15 11 12 23 17 19 36
107 MINDIPTANA KAKUNA 5 5 10 7 8 15 11 12 23
108 MANDOBO TANAH MERA AMPERA 13 14 27 19 20 39 30 32 62
109 TANAH MERA SOKANGGO 187 205 392 275 298 573 435 469 904
110 TANAH MERA PERSATUAN 288 317 605 424 460 884 672 724 1,396
111 TANAH MERA MARIAM 5 6 11 8 9 17 13 14 27
112 TANAH MERA MAWAN 17 18 35 24 26 50 38 41 79
JUMLAH 1,617 1,772 3,389 2,370 2,579 4,949 3,759 4,058 7,817
Data Pusdatin 1,616 1,774 3,771 2,373 2,579 4,949 3,762 4,057 8,692

PENDUDUK SASARAN PROGRAM KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL TAHUN 2022 PER PUSKESMAS
Lampiran 2. Jumlah Baduta, Batita dan Balita

Baduta (0-1 tahun) Batita (0-2 tahun) Balita (0-4 tahun)

PUSKESMAS Laki-Laki Perempuan Total Laki-Laki Perempuan Total Laki-Laki Perempuan Total

1 GETENTRI 405 445 850 595 648 1,243 945 1,020 1,965
2 SUBUR 39 43 82 58 63 121 92 99 191
3 MINDIPTANA 105 114 219 153 165 318 242 262 504
4 INIYADIT 28 30 58 41 44 85 66 70 136
5 KOMBUT 32 36 68 47 51 98 73 79 152
6 TANAH MERAH 510 560 1,070 750 813 1,563 1,188 1,280 2,468
 7 FOFI 69 74 143 100 110 210 159 171 330
8 ARIMOP 48 53 101 70 76 146 112 121 233
9 KOUH 29 32 61 44 47 91 68 73 141
10 BOMAKIA 66 72 138 96 106 202 153 167 320
11 FIRIWAGE 25 27 52 36 39 75 58 61 119
12 MANGGELUM 22 25 47 32 36 68 52 57 109
13 YANIRUMA 29 30 59 41 45 86 65 70 135
14 WAROPKO 51 56 107 75 80 155 117 128 245
15 AMBATKWI 13 15 28 19 21 40 31 33 64
16 SESNUK 20 22 42 29 33 62 47 51 98
17 NINATI 21 23 44 31 34 65 49 54 103
18 KAWAGIT 31 35 66 45 50 95 72 78 150
19 UJUNG KIA 49 53 102 72 78 150 113 122 235
20 KOMBAY 25 27 52 36 40 76 57 62 119
JUMLAH 1,617 1,772 3,389 2,370 2,579 4,949 3,759 4,058 7,817

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Boven Digoel

S Y A H I B, SKM
Pembina Utama Muda
NIP. 19640120 198503 1 009
MENU
 63694
4057.3078
 PENDUDUK SASARAN PROGRAM KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL TAHUN 2022 PER KAMPUNG
Usia 18+ tahun Wanita Usia Subur Wanita
Usia 15-59 tahun Usia 30-
NO DISTRIKPUSKESMAS KAMPUNG Laki-Laki Perempuan Total Laki-Laki Perempuan Total 15-39 15-49 50 tahun PUS PUS 4T
Tahun Tahun
MENU
1 KOMBAY KOMBAWANGGEMALO 76 63 139 80 63 143 42 54 30 30 6
2 KOMBASINIMBURU 50 42 92 53 41 94 27 35 20 20 4
3 KOMBAYAFUFLA 67 56 123 71 56 127 37 47 26 27 5
4 KOMBAUGO 91 76 167 97 76 173 50 64 36 36 7
5 KOMBADEMA 57 48 105 61 48 109 32 40 23 23 5
6 KAWAGIT KAWAGWANGGOM 79 66 145 84 66 150 44 56 31 32 6
7 KAWAGKAWAGIT 76 64 140 81 63 144 42 54 30 30 6
8 KAWAGKOMBAI 95 79 174 101 79 180 52 67 37 38 8
9 KAWAGBIWAGE 70 59 129 75 58 133 39 50 28 28 6
10 KAWAGBIWAGE DUA 50 42 92 54 42 96 28 36 20 20 4
11 KAWAGNIOP 62 52 114 66 52 118 34 44 25 25 5
12 KI UJUNGMETTO 195 164 359 208 163 371 108 138 77 78 16
13 UJUNGOBINANGGE 81 68 149 86 67 153 45 57 32 32 6
14 UJUNGWATEMU 67 56 123 71 56 127 37 47 26 27 5
15 UJUNGUJUNGKIA 326 274 600 348 272 620 181 231 129 131 26
16 SESNUK SESNUSESNUK 65 55 120 70 54 124 36 46 26 26 5
17 SESNUANGGAMBURAN 60 50 110 64 50 114 33 42 24 24 5
18 SESNUKANGGUP 114 96 210 122 95 217 63 81 45 46 9
19 SESNUYOMKONDO 16 13 29 17 13 30 9 11 6 6 1
20 SESNUAMBORAN 22 18 40 23 18 41 12 15 9 9 2
21 NINATI NINATI NINATI 118 99 217 126 99 225 66 84 47 47 9
22 NINATI YETETKUN 89 74 163 94 74 168 49 63 35 35 7
23 NINATI KAWAKTEMBUT 18 15 33 19 15 34 10 13 7 7 1
26 YANIRUMA YANIR YANIRUMA 231 194 425 247 193 440 128 164 92 93 19
27 YANIR MANGGEMAHE 132 111 243 141 110 251 73 93 52 53 11
28 YANIR FEFERO 22 18 40 23 18 41 12 16 9 9 2
29 AMBATKWI AMBATKUKEN 45 38 83 48 38 86 25 32 18 18 4
30 AMBATKOLOPKAM 22 19 41 24 19 43 12 16 9 9 2
31 AMBATAWAKEN 17 14 31 18 14 32 9 12 7 7 1
32 AMBATARIMBIT 25 21 46 26 21 47 14 18 10 10 2
33 AMBATANYUMKA 70 59 129 75 58 133 39 50 28 28 6
34 KOMBUT KOMBUKOMBUT 108 91 199 116 90 206 60 77 43 43 9
35 KOMBUMOUKBIRAN 112 94 206 119 93 212 62 79 44 45 9
36 KOMBUKAWANGTET 121 101 222 129 101 230 67 86 48 48 10
37 KOMBUAMUAN 95 79 174 101 79 180 52 67 37 38 8
38 INIYANDIT INIYANLANGGOAN 79 67 146 85 66 151 44 56 31 32 6
39 INIYANTETOP 74 62 136 79 62 141 41 53 29 30 6
40 INIYANWARIKTOP 63 53 116 67 52 119 35 44 25 25 5
41 INIYANAUTRIOP 56 47 103 60 47 107 31 40 22 22 4
42 INIYANOGENETAN 116 97 213 124 97 221 64 82 46 46 9
43 SUBUR SUBURSUBUR 203 171 374 217 169 386 113 144 81 81 16
44 SUBURKAISA 112 94 206 120 94 214 62 80 44 45 9
45 SUBURWAGHAI 117 98 215 124 97 221 65 83 46 47 9
46 SUBURAIWAT 114 96 210 122 95 217 63 81 45 46 9
47 Manggelum ManggeMANGGELUM 75 63 138 80 63 143 42 53 30 30 6
48 ManggeBURUNGGOP 38 32 70 41 32 73 21 27 15 15 3
49 ManggeBAYANGGOP 70 59 129 74 58 132 39 49 28 28 6
50 ManggeGAGUOP 31 26 57 33 26 59 17 22 12 12 2
51 ManggeKEWAM 32 26 58 34 26 60 17 22 12 13 3
52 ManggeMANGGA TIGA 62 52 114 66 52 118 35 44 25 25 5
53 FIRIWAGE FIRIWAFIRIWAGE 93 78 171 99 78 177 52 66 37 37 7
54 FIRIWAKARUWAGE 104 87 191 111 87 198 58 74 41 41 8
55 FIRIWAWALIBURU 107 90 197 114 89 203 59 76 42 43 9
56 FIRIWAKABUWAGE 34 29 63 37 29 66 19 24 14 14 3
57 FOFI FOFI SADAR 150 126 276 160 125 285 83 107 60 60 12
58 FOFI BANGUN 159 133 292 170 133 303 88 113 63 64 13
59 FOFI MAKMUR 144 120 264 153 120 273 79 102 57 57 11
60 FOFI SOHOKANGGO 143 120 263 152 119 271 79 101 57 57 11
61 FOFI DOMO 79 66 145 84 66 150 44 56 31 32 6
62 FOFI HAMKHU 128 107 235 136 106 242 71 90 51 51 10
63 FOFI HELLO 68 57 125 72 56 128 37 48 27 27 5
64 FOFI NAVINI 79 66 145 84 66 150 44 56 31 32 6
65 ARIMOP ARIMO MAJU 194 163 357 207 162 369 108 138 77 78 16
66 ARIMO BUKIT 79 67 146 85 66 151 44 56 31 32 6
67 ARIMO UJUNG 82 69 151 87 68 155 45 58 32 33 7
68 ARIMO GINGGIMOP 69 58 127 74 58 132 38 49 27 28 6
69 ARIMO PATRIOT 136 114 250 145 113 258 75 96 54 54 11
70 ARIMO ARIMBET 48 40 88 51 40 91 26 34 19 19 4
71 ARIMO AROA 55 46 101 59 46 105 30 39 22 22 4
72 JAIR GETENGETENTIRI 1,432 1,200 2,632 1,526 1,193 2,719 793 1,015 567 573 115
73 GETENANGGAI 114 95 209 121 95 216 63 81 45 46 9
74 GETENBUTIPTIRI 111 93 204 118 92 210 61 78 44 44 9
75 GETENASIKI 3,883 3,255 7,138 4,138 3,235 7,373 2,150 2,752 1,537 1,553 311
76 GETENKAPOGU 30 26 56 32 25 57 17 22 12 12 2
77 GETENMIRI 28 24 52 30 24 54 16 20 11 11 2
78 BOMAKIA BOMAKBOMAKIA I 239 201 440 255 199 454 132 170 95 96 19
79 BOMAKBOMAKIA II 180 151 331 192 150 342 100 128 71 72 14
80 BOMAKSOMI 254 213 467 270 211 481 141 180 100 102 20
81 BOMAKAIFO 77 64 141 82 64 146 43 55 30 31 6
82 BOMAKUNI 163 136 299 173 136 309 90 115 64 65 13
83 KOUH KOUH KOUH 129 108 237 138 107 245 71 91 51 52 10
84 KOUH JAIR 137 115 252 146 114 260 76 97 54 55 11
85 KOUH MANDOBO 138 115 253 147 115 262 76 97 54 55 11
86 WAROPKO WAROPWOROPKO 207 174 381 221 173 394 115 147 82 83 17
87 WAROPWINIKTIT 53 45 98 57 44 101 29 38 21 21 4
88 WAROPKANGGEWOT 85 71 156 91 71 162 47 60 34 34 7
89 WAROPINGGEMBIT 26 22 48 28 22 50 15 19 10 11 2
90 WAROPWAMETKAPA 27 22 49 28 22 50 15 19 11 11 2
91 WAROPUPYETETKO 114 96 210 122 95 217 63 81 45 46 9
92 WAROPWOMBON 35 29 64 37 29 66 19 25 14 14 3
93 WAROPUPKIM 89 74 163 94 74 168 49 63 35 35 7
94 WAROPIKCAN 63 53 116 68 53 121 35 45 25 25 5
95 MINDIPTANA MINDIPMINDIPTANA 173 145 318 185 144 329 96 123 69 69 14
96 MINDIPUMAP 39 33 72 42 33 75 22 28 16 16 3
97 MINDIPAWAYANKA 142 119 261 151 118 269 79 101 56 57 11
98 MINDIPWANGGATKIBI 73 61 134 77 61 138 40 52 29 29 6
99 MINDIPEPSEMBIT 94 79 173 100 78 178 52 67 37 38 8
100 MINDIPANDOBIT 160 134 294 170 133 303 89 113 63 64 13
101 MINDIPNIYIMBANG 119 100 219 127 100 227 66 85 47 48 10
102 MINDIPANGGUMBIT 80 67 147 86 67 153 45 57 32 32 6
103 MINDIPIMKO 54 45 99 57 45 102 30 38 21 22 4
104 MINDIPKAMKA 96 81 177 102 80 182 53 68 38 39 8
105 MINDIPOSSO 234 196 430 250 195 445 130 166 93 94 19
106 MINDIPTINGGAM 102 85 187 108 85 193 56 72 40 41 8
107 MINDIPKAKUNA 65 55 120 70 54 124 36 46 26 26 5
108 MANDOBO TANAHAMPERA 177 148 325 188 147 335 98 125 70 71 14
109 TANAHSOKANGGO 2,580 2,163 4,743 2,749 2,149 4,898 1,428 1,829 1,021 1,032 206
110 TANAHPERSATUAN 3,980 3,336 7,316 4,241 3,315 7,556 2,204 2,821 1,576 1,592 318
111 TANAHMARIAM 75 63 138 80 62 142 41 53 30 30 6
112 TANAHMAWAN 228 191 419 243 190 433 126 162 90 91 18
JUMLAH 22,292 18,688 40,980 23,758 18,574 42,332 12,342 15,801 8,823 8,917 1,783
Data Pusdatin 22,294 18,688 46,067 23,758 18,570 46,759 12,344 15,802 8,826 9,803 1,961

PENDUDUK SASARAN PROGRAM KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL TAHUN 2022 PER PUSKESMAS
Lampiran 7. Jumlah Usia 15-59 tahun, Usia 18+ tahun, Wanita usia subur dan Wanita usia 30-50 tahun

Usia 15-59 tahun Usia 18+ tahun Wanita Usia Subur Wanita
PUSKESMAS Laki-Laki Perempuan Total Laki-Laki Perempuan Total 15-39 15-49 Usia 30- PUS PUS 4T
Tahun Tahun 50 tahun
1 GETENTRI 5,598 4,693 10,291 5,965 4,664 10,629 3,100 3,968 2,216 2,240 448
2 SUBUR 546 459 1,005 583 455 1,038 303 388 216 219 44
3 MINDIPTANA 1,431 1,200 2,631 1,525 1,193 2,718 794 1,016 567 573 115
4 INIYADIT 388 326 714 415 324 739 215 275 153 155 31
5 KOMBUT 436 365 801 465 363 828 241 309 172 174 35
6 TANAH MERAH 7,040 5,901 12,941 7,501 5,863 13,364 3,897 4,990 2,787 2,816 563
7 FOFI 950 795 1,745 1,011 791 1,802 525 673 377 380 76
8 ARIMOP 663 557 1,220 708 553 1,261 366 470 262 265 53
9 KOUH 404 338 742 431 336 767 223 285 159 161 32
10 BOMAKIA 913 765 1,678 972 760 1,732 506 648 360 365 73
11 FIRIWAGE 338 284 622 361 283 644 188 240 134 135 27
12 MANGGELUM 308 258 566 328 257 585 171 217 122 123 25
13 YANIRUMA 385 323 708 411 321 732 213 273 153 154 31
14 WAROPKO 699 586 1,285 746 583 1,329 387 497 277 280 56
15 AMBATKWI 179 151 330 191 150 341 99 128 72 72 14
16 SESNUK 277 232 509 296 230 526 153 195 110 111 22
17 NINATI 295 246 541 313 246 559 163 209 116 118 24
18 KAWAGIT 432 362 794 461 360 821 239 307 171 173 35
19 UJUNG KIA 669 562 1,231 713 558 1,271 371 473 264 268 54
20 KOMBAY 341 285 626 362 284 646 188 240 135 136 27
JUMLAH 22,292 18,688 40,980 23,758 18,574 42,332 12,342 15,801 8,823 8,917 1,783

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Boven Digoel

S Y A H I B, SKM
Pembina Utama Muda
NIP. 19640120 198503 1 009
MENU
KABUPATEN BOVEN DIGOEL
DISTRIK WAROPKO
MENU
KAMPUNG UPKIM
KETUA TIM
NAMA LENGKAP TPK ATIKA SARI PASIMBONG
JABATAN Bidan
NO HP 81247575273

NAMA LENGKAP TPK

JABATAN
NO HP

NAMA LENGKAP TPK

JABATAN
NO HP

SASARAN
JUMLAH PUS 38
JUMLAH BUMIL 8
JUMLAH IBU PASCASALIN 7
JUMLAH BADUTA 14
JUMLAH BALITA 30
ENU
FORM ELSIMIL
REKAP
PROPINSI : PAPUA MENU ELSIMIL
KABUPATEN : BOVEN DIGOEL
DISTRIK
KAMPUNG
KODE POS
Form.1
NO BIODATA WANITA NO BIODATA PRIA
1 NAMA LENGKAP 1 NAMA LENGKAP
2 NO HP 2 NO HP
3 Email 3 Email
4 NIK 4 NIK
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR 5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN 6 JENIS KELAMIN
7 STATUS PERNIKAHAN 7 STATUS PERNIKAHAN
8 ALAMAT SESUAI KTP 8 ALAMAT SESUAI KTP

KUISIONER CATIN WANITA KUISIONER CATIN PRIA

TANGGAL PEMERIKSAAN MEROKOK
USIA Tahun

INDEKS MASA TUBUH (IMT)

BERAT Kg
TINGGI Cm
KADAR HB DALAM DARAH Gram/dl

MEROKOK

INTERVENSI/PENDAMPINGAN YANG SUDAH DILAKUKAN

CATIN WANITA CATIN PRIA

EDUKASI/INFORMASI EDUKASI/INFORMASI
 SUMPLEMEN TAMBAH DARAH RUJUKAN
SUMPLEMEN MAKANAN
RUJUKAN

Form.3
NO BIODATA WANITA NO BIODATA PRIA
1 NAMA LENGKAP 1 NAMA LENGKAP
2 NO HP 2 NO HP
3 Email 3 Email
4 NIK 4 NIK
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR 5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN 6 JENIS KELAMIN
7 STATUS PERNIKAHAN 7 STATUS PERNIKAHAN
8 ALAMAT SESUAI KTP 8 ALAMAT SESUAI KTP

KUISIONER CATIN WANITA KUISIONER CATIN PRIA

TANGGAL PEMERIKSAAN MEROKOK
USIA Tahun

INDEKS MASA TUBUH (IMT)

BERAT Kg
TINGGI Cm
KADAR HB DALAM DARAH Gram/dl

MEROKOK

INTERVENSI/PENDAMPINGAN YANG SUDAH DILAKUKAN

CATIN WANITA CATIN PRIA

EDUKASI/INFORMASI EDUKASI/INFORMASI
SUMPLEMEN TAMBAH DARAH RUJUKAN
SUMPLEMEN MAKANAN
RUJUKAN
 Form.5
NO BIODATA WANITA NO BIODATA PRIA
1 NAMA LENGKAP 1 NAMA LENGKAP
2 NO HP 2 NO HP
3 Email 3 Email
4 NIK 4 NIK
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR 5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN 6 JENIS KELAMIN
7 STATUS PERNIKAHAN 7 STATUS PERNIKAHAN
8 ALAMAT SESUAI KTP 8 ALAMAT SESUAI KTP

KUISIONER CATIN WANITA KUISIONER CATIN PRIA

TANGGAL PEMERIKSAAN MEROKOK
USIA Tahun

INDEKS MASA TUBUH (IMT)

BERAT Kg
TINGGI Cm
KADAR HB DALAM DARAH Gram/dl

MEROKOK

INTERVENSI/PENDAMPINGAN YANG SUDAH DILAKUKAN

CATIN WANITA CATIN PRIA

EDUKASI/INFORMASI EDUKASI/INFORMASI
SUMPLEMEN TAMBAH DARAH RUJUKAN
SUMPLEMEN MAKANAN
RUJUKAN

Form.7
NO BIODATA WANITA NO BIODATA PRIA
 1 NAMA LENGKAP 1 NAMA LENGKAP
2 NO HP 2 NO HP
3 Email 3 Email
4 NIK 4 NIK
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR 5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN 6 JENIS KELAMIN
7 STATUS PERNIKAHAN 7 STATUS PERNIKAHAN
8 ALAMAT SESUAI KTP 8 ALAMAT SESUAI KTP

KUISIONER CATIN WANITA KUISIONER CATIN PRIA

TANGGAL PEMERIKSAAN MEROKOK
USIA Tahun

INDEKS MASA TUBUH (IMT)

BERAT Kg
TINGGI Cm
KADAR HB DALAM DARAH Gram/dl

MEROKOK

INTERVENSI/PENDAMPINGAN YANG SUDAH DILAKUKAN

CATIN WANITA CATIN PRIA

EDUKASI/INFORMASI EDUKASI/INFORMASI
SUMPLEMEN TAMBAH DARAH RUJUKAN
SUMPLEMEN MAKANAN
RUJUKAN

Form.9
NO BIODATA WANITA NO BIODATA PRIA
1 NAMA LENGKAP 1 NAMA LENGKAP
2 NO HP 2 NO HP
3 Email 3 Email
4 NIK 4 NIK
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR 5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN 6 JENIS KELAMIN
7 STATUS PERNIKAHAN 7 STATUS PERNIKAHAN
8 ALAMAT SESUAI KTP 8 ALAMAT SESUAI KTP

KUISIONER CATIN WANITA KUISIONER CATIN PRIA

TANGGAL PEMERIKSAAN MEROKOK
USIA Tahun

INDEKS MASA TUBUH (IMT)

BERAT Kg
TINGGI Cm
KADAR HB DALAM DARAH Gram/dl

MEROKOK

INTERVENSI/PENDAMPINGAN YANG SUDAH DILAKUKAN

CATIN WANITA CATIN PRIA

EDUKASI/INFORMASI EDUKASI/INFORMASI
SUMPLEMEN TAMBAH DARAH RUJUKAN
SUMPLEMEN MAKANAN
RUJUKAN

MENU REKAP
ELSIMIL
 Form.2
NO BIODATA WANITA NO BIODATA PRIA
1 NAMA LENGKAP 1 NAMA LENGKAP
2 NO HP 2 NO HP
3 Email 3 Email
4 NIK 4 NIK
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR 5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN 6 JENIS KELAMIN
7 STATUS PERNIKAHAN 7 STATUS PERNIKAHAN
8 ALAMAT SESUAI KTP 8 ALAMAT SESUAI KTP

KUISIONER CATIN WANITA KUISIONER CATIN PRIA

TANGGAL PEMERIKSAAN MEROKOK
USIA Tahun

INDEKS MASA TUBUH (IMT)

BERAT Kg
TINGGI Cm
KADAR HB DALAM DARAH Gram/dl

MEROKOK

INTERVENSI/PENDAMPINGAN YANG SUDAH DILAKUKAN

CATIN WANITA CATIN PRIA

EDUKASI/INFORMASI EDUKASI/INFORMASI
 SUMPLEMEN TAMBAH DARAH RUJUKAN
SUMPLEMEN MAKANAN
RUJUKAN

Form.4
NO BIODATA WANITA NO BIODATA PRIA
1 NAMA LENGKAP 1 NAMA LENGKAP
2 NO HP 2 NO HP
3 Email 3 Email
4 NIK 4 NIK
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR 5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN 6 JENIS KELAMIN
7 STATUS PERNIKAHAN 7 STATUS PERNIKAHAN
8 ALAMAT SESUAI KTP 8 ALAMAT SESUAI KTP

KUISIONER CATIN WANITA KUISIONER CATIN PRIA

TANGGAL PEMERIKSAAN MEROKOK
USIA Tahun

INDEKS MASA TUBUH (IMT)

BERAT Kg
TINGGI Cm
KADAR HB DALAM DARAH Gram/dl

MEROKOK

INTERVENSI/PENDAMPINGAN YANG SUDAH DILAKUKAN

CATIN WANITA CATIN PRIA

EDUKASI/INFORMASI EDUKASI/INFORMASI
SUMPLEMEN TAMBAH DARAH RUJUKAN
SUMPLEMEN MAKANAN
RUJUKAN
 Form.6
NO BIODATA WANITA NO BIODATA PRIA
1 NAMA LENGKAP 1 NAMA LENGKAP
2 NO HP 2 NO HP
3 Email 3 Email
4 NIK 4 NIK
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR 5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN 6 JENIS KELAMIN
7 STATUS PERNIKAHAN 7 STATUS PERNIKAHAN
8 ALAMAT SESUAI KTP 8 ALAMAT SESUAI KTP

KUISIONER CATIN WANITA KUISIONER CATIN PRIA

TANGGAL PEMERIKSAAN MEROKOK
USIA Tahun

INDEKS MASA TUBUH (IMT)

BERAT Kg
TINGGI Cm
KADAR HB DALAM DARAH Gram/dl

MEROKOK

INTERVENSI/PENDAMPINGAN YANG SUDAH DILAKUKAN

CATIN WANITA CATIN PRIA

EDUKASI/INFORMASI EDUKASI/INFORMASI
SUMPLEMEN TAMBAH DARAH RUJUKAN
SUMPLEMEN MAKANAN
RUJUKAN

Form.8
NO BIODATA WANITA NO BIODATA PRIA
 1 NAMA LENGKAP 1 NAMA LENGKAP
2 NO HP 2 NO HP
3 Email 3 Email
4 NIK 4 NIK
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR 5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN 6 JENIS KELAMIN
7 STATUS PERNIKAHAN 7 STATUS PERNIKAHAN
8 ALAMAT SESUAI KTP 8 ALAMAT SESUAI KTP

KUISIONER CATIN WANITA KUISIONER CATIN PRIA

TANGGAL PEMERIKSAAN MEROKOK
USIA Tahun

INDEKS MASA TUBUH (IMT)

BERAT Kg
TINGGI Cm
KADAR HB DALAM DARAH Gram/dl

MEROKOK

INTERVENSI/PENDAMPINGAN YANG SUDAH DILAKUKAN

CATIN WANITA CATIN PRIA

EDUKASI/INFORMASI EDUKASI/INFORMASI
SUMPLEMEN TAMBAH DARAH RUJUKAN
SUMPLEMEN MAKANAN
RUJUKAN

Form.10
NO BIODATA WANITA NO BIODATA PRIA
1 NAMA LENGKAP 1 NAMA LENGKAP
2 NO HP 2 NO HP
3 Email 3 Email
4 NIK 4 NIK
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR 5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN 6 JENIS KELAMIN
7 STATUS PERNIKAHAN 7 STATUS PERNIKAHAN
8 ALAMAT SESUAI KTP 8 ALAMAT SESUAI KTP

KUISIONER CATIN WANITA KUISIONER CATIN PRIA

TANGGAL PEMERIKSAAN MEROKOK
USIA Tahun

INDEKS MASA TUBUH (IMT)

BERAT Kg
TINGGI Cm
KADAR HB DALAM DARAH Gram/dl

MEROKOK

INTERVENSI/PENDAMPINGAN YANG SUDAH DILAKUKAN

CATIN WANITA CATIN PRIA

EDUKASI/INFORMASI EDUKASI/INFORMASI
SUMPLEMEN TAMBAH DARAH RUJUKAN
SUMPLEMEN MAKANAN
RUJUKAN
LOGBOOK ELSIMIL

PROPINSI : PAPUA
KABUPATEN : BOVEN DIGOEL MENU
DISTRIK
KAMPUNG 0

TANGGAL KUISIONER
NO NAMA CATIN WANITA
PERIKSA USIA IMT KADAR HB
10 0 0 0 0
20 0 0 0 0
30 0 0 0 0
40 0 0 0 0
50 0 0 0 0
60 0 0 0 0
70 0 0 0 0
80 0 0 0 0
90 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0

Pejabat/Petugas yang mengesahkan

( )
 Nama TPK
FORM
MENU ELSIMIL

ONER INTERVENSI
MEROKOK EDUKASI SP.TAMBAH DARAH SP.MAKANAN RUJUKAN
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
ATIKA SARI PASIMBONG
0
0

INTERVENSI
NAMA CATIN PRIA
MEROKOK EDUKASI RUJUKAN
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Petugas Pendamping Keluarga

( )
 1 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 2

TANGGAL :04 Februari 2023 TANGGAL

ALAMAT :UPKIM ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU ERLINA WAWOYOP 1
2 NIK 9116036301000001 2
3 UMUR 22 Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 1 4
5 JUMLAH ANAK - 5
6 USIA ANAK TERAKHIR - Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI 29 Minggu 7
8 TINGGI BADAN 154 Cm 8
9 BERAT BADAN 44 Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU 19 Cm 10
11 KATEGORI TFU A.Sesuai Usia kehamilan 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ 1.085 Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI A.Janin sehat 13
14 STATUS ANEMIA A.Tidak Anemia 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA A.<23,5 15
16 RIWAYAT PENYAKIT F.Tidak ada 16
17 HASIL SKREENING A.Kehamilan sehat 17
18 CATATAN 18
KEHAMILAN SEHAT

3 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 4

TANGGAL : TANGGAL
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
2 NIK 2
3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN 18

5 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 6

TANGGAL : TANGGAL
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
2 NIK 2
 3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN 18

7 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 8

TANGGAL : TANGGAL
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
2 NIK 2
3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN 18

9 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 10

TANGGAL : TANGGAL
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
2 NIK 2
3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
 10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN 18

11 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 12

TANGGAL : TANGGAL
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
2 NIK 2
3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN 18

13 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 14

TANGGAL : TANGGAL
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
2 NIK 2
3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
 17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN 18

15 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 16

TANGGAL : Tanggal
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
2 NIK 2
3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN 18

17 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 18

TANGGAL : TANGGAL
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
2 NIK 2
3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN 18

19 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 20

TANGGAL : TANGGAL
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
 2 NIK 2
3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN 18

21 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 22

TANGGAL : TANGGAL
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
2 NIK 2
3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN 18

23 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 24

TANGGAL : Tanggal
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
2 NIK 2
3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
 13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN 18

25 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL 26

TANGGAL : TANGGAL
ALAMAT : ALAMAT
NO URAIAN JAWABAN KET NO
1 NAMA LENGKAP IBU 1
2 NIK 2
3 UMUR Tahun 3
4 PENDAMPINGAN KE - 4
5 JUMLAH ANAK 5
6 USIA ANAK TERAKHIR Tahun 6
7 USIA HAMIL SAAT INI Minggu 7
8 TINGGI BADAN Cm 8
9 BERAT BADAN Kg 9
10 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm 10
11 KATEGORI TFU 11
12 TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram 12
13 BERDASARKAN TBJ KATEGORI 13
14 STATUS ANEMIA 14
15 LINGKAR LENGAN ATAS / LILA 15
16 RIWAYAT PENYAKIT 16
17 HASIL SKREENING 17
18 CATATAN Kehamilan sehat 18
 FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
URAIAN JAWABAN KET MENU
NAMA LENGKAP IBU
NIK
UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE - REKAP
JUMLAH ANAK BUMIL
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
HASIL SKREENING
CATATAN

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

TANGGAL :
ALAMAT :
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
NIK
UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
HASIL SKREENING
CATATAN

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

TANGGAL :
ALAMAT :
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
NIK
 UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
HASIL SKREENING
CATATAN

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

TANGGAL :
ALAMAT :
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
NIK
UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
HASIL SKREENING
CATATAN

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

TANGGAL :
ALAMAT :
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
NIK
UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
 TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
HASIL SKREENING
CATATAN

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

TANGGAL :
ALAMAT :
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
NIK
UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
HASIL SKREENING
CATATAN

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

TANGGAL :
ALAMAT :
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
NIK
UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
 HASIL SKREENING
CATATAN

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

Tanggal :
ALAMAT :
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
NIK
UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
HASIL SKREENING
CATATAN

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

TANGGAL :
ALAMAT :
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
NIK
UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
HASIL SKREENING
CATATAN

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

TANGGAL :
ALAMAT :
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
 NIK
UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
HASIL SKREENING
CATATAN

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

TANGGAL :
ALAMAT :
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
NIK
UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
HASIL SKREENING
CATATAN

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

Tanggal :
ALAMAT :
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
NIK
UMUR 0 Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
 BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
MENU
HASIL SKREENING
CATATAN Kehamilan sehat

FORM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

TANGGAL
ALAMAT
URAIAN JAWABAN KET
NAMA LENGKAP IBU
NIK
UMUR Tahun
PENDAMPINGAN KE -
JUMLAH ANAK
USIA ANAK TERAKHIR Tahun
USIA HAMIL SAAT INI Minggu
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TINGGI FUNDUS UTERI / TFU Cm
KATEGORI TFU
TAKSIRAN BERAT JANIN / TBJ Gram
BERDASARKAN TBJ KATEGORI
STATUS ANEMIA
LINGKAR LENGAN ATAS / LILA
RIWAYAT PENYAKIT
HASIL SKREENING
CATATAN Kehamilan sehat
MENU

REKAP
BUMIL
MENU
FORM BUKTI VISUM PENDAMPINGAN BAGI BUMIL

PROPINSI : PAPUA
KABUPATEN : BOVEN DIGOEL
DISTRIK WAROPKO
KAMPUNG :UPKIM

NO NAMA PENDAMPING KELUARGA JABATAN TANGGAL

10 0 :04 Februari 202
20 0 :04 Februari 202
3 :
4 :
5 :
6 :
7 :
8 :
9 :
10 :
11 :
12 :
13 :
14 :
15 :
16 :
17 :
18 :
19 :
20 :
21 :
22 :
23 :
24 :

Pejabat/Petugas yang mengesahkan

( )
 MENU

NAMA IBU HAMIL

ERLINA WAWOYOP
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Petugas Pendamping Keluarga

( )
REKAPITULASI FORM IBU HAMIL

KAMPUNG UPKIM
DISTRIK WAROPKO
KABUPATEN BOVEN DIGOEL

JUMLAH PENDAMPINGAN TANGGAL STATUS

NO NAMA BUMIL UMUR KATEGORI TFU KATEGORI TBJ HASIL SKREENING
ANAK KE- PENDAMPINGAN ANEMIA
1 ERLINA WAWOYOP 22 - 1 :04 Februari 202A.Tidak AnemiA.Sesuai Usia kA.Janin sehat A.Kehamilan sehat
2 0 0 0 0 :04 Februari 202 0 0 0 0
3 0 0 Err:509 0: 0 0 0 0
4 0 0 0 0: 0 0 0 0
5 0 0 0 0: 0 0 0 0
6 0 0 0 0: 0 0 0 0
7 0 0 0 0: 0 0 0 0
8 0 0 0 0: 0 0 0 0
9 0 0 0 0: 0 0 0 0
10 0 0 0 0: 0 0 0 0
11 0 0 0 0: 0 0 0 0
12 0 0 0 0: 0 0 0 0
13 0 0 0 0: 0 0 0 0
14 0 0 0 0: 0 0 0 0
15 0 0 0 0: 0 0 0 0
16 0 0 0 0: 0 0 0 0
17 0 0 0 0: 0 0 0 0
18 0 0 0 0: 0 0 0 0
19 0 0 0 0: 0 0 0 0
20 0 0 0 0: 0 0 0 0
21 0 0 0 0: 0 0 0 0
22 0 0 0 0: 0 0 0 0
23 0 0 0 0: 0 0 0 0
24 0 0 0 0: 0 0 0 0

Pejabat/Petugas yang mengesahkan Petugas Pendamping Keluarga

 1 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT : UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Filma
2 NIK
3 UMUR 21 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 2/2/2023
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
4 ANAK KE- 3
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2600 Gram
7 PANJANG BADAN 46 Cm
8 LINGKAR KEPALA 32 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF A.Ya
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 2 Hari
2 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
3 BERAT BADAN 2.8 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 4.8 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP

3 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT : UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Emi
2 NIK
3 UMUR 21 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN
 DATA BAYI SAAT LAHIR
NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 2/10/2020
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
4 ANAK KE- 1
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 3100 Gram
7 PANJANG BADAN 47 Cm
8 LINGKAR KEPALA 32 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 2tahun 12bulan Tahun
2 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
3 BERAT BADAN 10 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 75 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF A.Ya
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

5 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL 04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Tresia
2 NIK
3 UMUR 23 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 7/1/2022
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
4 ANAK KE- 3
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 3000 Gram
7 PANJANG BADAN 49 Cm
8 LINGKAR KEPALA 35 Cm
 9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF A.Ya
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 6 Bulan
2 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
3 BERAT BADAN 8 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 68 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF A.Ya
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

7 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT : UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Yakoba
2 NIK
3 UMUR 22 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - >2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 5/15/2022
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
4 ANAK KE- 2
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2900 Gram
7 PANJANG BADAN 48 Cm
8 LINGKAR KEPALA 31 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF A.Ya
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 8 Bulan
2 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
3 BERAT BADAN 7.4 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 68.7 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF A.Ya
 6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

9 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Alfonsa Warakibi
2 NIK 9116034204950001
3 UMUR 24 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 10/11/2022
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN B.Perempuan
4 ANAK KE- 1
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2300 Gram
7 PANJANG BADAN 41 Cm
8 LINGKAR KEPALA 31 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF A.Ya
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 4 bulan
2 JENIS KELAMIN B.Perempuan
3 BERAT BADAN 4.4 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 53 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF A.Ya
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP B. Tidak lengkap sesuai jadwal

11 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Agustina
2 NIK
 3 UMUR 19 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN KET
1 TANGGAL LAHIR 3/8/2021
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN B.Perempuan
4 ANAK KE- 1
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2100 Gram
7 PANJANG BADAN 47 Cm
8 LINGKAR KEPALA 32 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
11 CATATAN TPK

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN KET
1 USIA BALITA 1tahun 11bulan tahun
2 JENIS KELAMIN B.Perempuan
3 BERAT BADAN 7 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 71.1 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

13 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Ema
2 NIK
3 UMUR 20 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN KET
1 TANGGAL LAHIR 10/25/2021
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
4 ANAK KE- 5
 5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2000 Gram
7 PANJANG BADAN 48 Cm
8 LINGKAR KEPALA 33 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 1tahun 4bulan Bulan
2 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
3 BERAT BADAN 8.2 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 71 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Ya
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Ya
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP B.Tidak

15 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Irma
2 NIK
3 UMUR 24 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 8/2/2019
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN B.Perempuan
4 ANAK KE- 2
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2500 Gram
7 PANJANG BADAN 47 Cm
8 LINGKAR KEPALA 33 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 4tahun 6bulan Bulan
 2 JENIS KELAMIN B.Perempuan
3 BERAT BADAN 15 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 96.6 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF A.Ya
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

17 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Alfonsa
2 NIK
3 UMUR 28 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 11/9/2020
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN B.Perempuan
4 ANAK KE- 2
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2800 Gram
7 PANJANG BADAN 48 Cm
8 LINGKAR KEPALA 32 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 2tahun 3bulan Tahun
2 JENIS KELAMIN B.Perempuan
3 BERAT BADAN 9.8 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 88 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

19 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Lenora
2 NIK
3 UMUR 23 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 9/24/2020
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN B.Perempuan
4 ANAK KE- 4
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 3100 Gram
7 PANJANG BADAN 48 Cm
8 LINGKAR KEPALA 32 Cm
9 IMUNISASI B.Tidak
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
11 CATATAN TPK

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 2tahun 5bulan Tahun
2 JENIS KELAMIN B.Perempuan
3 BERAT BADAN 8 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 77.3 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

21 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU
2 NIK
3 UMUR Tahun
4 PENDAMPINGAN KE -
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
 1 TANGGAL LAHIR
2 UMUR DALAM KANDUNGAN
3 JENIS KELAMIN
4 ANAK KE-
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS
6 BERAT BADAN BAYI Gram
7 PANJANG BADAN Cm
8 LINGKAR KEPALA Cm
9 IMUNISASI
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF
11 CATATAN TPK

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA Bulan
2 JENIS KELAMIN
3 BERAT BADAN Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS)
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA)
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP
 2 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT : UPKIM
MENU
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Oktovina
2 NIK
3 UMUR 20 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2 REKAP
PASCASALIN
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN KET
1 TANGGAL LAHIR 2/7/2020
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
4 ANAK KE- 2
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2400 Gram
7 PANJANG BADAN 49 Cm
8 LINGKAR KEPALA 33 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
11 CATATAN TPK bayi sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 3 tahun
2 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
3 BERAT BADAN 12.4 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 86.7 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

4 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL 04 Februari 2023

ALAMAT : UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Magdalena Arab
2 NIK
3 UMUR 21 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN
 DATA BAYI SAAT LAHIR
NO URAIAN KET
1 TANGGAL LAHIR 4/11/2022
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN B.Perempuan
4 ANAK KE- 2
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 3000 Gram
7 PANJANG BADAN 46 Cm
8 LINGKAR KEPALA 32 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 10 Bulan
2 JENIS KELAMIN B.Perempuan
3 BERAT BADAN 5.8 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 62.1 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

6 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT : UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Alfonsa
2 NIK
3 UMUR 22 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - >2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 6/2/2022
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
4 ANAK KE- 2
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2100 Gram
7 PANJANG BADAN 45 Cm
8 LINGKAR KEPALA 33 Cm
 9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF A.Ya
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 7 Bulan
2 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
3 BERAT BADAN 8.4 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 77 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF A.Ya
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

8 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Emeliana Bunkayum
2 NIK
3 UMUR 28 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - >2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 2/10/2022
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN B.Perempuan
4 ANAK KE- 3
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2600 Gram
7 PANJANG BADAN 43 Cm
8 LINGKAR KEPALA 30 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF A.Ya
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 1tahun 11bulan Tahun
2 JENIS KELAMIN B.Perempuan
3 BERAT BADAN 5200 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 59 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF A.Ya
 6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP B. Tidak lengkap sesuai jadwal

10 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Yakoba
2 NIK
3 UMUR 22 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE -
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 12/17/2020
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
4 ANAK KE- 2
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2600 Gram
7 PANJANG BADAN 48 Cm
8 LINGKAR KEPALA 32 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF A.Ya
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 2tahun 2bulan Bulan
2 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
3 BERAT BADAN 10.5 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 79 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF A.Ya
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

12 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Ageta
2 NIK
 3 UMUR 19 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN KET
1 TANGGAL LAHIR 3/24/2022
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
4 ANAK KE- 2
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2300 Gram
7 PANJANG BADAN 48 Cm
8 LINGKAR KEPALA 33 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF A.Ya
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 11 Bulan
2 JENIS KELAMIN A.Laki-laki
3 BERAT BADAN 10.4 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 73 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF A.Ya
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

14 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :Upkim
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Elisabet
2 NIK
3 UMUR 27 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN KET
1 TANGGAL LAHIR 5/5/2019
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN B.Perempuan
4 ANAK KE- 5
 5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2000 Gram
7 PANJANG BADAN 48 Cm
8 LINGKAR KEPALA 32 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 3tahun 9bulan Bulan
2 JENIS KELAMIN B.Perempuan
3 BERAT BADAN 10 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 77.5 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Ya
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Ya
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A.Ya

16 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Juliet
2 NIK
3 UMUR 29 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 1/9/2021
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN B.Perempuan
4 ANAK KE- 4
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 3400 Gram
7 PANJANG BADAN 49 Cm
8 LINGKAR KEPALA 33 Cm
9 IMUNISASI B.Tidak
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF A.Ya
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 2tahun 1bulan Tahun
 2 JENIS KELAMIN B.Perempuan
3 BERAT BADAN 11.5 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 82.6 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP B. Tidak lengkap sesuai jadwal

18 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT : UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU Yuliana
2 NIK
3 UMUR 21 Tahun
4 PENDAMPINGAN KE - 2
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN B.Tidak
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR 4/24/2019
2 UMUR DALAM KANDUNGAN A.Mature
3 JENIS KELAMIN B.Perempuan
4 ANAK KE- 2
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS B.Tidak
6 BERAT BADAN BAYI 2000 Gram
7 PANJANG BADAN 47 Cm
8 LINGKAR KEPALA 32 Cm
9 IMUNISASI A.Ya
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
11 CATATAN TPK Bayi Sehat

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA 3tahun 9 bulan Tahun
2 JENIS KELAMIN B.Perempuan
3 BERAT BADAN 11 Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN 89 Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF B.Tidak
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS) A.Sesuai
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA) A.Sesuai
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP A. Lengkap sesuai Jadwal

20 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU
2 NIK
3 UMUR Tahun
4 PENDAMPINGAN KE -
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
1 TANGGAL LAHIR
2 UMUR DALAM KANDUNGAN
3 JENIS KELAMIN
4 ANAK KE-
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS
6 BERAT BADAN BAYI Gram
7 PANJANG BADAN Cm
8 LINGKAR KEPALA Cm
9 IMUNISASI
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF
11 CATATAN TPK

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA Tahun
2 JENIS KELAMIN
3 BERAT BADAN Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS)
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA)
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP

22 FORM PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

TANGGAL :04 Februari 2023

ALAMAT :UPKIM
NO URAIAN JAWABAN KET
1 NAMA LENGKAP IBU
2 NIK
3 UMUR Tahun
4 PENDAMPINGAN KE -
5 PENGGUNAAN KB PASCASALIN
6 JIKA YA SEBUTKAN

DATA BAYI SAAT LAHIR

NO URAIAN JAWABAN KET
 1 TANGGAL LAHIR
2 UMUR DALAM KANDUNGAN
3 JENIS KELAMIN
4 ANAK KE-
5 TANDA ASFIKSIA/GAGAL NAFAS
6 BERAT BADAN BAYI Gram
7 PANJANG BADAN Cm
8 LINGKAR KEPALA Cm
9 IMUNISASI
10 MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF
11 CATATAN TPK

KONDISI BALITA SAAT INI

NO URAIAN JAWABAN KET
1 USIA BALITA Bulan
2 JENIS KELAMIN
3 BERAT BADAN Kg
4 PANJANG/TINGGI BADAN Cm
5 PEMBERIAN ASI EKSLUSIF
6 KURVA PERTUMBUHAN (KMS)
7 KURVA PERKEMBANGAN (KKA)
8 IMUNISASI DASAR LENGKAP
MENU
MENU

REKAP
PASCASALIN
MENU
FORM BUKTI VISUM PENDAMPINGAN BAGI KBPP

PROPINSI : PAPUA
KABUPATEN : BOVEN DIGOEL
DISTRIK
KAMPUNG

NO NAMA PENDAMPING KELUARGA JABATAN TANGGAL

10 0 :04 Februari 2023
20 0 :02 Desember 2022
3 :04 Februari 2023
4 04 Februari 2023
5 04 Februari 2023
6 :04 Februari 2023
7 :04 Februari 2023
8 :04 Februari 2023
9 :04 Februari 2023
10 :04 Februari 2023
11 :04 Februari 2023
12 :04 Februari 2023
13 :04 Februari 2023
14 :04 Februari 2023
15 :04 Februari 2023
16 :04 Februari 2023
17 :04 Februari 2023
18 :04 Februari 2023
19 :04 Februari 2023
20 :04 Februari 2023

Pejabat/Petugas yang mengesahkan

( )
 MENU

NAMA IBU KBPP

Filma
MARTA KANAT
Emi
Magdalena Arab
Tresia
Alfonsa
Yakoba
Emeliana Bunkayum
Alfonsa Warakibi
Yakoba
Agustina
Ageta
Ema
Elisabet
Irma
Juliet
Alfonsa
Yuliana
Lenora
0

Petugas Pendamping Keluarga

( )
REKAPITULASI FORM IBU PASCASALIN

KAMPUNG UPKIM
MENU FORM
DISTRIK WAROPKO
PASCASALIN
KABUPATEN BOVEN DIGOEL

IBU PASCASALIN BAYI BALITA

NO KB TANGGAL UMUR TANDA
NAMA IBU PASCASALIN UMUR METODE PENDAMPINGAN SEX IMUNISASI ASI EKS KURVA KMS KURVA KKA
PASCASALIN PENDAMPINGAN BAYI ASFIKSIA
1 Filma 21 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureA.Laki-l B.Tidak A.Ya A.Ya A.Sesuai A.Sesuai
2 0 20 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureA.Laki-l B.Tidak A.Ya B.Tidak A.Sesuai A.Sesuai
3 Emi 21 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureA.Laki-l B.Tidak A.Ya B.Tidak A.Sesuai A.Sesuai
4 Magdalena Arab 21 B.Tidak 0 04 Februari 2023 2 A.MatureB.PeremB.Tidak A.Ya B.Tidak A.Sesuai A.Sesuai
5 Tresia 23 B.Tidak 0 04 Februari 2023 2 A.MatureA.Laki-l B.Tidak A.Ya A.Ya A.Sesuai A.Sesuai
6 Alfonsa 22 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 >2 A.MatureA.Laki-l B.Tidak A.Ya A.Ya A.Sesuai A.Sesuai
7 Yakoba 22 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 >2 A.MatureA.Laki-l B.Tidak A.Ya A.Ya A.Sesuai A.Sesuai
8 Emeliana Bunkayum 28 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 >2 A.MatureB.PeremB.Tidak A.Ya A.Ya A.Sesuai A.Sesuai
9 Alfonsa Warakibi 24 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureB.PeremB.Tidak A.Ya A.Ya A.Sesuai A.Sesuai
10 Yakoba 22 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 0 A.MatureA.Laki-l B.Tidak A.Ya A.Ya A.Sesuai A.Sesuai
11 Agustina 19 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureB.PeremB.Tidak A.Ya B.Tidak A.Sesuai A.Sesuai
12 Ageta 19 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureA.Laki-l B.Tidak A.Ya A.Ya A.Sesuai A.Sesuai
13 Ema 20 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 A.Ya A.Ya
14 Elisabet 27 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureB.PeremB.Tidak A.Ya B.Tidak A.Ya A.Ya
15 Irma 24 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureB.PeremB.Tidak A.Ya B.Tidak A.Sesuai A.Sesuai
16 Juliet 29 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureB.PeremB.Tidak B.Tidak A.Ya A.Sesuai A.Sesuai
17 Alfonsa 28 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureB.PeremB.Tidak A.Ya B.Tidak A.Sesuai A.Sesuai
18 Yuliana 21 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureB.PeremB.Tidak A.Ya B.Tidak A.Sesuai A.Sesuai
19 Lenora 23 B.Tidak 0 :04 Februari 2023 2 A.MatureB.PeremB.Tidak B.Tidak B.Tidak A.Sesuai A.Sesuai
20 0 0 0 0 :04 Februari 2023 0 0 0 0 0 0 0 0

Pejabat/Petugas yang mengesahkan Petugas Pendamping Keluarga

( ) ( )
ITA
IDL ASI EKS

0 B.Tidak
A. LengkaB.Tidak
A. LengkaA.Ya
A. LengkaB.Tidak
A. LengkaA.Ya
A. LengkaA.Ya
A. LengkaA.Ya
B. Tidak A.Ya
B. Tidak A.Ya
A. LengkaA.Ya
A. LengkaB.Tidak
A. LengkaA.Ya
B.Tidak B.Tidak
A.Ya B.Tidak
A. LengkaA.Ya
B. Tidak B.Tidak
A. LengkaB.Tidak
A. LengkaB.Tidak
A. LengkaB.Tidak
0 0
 GRAFIK IBU HAMIL
1 Presentase Bumil yang memiliki anak kurang dari 3 orang
2 Presentase Bumil yang memiliki anak lebih dari 3 orang MENU
3 Presentase Bumil yang mendapat Pendampingan lengkap
4 Proporsi Bumil dengan Status Anemia
5 Proporsi Bumil dengan Kategori Tinggi Fundus Uteru (TFU)
6 Proporsi Bumil dengan Kategori Taksiran Berat Janin
7 Proporsi Bumil dengan Hasil Skreening
GRAFIK CALON PENG
1 Jumlah calon Pengan
GRAFIK IBU PASCASALIN 2 Proporsi Catin berdas
1 Jumlah Ibu yang dilakukan Pendampingan Pascasalin 3 Proporsi Catin berdas
2 Jumlah Ibu yang menggunakan KB Pascasalin 4 Proporsi Catin berdas
3 Metode KB yang digunakan Ibu Pascasalin 5 Proporsi Catin berdas
4 Presentase Umur Bayi dalam Kandungan 6 Proporsi Catin Wanita
5 Proporsi Jenis Kelamin Bayi yang lahir 7 Proporsi Catin Pria ya
6 Presentase Bayi yang mengalami Aksfiksia
7 Presentase Bayi yang di Imunisasi
8 Presentase Bayi yang mendapat ASI Ekslusif
9 Presentase Balita terhadap KMS
10 Presentase Balita terhadap KKA
11 Presentase Balita yang mendapat IDL
12 Presentase Balita yang mendapat ASI Ekslusif
 MENU

GRAFIK CALON PENGANTIN

Jumlah calon Pengantin yang dilakukan pendampingan
Proporsi Catin berdasarkan Usia Menikah
Proporsi Catin berdasarkan IMT
Proporsi Catin berdasarkan Pemeriksaan Kadar HB
Proporsi Catin berdasarkan kategori Merokok
Proporsi Catin Wanita yang mendapat Intervensi
Proporsi Catin Pria yang mendapat Intervensi
MANDOBO A. MOW A.Sesuai A. Lengkap sesuai Jadwal
ARIMOP B. MOP B.Tidak sesuai B. Tidak lengkap sesuai jadwal
INIYANDIT C. IUD C.Tidak Tau
MINDIPTANA D. Implan
KOMBUT E. Suntik
SESNUKT F. Pil Progestin/Pil KB Menyusui/Minipil
WAROPKO G. Kondom
NINATI
JAIR
SUBUR
KI
KOUH
KAWAGIT
FIRIWAGE
MANGGELUM
BOMAKIA
FOFI
YANIRUMA
KOMBAY
AMBATKWI
A. Lengkap sesuai Jadwal
B. Tidak lengkap sesuai jadwal