TEKNIK

DOKUMENTASI
Supriyatin.,S.Tr.Keb
Teknik dokumentasi yang
terdiri dari dua topik, yaitu
tentang:
1. Teknik dokumentasi
naratif.
2. Teknik dokumentasi flow
sheet/check list.

Teknik dokumentasi naratif (Narrative

Progress Notes) merupakan teknik yang
dipakai untuk mencatat perkembangan
pasien dari hari ke hari dalam bentuk
narasi, yang mempunyai beberapa
keuntungan dan kerugian. (Widan dan
Hidayat, 2011)
 Narrative Progess Note

Catatan harian/format Dok yg

cerita yang digunakan Dok.tradision
al & fleksibel briorentasi
untuk mendokumentasikan
peristiwa asuhan
pd sumber
kebidanan pada pasien
yang terjadi selama jam
dinas Alat/teknik
pertama kali
digunakan

Naratif adalah paragraph

sederhana yang
menggambarkan status Fauziah dkk(2010)
pasien, intervesi dan
pengobatan serta respon
pasien pada intervensi
KEUNTUNGAN TEKNIK DOKUMENTASI NARATIF

Menurut Fauziah (2010), keuntungan dokumentasi naratif adalah:

1. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu
mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan.
2. Memberi kebebasan kepada petugas (bidan) untuk memilih dan
mencatat.
3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah,
kejadian perubahan,intervensi, reaksi pasien dan outcomes
4. Mudah ditulis dan sudah dikenal bidan.
5. Bila ditulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien.
6. Mudah dikombinasi dengan model lain.
 KERUGIAN TEKNIK DOKUMENTASI NARATIF
Kerugian dokumentasi naratif disebutkan sebagai berikut:
1. Menyebabkan data yang didokumentasikan menjadi rancu,
berlebihan, atau kurang bermakna.
2. Sulit untuk mencari sumber masalah tanpa melihat
kembali dari awal pencatatan.
3. Data yang dicatat tidak secara mendalam, hanya informasi
yang umumnya saja.
4. Memungkinkan terjadinya kata–kata yang berlebihan. 
5. Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan
membaca catatan tersebut.
6. Pencatatan yang tidak terstruktur dapat menjadikan data
simpang siur.
7. Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi
tanpa mereview catatan tersebut.
8. Memerlukan review catatan dari sebagaian sumber untuk
menentukan kondisi pasien secara keseluruhan.
9. Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan dalam
mengungkapkan data yang diperoleh.
10. Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi lebih sulit
diinterpretasi  
Petunjuk Pendokumentasian denganNARATIF
PEDOMANPENULISAN DOKUMENTASI Teknik Narrative
Menggunakan istilah Misalnya, pengkajian data, diagnosis, tujuan asuhan
Standar kebidanan, rencana,implementasi, intervensi, dan
evaluasi
Pengkajian data pasien, identifikasi masalah dan
Mengikuti tahap-tahap
kebutuhan asuhan, rencana dan pemberin asuhan,
evaluasi, respon, kajian ulang

Menulis Memperbaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai

bagian dari asuhan

Membuat diagnosa Memonitor kondisi fisik, dan psikis pasien, asuhan

secara periodik kebidanan, antara lain melaksanakan advis dokter, KIE,
dan perkembangan pasien

Melaporkan evaluasi Pada saat pasien masuk, dirujuk, pulang atau jika
setiap saat terjadi perubahan
Pencacatan narrative, tidak boleh ada yg kosong,
Penting / diingat berikan garis pada yang kosong dan tuliskan inisial
nama bidan dalam pencatatan
Pendokumentasian dengan teknik naratif yaitu:

1. Lembar penerimaan  
2. Lembar instruksi dari dokter 
3. Lembar riwayat penyakit
4. Lembar catatan perawat/bidan 
5. Lembar catatan lainnya

Contoh pencatatan naratif:

 
(Tangal 10 Oktober 2019 di KIA puskesmas)
 
Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun, anak sekarang
umur 2½ tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu
biasa. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi, Desember 2003 masih dapat, hanya 3
hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-
mules, hanya kadang-kadang rasakencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di
luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan
sendiri, menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD, tinggal
serumah dengan kedua orang mertua.
 2. Flow Sheet dan Checklist

Flow sheet atau checklist

Lembar Alur
biasanya lebih sering
digunakan di unit gawat
darurat.

bentuk catatan perkembangan aktual

yang dirancang untuk memperoleh
Disebut shorthand progress note /
informasi dari pasien secara spesifik
abbreviated progress notes
menurut parameter yang telah
ditentukan sebelumnya

Tujuan pencatan menggunakan lembar alur:

1. Untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan
2. Menggabungkan data, mempermudah kontinutas /kelngsungan
asuhan.
3. Mengurangi duplikasi, melindungi aspek legal, cepat mudah, &
sebagai bahan evaluasi
Format Pencatatan Keuntungan Kerugian

1. Pola pemenuhan
kebutuhan sehari- 1. Meningkatkan
hari kualitas catatan
2. Kebutuhan asuhan 2. Lebih mudah dibaca
kebidanan 3. Memperkuat standar 1. Catatn pasien menjadi
3. Tanda-tanda vital asuhan lebih banyak
4. Memonitor 4. Dokumentasi lebih 2. Potensial terjadi
keseimbangan tepat, Mengurangi duplikasi
cairan dan elektrolit adanya 3. Desain ini
tubuh fregmentasi data memungkinkan adanya
5. Nutrisi bagian yang tidak diisi
5. Melakukan
6. Pengkajian kulit dan 4. Keterbatasan ruangan
sistem tubuh perbandingan 5. Adanya penolakan
7. Kadar glukosa urine data beberapa terhadap penggunaan
dan darah priode, informasi flowsheet.
8. Catatan pengobatan di catat sesui
KIE fakta,legal
9. Dan catatan 6. Narasi sedikit.
perkembangan
 Pedoman Flow sheet Desain dan Bagian Umum dalam Flow sheet

1. Perhatiakan dan ikuti

petunjuk menggunakan
format khusus
2. Lengkapi format dengan
kata kunci.
3. Gunakan tanda cek (√) atau
1. Kolom untuk nama petugas yang melakukan
silang (X).
pemeriksaan
4. Jangan tinggalkan lembar
2. Hasil pengkajian KIE, observasi, tindakan, dll
checklist dalam keadaan
3. Hasil observasi intervensi khusus
kosong.
4. Nama pasien, waktu, nama bidan dan ttd
5. Tambahkan uraian secara
5. Hanya menulis judul tindakan sedangkan
detail jika diperlukan
penjabarannya lebih lanjut diuraikan secara
6. Pertahankan agar letak
narasi.
lembar alur tepat dilokasi
yang tersedia (rekam
medis).
7. Beri tanda tangan dan nama
jelas pemberi asuhan.
8. Dokumentasikan waktu dan
tanggal data masuk.
TERIMAKASIH