FORMULIR PELAPORAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL BULAN : JANUARI 2021

F2.SMH /2007 KABUPATEN : OKI

DETEKSI FAKTOR RESIKO KUNJUNGAN NEONATUS KUNJUNGAN NEONATUS KUNJUNGAN NEONATUS PERSALINAN
K1 K4
BUMIL NAKES NON NAKES (KN)1 (KN)2 (KN)3 NAKES DKN TERLATIH

AKSES
BULIN

BAYI
NO DESA
BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM

LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

TUGUMULYO 288 287 268 28 24 52 18.1 28 24 52 18.1 4 0 4 1.4 0 0 0 0 22 24 46 17.2 22 24 46 17.2 22 24 46 17.2 22 24 46 16 0 0 0 0

2 TL. HARAPAN 51 50 42 5 4 9 17.6 5 4 9 17.6 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 8 19.6 4 4 8 19.6 4 4 8 19.6 4 4 8 16 0 0 0 0

3 BUMI AGUNG 132 132 116 10 10 20 15.2 10 10 20 15.2 1 0 1 0.8 0 0 0 0 10 10 20 17.2 10 10 20 17.2 10 10 20 17.2 10 10 20 15.2 0 0 0 0

4 SINDANG SARI 76 75 66 4 6 10 13.2 4 6 10 13.2 0 1 1 1.3 0 0 0 0 4 5 9 13.6 4 5 9 13.6 4 5 9 13.6 4 5 9 12 0 0 0 0

5 SUMBER AGUNG 80 80 67 5 6 11 13.8 5 6 11 13.8 1 1 2 2.5 1 1 2 2.5 5 6 11 16.4 5 6 11 16.4 5 6 11 16.4 5 6 11 13.8 0 0 0 0

6 KEPAYANG 79 79 73 6 7 13 16.5 6 7 13 16.5 1 1 2 2.5 0 0 0 0 5 6 11 15.1 5 6 11 15.1 5 6 11 15.1 5 6 11 13.9 0 0 0 0

7 MEKARJAYA 63 60 57 5 5 10 15.9 5 5 10 15.9 1 2 3 4.8 1 1 2 3.2 5 4 9 15.8 5 4 9 15.8 5 4 9 15.8 5 4 9 15 0 0 0 0

8 TUGU AGUNG 100 95 86 7 8 15 15 7 8 15 15 3 3 6 6 1 1 2 2 6 7 13 15.1 6 7 13 15.1 6 7 13 15.1 6 7 13 13.7 0 0 0 0

9 TUGUJAYA 112 107 97 7 8 15 13.4 7 8 15 13.4 6 4 10 8.9 4 0 0 0 6 7 13 13.4 6 7 13 13.4 6 7 13 13.4 6 7 13 12.1 0 0 0 0

10 PUSKESMAS 981 965 872 77 78 155 15.8 77 78 155 15.8 17 12 29 2.9 7 3 10 1.01 67 73 140 16 67 73 140 16 67 73 140 16 67 73 140 14.5 0 0 0 0

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 JANUARI 2021

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,SST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORMULIR PELAPORAN PELAYANAN IBU HAMIL BULAN : JANUARI 2021
F2.SMH /2007 KABUPATEN : OKI

PENANGANAN KEMATIAN MATERNAL KEMATIAN TABLET

RUJUKAN KASUS RESTI
KUNJ.NIFAS (KF1) KUNJ.NIFAS (KF2) KUNJ.NIFAS (KF3) KOMPLIKASI PEN PARTUS JUMLAH NEONATUS SEBAB KEMATIAN 0-28 HR IMUNISASI TT FE VIT A BUFAS

JML KIE ASI EKLUSIF

JML ASI EKSKLUSIF

EKLAMSI INFEKSI ABORTUS LAIN LAIN
NO DESA MATERNAL NEONATAL NEONATAL DARAHAN LAMA
OBSTETRI

BULAN INI BULAN INI BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN INI BULAN INI BULAN INI
RS PKM RS PKM RS PKM RS PKM RS PKM RS PKM BBLRLAHIR MATITN < 1MG
1MG-1BLN TN BBLR INFEKSIASPEKSIA LAIN I II I III
JML % JML % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % JML % JML % JML %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

1 TUGUMULYO 0 0 0 0 22 24 46 16 22 24 46 16 22 24 46 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 13 24 24 24 18 24 100

2 TL. HARAPAN 0 0 0 0 4 4 8 16 4 4 8 16 4 4 8 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4 4 4 4 4 100

3 BUMI AGUNG 0 0 0 0 10 10 20 15.2 10 10 20 15.2 10 10 20 15.2 3 100 3 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10 10 100

4 SINDANG SARI 0 0 0 0 4 5 9 12 4 5 9 12 4 5 9 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 4 6 6 5 5 5 100

5 SUMBER AGUNG 0 0 0 0 5 6 11 13.8 5 6 11 13.8 5 6 11 13.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 6 6 6 6 6 100

6 KEPAYANG 0 0 0 0 5 6 11 13.9 5 6 11 13.9 5 6 11 13.9 2 100 2 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 6 6 6 6 6 100

7 MEKARJAYA 0 0 0 0 5 4 9 15 5 4 9 15 5 4 9 15 0 0 1 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 5 5 4 4 100

8 TUGU AGUNG 0 0 0 0 6 7 13 13.7 6 7 13 13.7 6 7 13 13.7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 7 8 7 7 2 7 100

9 TUGUJAYA 0 0 0 0 6 7 13 12.1 6 7 13 12.1 6 7 13 12.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 7 7 7 6 7 100

10 PUSKESMAS 0 0 0 0 67 73 140 14.5 67 73 140 14.5 67 73 140 14.5 5 100 6 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60 58 76 76 74 74 100

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 JANUARI 2021

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,SST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
 LAPORAN DATA PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI
KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
PUSKESMAS : TUGUMULYO
KECAMATAN : LEMPUING
BULAN : JANUARI 2021

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

I DATA DEMOGRAFI Laki- laki perempuan total
1 Jumlah penduduk 22,426 20,645 43,071
2 Jumlah bayi (0-1 tahun) 588 587 1175
3 Jumlah anak balita (1-5 tahun) 2060 2054 4114
4 Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) 1098 1120 2218
5 jumlah anak usia sekolah (6-10 tahun) 1751 1843 3594
6 jumlah anak remaja (10-14 tahun) 2235 2508 4743
7 jumlah anak remaja (15-19 tahun) 2614 2682 5296
8 jumlah penduduk umur (20-35 tahun) 3473 3640 7113
9 jumlah penduduk umur (35-45 tahun) 2798 3440 6238
10 jumlah pra lansia ( 45-59 tahun) 2458 2559 5017
11 jumlah lansia > 60 tahun 1749 1814 3563
12 jumlah pasangan usia subur 10507
13 jumlah peserta KB Aktif 0 1723 1723

14 jumlah ibu hamil 78 78

15 jumlah ibu hamil resti 13 13
16 jumlah bulin 67 67

II DATA FASILITAS KESEHATAN Laki- laki perempuan total

1 jumlah total dokter umum 9 3 12
˗ PTT 1 0 1
˗ PNS 9 3 12
˗ Pasca PTT 0 0 1
˗ Dokter Swasta 3 0 3
2 Jumlah Total Bidan (DI +DIII ) 0 79 79
˗ Bidan Puskesmas 8 8
˗ Bidan Pustu 1 1
˗ Bidan Desa 11 11
˗ Bidan Praktek Swasta 10 10
˗ Bidan BPS Murni (bidan yang bukan PNS,PTT,TKS) 0 0
yang praktek swasta
Status
˗ Bidan PNS 13 13
˗ Bidan PTT 0 0
˗ Bidan TKS 14 14
3 Jumlah Dukun 28 28
˗ Jumlah dukun bermitra dengan bidan 18 18
˗ jumlah dukun belum bermitra dengan bidan 10 10
4 jumlah Poskesdes 7
˗ kondisi baik 0
˗ Rusak Ringan 7
˗ Rusak berat 0
˗ Roboh 0
Jumlah Klinik Perusahaan (Full Timer) 0 3
Jumlah Paramedis Perusahaan (Full Timer) 0 20

III KESEHATAN IBU HAMIL 0 0

1 Prevalensi Anemia Pada Ibu Hamil 0 0
2 Bumil dengan resiko tinggi 0 0
˗ Pendarahan 0 0
˗ Preeklampsi / Eklampsi 0 0
˗ Infeksi 0 0
˗ Lain-Lain (disebutkan penyebabkan) 0 0
sebab :
 3 Bumil Resiko Tinggi Di Tangangani di puskesmas 0 0
4 bumil resiko tinggi di rujuk 0 0
5 bumil dengan faktor risiko 16 16
˗ usia ibu < 20 tahun 5 5
˗ usia ibu > 35 tahun 3 3
˗ jumlah anak > 3 orang 0 0
˗ jarak kehamilan < 2 tahun 0 0
˗ bumil dengan tinggi badan < 145 cm 0 0
˗ bumil berat badan < 38 kg 0 0
˗ bumil dengan lila < 23,5 cm 8 8
˗ bumil dgn anemia ( Hb < 11 gram %) 0 0
6 Bumil di periksa IMS- ISR 78 78
˗ bumil positif IMS- ISR 0 0
7 Kasus abortus 0 0
8 Komplikasi abortus di tangani di puskesmas 0 0
9 komplikasi abortus di rujuk ke rumah sakit 0 0
10 jumlah kehamilan yang tidak di rencanakan 0 0
11 jumlah ibu hamil dengan stiker P4K 156 156

IV YANKES BULIN Laki-laki perempuan total

1 Persalinan Resiko Tinggi 0 0

2 Kasus Komplikasi Kebidanan yd Di tangani 6 6
3 Kasus Komplikasi Kebidanan yd Dirujuk ke Rumah sakit 0 0
4 Kunjungan Nifas 1 ( 6 jam stlh persalinan) 67 67
Kunjungan Nifas 2 ( hari ke 8 s.d ke 14 stlh persalinan 67 67
Kunjungan Nifas 3 ( hari ke 35 s.d hari ke 42 stlh persalinan 67 67
5 jumlah ibu melahirkan di tolong dukun 0 0
6 jumlah ibu melahirkan di tolong bidan 67 67
˗ Rumah Bersalin ( BPS ) 0 0
˗ Rumah Bulin 0 0
˗ Poskesdes 66 66
˗ Puskesmas 1 1
7 jumlah ibu melahirkan di tolong Dokter di puskesmas 0 0
8 Jumlah ibu melahirkan di Puskesmas 1 1
9 jumlah ibu melahirkan di tolong SpOG 0 0
˗ klinik bersalin 0 0
˗ Rumah sakit umum 0 0
10 jumlah ibu melahirkan di Rumah sakit 0 0
˗ spontan 0 0
˗ sectio 0 0
˗ vacum 0 0
˗ forceps 0 0
11 jumlah persalinan di dampingi suami 67 67

V BAYI BARU LAHIR laki- laki perempuan total

1 lahir hidup 33 34 67
2 lahir mati 0 0 0
3 bayi lahir dgn BBLR ( BBL 1500 - < 2500 gr) 0 0 0
4 jumlah kasus komplikasi perinatal di rujuk 0 0 0
5 jumlah kasus komplikasi perinatal di tangani puskesmas 0 0 0
6 kematian perinatal di sebabkan oleh
˗ Asfiksia 0 0 0
˗ Hipotermi 0 0 0
˗ BBLR 0 0 0
˗ tetanus neonatorum 0 0 0
˗ infeksi 0 0 0
˗ lain- lain 0 0 0
7 jumlah kasus komplikasi neonatal di rujuk 0 0 0
8 jumlah kasus komplikasi neonatal di tangani puskesmas 5 5 10
 9 kematian neonatal disebabkan oleh
˗ Asfiksia 0 0 0
˗ Hiperbilirubin 0 0 0
˗ BBLR 0 0 0
˗ tetanus neonatorum 0 0 0
˗ infeksi 0 0 0
˗ lain- lain 0 0 0
10 jumlah kematian bayi ( 0- 11 bulan )
˗ Asfiksia 0 0 0
˗ BBLR 0 0 0
˗ tetanus neonatorum 0 0 0
˗ ISPA 0 0 0
˗ Diare 0 0 0
˗ lain- lain 0 0 0
11 KN 1 ( 6- 24 jam setelah lahir) 67 67 67
12 KN 2 ( hari ke 3 s.d hari ke 7 ) 67 67 67
13 KN 3 ( hari ke 8 s.d hari ke 14) 67 67 67
14 jumlah bayi mendapatkan asi ekslusif 6 bulan 67 67 67

VI KESEHATAN ANAK ( BALITA) laki- laki perempuan total

1 balita dgn kelainan tumbuh kembang 0 0 0
2 balita dgn kelainan tumbuh kembang di rujuk 0 0 0
3 jumlah kematian balita 0 0 0
4 faktor penyebab kematian balita 0 0 0
˗ Diare 0 0 0
˗ DBD 0 0 0
˗ ISPA 0 0 0
˗ lain- lain ( sebutkan sebabnya ) 0 0 0

VII KESEHATAN ANAK PRASEKOLAH laki- laki perempuan total

1 kunjungan anak prasekolah ( 60- 72 bulan ) 0 0 0

VIII KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA laki- laki perempuan total

1 jumlah kunjungan remaja ( ke puskesmas ) 0 0 0

2 kegiatan luar gedung : jumlah remaja yg mendapat yankes 0 0 0
˗ di sekolah 0 0 0
˗ di luar sekolah 0 0 0
3 jumlah anemia pada remaja 0 0 0
4 jumlah kelompok remaja yang dapat penyuluhan 0 0 0
5 jumlah peer konselor remaja 0 0 0

IX IMS, HIV/ AIDS laki- laki perempuan total

1. jumlah kasus gonorrhae 0 0 0

˗ usia 10- 19 tahun 0 0 0
˗ usia 20-49 tahun 0 0 0
˗ usia > 49 tahun 0 0 0
˗ Bumil 0 0 0
˗ bayi 0 0 0
2 jumlah kasus syphillis 0 0 0
˗ usia 10- 19 tahun 0 0 0
˗ usia 20-49 tahun 0 0 0
˗ usia > 49 tahun 0 0 0
˗ Bumil 0 0 0
˗ bayi 0 0 0
3 jumlah kasus HIV/ AIDS 0 0 0
˗ usia 10- 19 tahun 0 0 0
˗ usia 20-49 tahun 0 0 0
˗ usia > 49 tahun 0 0 0
˗ Bumil 0 0 0
˗ bayi 0 0 0
4 jumlah kasus IMS yg di rujuk 0 0 0
5 jumlah pasangan yang mendapat konseling IMS/ HIV/ AIDS 0 0 0

JENIS KEGIATAN
 X PELAYANAN KB laki- laki perempuan total
1 peserta KB baru 0 0 0
˗ pil 0 20 20
˗ kondom 0 10 10
˗ suntikan 0 26 26
˗ IUD 0 2 2
˗ implant 0 9 9
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 0 0
2 peserta KB lama 0 0 0
˗ pil 0 270 270
˗ kondom 100 0 100
˗ suntikan 0 1028 1028
˗ IUD 0 25 25
˗ implant 0 300 300
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 2 2
3 kegagalan pemakaian kontrasepsi 0 0 0
˗ pil 0 5 5
˗ kondom 0 0 0
˗ suntikan 0 2 2
˗ IUD 0 1 1
˗ implant 0 1 1
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 0 0
4 Drop out KB 0 0 0
˗ pil 0 2 2
˗ kondom 3 0 3
˗ suntikan 0 7 7
˗ IUD 0 0 0
˗ implant 0 2 2
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 0 0

5 Rujukan kasus komplikasi kontrasepsi

˗ pil 0 0 0
˗ kondom 0 0 0
˗ suntikan 0 0 0
˗ IUD 0 0 0
˗ implant 0 0 0
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 0 0
6 KB pasca persalinan
˗ pil 0 20 20
˗ kondom 0 10 10
˗ suntikan 0 26 26
˗ IUD 0 2 2
˗ implant 0 9 9
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 0 0

XI PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT laki- laki perempuan total

1 jumlah lansia di periksa 70 131 201

2 jumlah lansia dgn gangguan reproduksi 0 0 0
˗ menopouse 0 5 5
˗ andropause 0 0 0

XII KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK 0 0 0

1 jumlah kasus kekerasan terhadap perempuan 0 0

2 jumlah kasus kekerasan terhadap anak 0 0 0
3 jumlah kasus kekerasan terhadap ibu hamil 0 0

XIII KUNJUNGAN PUSKESMAS laki- laki perempuan total

1 jumlah kunjungan puskesmas 1600 2625 4285

TUGUMULYO, 28 JANUARI 2021

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO

SANTI OKTARINA, SKM

NIP.19691030 199001 2001
FORMAT LAPORAN BULANAN ANAK
BULAN : JANUARI 2021
PUSKESMAS : TUGUMULYO

DATA CAKUPAN PROGRAM

CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL Kematian Neonatal
Cakupan penanganan Cakupan Pelayanan kesehatan Cakupan Pelayanan
KN1 KN Lengkap neonatal komplikasi bayi Kesehatan anak balita Sebab Kematian Neonatal
∑ Jumlah Kematian
∑ Lahir ∑ Lahir ∑ Kematian 0-6 hari ∑ Kematian 7-28hari
NO DESA Kelahiran Cakup Cakupan Cakupan Cakup Neonatal Tetanus
∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut mati hidup BBLR Asfiksia Sepsis Kelainan Bawaan Lain-lain
Hidup an (%) (%) (%) an (%) Neonatarum
Cakupan
∑ Absolut
(%)

L P TOT L P TOT L P TOT 13 L P TOT 17 L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

15 7 8 15 104 7 8 15 104 0 0 15
1 TUGUMULYO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 2 102 1 1 2 102 0 0 2
2 TL HARAPAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 3 3 6 101 3 3 6 101 0 0 6
3 BUMI AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 2 103 1 1 2 103 0 0 2
4 SINDANG SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 2 2 4 101 2 2 4 101 0 0 4
5 SUMBER AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 3 2 5 100 3 2 5 100 0 0 5
6 KEPAYANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 4 2 6 101 4 2 6 101 0 0 6
7 MEKAR JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 2 2 4 100 2 2 4 100 0 0 4
8 TUGU AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 2 2 4 100 2 2 4 100 0 0 4
9 TUGU JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

48 24 24 48 100 24 24 48 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL

MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO

SANTI OKTARINA, SKM

NIP.196910301990012001
 KEMATIAN & PENYEBABNYA
Bayi ( 0-11 bln) Anak Balita (12 - 59 bln)

∑ Kematian Sebab Kematian post neonatal ∑Kematian Anak Balita (12 - 59 bulan)
∑Kematian
post ∑Kematian Kecelakaan Akibat kehamilan
∑Kematian Deman Anak (7 - 18
neonatal (29 Kelainan Saluran Bayi (0-11 transfortasi
Lain-lain Pneumonia Diare Tetanus Kelainan Saraf Malaria Lain-lain Anak Balita Diare Pneumonia Malaria Campak Berdarah Difteri Lain -lain th)
hr - 11 bln) Cerna bln(neonatal
(12 - 59 Dengue
+ post
bulan)
neonatal)

P TOT 29 L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT 44 L P TOT L
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

````````
 Sebab Kematian Anak 7 - 18 th

Akibat kehamilan NAPZA HIV/AIDS Penyakit menular Penyakit Tidak Menular Bunuh Diri Lain-lain

P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT

101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TUGUMULYO 28 JANUARI 2021

PENGELOLA

ASIAWATI,S,ST
NIP.19720505 199301 2 001
CAKUPAN PELAYANAN PENANGGULANGAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN : JANUARI 2021

Jenis kekerasan terhadap perempuan penanganan

NO DESA mental fisik emosional penelantaran

puskesmas RSUD Lain-lain
15˗44 45˗60 >60 15˗44 45˗60 >60 15˗44 45˗60 >60 15˗44 45˗60 >60
1 TUGUMULYO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TL. HARAPAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 BUMI AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SINDANG SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SUMBER AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KEPAYANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 MEKAR JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TUGU AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TUGU JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 JANUARI 2021

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI, S.ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 1 (ANC)

PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN : JANUARI 2021

Jumlah Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

Bumil Buku KIA K1 K4 FE1 FE3
NO. DESA Penduduk T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 TUGUMULYO 13,616 288 28 24 24 14 13 5 4 4 0 24 24 0 0 0 0

2 TL. HARAPAN 2271 51 5 4 4 4 4 1 2 0 0 4 4 0 0 0 0
3 BUMI AGUNG 6184 132 10 10 10 10 10 2 1 0 0 10 10 0 0 0 0
4 SINDANG SARI 3199 76 4 6 6 6 4 1 0 1 0 6 6 1 0 0 0
5 SUMBER AGUNG 3685 80 6 6 6 6 6 2 1 0 0 6 6 1 1 0 0
6 KEPAYANG 3415 79 6 7 7 6 6 1 1 0 0 6 6 1 0 0 0
7 MEKAR JAYA 3021 63 5 5 5 5 5 2 1 1 0 5 5 2 1 0 0
8 TUGU AGUNG 4508 100 7 8 8 8 7 1 1 0 0 8 7 3 1 0 0
9 TUGU JAYA 5166 112 7 8 8 1 3 1 0 0 0 7 7 4 0 0 0

JUMLAH 43,071 981 78 78 78 60 58 16 11 6 0 76 76 12 3 0 0

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 JANUARI 2021

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM A S I A W A T I,S.ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 2 ( PERSALINAN DAN NIFAS )

PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN : JANUARI 2021
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)
Maternal VIT A
BULIN PN DI PN DI NON Ditolong Non Ditangani
NO. DESA PN NIFAS KF1 KF2 KF3
FASYANKES FASYANKES Nakes (PK)

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 TUGUMULYO 319 22 22 0 0 6 22 22 22 22
2 TL. HARAPAN 53 4 4 0 0 0 4 4 4 4
3 BUMI AGUNG 145 10 10 0 0 0 10 10 10 10
4 SINDANG SARI 75 4 4 0 0 0 4 4 4 4
5 SUMBER AGUNG 86 5 5 0 0 0 5 5 5 5
6 KEPAYANG 80 5 5 0 0 2 5 5 5 5
7 MEKAR JAYA 70 5 5 0 0 0 5 5 5 5
8 TUGU AGUNG 105 6 6 0 0 0 6 6 6 6 ]
9 TUGU JAYA 121 6 6 0 0 0 6 6 6 6

10 PUSKESMAS 1012 67 67 0 0 8 67 67 67 67

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 JANUARI 2021

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM A S I A W A T I,S.ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 3 (SUMBER DAYA)

PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN/TAHUN : JANUARI 2021
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml Rumah
Tunggu
PKM Perawatan Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Jml Jml Jml Desa Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml RS Jml RS Jml BDD Jml BDD
NO. DESA JMLH Kelahiran Dengan Jml PKM Melaks RSU Poskesd Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml Bidan Di Tinggal di Punya Bidan Jml Dukun Jml Dukun
DESA
Posyan Poskesde Melaksanaka Total PKM Memiliki
Ruang PKRT
Melaks Kelas Mampu PP- Supervisi Mampu MEMILIKI PKM Pustu Jml Total DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Desa (BDD) Bermitra
du s n P4K Dokter Umum Ibu Hamil KtP Pemerintah es Desa Kit
MAMPU Bersalin Fasilitatif PONEK PPT/PKT
JML
PONED
Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

1 TUGUMULYO 1 7 0 3 0 1 1 0 0 1 0 5 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 4 2 2 0 0 0 24 16 8 8 0 23 23

2 TL. HARAPAN 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 2 2

3 BUMI AGUNG 1 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 3 0 2 2 0 4 4

4 SINDANG SARI 1 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 O O O O O O O 1 1 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 4 4

5 SUMBER AGUNG 1 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 4 4

6 KEPAYANG 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 3 3

7 MEKAR JAYA 1 5 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 6 6

8 TUGU AGUNG 1 5 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 3 3

9 TUGU JAYA 1 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3

JUMLAH 9 35 7 11 0 1 1 0 0 1 0 21 0 10 0 0 0 0 0 0 0 1 7 11 19 2 2 0 0 0 25 16 15 15 0 41 41

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 JANUARI 2021

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,S.ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 4 (KEMATIAN)

KABUPATEN : OKI
BULAN/TAHUN : MARET 2021
SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH JML BAYI

GGN SISTEM JML BAYI
KEMATIA LAHIR
NO. PUSKESMAS HIPERTEN PEREDARAN GGN LAHIR MATI
N IBU HIDUP
PERDRH SI DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2
KEHAMIL (JANTUNG, (DM, DLL)
AN STROKE, DLL)

71 72 73 74 75 76 77 78 79
1 TUGUMULYO 0 0 0 0 0 0 0 15 0
2 TL. HARAPAN 0 0 0 0 0 0 0 2 0
3 BUMI AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 6 0
4 SINDANG SARI 0 0 0 0 0 0 0 2 0
5 SUMBER AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 4 0
6 KEPAYANG 0 0 0 0 0 0 0 5 0
7 MEKAR JAYA 0 0 0 0 0 0 0 6 0
8 TUGU AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 4 0
9 TUGU JAYA 0 0 0 0 0 0 0 4 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 48 0

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 JANUARI 2021

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,S.ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)

PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN/TAHUN :MARET 2021
Integrasi
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)

Ibu Hamil Ibu Hamil HIV(+) Ibu Hamil

NO. DESA Anemia Anemia KEK (LiLA Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Diperiks Positif GD >140 Datang Ibu Hamil Diperiksa
(8-11 (<8 < 23,5 Diperiksa Diperiksa ditawarkan Hasil Tes Mendapat Persalinan Persalinan mendapatk
Hb a LiLA (+) g/dl dengan dites HIV Perabdomin an kelambu Mikroskopis
mg/dl) mg/dl) cm) Tes HIV HIV (+) ART Pervaginam
HIV(+) am (SC) /RDT

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

1 TUGUMULYO 24 0 0 24 24 0 24 0 0 24 24 0 0 0 0 0 0
2 TL. HARAPAN 4 0 0 4 4 0 4 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
3 BUMI AGUNG 10 0 0 10 10 0 10 0 0 10 10 0 0 0 0 0 0
4 SINDANG SARI 6 0 0 6 6 0 6 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
5 SUMBER AGUNG 6 0 0 6 6 0 6 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
6 KEPAYANG 7 0 0 7 7 0 7 0 0 7 7 0 0 0 0 0 0
7 MEKAR JAYA 5 0 0 5 5 0 5 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0
8 TUGU AGUNG 8 0 0 8 8 0 8 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0
9 TUGU JAYA 8 0 0 8 8 0 8 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 78 0 0 78 78 0 78 0 0 78 78 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI TUGUMULYO 30 MARET 2021

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,SST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
 Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil
han Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam
Kehamilan Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah
Desa yang Jumlah suami/kelu
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil yang bidan yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanak Kelas Ibu arga yang
Ibu Hamil mendapatk diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil an kelas ibu Hamil yang mengikuti mengikuti melakukan
diperiksa Hasil Dahak Obat** diperiksa Hasil Tes diperiksa Hasil Tes kelas ibu kelas ibu
Malaria (+) an Kina/ Ankylostom Ankylosto diobati diobati diobati hamil terbentuk kelas ibu
Dahak TB(+) IMS IMS (+) Hepatitis B Hep B (+) hamil hamil
ACT a ma (+) hamil
99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

0 0 0 0 0 0 0 0 24 0 0 24 0 0 3 3 60 42 6
0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 0 1 1 20 4 2
0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 10 0 0 s 1 30 15 2
0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 6 0 0 1 2 40 7 2
0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 6 0 0 1 2 40 8 2
0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 7 0 0 1 1 35 7 2
0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5 0 0 1 2 32 6 2
0 0 0 0 0 0 0 0 8 2 0 8 1 0 1 2 30 5 2
0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 8 0 0 1 2 30 6 2

0 0 0 0 0 0 0 0 78 0 0 78 0 0 11 16 317 100 22

MENGETAHUI TUGUMULYO, 31 DESEMBER 2020

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,S,ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 6 ( KB )

PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN/TAHUN : JANUARI 2021
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
Modern Kontrasepsi Cara Modern

NO. DESA Jumlah Jumlah KB KB Pasca PUS 4T Komplika Kegagala

Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T Aktif Persalinan Ber KB si n

118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139
1 TUGU MULYO 907229 45 210 6 8 0 1 12 12 56 400 5 70 0 0 0 2 12 0 5 0 0
2 TL HARAPAN 3996 304 150 1 7 0 0 0 11 28 82 2 16 0 0 0 1 1 0 0 0 0
3 BUMI AGUNG 434 20 220 4 7 0 0 0 11 28 78 3 17 0 0 0 1 4 0 0 0 0
4 SINDANG SARI 151 10 100 5 12 0 0 0 11 28 78 2 16 0 0 0 1 3 0 3 0 0
5 SUMBER AGUNG 735 39 150 6 16 0 0 0 11 28 78 3 16 0 0 0 1 5 0 0 0 0
6 KEPAYANG 819 745 250 2 14 0 0 3 11 28 78 3 16 0 0 0 1 5 0 0 0 0
7 MEKAR JAYA 747 53 200 3 18 0 0 1 11 28 78 2 16 0 0 0 1 4 0 0 0 0
8 TUGU AGUNG 857 20 250 1 12 0 0 0 11 28 78 3 16 0 0 0 1 3 0 2 0 0
9 TUGU JAYA 980 25 196 2 19 0 0 0 11 28 78 3 17 0 0 0 1 4 0 1 0 0

JUMLAH 10507 1261 1723 30 113 0 1 16 100 270 1028 25 300 0 0 0 10 41 0 11 0 0

Mengetahui, TUGU MULYO, 28 JANUARI 2021

Pimpinan Puskesmas Tugu Mulyo Pengelola

SANTI OKTARINA, SKM (ENNY SYARKATI, S.ST)

NIP.196910301990012001 NIP.197407242006042012