FORMULIR PELAPORAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL BULAN : SEPTEMBER 2022

F2.SMH /2007 KABUPATEN : OKI

DETEKSI FAKTOR RESIKO KUNJUNGAN NEONATUS KUNJUNGAN NEONATUS KUNJUNGAN NEONATUS PERSALINAN
K1 K4
BUMIL NAKES NON NAKES (KN)1 (KN)2 (KN)3 NAKES DKN TERLATIH

BULIN

AKSES
BAYI
NO DESA
BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM

LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

TUGUMULYO 245 236 164 25 26 201 82 25 26 201 82 3 4 24 9.7 1 0 2 0.8 25 26 156 95.1 25 26 156 95.1 25 26 156 95.1 25 26 156 66.1 0 0 0 0

2 TL. HARAPAN 44 41 54 5 4 36 81.8 5 4 36 81.8 1 0 5 11.3 0 0 0 0 6 1 45 83.3 6 1 45 83.3 6 1 45 83.3 6 1 45 109 0 0 0 0

3 BUMI AGUNG 108 103 104 11 11 88 81.4 11 11 88 81.4 3 1 12 11.1 0 1 3 28.7 11 11 78 75 11 11 78 75 11 11 78 75 11 11 78 75.7 0 0 0 0

4 SINDANG SARI 64 61 87 6 12 56 87.5 6 12 56 87.5 0 2 3 4.6 0 0 0 0 6 3 55 63.2 6 3 55 63.2 6 3 55 63.2 6 3 55 90.1 0 0 0 0

5 SUMBER AGUNG 66 63 86 8 8 57 86.3 8 8 57 86.3 2 2 11 16.6 2 2 7 10.6 8 4 59 68.6 8 4 59 68.6 8 4 59 68.6 8 4 59 93.6 0 0 0 0

6 KEPAYANG 65 62 64 9 8 61 93.8 9 8 61 93.8 2 1 7 10.7 0 0 0 0 8 8 55 85.9 8 8 55 85.9 8 8 55 85.9 8 8 55 88.7 0 0 0 0

7 MEKARJAYA 53 50 52 2 3 36 67.9 2 4 37 69.8 0 1 4 7.5 0 1 2 3.7 5 7 43 82.6 5 7 43 82.6 5 7 43 82.6 5 7 43 86 0 0 0 0

8 TUGU AGUNG 93 89 73 10 11 78 83.8 10 11 78 83.8 1 1 7 7.5 0 0 0 0 9 10 63 86.3 9 10 63 86.3 9 10 63 86.3 9 10 63 70.7 0 0 0 0

9 TUGUJAYA 96 91 91 10 10 77 80.2 10 10 77 80.2 2 1 3 3.1 0 0 0 0 9 10 69 75.8 9 10 69 75.8 9 10 69 75.8 9 10 69 75.8 0 0 0 0

10 PUSKESMAS 834 796 775 86 93 691 82.8 86 94 692 82.9 14 13 76 9.1 3 4 14 1.6 87 80 623 80.3 87 80 623 80.3 87 80 623 80.3 87 80 623 78.2 0 0 0 0

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 SEPTEMBER 2022

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,SST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORMULIR PELAPORAN PELAYANAN IBU HAMIL BULAN : SEPTEMBER 2022
F2.SMH /2007 KABUPATEN : OKI

PENANGANAN KEMATIAN MATERNAL KEMATIAN TABLET

RUJUKAN KASUS RESTI
KUNJ.NIFAS (KF1) KUNJ.NIFAS (KF2) KUNJ.NIFAS (KF3) KOMPLIKASI PEN PARTUS JUMLAH NEONATUS SEBAB KEMATIAN 0-28 HR IMUNISASI TT FE VIT A BUFAS

JML KIE ASI EKLUSIF

JML ASI EKSKLUSIF

EKLAMSI INFEKSI ABORTUS LAIN LAIN
NO DESA MATERNAL NEONATAL NEONATAL DARAHAN LAMA
OBSTETRI

BULAN INI BULAN INI BULAN KUM BULAN KUM BULAN KUM BULAN INI BULAN INI BULAN INI
RS PKM RS PKM RS PKM RS PKM RS PKM RS PKM BBLRLAHIR MATITN < 1MG
1MG-1BLN TN BBLR INFEKSIASPEKSIA LAIN I II I III
JML % JML % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % JML % JML % JML %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

1 TUGUMULYO 1 100 1 100 25 26 156 66.1 25 26 156 66.1 25 26 156 66.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 26 26 26 25 26 100

2 TL. HARAPAN 1 100 1 100 6 1 45 109 6 1 45 109 6 1 45 109 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 4 4 1 1 1 100

3 BUMI AGUNG 1 100 0 0 11 11 78 75.7 11 11 78 75.7 11 11 78 75.7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 11 11 11 11 11 11 100

4 SINDANG SARI 0 0 0 0 6 3 55 90.1 6 3 55 90.1 6 3 55 90.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 12 12 3 2 3 100

5 SUMBER AGUNG 1 100 1 100 8 4 59 93.6 8 4 59 93.6 8 4 59 93.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 8 4 2 4 100

6 KEPAYANG 0 0 0 0 8 8 55 88.7 8 8 55 88.7 8 8 55 88.7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 8 7 8 100

7 MEKARJAYA 0 0 1 100 5 7 43 86 5 7 43 86 5 7 43 86 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 4 7 6 7 100

8 TUGU AGUNG 1 100 0 0 9 10 63 70.7 9 10 63 70.7 9 10 63 70.7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 11 11 11 10 10 10 100

9 TUGUJAYA 1 100 1 100 9 10 69 75.8 9 10 69 75.8 9 10 69 75.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10 100

10 PUSKESMAS 6 100 5 100 87 80 623 78.2 87 80 623 78.2 87 80 623 78.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 93 93 94 80 74 80 100

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 SEPTEMBER 2022

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,SST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
 LAPORAN DATA PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI
KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
PUSKESMAS : TUGUMULYO
KECAMATAN : LEMPUING
BULAN : SEPTEMBER 2022

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

I DATA DEMOGRAFI Laki- laki perempuan total
1 Jumlah penduduk 22,426 20,645 43,071
2 Jumlah bayi (0-1 tahun) 588 587 1175
3 Jumlah anak balita (1-5 tahun) 2060 2054 4114
4 Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) 1098 1120 2218
5 jumlah anak usia sekolah (6-10 tahun) 1751 1843 3594
6 jumlah anak remaja (10-14 tahun) 2235 2508 4743
7 jumlah anak remaja (15-19 tahun) 2614 2682 5296
8 jumlah penduduk umur (20-35 tahun) 3473 3640 7113
9 jumlah penduduk umur (35-45 tahun) 2798 3440 6238
10 jumlah pra lansia ( 45-59 tahun) 2458 2559 5017
11 jumlah lansia > 60 tahun 1749 1814 3563
12 jumlah pasangan usia subur 10507
13 jumlah peserta KB Aktif 0 1723 1723

14 jumlah ibu hamil 94 94

15 jumlah ibu hamil resti 6 6
16 jumlah bulin 80 80

II DATA FASILITAS KESEHATAN Laki- laki perempuan total

1 jumlah total dokter umum 9 3 12
˗ PTT 1 0 1
˗ PNS 9 3 12
˗ Pasca PTT 0 0 1
˗ Dokter Swasta 3 0 3
2 Jumlah Total Bidan (DI +DIII ) 0 79 79
˗ Bidan Puskesmas 8 8
˗ Bidan Pustu 1 1
˗ Bidan Desa 11 11
˗ Bidan Praktek Swasta 10 10
˗ Bidan BPS Murni (bidan yang bukan PNS,PTT,TKS) 0 0
yang praktek swasta
Status
˗ Bidan PNS 13 13
˗ Bidan PTT 0 0
˗ Bidan TKS 14 14
3 Jumlah Dukun 28 28
˗ Jumlah dukun bermitra dengan bidan 18 18
˗ jumlah dukun belum bermitra dengan bidan 10 10
4 jumlah Poskesdes 7
˗ kondisi baik 0
˗ Rusak Ringan 7
˗ Rusak berat 0
˗ Roboh 0
Jumlah Klinik Perusahaan (Full Timer) 0 3
Jumlah Paramedis Perusahaan (Full Timer) 0 20
 III KESEHATAN IBU HAMIL 0 0
1 Prevalensi Anemia Pada Ibu Hamil 0 0
2 Bumil dengan resiko tinggi 0 0
˗ Pendarahan 0 0
˗ Preeklampsi / Eklampsi 0 0
˗ Infeksi 0 0
˗ Lain-Lain (disebutkan penyebabkan) 0 0
sebab :
3 Bumil Resiko Tinggi Di Tangangani di puskesmas 0 0
4 bumil resiko tinggi di rujuk 6 6
5 bumil dengan faktor risiko 17 17
˗ usia ibu < 20 tahun 1 1
˗ usia ibu > 35 tahun 2 2
˗ jumlah anak > 3 orang 2 2
˗ jarak kehamilan < 2 tahun 1 1
˗ bumil dengan tinggi badan < 145 cm 0 0
˗ bumil berat badan < 38 kg 0 0
˗ bumil dengan lila < 23,5 cm 4 4
˗ bumil dgn anemia ( Hb < 11 gram %) 7 7
6 Bumil di periksa IMS- ISR 93 93
˗ bumil positif IMS- ISR 0 0
7 Kasus abortus 0 0
8 Komplikasi abortus di tangani di puskesmas 0 0
9 komplikasi abortus di rujuk ke rumah sakit 0 0
10 jumlah kehamilan yang tidak di rencanakan 0 0
11 jumlah ibu hamil dengan stiker P4K 93 93

IV YANKES BULIN Laki-laki perempuan total

1 Persalinan Resiko Tinggi 0 0

2 Kasus Komplikasi Kebidanan yd Di tangani 0 0
3 Kasus Komplikasi Kebidanan yd Dirujuk ke Rumah sakit 0 0
4 Kunjungan Nifas 1 ( 6 jam stlh persalinan) 80 80
Kunjungan Nifas 2 ( hari ke 8 s.d ke 14 stlh persalinan 80 80
Kunjungan Nifas 3 ( hari ke 35 s.d hari ke 42 stlh persalinan 80 80
5 jumlah ibu melahirkan di tolong dukun 0 0
6 jumlah ibu melahirkan di tolong bidan 80 80
˗ Rumah Bersalin ( BPS ) 80 80
˗ Rumah Bulin 0 0
˗ Poskesdes 0 0
˗ Puskesmas 0 0
7 jumlah ibu melahirkan di tolong Dokter di puskesmas 0 0
8 Jumlah ibu melahirkan di Puskesmas 0 0
9 jumlah ibu melahirkan di tolong SpOG 0 0
˗ klinik bersalin 0 0
˗ Rumah sakit umum 0 0
10 jumlah ibu melahirkan di Rumah sakit 0 0
˗ spontan 0 0
˗ sectio 0 0
˗ vacum 0 0
˗ forceps 0 0
11 jumlah persalinan di dampingi suami 80 80
 V BAYI BARU LAHIR laki- laki perempuan total

1 lahir hidup 42 38 80
2 lahir mati 0 0 0
3 bayi lahir dgn BBLR ( BBL 1500 - < 2500 gr) 0 0 0
4 jumlah kasus komplikasi perinatal di rujuk 0 0 0
5 jumlah kasus komplikasi perinatal di tangani puskesmas 0 0 0
6 kematian perinatal di sebabkan oleh
˗ Asfiksia 0 0 0
˗ Hipotermi 0 0 0
˗ BBLR 0 0 0
˗ tetanus neonatorum 0 0 0
˗ infeksi 0 0 0
˗ lain- lain 0 0 0
7 jumlah kasus komplikasi neonatal di rujuk 0 0 0
8 jumlah kasus komplikasi neonatal di tangani puskesmas 0 0 0
9 kematian neonatal disebabkan oleh
˗ Asfiksia 0 0 0
˗ Hiperbilirubin 0 0 0
˗ BBLR 0 0 0
˗ tetanus neonatorum 0 0 0
˗ infeksi 0 0 0
˗ lain- lain 0 0 0
10 jumlah kematian bayi ( 0- 11 bulan )
˗ Asfiksia 0 0 0
˗ BBLR 0 0 0
˗ tetanus neonatorum 0 0 0
˗ ISPA 0 0 0
˗ Diare 0 0 0
˗ lain- lain 0 0 0
11 KN 1 ( 6- 24 jam setelah lahir) 80 80 80
12 KN 2 ( hari ke 3 s.d hari ke 7 ) 80 80 80
13 KN 3 ( hari ke 8 s.d hari ke 14) 80 80 80
14 jumlah bayi mendapatkan asi ekslusif 6 bulan 74 74 74

VI KESEHATAN ANAK ( BALITA) laki- laki perempuan total

1 balita dgn kelainan tumbuh kembang 0 0 0
2 balita dgn kelainan tumbuh kembang di rujuk 0 0 0
3 jumlah kematian balita 0 0 0
4 faktor penyebab kematian balita 0 0 0
˗ Diare 0 0 0
˗ DBD 0 0 0
˗ ISPA 0 0 0
˗ lain- lain ( sebutkan sebabnya ) 0 0 0

VII KESEHATAN ANAK PRASEKOLAH laki- laki perempuan total

1 kunjungan anak prasekolah ( 60- 72 bulan ) 0 0 0

VIII KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA laki- laki perempuan total

1 jumlah kunjungan remaja ( ke puskesmas ) 0 0 0

2 kegiatan luar gedung : jumlah remaja yg mendapat yankes 0 0 0
˗ di sekolah 0 0 0
˗ di luar sekolah 0 0 0
3 jumlah anemia pada remaja 0 0 0
4 jumlah kelompok remaja yang dapat penyuluhan 0 0 0
5 jumlah peer konselor remaja 0 0 0
 IX IMS, HIV/ AIDS laki- laki perempuan total

1. jumlah kasus gonorrhae 0 0 0

˗ usia 10- 19 tahun 0 0 0
˗ usia 20-49 tahun 0 0 0
˗ usia > 49 tahun 0 0 0
˗ Bumil 0 0 0
˗ bayi 0 0 0
2 jumlah kasus syphillis 0 0 0
˗ usia 10- 19 tahun 0 0 0
˗ usia 20-49 tahun 0 0 0
˗ usia > 49 tahun 0 0 0
˗ Bumil 0 0 0
˗ bayi 0 0 0
3 jumlah kasus HIV/ AIDS 0 0 0
˗ usia 10- 19 tahun 0 0 0
˗ usia 20-49 tahun 0 0 0
˗ usia > 49 tahun 0 0 0
˗ Bumil 0 0 0
˗ bayi 0 0 0
4 jumlah kasus IMS yg di rujuk 0 0 0
5 jumlah pasangan yang mendapat konseling IMS/ HIV/ AIDS 0 0 0

JENIS KEGIATAN
X PELAYANAN KB laki- laki perempuan total
1 peserta KB baru 0 0 0
˗ pil 0 0 0
˗ kondom 0 0 0
˗ suntikan 0 0 0
˗ IUD 0 0 0
˗ implant 0 9 9
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 0 0
2 peserta KB lama 0 0 0
˗ pil 0 0 0
˗ kondom 0 0 0
˗ suntikan 0 0 0
˗ IUD 0 0 0
˗ implant 0 0 0
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 0 0
3 kegagalan pemakaian kontrasepsi 0 0 0
˗ pil 0 0 0
˗ kondom 0 0 0
˗ suntikan 0 0 0
˗ IUD 0 0 0
˗ implant 0 0 0
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 0 0
4 Drop out KB 0 0 0
˗ pil 0 0 0
˗ kondom 0 0 0
˗ suntikan 0 0 0
˗ IUD 0 0 0
˗ implant 0 0 0
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 0 0
 5 Rujukan kasus komplikasi kontrasepsi
˗ pil 0 0 0
˗ kondom 0 0 0
˗ suntikan 0 0 0
˗ IUD 0 0 0
˗ implant 0 0 0
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 0 0
6 KB pasca persalinan
˗ pil 0 0 0
˗ kondom 0 0 0
˗ suntikan 0 0 0
˗ IUD 0 0 0
˗ implant 0 0 0
˗ MOP 0 0 0
˗ MOW 0 0 0

XI PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT laki- laki perempuan total

1 jumlah lansia di periksa 0 0 0

2 jumlah lansia dgn gangguan reproduksi 0 0 0
˗ menopouse 0 5 5
˗ andropause 0 0 0

XII KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK 0 0 0

1 jumlah kasus kekerasan terhadap perempuan 0 0

2 jumlah kasus kekerasan terhadap anak 0 0 0
3 jumlah kasus kekerasan terhadap ibu hamil 0 0

XIII KUNJUNGAN PUSKESMAS laki- laki perempuan total

1 jumlah kunjungan puskesmas 1600 2625 4285

TUGUMULYO, 28 SEPTEMBER 2022

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO

SANTI OKTARINA, SKM

NIP.19691030 199001 2001
FORMAT LAPORAN BULANAN ANAK
BULAN : SEPTEMBER 2022
PUSKESMAS : TUGUMULYO

DATA CAKUPAN PROGRAM

CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL Kematian Neonatal
Cakupan penanganan Cakupan Pelayanan kesehatan Cakupan Pelayanan
KN1 KN Lengkap neonatal komplikasi bayi Kesehatan anak balita Sebab Kematian Neonatal
∑ Jumlah Kematian
∑ Lahir ∑ Lahir ∑ Kematian 0-6 hari ∑ Kematian 7-28hari
NO DESA Kelahiran Cakup Cakupan Cakupan Cakup Neonatal Tetanus
∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut mati hidup BBLR Asfiksia Sepsis Kelainan Bawaan Lain-lain
Hidup an (%) (%) (%) an (%) Neonatarum
Cakupan
∑ Absolut
(%)

L P TOT L P TOT L P TOT 13 L P TOT 17 L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

26 13 13 156 95.1 13 13 156 95.1 0 0 12 13 130 79.2 26

1 TUGUMULYO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 TL HARAPAN
1 1 0 45 83.3 1 0 45 83.3 0 0 3 3 44 81.4
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 6 5 78 75 6 5 78 75 0 0 5 6 67 64.4 11
3 BUMI AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 1 2 55 63.2 1 2 55 63.2 0 0 2 4 52 59.7 3
4 SINDANG SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 2 2 59 68.6 2 2 59 68.6 0 0 4 4 55 63.9 4
5 SUMBER AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 5 3 55 85.9 5 3 55 85.9 0 0 4 4 47 73.4 8
6 KEPAYANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 4 3 43 82.6 4 3 43 82.6 0 0 2 3 36 69.2 7
7 MEKAR JAYA 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 5 5 63 86.3 5 5 63 86.3 0 0 4 5 53 72.6 10
8 TUGU AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 TUGU JAYA
10 5 5 69 75.8 5 5 69 75.8 0 0 5 4 59 64.8
0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

80 42 38 623 80.3 42 38 623 80.3 0 0 41 46 543 70 0 0 0 0 0 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO

SANTI OKTARINA, SKM

NIP.196910301990012001
 KEMATIAN & PENYEBABNYA
Bayi ( 0-11 bln) Anak Balita (12 - 59 bln)

∑ Kematian Sebab Kematian post neonatal ∑Kematian Anak Balita (12 - 59 bulan)
∑Kematian
post ∑Kematian Kecelakaan
∑Kematian Deman Anak (7 - 18 Akibat kehamilan
neonatal (29 Kelainan Saluran Bayi (0-11 transfortasi
Lain-lain Pneumonia Diare Tetanus Kelainan Saraf Malaria Lain-lain Anak Balita Diare Pneumonia Malaria Campak Berdarah Difteri Lain -lain th)
hr - 11 bln) Cerna bln(neonatal
(12 - 59 Dengue
+ post bulan)
neonatal)

P TOT 29 L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT 44 L P TOT L
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

````````
 Sebab Kematian Anak 7 - 18 th

Akibat kehamilan NAPZA HIV/AIDS Penyakit menular Penyakit Tidak Menular Bunuh Diri Lain-lain

P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT L P TOT

101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TUGUMULYO 28 SEPTEMBER 2022

PENGELOLA

ASIAWATI,S,ST
NIP.19720505 199301 2 001
CAKUPAN PELAYANAN PENANGGULANGAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN : SEPTEMBER 2022

Jenis kekerasan terhadap perempuan penanganan

NO DESA mental fisik emosional penelantaran

puskesmas RSUD Lain-lain
15˗44 45˗60 >60 15˗44 45˗60 >60 15˗44 45˗60 >60 15˗44 45˗60 >60
1 TUGUMULYO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TL. HARAPAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 BUMI AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SINDANG SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SUMBER AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KEPAYANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 MEKAR JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TUGU AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TUGU JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 SEPTEMBER 2022

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI, S.ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 1 (ANC)

PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN : SEPTEMBER 2022

Jumlah Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

Bumil Buku KIA K1 K4 FE1 FE3
NO. DESA Penduduk T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 TUGUMULYO 13,616 333 26 26 26 26 26 0 0 0 0 26 26 4 0 1 1

2 TL. HARAPAN 2271 55 4 4 4 4 4 0 0 0 0 4 4 0 0 1 1
3 BUMI AGUNG 6184 151 11 11 11 11 11 0 0 0 0 11 11 1 1 0 0
4 SINDANG SARI 3199 78 12 12 12 12 12 0 0 0 0 12 12 2 0 0 0
5 SUMBER AGUNG 3685 90 8 8 8 8 8 0 0 0 0 8 8 2 2 0 0
6 KEPAYANG 3415 83 8 8 8 8 8 0 0 0 0 8 8 1 0 0 0
7 MEKAR JAYA 3021 73 3 3 4 3 4 0 0 0 0 3 4 1 1 0 0
8 TUGU AGUNG 4508 110 11 11 11 11 11 0 0 0 0 11 11 1 0 0 0
9 TUGU JAYA 5166 126 10 10 10 10 10 0 0 0 0 10 10 1 0 1 1

JUMLAH 43,071 1055 93 93 94 93 94 0 0 0 0 93 94 13 4 3 3

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 SEPTEMBER 2022

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM A S I A W A T I,S.ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 2 ( PERSALINAN DAN NIFAS )

PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN : SEPTEMBER 2022
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)
Maternal VIT A
BULIN PN DI PN DI NON Ditolong Non
NO. DESA PN Ditangani NIFAS KF1 KF2 KF3
FASYANKES FASYANKES Nakes (PK)
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 TUGUMULYO 156 26 26 0 0 0 26 26 26 26
2 TL. HARAPAN 45 1 1 0 0 0 1 1 1 1
3 BUMI AGUNG 78 11 11 0 0 0 11 11 11 11
4 SINDANG SARI 55 3 3 0 0 0 3 3 3 3
5 SUMBER AGUNG 59 4 4 0 0 0 4 4 4 4
6 KEPAYANG 55 8 8 0 0 0 8 8 8 8
7 MEKAR JAYA 43 7 7 0 0 0 7 7 7 7
8 TUGU AGUNG 63 10 10 0 0 0 10 10 10 10 ]
9 TUGU JAYA 69 10 10 0 0 0 10 10 10 10

10 PUSKESMAS 623 80 80 0 0 0 80 80 80 80

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 SEPTEMBER 2022

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM A S I A W A T I,S.ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 3 (SUMBER DAYA)

PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2022
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml Rumah
Tunggu
PKM Perawatan Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Jml Jml Jml Desa Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM Melaks Jml RS Jml RS Jml BDD Jml BDD
NO. DESA JMLH Kelahiran Dengan Jml PKM RSU Poskesd Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml Bidan Di Tinggal di Punya Bidan Jml Dukun Jml Dukun
DESA
Posyan Poskesde Melaksanakan Total PKM Memiliki
Ruang PKRT
Melaks Kelas Mampu PP- Supervisi Mampu MEMILIKI PKM Pustu Jml Total DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Desa (BDD) Bermitra
du s P4K Dokter Umum Ibu Hamil KtP Fasilitatif Pemerintah es Desa Kit
MAMPU Bersalin PONEK PPT/PKT
JML
PONED
Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

1 TUGUMULYO 1 7 0 3 0 1 1 0 0 1 0 5 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 4 2 2 0 0 0 24 16 8 8 0 23 23

2 TL. HARAPAN 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 2 2

3 BUMI AGUNG 1 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 3 0 2 2 0 4 4

4 SINDANG SARI 1 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 O O O O O O O 1 1 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 4 4

5 SUMBER AGUNG 1 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 4 4

6 KEPAYANG 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 3 3

7 MEKAR JAYA 1 5 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 6 6

8 TUGU AGUNG 1 5 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 3 3

9 TUGU JAYA 1 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3

JUMLAH 9 38 7 11 0 1 1 0 0 1 0 21 0 10 0 0 0 0 0 0 0 1 7 11 19 2 2 0 0 0 25 16 15 15 0 41 41

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 SEPTEMBER 2022

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,S.ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 4 (KEMATIAN)

KABUPATEN : OKI
BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2022
SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH JML BAYI

GGN SISTEM JML BAYI
KEMATIAN LAHIR
NO. PUSKESMAS HIPERTEN PEREDARAN GGN LAHIR MATI
IBU HIDUP
PERDRH SI DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2
KEHAMILA (JANTUNG, (DM, DLL)
N STROKE, DLL)

71 72 73 74 75 76 77 78 79
1 TUGUMULYO 0 0 0 0 0 0 0 26 0
2 TL. HARAPAN 0 0 0 0 0 0 0 1 0
3 BUMI AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 11 0
4 SINDANG SARI 0 0 0 0 0 0 0 3 0
5 SUMBER AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 4 0
6 KEPAYANG 0 0 0 0 0 0 0 8 0
7 MEKAR JAYA 0 0 0 0 0 0 0 7 0
8 TUGU AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 10 0
9 TUGU JAYA 0 0 0 0 0 0 0 10 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 80 0

MENGETAHUI TUGUMULYO, 28 SEPTEMBER 2022

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,S.ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)

PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2022
Integra
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)

Ibu Hamil Ibu Hamil HIV(+) Ibu Hamil

NO. DESA Anemia KEK (LiLA Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Anemia Diperiks Positif GD >140 Datang Ibu Hamil Diperiksa
(8-11 < 23,5 Diperiksa Diperiksa ditawarkan Hasil Tes Mendapat Persalinan Persalinan mendapatka
Hb mg/dl) (<8 mg/dl) a LiLA cm) (+) g/dl dengan Tes HIV dites HIV HIV (+) ART Perabdomin n kelambu Mikroskopis
HIV(+) Pervaginam /RDT
am (SC)
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

1 TUGUMULYO 26 2 0 26 0 26 0 26 0 0 26 26 0 0 0 0 0 0
2 TL. HARAPAN 4 0 0 4 0 4 0 4 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
3 BUMI AGUNG 11 1 0 11 1 11 0 11 0 0 11 11 0 0 0 0 0 0
4 SINDANG SARI 12 1 0 12 1 12 0 12 0 0 12 12 0 0 0 0 0 0
5 SUMBER AGUNG 8 1 0 8 1 8 0 8 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0
6 KEPAYANG 8 1 0 8 0 8 0 8 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0
7 MEKAR JAYA 3 0 0 3 1 3 0 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
8 TUGU AGUNG 11 0 0 11 0 11 0 11 0 0 11 11 0 0 0 0 0 0
9 TUGU JAYA 10 1 0 10 0 10 0 10 0 0 10 10 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 93 7 0 93 4 93 0 93 0 0 93 93 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI TUGUMULYO 28 SEPTEMBER 2022

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,SST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
 Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil
Pencegahan Hepatitis B dalam
han Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Jumlah
Kehamilan Jumlah Ibu suami/kelua Jumlah
Desa yang Jumlah
Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil yang bidan yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanak Kelas Ibu rga yang
Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil an kelas ibu Hamil yang mengikuti mengikuti melakukan
mendapatka diperiksa Hasil Dahak Obat** diperiksa Hasil Tes diperiksa Hasil Tes kelas ibu kelas ibu
Malaria (+) n Kina/ ACT Dahak TB(+) Ankylostom Ankylosto diobati IMS IMS (+) diobati Hepatitis B Hep B (+) diobati hamil terbentuk kelas ibu
a ma (+) hamil hamil
hamil
99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 26 0 0 3 3 60 42 6
0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 0 1 1 20 4 2
0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 11 0 0 s 1 30 15 2
0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 12 0 0 1 2 40 7 2
0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 8 0 0 1 2 40 8 2
0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 8 0 0 1 1 35 7 2
0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 3 0 0 1 2 32 6 2
0 0 0 0 0 0 0 0 11 2 0 11 1 0 1 2 30 5 2
0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 10 0 0 1 2 30 6 2

0 0 0 0 0 0 0 0 93 0 0 93 0 0 11 16 317 100 22

MENGETAHUI TUGUMULYO,28 SEPTEMBER 2022

PIMPINAN PUSKESMAS TUGUMULYO PENGELOLA

SANTI OKTARINA, SKM ASIAWATI,S,ST

NIP.196910301990012001 NIP.19720505 199301 2 001
FORM 6 ( KB )

PUSKESMAS : TUGUMULYO
BULAN/TAHUN : APRIL 2022
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
Modern Kontrasepsi Cara Modern

NO. DESA Jumlah Jumlah KB KB Pasca PUS 4T Komplika Kegagala

Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T Aktif Persalinan Ber KB si n

118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139
1 TUGU MULYO 907229 45 210 6 8 0 1 12 12 56 400 5 70 0 0 0 2 12 0 5 0 0
2 TL HARAPAN 3996 304 150 1 7 0 0 0 11 28 82 2 16 0 0 0 1 1 0 0 0 0
3 BUMI AGUNG 434 20 220 4 7 0 0 0 11 28 78 3 17 0 0 0 1 4 0 0 0 0
4 SINDANG SARI 151 10 100 5 12 0 0 0 11 28 78 2 16 0 0 0 1 3 0 3 0 0
5 SUMBER AGUNG 735 39 150 6 16 0 0 0 11 28 78 3 16 0 0 0 1 5 0 0 0 0
6 KEPAYANG 819 745 250 2 14 0 0 3 11 28 78 3 16 0 0 0 1 5 0 0 0 0
7 MEKAR JAYA 747 53 200 3 18 0 0 1 11 28 78 2 16 0 0 0 1 4 0 0 0 0
8 TUGU AGUNG 857 20 250 1 12 0 0 0 11 28 78 3 16 0 0 0 1 3 0 2 0 0
9 TUGU JAYA 980 25 196 2 19 0 0 0 11 28 78 3 17 0 0 0 1 4 0 1 0 0

JUMLAH 10507 1261 1723 30 113 0 1 16 100 270 1028 25 300 0 0 0 10 41 0 11 0 0

Mengetahui, TUGU MULYO, 28 APRIL 2022

Pimpinan Puskesmas Tugu Mulyo Pengelola

SANTI OKTARINA, SKM (ENNY SYARKATI, S.ST)

NIP.196910301990012001 NIP.197407242006042012