FORM 1 (ANC)

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN : OGAN ILIR
PUSKESMAS : PALEMRAYA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

K1 Akses oleh K1 Murni oleh

MPUNYAI BK. KIA Dokter K1 Murni oleh dokter K1 Akses oleh bidan bidan K1 K2 K3 K4 K5 oleh dokter K5 oleh bidan K5 K6
N0 DESA JLH JML IBU
PENDUDUK HAMIL
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 PALEMRAYA 3,445 92 6 6.52 2 2.17 1 1.09 2 2.17 1 1.09 6 6.52 7 7.61 8 8.70 8 8.70 4 4.35 4 4.35 8 8 8.70

2
3 PULAU SEMAMBU 2,051 63 4 6.35 0 0.00 1 1.59 0 0.00 3 4.76 4 6.35 5 7.94 6 9.52 5 7.94 2 3.17 3 4.76 5 6 9.52

4
5 SOAK BATOK 1,986 81 6 7.41 1 1.23 1 1.23 2 2.47 2 2.47 6 7.41 7 8.64 7 8.64 7 8.64 2 2.47 5 6.17 7 7 8.64

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH PUSKESMAS 7,482 236 16 6.78 3 1.27 3 1.27 4 1.69 6 2.54 16 6.78 19 8.05 21 8.90 20 8.47 8 3.39 12 5.08 20 21 8.90

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Palemraya

Siti Hawa,SKM
NIP 196994111997032003
 TT 1 TT2+ Fe 1 Fe3 DETEKSI RISIKO (ABS) RUJUKAN KASUS RESTI (ABS)
T2 T3 T4 T5
ABS % ABS % ABS % ABS % NAKES % MASY. % MAT % NEO %

0 0.00 0 1 2 1 4 4.35 6 6.52 6 6.52 1 5.43 0 0.00 1 1.09 1 0.13

0 0.00 0 0 2 0 2 3.17 4 6.35 4 6.35 1 7.94 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0 1 2 3 3.70 6 7.41 6 7.41 2 12.35 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 1 5 3 9 3.81 16 6.78 16 6.78 4 8.47 0 0.00 1 0.42 1 0.47

Indralaya, 2022
Pengelola Program Maternal

Sarwiyah,Am.Keb
NIP 197303082006042007
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : OGAN ILIR
PUSKESMAS : PALEMRAYA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

PERSALINAN CAK. PENANGANAN VITAMIN A NIFAS CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS

PERSALINAN NAKES IMD
NON NAKES KOMP OBSTETRI KF1 KF2 KF3 KF4
NO DESA JML IBU JML IBU JML PN FASYANKES
HAMIL BERSALIN BAYI
ABS % PN NON
RS PKM KLINIK BPS POSKESDES TOTAL % FASYANKES ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 PALEMRAYA 92 88 84 7 7.95 3 0 0 4 0 7 7.95 0 0 0.00 3 16.30 7 7.95 7 7.95 7 7.95 10 11.36 6 6.82 7 7.95

2
3 PULAU SEMAMBU 63 60 57 3 5.00 0 0 0 1 2 3 5.00 0 0 0.00 1 7.94 3 5.00 3 5.00 3 5.00 4 6.67 5 8.33 3 5.00

4
5 SOAK BATOK 81 78 74 6 7.69 0 0 0 0 6 6 7.69 0 0 0.00 1 6.17 6 7.69 6 7.69 6 7.69 7 8.97 6 7.69 6 7.69

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH PUSKESMAS 236 226 215 16 7.08 3 0 0 5 8 16 7.08 0 0 0.00 5 10.59 16 7.08 16 7.08 16 7.08 21 9.29 17 7.52 16 7.08 47.2

Indralaya, 2021
Pengelola Program Maternal
FORM 3 (SUMBER DAYA)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : OGAN ILIR
PUSKESMAS : PALEMRAYA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT
PKM PERAWATAN RS PEMERINTAH
JML RUMAH JML DESA
JML DESA JML PKM JML PKM JML PKM DG JML PKM YANG JML PKM JML PKM
NO DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH TUNGGU TOTAL MEMILIKI JML PKM MELAKSANAK MELAKSANAKAN
MELAKSANAK MELAKSANAK KELAHIRAN MAMPU MAMPU RUANG MELAKSANAK MAMPU
DESA POSYANDU POSKESDES POSKESTAL POSKESTREN AN P4K AN P4K PKM DOKTER JMLH BERSALIN PKRT AN KELAS AN KELAS PP-KtP SUPERVISI JML RSU JML RSIA
UMUM GADAR PONED BUMIL FASILITATIF
BUMIL

1 PALEMRAYA 1 2 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
2
3 PULAU SEMAMBU 1 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
4
5 SOAK BATOK 1 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH PUSKESMAS 3 6 2 0 - 3 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0

Ket :
Puskesmas Mampu Penanganan Kegawatdaruratan Metrnal Neonatal :
Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap) yang mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar yang siap 24 jam sehari dan 7 hari seminggu
Rs Mampu melakukan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal (gadar) :
RS yang memiliki fasilitas dan kemampuan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal bagi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir yang siap 24 jam sehari dan 7 hari seminggu.
 RUMAH SAKIT JUMLAH FASYANKES MAMPUNYAN KB SESUAI DOKTER UMU (DU) DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK
RS SWASTA STANDAR

JML RS JMLH RS JML JML JML JML JML BDD JML BDD JML
JMLH RS RSU JML DU JML SpA JML SpAN JML TOTAL BIDAN DI PUNYA JML
MAMPU MAMPU POSKES JML TOTAL SpOG BIDAN DI TINGGAL DUKUN
JML RSU JML RSIA GADAR PONEK PPT/PKT PEMERIN PKM PUSTU
DES TOTAL DU DI PKM (OBGYN) (ANAK) (ANASTESI) BIDAN PKM DESA DI DESA BIDAN DUKUN BERMITRA
TAH (BDD) KIT

0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 2 2 0 0 0 14 12 1 1 1 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0

0 0 0 0 0 0 1 0 3 4 2 2 0 0 0 14 12 4 4 3 0 1

Indralaya, 2022
Pengelola Program Maternal
FORM 4 (KEMATIAN)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : OGAN ILIR
PUSKESMAS : PALEMRAYA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

KEMATIAN IBU

NO DESA JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH TOTAL KEMATIAN IBU
< 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35
tahun tahun tahun JUMLAH tahun tahun tahun JUMLAH tahun tahun tahun JUMLAH tahun tahun tahun JUMLAH

1 PALEMRAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PULAU SEMAMBU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 SOAK BATOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM 4 (KEMATIAN)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : OGAN ILIR
PUSKESMAS : PALEMRAYA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR (ABS) DINKES KAB/KOTA

PENYEBAB KEMATIAN IBU MELAKSANAKAN AMP MINIMAL 1
LAHIR HIDUP LAHIR MATI JUMLAH X SETIAP 3 BULAN
TOTAL PUSKESMAS YG
NO DESA KEMATIAN MELAKSANAKAN Gimelli
IBU GGN SIST PEREDARAN
PERDARAHAN HIPERTENSI INFEKSI DARAH (JANTUNG, GGN METABOLIK COVID 19 L P TOTAL L P TOTAL AMP TW I TW II TW III TW IV
D'KEHAMILAN (DM,DLL)
STROKE,DLL)
1 PALEMRAYA 0 0 0 0 0 0 0 6 1 7 0 0 0 0 0 0 0

2 PULAU SEMAMBU 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0

3 SOAK BATOK 0 0 0 0 0 0 0 4 2 6 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 12 4 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket: Pemegang Program Maternal

Dinas kesehatan kab/kota yang menyelenggarakan AMP minimal 1 x setiap 3 bulan :
kab/kota yang melaksanakan pengkajian kasus kematian ibu, kematian neonatal, dan lahir mati setiap 3 bulan sekali.
Sarwitah ,Am.Keb
Kolom Dinkes Kab/Kota yang melaksanakan AMP diisi dengan jumlah pelaksanaan AMP di setiap Triwulan NIP 197303082006042007
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : OGAN ILIR
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2022
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) Integrasi Program

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan

Ibu Hamil HIV(+)

NO DESA Anemia Anemia
Diperiksa Diperiksa KEK (LiLA < GD >140 Bumil Bumil Bumil
(8-11 (<8 Diperiksa Positif (+) Diperiksa Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil
Hb mg/dl) mg/dl) LiLA 23,5 cm) g/dl Bumil dites Hasil Diperiksa Hasil
Datang ditawarkan Persalinan
HIV Tes HIV Mendap Persalinan Perabdomin mendapat Mikroskopis/ Malaria mendapat diperiksa Dahak Obat**
dg HIV(+) Tes HIV at ART Pervaginam kelambu (+) Kina/ ACT Dahak
(+) an (SC) RDT TB(+)

1 PALEMRAYA 6 1 0 6 1 0 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2
3 PULAU SEMAMBU 4 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4
5 SOAK BATOK 6 0 0 6 1 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH PUSKESMAS 16 1 0 16 2 0 0 0 0 0 16 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
m Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hep B dalam Kehamilan

Jumlah Jumlah Ibu Jumlah suami/ Jumlah bidan

Puskesmas yang Hamil yang yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Kelas Ibu keluarga yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanakan mengikuti melakukan
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil kelas ibu hamil Hamil yang kelas ibu mengikuti kelas kelas ibu
diperiksa Ankylostoma diobati diperiksa Hasil Tes diobati diperiksa Hepatitis B diobati terbentuk ibu hamil
Ankylostoma IMS IMS (+) Hepatitis B hamil hamil
(+) (+)

0 0 0 6 0 0 0 0 0 1 1 8 0 2

0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 1 7 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 0 2

0 0 0 11 0 0 0 0 0 1 3 23 0 6

Indralaya, 2022
Pengelola Program Maternal
5
FORM 6 (KB)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : OGAN ILIR
PUSKESMAS : PALEMRAYA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

SASARAN
KB PASCA
KB AKTIF PERSALINAN PUS 4T ber-KB KOMPLIKASI KEGAGALAN EFEK KB DROP OUT
NO DESA Jumlah Jumlah JUMLAH JUMLAH
Penduduk PUS BULIN PUS 4T
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 PALEMRAYA 3,445 482 88 96 73 2.1 4 4.5 2 2.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 1.4

2 PULAU SEMAMBU 2,051 287 60 57 29 1.4 3 5.0 2 3.5 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 3.4

3 SOAK BATOK 1,986 278 78 56 63 3.2 2 2.6 2 3.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 1.6

JUMLAH PUSKESMAS 7,482 1,047 226 209 165 2.2 9 4.0 6 2.9 0 0.0 0 0.0 0 0.0 3 1.8

Mengetahui, Pemegang Program Maternal

Kepala UPTD Puskesmas Palemraya

Siti Hawa,SKM Sarwiyah,Am.Keb

NIP 19690411997032003 NIP 197303082006042007
FORM 6 (KB)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : OGAN ILIR
PUSKESMAS : PALEMRAYA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

JML PESERTA KB AKTIF CARA MODERN

KONDOM

IMPLAN
NO DESA JUMLAH PUS

SUNTIK

MOW
AKDR

MOP
PIL
%

%
1 PALEMRAYA 482 0 0 24 4.98 33 6.846 1 0.207 13 2.70 2 0.415 0
2
3 PULAU SEMAMBU 287 3 1.045 3 1.05 14 4.878 3 1.045 3 1.05 3 1.045 0
4
5 SOAK BATOK 278 2 0.719 7 2.52 11 3.957 4 1.439 39 14.03 0 0 0
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH PUSKESMAS 1,047 5 0.478 34 3.24737344795 58 5.54 8 0.764 55 5.25310410697 5 0.478 0

 JML PESERTA KB PASCA PERSALINAN CARA MODERN
JUMLAH KB JUMLAH
AKTIF = KB JUMLAH KB PASCA

KONDOM

IMPLAN
SUNTIK

MOW
AKDR
AKTIF DI Form BULIN PERSALINA

MOP
PIL
%

%
6 (1) N

0 73 7.00 0 0.00 3 42.86 1 14.29 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4

0 29 3.00 0 0.00 0 0.00 3 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3

0 63 6.00 0 0.00 0 0.00 2 33.33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2

0 165 16 0 0.00 3 18.75 6 37.50 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 9

FORM KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : OGAN ILIR
PUSKESMAS : PALEMRAYA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

JUMLAH KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS

NO DESA ANEMIA (HB <11 Gram/dl Covid 19 dan suspek
KEK Perdarahan Preeklamsia Eklampsia Infeksi Tuberkolosis Malaria Jantung DM Lain- lain
TM 1 TM 2 Konfirm PDP ODP
1 PALEMRAYA 1 0 1 0 0 0 0 0 0 O 0 0 O 0 0

2 PULAU SEMAMBU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 SOAK BATOK 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH PUSKESMAS 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM DATA IBU HAMIL DI VAKSIN COVID 19
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : OGAN ILIR
PUSKESMAS : PALEMRAYA
BULAN : jANUARI
TAHUN : 2022

Bumil di Vaksin
NO DESA Sasaran ( Bumil Usia
Kehamilan > 13 mgg Dosis 1 Dosis 2

1 PALEMRAYA 0 0 0

2 PULAU SEMAMBU 0 0 0

3 SOAK BATOK 0 0 0

JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0
 UMUR IBU BERSALIN
PUSKESMAS PALEMRAYA JANUARI 2022

USIA JUMLAH

15 - 19 THN 1

20 - 24 THN 3

25 -29 THN 5

30 - 34 THN 5

35 - 39 THN 2

40 - 44 THN 0

45 - 49 THN 0

TOTAL 16