K5 K6 TT 1 TT2+ Fe 1 Fe3 DETEKSI RISIKO (ABS) RUJUKAN KASUS RESTI (ABS)

T2 T3 T4 T5
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % NAKES % MASY. % MAT % NEO %

5 6.4 5 6.4 11 20.8 10 12 8 7 37 69.8 16 30.2 10 18.9 3 100.0 0 - 0 - 0 -

3 6.0 3 6.0 8 13.8 12 8 6 6 32 55.2 18 31.0 7 12.1 6 120.0 - - 0 - 0 -
4 8.0 3 6.0 11 42.3 10 6 4 4 24 92.3 9 34.6 12 46.2 3 150.0 - - 3 11.5 0 -
4 5.6 2 2.8 8 21.1 10 6 6 5 27 71.1 12 31.6 9 23.7 6 300.0 - - 0 - 0 -
5 20.0 5 20.0 10 25.6 13 9 7 6 35 89.7 10 25.6 13 33.3 2 200.0 - 0 - 0 -
3 8.0 3 8.0 9 39.1 8 5 5 4 22 95.7 11 47.8 7 30.4 2 100.0 - 0 - 0 -
4 5.0 3 3.8 9 33.3 9 6 3 3 21 77.8 9 33.3 6 22.22 5 83.33 - 3 11.11 0 -
28 51.3 24 44.0 66 25.00 72 52 39 35 198 75.0 85 32.2 64 24.2 27 128.6 - - 6 2.3 - -

Pauh I, 1 Juni 2021

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pauh Bidan Koordinator
Puskesmas Pauh

HARUCI, SKM FEBRY ARIANI, STr.Keb

NIP. 19711012 199203 1 002 NIP. 19920212 201504 2 001
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN : MUSI RAWAS UTARA
PUSKESMAS : Pauh
BULAN : Mei
TAHUN : 2021

CAKUPAN CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS

PERSALINAN NON
PERSALINAN NAKES PENANGANAN VITAMIN A NIFAS IMD
ESTIMASI IBU ESTIMASI IBU ESTIMASI NAKES
NO NAMA DESA KOMPLIKASI KF1 KF2 KF3 KF4
HAMIL BERSALIN BAYI
PN PN NON
ABS % % % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
FASYANKES FASYANKES

1 Pauh 48 18.9 36 10 18.9 - 0 0 - 0 - 5 9.4 5 9.4 3 5.7 2 3.77 2 10.6 5 9.4

53 53

2 Pauh I 40 43.1 74 25 43.1 - 0 - - 1 20.00 16 27.6 16 27.6 9 15.5 9 1.0 7 16.2 16 27.6
58 58

3 Belani 35 46.2 178 12 46.2 - 0 - - 3 150.0 9 34.6 9 34.6 6 23.1 5 19.2 5 10.8 9 34.6
26 26

4 Ketapat Bening 35 52.6 139 20 52.6 - 0 - - 1 50.00 14 36.8 14 36.8 9 23.7 9 23.7 6 11.4 14 36.8
38 38

5 Air Bening 45 12.8 33 5 12.8 - 0 - - - - 4 10.3 4 10.3 4 10.3 1 2.6 2 15.6 4 10.3
39 39

6 Mekarsari 31 30.4 132 7 30.4 - 0 - - - - 3 13.0 3 13.0 3 13.0 2 8.7 1 3.3 3 13.0
23 23

7 Batu Kucing 30 18.5 69 5 18.5 - 0 - - 2 33.33 5 18.5 5 18.5 5 18.5 5 18.5 5 27.0 5 18.5
27 27

PUSKESMAS 264 264 264 223 84 84 32 - - - - 7 33.3 56 21.2 56 21.2 39 14.8 33 12.5 28 12.6 56 21.2

Pauh I, 1 Juni 2021

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pauh Bidan Koordinator
Puskesmas Pauh

HARUCI, SKM Febry Ariani, S.Tr.Keb

NIP. 19711012 199203 1 002 NIP. 19920212 201504 2 001
FORM 3 (SUMBER DAYA)

PROVINSI
KABUPATEN
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN

DOKTER UMUM
RUMAH SAKIT DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK
JUMLAH FASYANKES MAMPUNYAN KB SESUAI (DU)
STANDAR
RS
RS SWASTA
PEMERINTAH
JML
NO NAMA DESA JMLH JML
JML RS JMLH RS JML JML JML JML JML BDD BDD
RS JML DU JML SpOG JML SpAN BIDAN JML JML DUKUN
MAMPU MAMPU RSU TOTAL SpA TOTAL BIDAN TINGGAL PUNYA
JML JML JML JML PPT/PK POSKES JML DI PKM (OBGYN) (ANASTESI) DI DESA DUKUN BERMITRA
GADAR PONEK PEMERI PKM PUSTU DU (ANAK) BIDAN DI PKM DI DESA BIDAN
RSU RSIA RSU RSIA T DES TOTAL (BDD)
NTAH KIT

1 Pauh - - - - - - - - - 1 1 2 0 0 0 0 0 3 3 0 3 3 1 1

2 Pauh I - - - - - - - - 1 - 3 4 1 1 0 0 0 9 9 - 9 9 1 1

3 Belani - - - - - - - - - 1 1 2 0 0 0 0 0 5 0 5 5 5 2 1

4 Ketapat Bening - - - - - - - - - 1 1 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 2 2 1

5 Air Bening - - - - - - - - - 1 1 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 2 1 1

6 Mekarsari - - - - - - - - - 1 1 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 2 2 1

7 Batu Kucing - - - - - - - - - 1 1 2 0 0 0 0 0 3 0 3 3 3 1 1

PUSKESMAS - - - - - - - - 1 6 9 16 1 1 - - - 26 12 14 26 26 10 7

Pauh I, 1 Juni 2021

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pauh Bidan Koordinator
Puskesmas Pauh

HARUCI, SKM FEBRY ARIANI, STr.Keb

NIP. 19711012 199203 1 002 NIP. 19920212 201504 2 001
FORM 4 (KEMATIAN)

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN : MUSI RAWAS UTARA
PUSKESMAS : Pauh
BULAN Mei
TAHUN : 2021

KEMATIAN IBU

NO NAMA DESA JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH TOTAL KEMATIAN IBU
20-34 20-34 < 20 20-34 < 20
< 20 tahun ≥35 tahun JUMLAH < 20 tahun ≥35 tahun JUMLAH ≥35 tahun JUMLAH 20-34 tahun ≥35 tahun JUMLAH
tahun tahun tahun tahun tahun
1 Pauh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Pauh I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Belani 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Ketapat Bening 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Air Bening 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Mekarsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Batu Kucing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pauh I, 1 Juni 2021

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Pauh Bidan Koordinator

Puskesmas Pauh

HARUCI, SKM FEBRY ARIANI, STr.Keb

NIP. 19711012 199203 1 002 NIP. 19920212 201504 2 001

FORM 4 (KEMATIAN)

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN : MUSI RAWAS UTARA
PUSKESMAS : Pauh
BULAN Mei
TAHUN : 2021

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR (ABS) DINKES KAB/KOTA MELAKSANAKAN AMP MINIMAL 1 X SETIAP
PENYEBAB KEMATIAN IBU
3 BULAN
LAHIR HIDUP LAHIR MATI
JUMLAH
TOTAL PUSKESMAS YG
NO NAMA DESA GGN SIST
KEMATIAN IBU MELAKSANAKAN
PEREDARAN
HIPERTENSI GGN METABOLIK AMP
PERDARAHAN INFEKSI DARAH LAIN-LAIN L P TOTAL L P TOTAL TW I TW II TW III TW IV
D'KEHAMILAN (DM,DLL)
(JANTUNG,
STROKE,DLL)

1 Pauh 0 0 0 0 0 0 0 5 5 10 0 0 0
2 Pauh I 0 0 0 0 0 0 0 13 13 26 0 0 0 1
3 Belani 0 0 0 0 0 0 0 5 7 12 0 0 0
4 Ketapat Bening 0 0 0 0 0 0 0 12 8 20 1 0 1
5 Air Bening 0 0 0 0 0 0 0 4 1 5 0 0 0
6 Mekarsari 0 0 0 0 0 0 0 5 2 7 0 0 0
7 Batu Kucing 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 44 41 85 1 0 1 1 0 0 0 0

Pauh I, 1 Juni 2021

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pauh Bidan Koordinator
Puskesmas Pauh

HARUCI, SKM FEBRY ARIANI, STr.Keb

NIP. 19711012 199203 1 002 NIP. 19920212 201504 2 001
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN : MUSI RAWAS UTARA
PUSKESMAS : Pauh
BULAN : Mei
TAHUN : 2021

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) Integrasi Program

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
(PMDK)
Anemia Anemia KEK Ibu Hamil HIV(+)
NO NAMA DESA Diperiksa Diperiksa GD >140 Bumil
(8-11 (<8 (LiLA < Diperiksa Positif (+) Diperiksa Bumil Bumil Bumil Bumil Ibu Hamil
Hb LiLA g/dl Bumil Hasil Bumil Bumil Bumil Bumil Ibu Hamil
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm) Datang Bumil Persalinan mendapat Diperiksa Malaria mendapat Hasil Obat* Hasil Tes Ibu Hamil
ditawarkan Tes Mendapat Persalinan diperiksa diperiksa
dg dites HIV Perabdomina kelambu Mikroskop Kina/ Dahak * Ankylostom diobati
Tes HIV HIV ART Pervaginam (+) Dahak Ankylostoma
HIV(+) n (SC) is/RDT ACT TB(+) a (+)
(+)

1 Pauh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pauh I - - - - - - - - - 0 40 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Belani - - - - - - - - - 0 35 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Ketapat Bening - - - - - - - - - 0 35 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Air Bening - - - - - - - - - 0 45 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mekarsari - - - - - - - - - 0 31 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Batu Kucing - - - - - - - - - 0 30 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS - - - - - - - - - - (264) (264) - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala UPT Puske

HARUCI, SKM
NIP. 19711012 199
 FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)

PROVINSI
KABUPATEN
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN

Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hep B dalam
Kehamilan Kehamilan Jumlah Jumlah
Jumlah
Jumlah Ibu Hamil suami/
NO NAMA DESA Desa yang bidan yang
Ibu Hamil Kelas Ibu yang keluarga yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu melaksanakan melakukan
Hasil Tes Hamil yang mengikuti mengikuti
diperiksa Hasil Tes Hamil diperiksa Hamil kelas ibu hamil kelas ibu
Hepatitis B terbentuk kelas ibu kelas ibu
IMS IMS (+) diobati Hepatitis B diobati hamil
(+) hamil hamil

1 Pauh 48 0 0 48 0 0 1 1 48 0 3
2 Pauh I 40 0 0 40 0 0 2 2 40 0 3
3 Belani 35 0 0 35 0 0 1 1 35 0 3
4 Ketapat Bening 35 0 0 35 0 0 1 1 35 0 3
5 Air Bening 45 0 0 45 0 0 1 1 45 0 2
6 Mekarsari 31 0 0 31 0 0 1 1 31 0 4
7 Batu Kucing 30 0 0 30 0 0 1 1 30 0 3
PUSKESMAS (264) - - (264) - - 8 (8) (264) - (21)

Pauh I, 1 Juni 2021

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pauh Bidan Koordinator
Puskesmas Pauh

HARUCI, SKM FEBRY ARIANI, STr.Keb

NIP. 19711012 199203 1 002 NIP. 19920212 201504 2 001
FORM 6 (KB)

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN : MUSI RAWAS UTARA
PUSKESMAS : Pauh
BULAN : Mei
TAHUN : 2021

SASARAN

KB AKTIF KB PASCA PERSALINAN PUS 4T ber-KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT

NO NAMA DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PUS BULIN PUS 4T
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 Pauh 370 53 10 103 27.8 6 11.3 2 20.0 2 1.9 0 0.0 0 0.0

2 Pauh I 376 58 8 98 26.1 12 20.7 2 25.0 1 1.0 1 1.0 0 0.0
3 Belani 168 26 12 77 45.8 9 34.6 3 25.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
4 Ketapat Bening 140 38 10 82 58.6 11 28.9 2 20.0 1 1.2 0 0.0 0 0.0
5 Air Bening 400 39 11 87 21.8 6 15.4 3 27.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0
6 Mekarsari 218 23 7 84 38.5 5 21.7 3 42.9 1 1.2 0 0.0 0 0.0
7 Batu Kucing 306 27 12 76 24.8 7 25.9 2 16.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0
PUSKESMAS 1,978 264 70 607 30.7 56 21.2 17 24.3 5 0.8 1 0.2 - 0.0
###

Pauh I, 1 Juni 2021 ###

Mengetahui, ###

Kepala UPT Puskesmas Pauh Bidan Koordinator ###

Puskesmas Pauh ###

###
###
###

HARUCI, SKM FEBRY ARIANI, STr.Keb ###

NIP. 19711012 199203 1 002 NIP. 19920212 201504 2 001 ###

FORM 6 (KB)

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN : MUSI RAWAS UTARA
PUSKESMAS : Pauh
BULAN : Mei
TAHUN : 2021

JUMLAH PESERTA KB AKTIF CARA MODERN JUMLAH PESERTA KB PASCA PERSALINAN CARA MODERN

KONDOM

KONDOM
IMPLAN

IMPLAN
SUNTIK

SUNTIK
AKDR

AKDR
MOW

MOW
NO NAMA DESA ESTIMASI PUS

MOP

MOP
PIL
PIL
%

%
1 Pauh 370 5 4.9 25 24.3 55 53.4 0 0.0 18 17.5 0 - 0 - 0 - 0 - 3 50.0 0 - 3 50.0 0 - 0 -
2 Pauh I 376 4 4.1 23 23.5 56 57.1 0 0.0 15 15.3 0 - 0 - 0 - 0 - 5 41.7 0 - 7 58.3 0 - 0 -
3 Belani 168 7 9.1 11 14.3 40 51.9 0 0.0 19 24.7 0 - 0 - 0 - 0 - 4 44.4 0 - 5 55.6 0 - 0 -
4 Ketapat Bening 140 4 4.9 12 14.6 53 64.6 0 0.0 13 15.9 0 - 0 - 0 - 0 - 6 54.5 0 - 5 45.5 0 - 0 -
5 Air Bening 400 5 5.7 14 16.1 50 57.5 0 0.0 18 20.7 0 - 0 - 0 - 0 - 3 50.0 0 - 3 50.0 0 - 0 -
6 Mekarsari 218 5 6.0 8 9.5 56 66.7 0 0.0 15 17.9 0 - 0 - 0 - 0 - 2 40.0 0 - 3 60.0 0 - 0 -
7 Batu Kucing 306 6 7.9 7 9.2 47 61.8 0 0.0 16 21.1 0 - 0 - 0 - 0 - 5 71.4 0 - 2 28.6 0 - 0 -
PUSKESMAS 1,978 36 5.9 100 16.5 357 58.8 - 0 114 18.8 - 0 - 0 - 0 - 0 28 50.0 - 0 28 50.0 - 0 - 0

Pauh I, 1 Juni 2021

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pauh Bidan Koordinator
Puskesmas Pauh

HARUCI, SKM FEBRY ARIANI, STr.Keb

NIP. 19711012 199203 1 002 NIP. 19920212 201504 2 001

Compatibility Report for Form Puskesmas.xls
Run on 3/19/2021 22:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook
in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file
format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some formulas in this workbook are linked to other workbooks that are 34
closed. When these formulas are recalculated in earlier versions of Excel
without opening the linked workbooks, characters beyond the 255-character
limit cannot be returned.

Form 1'!AR20
Form 4'!A12:B13
Form 4'!B14:B28
Form 4'!A15:A28
 Version

Excel 97-2003
Excel 97-2003