Chart Title

12

10

Column B Column C Column D

Laporan Kehamilan (Ikhtisar Kehamilan)

Kabupaten : Musi Rawas Utara

Kecamatan : Rawas Ilir
Puskesmas : Pauh
Tahun : 2023
Bulan JANUARI

UMUR TRIPLE ELIMINASI

NO NAMA ISTRI/NAMA SUAMI ALAMAT LILA GOLDA TT DIAGNOSA
(TAHUN) HIV SYPHILIS HBSAg
1 LENI/NIGEL DUSUN 1 25 TH G2P1A0
2 NIA/PANGGA DUSUN 1 24 TH G3P2A1
3 DEKA/LAMSAH DUSUN 1 28 TH G3P2A0
4 SUKA/FEBI DUSUN 2 19 TH G1P0A0
5 ETIK/IWAN DUSUN 2 31 TH G3P2A0
6 RAFIKA/RIO DUSUN 2 20 TH G1P0A0
7 YEYIN/ARI YANSAH DUSUN 2 26 TH G3P2A0
8 YESI/ADE DUSUN 1 22 TH G2P1A0
 NIK KETERANGAN

1605044612010000
 PENANGANAN KOMPLIKASI DAN RUJUKAN OBSTETRI (BUMIL, BULIN, BUFAS)

Puskesmas : PAUH
Kecamatan : RAWAS ILIR
Kabupaten : MUSI RAWAS UTARA
Bulan :

Penanganan Di Rujuk Ke Keadaan Ibu

No Reg Ibu Nama Ibu/Suami Umur Alamat GPA Kasus/Jenis Komplikasi KET
Bidan PKM RB RSUD Lain2 Hidup Mati

……………,………………………2023
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas……….. Bidan Koordinator

NIP. NIP.
Laporan Persalinan Non/Nakes (Ikhtisar Persalinan)

Kabupaten : Musi Rawas Utara

Kecamatan : Rawas Ilir
Puskesmas : Pauh
Tahun : 2023
Bulan JANUARI

Letak Janin Persalinan Tempat Bayi

Umur Ibu IMD
Hamil Periksa
No Tanggal Desa Nama Ibu/ Suami Umur Kehamil Mati Meninggal < Dirujuk Ket
Ke ANC…x Nakes Non Non
an Letkep Letsu Let li Fas LH L P Kembar 42 hari
Kompeten Nakes Fas
< 7 Hari 8 - 28 Hari Ya Tidak

1 1/24/2023 MEKAR SARI FITRI/SANTO 20 TH 1 37 6 n n n n n n

15
16
17
18
19
20
21
 DATA BIDAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kabupaten : Musi Rawas Utara

Kecamatan : Rawas Ilir
Puskesmas : Pauh
Tahun : 2023
Bulan JANUARI

BIDAN KIT KETERANGAN

NO NAMA UMUR ALAMAT TEMPAT TUGAS
ADA TIDAK ADA
1 Ana sari Pauh Pauh Ö
2 Geri sella Pauh 1 Pauh 2 Ö
3 Mariana Batu kucing Batu kucing Ö
4 Duna septasi Belani Belani Ö
5 Janaturro jabia Mekar sari Mekar sari Ö
6 Eni Betrik Air bening Air bening Ö
7 Mira oktapia Ketapaat Bening Ketapaat Bening Ö
 KEMATIAN BAYI (1 BULAN S/D 1 TAHUN)

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Alamat Jenis Kelamin

Dugaan Sebab
No Nama Bayi Nama Ortu Umur Tanggal Meninggal Tempat Meninggal
Kecamatan Puskesmas Desa/Dusun L P kematian
 REKAPITULASI PEMANTAUAN HASIL PENILAIAN KERJA BIDAN DESA
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan :

Penilaian Kinerja Bidan

No Nama Bidan NIP/NRPTT Desa Angkatan Kriteria B/T Puskesmas Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

……………,…………………………..
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas………… Bidan Koordinator

NIP. NIP.
 LAPORAN DATA KEMATIAN USILA

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan :

Pra Lansia Lansia Jumlah

No Desa Keterangan
L P L P L P

JUMLAH
……………,…………………………..
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program

NIP. NIP.