KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655
puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS PAUH

NOMOR : 440/ /SK/PKM-PH/I/2022

TENTANG

KETENTUAN TATA NASKAH DOKUMEN BLUD PUSKESMAS PAUH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BLUD PUSKESMAS PAUH,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen dan administrasi

puskesmas diperlukan acuan tata naskah sehingga format
yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf
a perlu ditetapkan keputusan Kepala BLUD Puskesmas Pauh
tentang ketentuan tata naskah dokumen BLUD Puskesmas
Pauh;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama
Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
 4. Peraturan Bupati Musi Rawas Utara Nomor 24 Tahun 2019
Tentang Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Utara;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS PAUH

TENTANG KETENTUAN TATA NASKAH DOKUMEN BLUD
PUSKESMAS PAUH.
Kesatu : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada Peraturan
Bupati Musi Rawas Utara Nomor 24 Tahun 2019 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Musi Rawas Utara;
Kedua : Pedoman tata naskah puskesmas di lingkungan BLUD
Puskesmas Pauh adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan;
Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan.

Ditetapkan Di : Pauh 1
Pada Tanggal : 03 Januari 2022
Kepala BLUD Puskesmas Pauh

Dr. Arnida
NIP. 19910405 201902 2 005
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA BLUD

PUSKESMAS PAUH TENTANG
KETENTUAN TATA NASKAH DOKUMEN
BLUD PUSKESMAS PAUH
NOMOR : 440/ /SK/PKM-PH/I/2022
TANGGAL : 03 JANUARI 2022

PENYUSUNAN TATA NASKAH PUSKESMAS

A. Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas

1. Kop Naskah Dinas Puskesmas

Kop Puskemas yang terdiri dari tulisan “Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Utara” ditulis dengan hurup arial kapital ukuran 18, “Dinas Kesehatan, BLUD
Puskesmas Pauh” , ditulis dengan huruf arial kapital arial ukuran 28 sedangkan
alamat, email, facebook, dan kode pos ditulis dengan huruf arial kecil ukuran 8,
disusun secara simetris dengan lambang kabupaten berwarna hitam di sebelah
kiri dan diberi garis dengan spasi 1.
Contoh:

KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655
puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

2. Penggunaan Media / Sarana Naskah Dinas

a. Kertas surat yang digunakan yaitu kertas Folio / F4 (215 x 330 cm) dengan
berat 70 gram.
b. Stempel Puskesmas
1) Stempel puskemas berisi tulisan “DINAS KESEHATAN dan KABUPATEN
MUSI RAWAS UTARA” pada lingkaran. Pada lingkaran ketiga, dibagian
tengah mendatar tercantum tulisan “BLUD PUSKESMAS PAUH”.
2) Bentuk dan spesifikasi stempel puskesmas berbentuk bundar, terdiri dari
tiga lingkaran dengan garis lingkaran tengah stempel 3,8 cm, ukuran garis
 tengah lingkaran dalam stempel 2,7 cm, dan jarak antara dua garis yang
terdapat dalam lingkaran 1 cm.
Contoh:

1 cm 3,8 cm 4 cm

3. Penggunaan Huruf Naskah Dinas

Naskah dinas ditulis dengan menggunakan huruf arial ukuran 12 dengan spasi 1
sampai dengan 1,5 (sesuai dengan kebutuhan).

4. Penggunaan Margin Naskah Dinas

Margin yang digunakan yaitu:
a. Tepi atas : 1) Terdapat kop puskesmas, 2 spasi dibawah kop
2) Tanpa kop puskesmas, 2 cm dari tepi atas kertas;
b. Tepi bawah : 3 cm dari batas tepi bawah;
c. Tepi kanan : 2,5 cm dari batas tepi kanan berkas;
d. Tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas.

5. Kode Penomoran Surat Keluar

Format surat dan sistem penomoran surat yang digunakan antara lain:
1) Kode instansi kesehatan : 440
2) Kode lembaga : PKM-PH
3) Kode surat
a. Surat Keputusan : SK                             
b. Surat Undangan : SU                               
c. Surat Permohonan : SPm                     
d. Surat Pemberitahuan : SPb                  
e. Surat Rujukan : SRj                        
f. Surat Pernyataan : SPn                           
g. Surat Pengantar : SP   
h. Surat Tugas : ST                                 
i. Surat Keterangan : SKet                        
j. Surat Rekomendasi : SR                         
k. Surat Balasan : SB                                
 l. Standar Operasional prosedur: SOP
m.Nota kesepahaman : NK
n. Notulen Rapat : NR
o. Surat lainnya :L

6. Penomoran Naskah Dinas

a. Penulisan Nomor Surat
Susunan penomoran surat menggunakan format sebagai berikut:
kode instansi kesehatan / nomor urut surat keluar/ kode surat / kode lembaga
/ bulan saat pembuatan surat / tahun saat pembuatan surat.
Contoh :
440/003/ST/PKM- PH/II/2022 Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat
Kode lembaga / puskesmas
Kode surat
Nomor urut surat
Kode instansi kesehatan
b. Penomoran halaman naskah dinas
1) Nomor halaman naskah dinas yang terletak dibagian tengah bawah ditulis
secara simetris menggunakan angka arab (contoh: 1,2,3..dst);
2) Nomor halaman naskah dinas yang terletak dibagian tengah atas ditulis
secara simetris menggunakan angka arab dengan dibubuhi tanda hubung
sebelum dan setelah nomor, kecuali pada halaman pertama (contoh: -2-);
3) Naskah dinas yang menggunakan kop pada halaman pertama, tidak perlu
dicantumkan nomor halaman.

7. Batang Tubuh Naskah Dinas

a. Tanggal surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urutan sebagai berikut:
1) Tanggal ditulis dengan angka konvensional;
2) Bulan ditulis lengkap;
3) Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka konvensional.
Contoh: 12 Januari 2022
b. Hal Surat
Hal surat adalah materi pokok yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas. Hal ini perlu dicantumkan dengan alasan:
1) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan
serta menjadi rujukan dalam komunikasi;
 2) Memudahkan identifikasi;
3) Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
c. Alamat surat
1) Alamat pada sampul surat dicantumkan nama jabatan, satuan kerja, dan
alamat lengkap. Penulisan kata jalan pada alamat tidak disingkat, nama
jalan dan nama kota ditulis dengan huruf capital pada setiap awal kata,
nama kota tidak diberikan awalan “di” dan tidak diberi garis bawah;
Contoh:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Musi Rawas Utara
Jalan Lintas Sumatera KM. 75
Muara Rupit
2) Alamat pada surat dicantumkan nama jabatan, satuan kerja, dan nama
kota tanpa alamat lengkap;
Contoh:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Musi Rawas Utara
Muara Rupit
3) Sebutan Ibu, Bapak, atau Saudara (i) hanya digunakan apabila diikuti
dengan nama orang.

8. Warna Tinta
a. Tinta yang digunakan untuk untuk surat-menyurat berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf berwarna biru tua;
c. Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu;
d. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan surat berwarna merah.

9. Penempatan Tanda Tangan

a. Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan, nama pejabat, NIP, dan tanda tangan;
b. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebalah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir;
c. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3 cm, tepi
kiri disesuaikan dengan baris terpanjang, sedangkan jarak nama jabatan dan
dan nama pejabat ± 2 cm.

10. Tembusan / salinan

a. Tembusan / salinan naskah dinas disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait;
 b. Tembusan ditulis lengkap dengan margin kiri bawah diikuti tanda baca titik
dua (:) dan tidak diberi garis bawah, tidak perlu mencantumkan kepada Yth.,
disampaikan kepada Yth., dan tidak perlu menambahkan kata sebagai
laporan, arsip, atau istilah sejenis.
Contoh:
Tembusan:
1. Bupati Musi Rawas Utara
2. Dinas Kesehatan Musi Rawas Utara
3. Dst.

B. JENIS NASKAH DINAS

I. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

1. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan,
yang digunakan untuk operasional BLUD Puskesmas Pauh.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan untuk
Operasional BLUD Puskesmas Pauh adalah Kepala Puskesmas yang
menerima pelimpahan wewenang dalam bentuk delegasi atau mandat dari
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara.
3. Susunan
a. Bagian Kepala disusun secara simetris
1) Kop Puskemas yang terdiri dari tulisan “Pemerintah Kabupaten Musi
Rawas Utara” ditulis dengan hurup arial kapital ukuran 18, “Dinas
Kesehatan, BLUD Puskesmas Pauh” , ditulis dengan huruf arial kapital
arial ukuran 28 sedangkan alamat, email, facebook, dan kode pos ditulis
dengan huruf arial kecil ukuran 8, disusun secara simetris dengan lambang
kabupaten berwarna hitam di sebelah kiri dan diberi garis dengan spasi 1;
2) Kata “KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS PAUH” ditulis dengan
huruf arial kapital ukuran 12 dan disusun secara simetris;
3) Nomor keputusan ditulis sesuai sistem penomoran Puskesmas Pauh
dengan menggunakan huruf arial kapital ukuran 12;
4) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf arial kapital ukuran 12
dan disusun secara simetris;
5) Judul keputusan ditulis dengan huruf arial kapital ukuran 12 (Bold) dan
disusun secara simetris;
 6) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris menggunakan
huruf kapital arial kapital ukuran 12;
7) Jabatan pembuat keputusan ditulis simentris dengan huruf arial kapital
diletakkan ditengah margin diakhiri dengan tanda koma (,).
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar
belakang pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan awalan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan
memerintahkan pembuat peraturan/ surat keputusan tersebut;
b) Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
c) Kata “mengingat” dibawah kiri sejajar dengan kata menimbang ditulis
dengan awalan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
d) Konsideran yang berupa peraturan perundang-undangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;).
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simentris di tengah, seluruhnya dengan
huruf arial kapital
b) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
4) Batang Tubuh
a) Memuat semua substansi peraturan / Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu
Kedua
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya;
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran dan halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat pembuat keputusan.
d) Kaki
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat penandatanganan
peraturan/surat keputusan yang terdiri dari:
(1) Tempat dan Tanggal penetapan;
(2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,);
(3) Tanda tangan pejabat;
(4) Nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf kapital disetiap awal
kata yang menandatangani dan disertai dengan NIP dibawahnya
dengan spasi 1;
(5) Tembusan huruf arial ukuran 12, isi dari tembusan huruf dengan
spasi 1.
e) Lampiran peraturan / surat keputusan
(1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/
surat keputusan ditulis dengan menggunakan huruf arial capital
ukuran 12;
(2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
f) Hal yang perlu diperhatikan
(1) Naskah yang asli diparaf harus disimpan sebagai arsip puskesmas;
(2) Margin yang ditetapkan yaitu:
1 Tepi atas 1. Terdapat kop puskesmas, 2 spasi
dibawah kop
2. Tanpa kop puskesmas, 2 cm cm dari
tepi atas kertas
2 Tepi bawah 3 cm dari tepi bawah kertas
3 Tepi kanan 2,5 cm dari tepi kanan kertas
4 Tepi kiri 3 cm dari tepi kiri kertas

(3) Kertas yang digunakan adalah HVS F4 70 gram (215 x 330 mm);
(4) Surat diketik dengan spasi 1 sampai dengan 1,5 (sesuai dengan
kebutuhan).
II. Naskah Dinas Penugasan
1. Surat Perintah
a. Pengertian
Naskah dinas yang dibuat oleh atasan kepada staf yang diperintah yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu diluar tugas dan
fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangani
Surat perintah yang dibuat dan ditanda tangani oleh Kepala BLUD
Puskesmas Pauh.
c. Susunan
1) Kepala
a) Kop naskah Dinas BLUD Puskesmas Pauh yang telah ditetapkan;
b) Kata surat perintah tugas, ditulis dengan huruf arial kapital secara
simentris dan digarisbawahi;
c) Nomor berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah terdiri dari:
a) Identitas pejabat yang memberikan perintah;
b) Diktum dimulai dari kata “Memerintahkan” yang ditulis dengan huruf
arial kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata “kepada” ditepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Dibawah
kepada ditulis kata “untuk” disertai perintah-perintah yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari:
a) Tanggal surat perintah;
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya;
c) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya disertai pangkat /
gol dan NIP.
d. Distribusi dan Tembusan
1) Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat tugas;
2) Surat perintah disampaikan kepada unit kerja/satuan kerja terkait
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) Bagian konsideran memuat pertimbangan atau dasar
 2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
Contoh:

KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655
puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

SURAT PERINTAH
NOMOR: 440/ /ST/PKM-PH/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : (yang memberikan perintah)
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

MEMERINTAHKAN:
Kepada:
Nama : (pegawai yang mendapat perintah)
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk :

Pauh 1,…………..2022
Kepala BLUD Puskesmas Pauh

Nama Lengkap Pejabat

Pangkat/Gol.
NIP.
2. Surat Tugas
a. Pengertian
Surat tugas adalah surat naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat
yang berwenang kepada bawahan untuk melaksanakan tugas sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat tugas sibuat dan ditandatangani oleh Kepala BLUD Puskesmas Pauh
atau pejabat yang berwenang apabila atasan yang berwenang
menandatangan lokasinya terletak jauh, maka dapat menggunakan atas
nama pejabat tersebut
Contoh :
a.n. Kepala TU BLUD Puskemas Pauh

(.....................................................)
NIP.
c. Susunan
1) Kepala
a) Kop, menggunakan kop puskesmas yang sudah ditetapkan;
b) Kata surat tugas, ditulis dengan huruf arial kapital secara simetris dan
digaris bawahi;
c) Nomor, berada dibawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
a) Alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/atau dasar, pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas;
b) Diktum dimulai dengan kata “Memerintahkan” yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata “Kepada” di tepi kiri
disertai nama, NIP, pangkat/golongan, dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Dibawah kata “Kepada” ditulis “ Untuk” disertai dengan
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari :
a) Tanggal Surat Tugas,
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulias dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya
c) Tanda tangan pejabat yang menugasi,
 d) Nama lengkap pajabat dan gelar yang menandatangani surat perintah
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
mencantumkan NIP.
e) Cap Dinas
Contoh:

KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655
puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

SURAT TUGAS
NOMOR: 440/ /ST/PKM-PH/ /2022

Dasar :

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk :

Pauh 1,…………..2022
Kepala BLUD Puskesmas Pauh

Nama pejabat yang memberi tugas

NIP.

III.Pedoman / Panduan
Pedoman / Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal
sementara panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan Pedoman/Panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
1. Aturan Penulisan
a. Margin yang ditetapkan untuk Pedoman/Panduan adalah top 2,5 cm, bottom
3 cm, left 3 cm, right 2,arial 5 cm;
b. Kertas yang digunakan adalah HVS F4 70 gram (215 x 330 mm);
c. Huruf yang digunakan ukuran 12 (isi), dan ukuran 14 (judul);
d. Spasi adalah 1,5.
2. Susunan Pedoman Pelayanan Unit Kerja
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 3. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

IV. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan kegiatan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Berisi hal - hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
2. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat
lebih kuat.
3. Tata Nilai
Berisi mengenai slogan yang dipakai untuk mewakili kinerja pegawai
Puskesmas
4. Tujuan
a. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar,
b. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
5. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah – langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program dapat lebih kuat.
6. Cara Melaksanaan Kegiatan
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
7. Sasaran kegiatan
Target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Spesifik, Measurable, Agresive but Attanable, Result
oriented, Time bolt).
8. Peran lintas program dan lintas sektor terkait
Berisi mengenai apa saja peran untuk mendukung tercapainya program yang
akan dilaksanakan
9. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap – tiap rincian kegiatan digambarkan
dalam bentuk bagan Gant (Gun Chart).
10. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal yang di rencanakan.
11. Pencatatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang di rencanakan baik
perbulan, triwulan, maupun pertahun.
Berikut ini naskah yang di gunakan dalam pencatatan dan pelaporan:
a. Margin yang di tetapkan untuk kerangka acuan kegiatan adalah top 2 cm,
bottom 3 cm, left 3cm, right 2,5 cm;
b. Hurup yang digunakan arial ukuran 12 untuk isi, dan ukuran 14 untuk judul;
c. Kertas yang digunakan HVS F4 70 gram (215 x 330 mm);
d. Spasi adalah 1,5.
12. Rencana anggaran Biaya
Berisi mengenai anggaran biaya yang akan dipergunakan dalam
melaksanakan program
13. Penutup
 KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655
puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

JUDUL KAK
PUSKESMAS PAUH
TAHUN 2022

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TATA NILAI
D. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
G. SASARAN KEGIATAN
H. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
I. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
J. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
K. PENCATATAN DAN PELAPORAN
L. RENCANA ANGGARAN BIAYA
M. PENUTUP

Mengetahui Pauh 1,……………..2022

Kepala BLUD Puskesmas Pauh Pelaksana

Dr. Arnida (……………………………….)

NIP. 19910405 201902 2 005 NIP.
V. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraam aktifitas organisasi
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 35 Tahun 2012).
2. Tujuan SOP
SOP bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten seragam dan aman.
3. Wewenang Penetapan dan penandatanganan
Pejabat yang menetapkan dan menandatangani SOP adalah Kepala BLUD
Puskesmas Pauh.
4. Penomoran
Penomoran SOP terdiri dari:
(nomor komponen, unit kerja,bagian, dan nomor urut SOP
Contoh : 440/PKM-PH/UKP/001 Nomor urut SOP
Bagian / program
Unit kerja
Nomor komponen

5. Penggunaan kertas, kertas yang digunakan adalah HVS F4 70 gram (215 x 330
mm)
6. Margin yang digunakan top 2 cm, bottom 3 cm, left 3 cm, right 2,5 cm
7. Jenis dan ukuran huruf, huruf yang digunakan adalah huruf arial ukuran 12
dengan paragraf rata kanan dan kiri (justify);
8. Format SOP
Lambang daerah Nomor :
Tanggal ditetapkan :
Standar Operasional Prosedur: Waktu pelaksanaan Kualifikasi pelaksana
Nama SOP
Dasar hukum:
1.
2.
Prosedur:
1.
2.
Disahkan oleh: Revisi tanggal:
Kepala BLUD
Puskesmas Pauh

Nama
NIP.

9. Cara pengisian
Cara pengisian SOP yaitu sebagai berikut:
a) Lambang daerah : Lambang daerah Kabupaten Musi Rawas Utara
b) Nomor : diisi dengan nomor SOP (nomor komponen, unit
kerja,bagian, nomor SOP. Contoh
440/PKM-PH/UKP/001)
c) Tanggal ditetapkan : diisi tanggal pengesahan SOP
d) Nama SOP : diisi dengan nama prosedur yang akan di Standar
Operasional Prosedurkan
e) Waktu pelaksanaan : diisi dengan tanggal kapan SOP mulai
diberlakukan
f) Kualifikasi Pelaksana : diisi dengan penjelasan mengenai kualifikasi
pegawai yang dibutuhkan dalam melaksakan
perannya pada prosedur yang distandarkan.
g) Dasar hukum : diisi dengan perundang-undangan yang
mendasari prosedur
h) Disahkan oleh : diisi dengan nama dan NIP kepala puskesmas
disertai dengan tanda tangan dan cap puskesmas.
 i) Revisi tanggal : diisi tanggal pada saat SOP dilakukan revisi /
perubahan.

VI. Surat Menyurat

1. Undangan Pertemuan
Sebelum mengadakan pertemuan baik intern maupun lintas sektor harus
membuat Surat Undangan. Undangan Pertemuan dibuat oleh tata usaha
dengan format sebagai berikut :
a. Ukuran Kertas : HVS F4 70 gram (215 mm x 330 mm )
b. Huruf : arial Ukuran 12
c. Spasi : 1.5
d. Margin : Top 2 cm, bottom 3 cm, left 3 cm, right 2,5 cm
Berikut ini adalah contoh Format Undangan di Puskesmas Pauh.

KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655
puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

Pauh 1, .......................2022
Nomor : 440/SU/003/PKM-PH/I/2022 Kepada
Lampiran : - Yth, ....................................
Perihal : Undangan Di
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu dan kenerja program ........................... di BLUD
Puskesmas Pauh, maka dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara untuk
hadir pada pertemuan akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan banyak terima kasih.
 Pauh 1,...................... 2022
Kepala BLUD Puskesmas Pauh

Dr. Arnida
NIP. 19910405 201902 2 005

VII. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman / Manual
Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur
Dokumen level 4 : Rekaman- rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.

1. Pengendalian dokumen meliputi :

a. Menyetujui dokumen sebelum terbit
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diterbitkan, dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terdiri dari dokumen
teridentifikasi
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional
sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan
f. Catatan / rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan. Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, pengambilan, lama simpan, dan pemusnahan. Catatan /
rekaman implementasi harus dapat terbaca,segera dapat teridentifikasi dan
dapat di akses kembali
g. Untuk memperjelas dokumen mutu akreditasi puskesmas dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini
2. Pengendalian dokumen mutu akreditasi
Pengendalian dokumen mutu akreditasi puskesmas wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah di tentukan didalam kebijakan pengendalian
dokumen.
Pengendalian dokumen kelompok pelayanan
Cara penulisan dokumen Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP.
Daftar Tilik, disingkat Dt. Kerangka Acuan Kegiatan, disingkat KAK. Surat
Keputusan, disingkat SK. Kebijakan disingkat Kb. Dokumen Eksternal
disingkat Dek. Manual Mutu disingkat Man.
3. Penyimpanan dokumen / Arsip
a. Semua Dokumen mutu akreditasi aktif terkendali, memiliki masa berlaku
selama 3 tahun setelah itu perlu dilakukan evaluasi, (direvisi, diganti, atau
tidak terkendali).
b. Dokumen rekam klinis medik in-aktif disimpan sekurang-kurangnya tiga
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 5 (Lima) tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus di
pelihara dan disimpan minimal dua tahun.
d. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/arsip aturan pemerintah daerah kabupaten Musi
rawas Utara.
e. Penyimpanan dokumen mutu akreditasi disimpan masing -masing kelompok
pelayanan, sedangkan di sekretariat tim mutu administrasi dan Manajemen
(Admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayan dan
program.
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali (belum lebih dari 3 tahun) dan
memakai istilah Prosedur Tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya
apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru
(Standar Operasional Prosedur).
4. Surat masuk dan keluar
c. Penandatanganan Surat dan Stempel Surat
Surat-surat penting yang menyangkut organiasasi/instansi seperti
pembentukan kepanitiaan, laporan kegiatan, permohonan izin, dan surat-
surat harus ditanda tangani oleh pimpinan yang berwewenang dalam hal ini
yaitu Kepala BLUD Puskesmas Pauh.
Apabila pimpinan berhalangan, penanda tanganan dapat dilakukan oleh
struktur yang ada di bawahnya tetapi sudah ada dibawah persetujuan dari
pimpinan terlebih dahulu, dengan penambahan simbol Atas Nama (a.n) di
atas tanda tangan. Surat-surat yang ditandatangani ditempatkan di sudut
kanan bawah setelah kata penutup surat.
1) Surat-surat organisasi yang sudah ditandatangani baru dianggap sah
apabila dibubuhi  stempel surat.
2) Stempel surat adalah stempel resmi instansi/organisasi yang bentuk
serta susunan  telah ditentukan yaitu sebagai berikut:
3) Surat-surat yang hanya ditandatangani oleh Pimpinan dibubuhkan
stempel dengan posisi disebelah kiri tanda tangan dan harus mengenai
tanda tangan tersebut, tetapi tidak boleh menutupinya.

Kepala BLUD Puskesmas Pauh

Dr. Arnida
NIP. 19910405 201902 2 005