SK Tata Naskah 2022

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABANG I
Jalan Ida Ketut Djelantik, Desa Tista Kecamatan Abang, Karangasem Kode Pos : 80852,
Telp. (0363) 4301725 Email : puskesmasabang1@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I
NOMOR : 01/SK/PUSK. AB I/ 2022
TENTANG
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I
NOMER : 02/SK/PUSK.AB I/2017 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan kelancaran komunikasi tulis

diperlukan pedoman tata naskah dokumen dilingkungan UPTD
Puskesmas Abang I;
b. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi, perlu
penyeragaman tata naskah dokumen di lingkungan UPTD
Puskesmas Abang I;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, maka Kepala UPTD Puskesmas Abang I perlu
menetapkan pedoman tata naskah dokumen yang berlaku di
lingkungan UPTD Puskesmas Abang I;
Mengingat 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

: tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1538
Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Peraturan Bupati Karangasem Nomor 43 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karangasem;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN PADA
UPTD PUSKESMAS ABANG I.
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Abang I adalah

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Abang I

sebagaimana dimaksud merupakan acuan bagi seluruh pegawai UPTD
Puskesmas Abang I dalam membuat naskah dokumen.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN : DI TISTA
TANGGAL : 18 FEBRUARI 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I,
I KOMANG SUWIRTA
LAMPIRAN :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I
NOMOR : 01 /SK/PUSK. AB I/ 2022
TANGGAL : 18 FEBRUARI 2022
TENTANG : PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ABANG I NOMER : 02/SK/PUSK.AB I/2017 TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN UPTD PUSKESMAS
ABANG I
PEDOMAN TATA NASKAH PADA UPTD PUSKESMAS ABANG I

Yang termasuk dalam naskah dokumen di lingkungan UPTD Puskesmas Abang I adalah
Kebijakan berupa surat keputusan, Pedoman, Kerangka Acuan Kerja, surat biasa, surat
perjanjian, surat perintah tugas, surat perintah perjalanan dinas, surat kuasa, surat undangan,
surat keterangan melaksanakan tugas, surat pengumuman, standar operasional prosedur (SOP),
lembar disposisi, telaah staf, pengumuman, laporan, rekomendasi, berita acara, dan daftar hadir.
I. KOP Naskah Dokumen UPTD Kesehatan Puskesmas Abang I
1. KOP naskah membuat sebutan pemerintah daerah kabupaten/kota, nama satuan kerja
perangkat daerah, nama UPTD, alamat, kode pos, nomor telepon dan e-mail.
2. Perbandingan huruf pada kop naskah:
a. Tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 1:1;
b. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf times new roman 14 dan
c. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf times new roman 14.
d. Tulisan nama UPTD dengan huruf times new roman 14.
3. Bentuk kop naskah menggunakan lambang pemerintah daerah Kabupaten Karangasem di
sebelah kiri kop dan khusus untuk SOP ditambahkan lambang Puskesmas disebelah
kanan kop.
4. Ukuran logo Pemda 3 x 2,8cm dan Logo FKTP 3 x 2,81cm.
5. Logo Pemda dan FKTP berwarna.
II. Tata Naskah Dokumen UPTD Kesehatan Puskesmas Abang I
1. Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Ukuran yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan produk hukum adalah
Folio/f4 (215x 330 mm);
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah Folio/f4
(215x 330 mm); dan
d. Warna dan kualitas kertas yang digunakan berwarna putih dengan kualitas baik
2. Pengetikan isi naskah sebagai berikut :
a. Penggunaan jenis huruf Times New Roman.
b. Times new roman 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
III.Penentuan Batas/Ruang Tepi Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Abang I
1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya
2 cm dari tepi atas kertas;
2. Ruang tepi bawah : sekurang- kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3. Ruang tepi kiri : sekurang- kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang
tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan dalam ordner/ snelhecter
tidak berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada
naskah dinas;
4. Ruang tepi kanan : sekurang- kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
IV. Paraf, penulisan nama, dan penandatanganan naskah dokumen UPTD Puskesmas
Abang I
1. Setiap naskah sebelum ditandatangani Kepala Puskesmas terlebih dahulu diparaf oleh
Kepala Sub Bagian Tata Usaha pada setiap lembarnya;
2. Paraf sebagaimana dimaksud merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggung jawaban atas muatan materi,substansi, redaksi dan pengetikan naskah;
3. Penulisan nama kepala UPTD Puskesmas Abang I tidak menggunakan gelar, pangkat
dan NIP pada Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Abang 1 yang
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Abang 1
4. Penulisan nama kepala UPTD Puskesmas Abang I menggunakan gelar, pangkat dan NIP
pada dokumen selain Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas yang ditandatangani
oleh Kepala UPTD Puskesmas;
5. Kepala UPTD Puskesmas Abang I menandatangani semua naskah dokumen yang ada di
lingkungan UPTD Puskesmas Abang I.
V. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Abang I
1. Tinta yang digunakan untuk naskah berwarna hitam;
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah berwarna biru tua;
3. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah berwarna merah;
4. Tinta yang digunakan untuk stempel naskah berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian
kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah.
VI. Format Naskah Kebijakan
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

ABANG I.
b. Nomor : ditulis dengan XXX/SK/PUSK.AB I/ YYYY
 XXX : Menyatakan Nomor Urut Penyusunan SK.

 YYYY : Menyatakan Tahun pembuatan SK.
c. Judul : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Abang I tentang
(ditulis judul peraturan/ Keputusan).
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin diakhiri

dengan tanda koma (,).
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri,
3) Konsideran menimbang diwali dengan penomoran mengunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan/ surat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundang-undangan diurutkan sesuai hirarki
tata perundang-undangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1,2,dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar, pangkat dan NIP dengan huruf Kapital.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas.
VII. Format Standar Operasionl Prosedur (SOP) UPTD Kesehatan Puskesmas Abang I
1. Pada bagian identitas/kop/heading SOP terdapat :
a. Di bagian kiri SOP terdapat lambang pemerintah daerah Kabupaten Karangasem dan
nama intansi pembuat SOP dalam hal ini adalah UPTD Puskesmas Abang I;
b. Dibagian tengah SOP terdapat ;
1) Judul SOP sesuai prosedur kerjanya:
2) Nomor SOP menggunakan penomoran sebagai berikut:
Nomor Dokumen: diisi XXX/A/AB.I/YYYY
 XXX : Menyatakan No Urut penyusunan SOP;
 A : Merupakan kode untuk:
ADM : Menyatakan Admen;
UKM : Menyatakan UKM dan Perkesmas;
UKP : Menyatakan UKP, Laboratorium dan Kefarmasian;
JR : Menyatakan Jaringan dan Jejaring;
 AB.I : Menyatakan UPTD Puskesmas Abang I;
 YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SOP;
3) Nomor revisi, tanggal SOP direvisi atau tanggal rencana ditinjau ulangnya SOP
yang bersangkutan;
4) Tanggal terbit, tanggal mulai berlakunya SOP atau sama dengan tanggal
ditandatanganinya dokumen SOP;
5) Halaman, diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (missal 1/5). Pada bagian kanan bawah dibuatkan footer nomor
halaman . penomeran halaman dimulai pada halaman kedua misalnya pada
halaman kedua :2/5, halaman terakhir : 5/5; dan
6) Tanda tangan pengesahan oleh Kepala UPTD Puskesmas Abang I;
c. Dibagian kanan SOP terdapat logo puskesmasdan nama Kepala UPTD Puskesmas
Abang I menggunakan gelar, dan nomor induk pegawai.
d. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanpa menyertakan kop/ heading.
2. Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP dan penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi;
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik;
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Abang I yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka;
e. Peralatan dan perlengkapan : memberikan penjelasan mengenai daftar peralatan
utama (pokok) dan perlengkapan yang dibutuhkan yang terkait secara langsung
dengan prosedur yang di-SOP-kan;
f. Langkah-langkah prosedur: memuat mengenai langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu;
g. Diagram alir/bagan alir (prosedur) kegiatan secara berurutan dan sistematis dari
prosedur yang distandarkan, beserta mutu baku dan keterangan yang diperlukan.
h. Hal-hal yang perlu diperhatikan, memberikan penjelasan mengenai kemungkinan-
kemungkinan yang terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan,
memberikan indikasi berbagai permasalahan yang mungkin muncul yang berada
diluar kendali pelaksanan ketika prosedur dilaksanakan, serta berbagai dampak lain
yang mungkin ditimbulkan;
i. Unit/ pihak terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
j. Dokumen terkait : berisi dokumen - dokumen yang terkait dalam proses kerja
tersebut;
k. Rekam histori : berisi rincian rekam histori perubahan dokumen mulai dari hal yang
dirubah, isi perubahan, dan tanggal mulai diberlakukannya perubahan tersebut.
3. Format yang digunakan dalam SOP adalah format diagram alir bercabang (branching
flowcharts) dan tidak ada format lainnya yang dipakai.
4. Symbol yang digunakan dalam SOP hanya terdiri dari simbol, yaitu: 3 (tiga) symbol
dasar Fflowcharts (Basic Symbol of Flowcharts) dan 1 (satu) symbol penghubung ganti
halaman (off-page Conector). Keempat symbol yang dipergunakan tersebut adalah
sebagai berikut :
a. Simbol kapsul/terminator ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan mulai dan
berakhir;
b. Simbol lingkaran/ penghubung ( ) untuk mendeskripsikan hubungan antar
simbol yang berbeda halaman.
c. Simbol belah ketupat/decicioss ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan pengambilan
keputusan;
d. Simbol anak panah/ panah/ arrow ( ) untuk mendeskripsikan arah kegiatan
(arah proses kegiatan);
e. Simbol ( ) untuk menunjukan dokumen
f. Simbol ( ) untuk menunjukan Arsip
VIII. Estetika Penulisan Dokumen UPTD Puskesmas Abang I

Dalam pelaksanaannya tata tulisan naskah dokumen yang ada di lingkungan UPTD
Puskesmas Abang I bersifat fleksibel, memperhatikan aspek keserasian dan estetika yang
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya naskah tersebut.
dr I KOMANG SUWIRTA
DINAS KESEHATAN
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : ....../SK/PUSK.AB.I/ TAHUN……
TENTANG
…………………………………..
Menimbang : a. bahwa……………………………………………….
b. bahwa……………………………………………....dst
Mengingat : 1. Undang- undang……………………………………………….
2. Peraturan Pemerintah………………………………………………
3 Dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I
KESATU :…………………………………………………………………………
KEDUA :…………………………………………………………………………
Dst.
DITETAPKAN : DI TISTA
TANGGAL :
TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP TANPA GELAR
LAMPIRAN :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I
NOMOR : ......... /SK/PUSK. AB I/ THN
TANGGAL : TGL / BLN / THN
TENTANG : ................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
TTD DAN STEMPEL

NAMA LENGKAP TANPA GELAR
JUDUL SOP
No.Dokumen
No.Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman ½
TTD / CAP dr. I Komang Suwitra, S.Ked

UPTD PUSKESMAS Nip.19780610 200604 1 009
ABANG I
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai dasar acuan penerapan langkah-langkah untuk:

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Abang I
nomor ............................tentang …………..
4. Referensi 1. Undang- undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Peraturan Menteri
4. Peraturan Bupati
5. Dll
5. Alat dan Bahan
1. Langkah-langkah
2. Bagan Alir
3. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
4. Unit Terkait
5. Dokumen Terkait
6. Rekaman Historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat berharap :

………………………………….. Tanggapan dan Saran
………………………………… Proses lebih lanjut
………………………………… Koordinasi/konfirmasikan
dan seterusnya……………………… …………………………………….
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan Tanggal
NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP
DINAS UPTD PUSKESMAS ABANG I
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ………...................................
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………..Nomor

…………………………………terhitung……………………………………telah nyata
menjalankan sebagai………………………..di…………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang nerakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
KEPALA UPTD
PUSKESMAS ABANG I
TTD DAN STEMPEL/CAP

NIP
Tanggal, Bulan, dan Tahun

Kepada
Nomor : ………………… Yth …………………………………………
Sifat : ………………… …………………………………………
Lampiran :………………… di –
Hal : Undangan ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Hari :……………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………...
Pukul : ……………………………………………………………………
Tempat :…………………………………………………………………….
Acara :……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
KEPALA UPTD KESEHATAN/

PUSKESMAS ABANG I
TTD DAN STEMPEL/CAP
Catatan :
1. ……………………………………
2. .…………………………………….

SURAT KUASA
NOMOR …………………………….
Yang bertandatangan di bawah :
c. Nama : ………………………………………………………
d. Jabatan : ………………………………………………………..
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama : ……………………………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………………………
c. NIP : ……………………………………………………………………………
Untuk
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Yang memberi kuasa
Yang diberi kuasa
TTD DAN STEMPEL/CAP

TTD DAN STEMPEL/CAP
NAMA LENGKAPDISERTAI GELAR

NIP
NIP
Lembar ke :……………………………….
Kode Nomor :……………………………….
Nomor :……………………………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama pegawe yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. tanggal berangkat
c. tanggal harus kembali
7. a. lamanya perjalanan dinas
b. tanggal berangkat
c. tanggal harus kembali
8. pengikut
9. Pembebanan Anggaran
10. Keterangan lain- lain
Di keluarkan di:
SPPD No. :……………………………….
Berangkat Dari :………………………………
(tempat Kedudukan) :……………………………….
Pada Tanggal :……………………………….
Ke :……………………………….
Selaku pelaksanaan Teknis Kegiatan
1. Tiba di :…………………………… Berangkat Dari :………………………

Pada Tanggal :…………………………… Ke :………………………
Kepala Pada Tanggal :………………………
Kepala
2. Tiba di :…………………………… Berangkat Dari :………………………

Pada Tanggal :…………………………… Ke :………………………
Kepala Pada Tanggal :………………………
Kepala
V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal :…………………………….
Telah di periksa, dengan keterangan bahwa

perjalananan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
TTD DAN STEMPEL/CAP

NIP.
TELAAH STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :
I. Persoalan :
II. Praanggaran :
III. Fakta – Fakta yang mempengaruhi:
IV. Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
Di keluarkan di
TTD DAN STEMPEL/CAP

NIP.
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR…………………………………….
DASAR :…………………………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama :……………………………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………………………
NIP :……………………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………………..
2 Nama :…………………………………………………………..
Pangkat/Gol. :……………………………………………………………
NIP :……………………………………………………………
Jabatan :……………………………………………………………
3. Dst……
Untuk : 1……………………
2. …………………..
Ditetapkan di:
pada tanggal:
TTD DAN STEMPEL/CAP

NIP

SURAT PERJANJIAN
NOMOR……………………………………
TENTANG
………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Pada hari, …………………Tanggal…………….,Bulan……………dan Tahun ……………
bertempat di………………….,kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ………………………………………………………………… PIHAK KE I
2. ………………………………………………………………… PIHAK KE II
Pasal………………..
………………………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………….( isi perjanjian)
Pasal ………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………. (isi perjanjian)
Penutup
Surat perjanjan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak,pada hari dan tanggal tersebut
di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPTD PUSKEMSAS ABANG I
Materai
TTD DAN STEMPEL/CAP TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR NIP.
NIP.
Saksi-saksi :
1. ………………………….(tanda tangan)
2. ……………….…………(tanda tangan)
3. dst………………………………

SURAT KETERANGAN
NOMOR…………………………………………
Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama :……………………………………………………………………
b. Jabatan :……………………………………………………………………
dengan ini menerangkan bahwa
a. Nama/ NIP :……………………………./NIP…………………………………..
b. Pangkat/ Golongan:……………………………./………………………………
c. Jabatan : …………………………………………………………………….
d. Maksud :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, bulan, dan Tahun

TTD DAN STEMPEL/CAP

NIP

SK Tata Naskah 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan kelancaran komunikasi tulis

Mengingat 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Abang I adalah

KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Abang I

PEDOMAN TATA NASKAH PADA UPTD PUSKESMAS ABANG I

a. Kebijakan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

b. Nomor : ditulis dengan XXX/SK/PUSK.AB I/ YYYY

 XXX : Menyatakan Nomor Urut Penyusunan SK.

d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin diakhiri

VIII. Estetika Penulisan Dokumen UPTD Puskesmas Abang I

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL/CAP

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL

TTD / CAP dr. I Komang Suwitra, S.Ked

2. Tujuan Sebagai dasar acuan penerapan langkah-langkah untuk:

Surat dari : Diterima Tgl :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat berharap :

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………..Nomor

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

Tanggal, Bulan, dan Tahun

KEPALA UPTD KESEHATAN/

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAPDISERTAI GELAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Berangkat Dari :………………………………

(tempat Kedudukan) :……………………………….

Pada Tanggal :……………………………….

Selaku pelaksanaan Teknis Kegiatan

1. Tiba di :…………………………… Berangkat Dari :………………………

2. Tiba di :…………………………… Berangkat Dari :………………………

Pada Tanggal :…………………………….

Telah di periksa, dengan keterangan bahwa

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL/CAP

III. Fakta – Fakta yang mempengaruhi:

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1 Nama :……………………………………………………………

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

TTD DAN STEMPEL/CAP TTD DAN STEMPEL/CAP

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, bulan, dan Tahun

TTD DAN STEMPEL/CAP

Anda mungkin juga menyukai