PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jalan Raya Prambontergayang No. 637 Telepon 0812 22226375
Email pkmprambontergayang@gmail.com
TUBAN 62372

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG

Nomor : 440/001/KPTS/414.103.011/2017

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG KABUPATEN TUBAN

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG,

Menimbang : bahwa dengan telah ditetapkan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang ,Tata Naskah Dinas
dan Lingkungan Pemerintah Daerah, Peraturan Bupati
Tuban Nomor 9 tahun 2006 dan Peraturan Bupati Tuban
Nomor 31 tahun 2010 tentang Tata Kearsipan dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Tuban sebagai dasar dalam
penyusunan Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas
Prambontergayang .
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan ( Lembar
Negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 82,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234 );
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas , Klinik Pratama , Tempat
Praktik mandiri Dokter dan dokter gigi;
4. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 26 tahun 2009
tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur;
5. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 113 tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Bupati Tuban Nomor 31 tahun 2010 tentang
Tata Kearsipan di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tuban;
7. Peraturan Bupati Tuban Nomor 13 tahun 2011 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Tuban;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Prambontergayang
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Uptd
Puskesmas Prambontergayang Kabupaten Tuban

KEDUA : bahwa dalam penyusunan tata naskah dinas dan dokumen

di lingkungan UPTD Puskesmas Prambontergayang ,
digunakan Pedoman Tata Naskah Dinas dengan beberapa
ketentuan sebagaiman tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini

KETIGA : keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan dibetulkan sebagaimana mestinya .

Ditetapkan di Prambontergayang
Pada tanggal 20 Februari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG,

ALVI CHOMARIYATI
Ditetapkan di Prambon
 Lampiran :
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Prambontergayang
Nomor :
440/001/Kpts/414.103.011/2017
Tanggal : 20 Februari 2017
Tentang :
Pedoman tata naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Prambon Tergayang

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD

PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
KABUPATEN TUBAN

A. KETENTUAN UMUM
Dalam keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Instansi UPTD Puskesmas
Prambontergayang ;
2. Dokumen Akreditasi adalah acuan kerja / kegiatan , bukti
pelaksanaan tugas dan penerapan kebijakan , program , dan
kegiatan , serta bagian dari salah satu persyaratan administrasi di
lingkungan UPTD Puskesmas Prambontergayang ;
3. Tata Naskah Dinas adalah Pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis , format , penyiapan , pengamanan ,
pengabsahan , distribusi , dan penyampaian , dari naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan di
lingkungan UPTD Puskesmas Prambontergayang ;
 4. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas baik
menggunakan lambang atau tidak yang memuat sebutan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tuban , nama SKPD Dinas
Kesehatan dan UPTD Puskesmas Prambontergayang ;
5. Stempel Jabatan adalah alat / cap yang digunakan untuk
mengesahkan suatu naskah dinas yang telah ditanda tangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Prambontergayang Kabupaten Tuban ;
6. Sampul Naskah Dinas adalah amplop / alat pembungkus naskah
dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas ;
7. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari sampul
naskah dinas yang memuat sebutan Pemerintah Daerah
Kabupaten Tuban , nama SKPD Dinas Kesehatan dan UPTD
Puskesmas Prambontergayang ;
8. Penandatanganan naskah dinas adalah hak , kewajiban , dan
tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
Prinsip-prinsip penyelenggaran tata naskah dinas terdiri atas :
1. Prinsip ketelitian adalah penyelenggaraan tata naskah dinas secara
teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan adalah penyelenggaran tata naskah dinas dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan
menguatamakan metode yang tepat dan cepat.
3. Prinsip singkat adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dengan
menggunakan bahasa indonesia yang baik dan benar
4. Prinsip logis dan menyakinkan adalah penyelenggaraan tata naskah
dinas secara runtut, logis dan menyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif
B. TATA PERSURATAN DINAS
Tata Persuratan Dinas adalah peraturan ketatalaksanaan
penyelenggaraan surat menyurat yang dilaksanakan oleh pimpinan
UPTD Puskesmas Prambontergayang dalam rangka pelaksanaan tugas
umum pemerintah dan pembangunan
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui sistem satu pintu yaitu :
1. UPTD Puskesmas Prambontergayang bagian ketatausahaan
menindaklanjuti surat yang di terima melalui tahapan yaitu :
a. Di agenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta di
distribusikan ke unit pengelola ;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan ; dan
c. Surat masuk diarsipkan pada sekretariat atau bagian tata
usaha.
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak ;
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah
yang berwenang

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui sistem satu pintu yaitu

melalui tahapan yaitu :

a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi

sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing sekretariat atau bagian tata usaha dalam rangka pengendalian
;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Prambontergayang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah ;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim ; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada sekretariat atau bagian Tata Usaha.
Penerapan tata persuratan dinas harus memperhatikan beberapa hal,
sebagai berikut:
a. Penggandaan/copy surat hanya dberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dengan “Tembusan” . Copy surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut :
1. Copy Tembusan adalah copy surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait ;
2. Copy Laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang;
3. Copy untuk Arsip adalah copy surat yang disimpan untuk
kepentingan pemeriksaan arsip.
b. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab
1. Penggunaan Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah
kertas F4 ( ukuran 215 mm x 330 mm ) 70 gram atau disesuaikan
dengan kebutuhan antara lain untuk kegiatan surat menyurat
penggandakan dan dokumen pelaporan ;
2. Kertas yang di gunakan untuk surat menyurat adalah kertas Folio
/ F4 ( ukuran 215x 330 mm ) .
3. Untuk kepentingan tertentu seperti makalah , pidato, dan laporan
dapat menggunakan kertas dengan ukuran lain , yaitu Kwarto / A4
yang berukuran 215 mm x 297 mm :
c. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
1. Menggunakan font/huruf Arial 12
2. Spasi antar paragraf 1,5 dengan line spacing before dan after 10 pt
 3. Penyesuaian paragraph diratakan di lajur kanan
d. Tata Persuratan Dinas adalah peraturan ketatalaksanaan
penyelenggaraan surat menyurat yang dilaksanakan oleh pimpinan
UPTD Puskesmas Prambontergayang dalam rangka pelaksanaan tugas
umum pemerintah dan pembangunan
e. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui sistem satu pintu yaitu
melalui tahapan yaitu :
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing sekretariat atau bagian tata usaha dalam rangka
pengendalian ;
2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Prambontergayang diberi nomor, tanggal dan stempel
oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat
daerah ;
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim ; dan
4. Surat keluar diarsipkan pada sekretariat atau bagian Tata Usaha .
f. Penerapan tata persuratan dinas harus memperhatikan beberapa hal,
sebagai berikut.
g. Penggandaan/copy surat hanya dberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dengan “Tembusan” . Copy surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut :
1. Copy Tembusan adalah copy surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait ;
2. Copy Laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang;
 3. Copy untuk Arsip adalah copy surat yang disimpan untuk
kepentingan pemeriksaan arsip
h. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab
i. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
1. Menggunakan font/huruf Arial 12
2. Spasi antar paragraf 1,5 dengan line spacing before dan after 10 pt
3. Penyesuaian paragraph diratakan di lajur kanan
C. TATA NASKAH
a. KERTAS SURAT
a) HVS 70 gram
b) Folio 210 x 330 mm
c) Kebutuhan : Dokumen internal, surat pemberitahuan, dan
undangan

b. PENGETIKAN
a) Arial 12 atau sesuai dengan kebutuhan
b) Spasi 1,5 atau sesuai kebutuhan
c) Warna tinta adalah hitam
c. WARNA DAN KUALITAS
a) Surat dinas asli menggunakan kertas putih kualitas terbaik
b) Surat dinas copy menggunakan kertas putih kualitas biasa
c) Jika menggunakan mesin ketik elektronik atau computer,
tembusan dibuat pada kertas biasa dengan menggunakan
mesin fotocopy.
d) Naskah dengan jangka waktu simpan 10 tahun atau lebih
atau bernilai guna permanen harus menggunakan kertas
serendah-rendahnya dengan nilai keasaman/PH 7
d. PENENTUAN BATAS/RUANG TEPI
 1. Ruang Tepi Atas
- Apabila menggunakan kop naskah dinas 2 spasi di
bawah kop.
- Apabila tanpa kop naskah dinas sekurang-kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas.
2. Ruang Tepi Bawah
- Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas.
3. Ruang Tepi Kiri
- Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas.
4. Ruang Tepi Kanan
- Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
e. KETENTUAN JARAK SPASI
a. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dan kedua adalah satu spasi
c. Jarak antara judul dan sub judul adalah empat spasi
d. Jarak antara sub judul dan uraian adalah dua spasi
e. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan kebutuhan
f. PARAGRAF DAN SPASI SURAT
a. Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5 – 2 spasi
diantara paragraph yang satu dengan paragraph yang lainya.
b. Surat yang terdiri atas satu paragraph jarak antar barisnya
adalah1,5 spasi.
c. Pemagrafan ditandai dengan takuk, yaitu ± 6 ketuk atau spasi
g. FORMAT SOP/PROSEDUR/KAK
a. SOP/KAK/SK dibuat mengacu PERMENPAN No. 35/2012
dengan format terlampir pada contoh
b. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang meemriksa SOP
c. Untuk SOP Tindakan, agar memudahkan didalam melihat
langkah langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan, dan lain lain, namun tidak boleh mengurangi item
item yang ada di SOP
d. Kop/heading SOP/KAK
Penulisan SOP yang harus tetap didalam table adalah : nama
puskesmas dan logo, judul SOP, nama dokumen, nomor
dokumen, tanggal terbit, dan tanda tangan kepala puskesmas
 Contoh SOP

PENILAIAN KUALIFIKASI DAN

PENETAPAN KEWENANGAN
TENAGA MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS Dr. ALVI CHOMARIYATI
PRAMBONTERGAYANG
Tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas NIP. 19830911 201 201 2 001

1. Pengertian Adalah suatu prosedur untuk menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penilaian kualifikasi dan penetapan
kewenangan tenaga medis
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Prambontergayang No......
tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

5. Prosedur/ 1. Tim Mutu puskesmas menilai tenaga medis yang diberi

Langkah- kewenangan khusus yang bekerja di UPTD Puskesmas
langkah Prambontergayang
2. Penilaian menggunakan instrument kewenangan tenaga medis
3. Hasil Penilaian didokumentasikan

6. Diagram -
Alir
7. Unit terkait Semua tenaga medis
Tim Mutu
8. Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan
e. Jika SOP/KAK disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan KOP/heading
f. Komponen SOP terdiri dari 8 item, sebagai berikut
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ langkah-
langkah
6. Diagram alir
7. Unit terkait
8. Rekaman Historis
Perubahan

g. Rekaman historis perubahan

Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang.. Nomor SOP tetap, tetapi merubah
nomor revisi sesuai berapa kali mengalami perubahan. Isi perubahan
harus tercatat pada rekaman historis perubahan.

h. Diagram Alir
Di dalam penyusunan prosedur sebaiknya dalam langkah langkah
kegiatan dilengkapi dengan Diagram Alir, adapun diagram alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu Diagram Alir Makro dan
Diagram Alir Mikro
a. Diagram Alir Makro
Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok
b. Diagram Alir Mikro
Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan makro,
bentuk symbol sebagai berikut:
ii. Awal kegiatan

iii. Simbol keputusan

? ya

tidak
iv. Akhir kegiatan
 CONTOH : KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jalan Raya Prambontergayang No. 637 Telepon 0812 22226375
Email pkmprambontergayang@gmail.com
TUBAN 62372

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL

I. PENDAHULUAN :
Tingginya AKI dan AKB masih merupakan masalah utama dalam
pembangunan kesehatan di Indonesia sampai saat inimenurut WHO
tingginya AKI di suatu Negara berbanding linier dg tingkat pendidikan wanita
dan persalinan oleh tenaga kesehatan

II. LATAR BELAKANG :

Sebagai gambaran bahwa AKI di Negara maju adalah 7/100.000 KH dimana
angka wanita melek huruf sebesar98 % dan persalinan linakes sebesar 99
%,sedangkan di Negara miskin dan Negara berkembang termasuk Indonesia
AKI berkisar 350/100,000 KH dengan angka wanita melek huruf rata rata 59
% dan persalinan linakes sebesar 65 %. Buku KIA dan Kelas ibu hamil
adalah salah satu sarana komunikasi,informasi dan edukasi untuk
mencerdaskan wanita khususnya ibu hamil. Dalam menjalankan perannya
ibu hamil membutuhkan pengetahuan yang baik tentang kesehatan ibu dan
anak

III. TUJUAN :
A. Umum :
Meningkatnya pengetahuan dan ketrampilan ibu mengenai
kehamilan,persalinan,perawatan nifas,pencegahan penyakit, komplikasi
kehamilan dan perawatan bayi baru lahir.

B. Khusus :
1. Terjadinya interaksi dan berbagi pengalaman antar peserta (bumil
dengan bumil),dan antar peserta dan petugas (fasilitator).
2. Meningkatknya pemahaman,sikapdan perilaku ibu hamil tentang
kehamilan, persalinan dan nifas.
 3. Meningkatnya pemahaman,sikapdan perilaku ibu hamil tentang
Pencegahan penyakit,komplikasi kehamilan,agar ibu dan bayi sehat.
4. Meningkatnya pemahaman,sikapdan perilaku ibu hamil tentang
perawatan bayi baru lahir.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN:

A. Menggunakan buku KIA sebagai referensi utama
Buku KIA adalah referensi utama yg dibaca dan dibahas dalam kelas ibu
hamil.
B. Pendekatan cara belajar orang dewasa
Prinsip belajar orang dewaasa adalah partisipatif,relefan,terus dan
praktis.
C. Metode
Partisipatif,interaktif,disertai praktek,seperti ceramah, tanya
jawab,peragaan/ praktek posisi menyusui,senam hamil),curah
pendapat,penugasan dan simulasi.
D. Materi pembelajaran
1. Buku KIA
2. Ormat P4 K
3. Stiker P4 K
4. Alat bantu ( lembar balik ,Peralatan KB,Boneka bayi dll ).

E. Dari, oleh dan untuk masyarakat

Peran serta seluruh masyarakat di desa, toma,toga,dan pemerhati
masalah kesehatan ibu dan anak sangat penting untuk pelaksanaan
kelas ibu hamil.
F. Bisa dilaksanakan di mana mana
RS, RB, Puskesmas, Polindes, Desa dll sesuai dg situasi setempat.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN :

A. Pertemuan persiapan
B. Bentuk team
C. Sosialisasi kelas ibu hamil pada masyarakat
D. Persiapan
E. Pelaksanaan kelas ibu hamil dan pelaporan.
F. Monitoring
G. Evaluasi

VI. SASARAN :
A. Semua ibu hamil yg ada di wilayah tersebut,suami,keluarga diharapkan
ikut serta minimal 1 kali pertemuan. Pelaksanaan dapat melibatkan
kader/ dukun yg ada di wilayah kerja.
B. Jumlah Peserta maksimal 10 orang setiap kelas.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pertemuan l Pertemuan ll Pertemuan lll Pertemuan IV

1 oktober 2015 8 oktober 2015 15 oktober 2015 22 oktober 2015

jam 10.00-11.00 jam 10.00-11.00 jam 10.00-11.00 jam 10.00-11.00

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. Pelaksanaan sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan,yang di
laksanakan oleh fasilitator dan nara sumber.
B. Laporan di buat setiap selesai kegiatan kelas ibu hamil sesuai dengan
format yang sudah di tetapkan dan di tujukan ke Puskesmas
C. Puskesmas merekap laporan dari tiap-tiap desa pelaksanaan kelas ibu
hamil.

IX. PENCATATAN,PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan:
1. Jadwal pelaksanaan
2. Absensi ibu hamil
3. Notulen pertemuan
B. Pelaporan:
1. Pelaporan di lakukan secara berkala,berjenjang dari bidan / tenaga
kesehatan,pelaksana kelas ibu hamil ke Puskesmas – Dinas
kesehatan Kabupaten.
2. Pelaporan oleh bidan / pelaksana kelas ibu hamil di lakukan setiap
selesai pertemuan atau setiap angkatan pelaksanaan kelas ibu
hamil.
C. Evaluasi Kegiatan:
1. Evaluasi pada pelaksanaan kelas ibu hamil :
a. Sebelum penyajian materi pada setiap pertemuan kelas ibu
hamil,di mulai dg melakukan penjajagan pengetahuan awal.
Peserta melalui curah pendapat dg cara memberikan pertanyaan
kepada peserta dan peserta di minta untuk menjawab secara
bergilir.

b. Evaluasi akhir dilakukan setelah selesai penyampaian semua

materi pertemuan pada setiap pertemuan kelas ibu hamil.
Evaluasi ini bertujuan untuk melihat peningkatan pengetahuan
peserta pada akhir pertemuan kelas ibu hamil dg cara
memberikan pertanyaan kepada peserta,dan peserta di minta
untuk menjawab secara bergilir,kemudian di bandingkan antara
hasil curah pendapat pertama dengan setelah diberikan materi.
 2. Evaluasi kemampuan fasilitator
a. Untuk kemampuan fasilitator dalam memasilitasi pelaksanaan
kelas ibu hamil,dilakukan evaluasi harian / setiap kali pertemuan.
b. Evaluasi di lakukan setiap akhir pertemuan ( pertemuan I,II,III,IV )
c. Evaluasi di lakukan oleh bidan dan koordinator bidan.
d. Aspek yg di evaluasi :
1). pengenalan kelas ibu hamil
2). persiapan :
a) kemampuan mengatur ruangan yg mendukung
kelancaran proses pembelajaran
b) kemampuan mempersiapkan materi dan alat bantu
3) Ketrampilan memfasilitasi
a) menciptakan dan membina suasana/hubungan akrab
dengan peserta.
b) Kemampuan mendemonstrasikan ketrampilan
c) Penguasaan isi/topik pertemuan
d) Kemampuan menciptakan situasi,partisipatif dalam
proses dan mencapai hasil pembelajaran.
e) Kemampuan memberikan umpan balik yg tepat.
f) Ketrampilan mengunakan alat bantu visual (lembar balik
,buku kia ).
g) Penyajian materi yang kondusif sesuai situasi dan kondisi
peserta dan tujuan pembelajaran.
4). Ketrampilan merangkum sesi ,mengevaluasi tanggapan
peserta.
5). Penggunaan buku KIA pada pertemuan kelas ibu hamil.
6). Melakukan review bersama fasilitator tentang hasil
observasi,hal- hal positif dan kekurangan dalam memfasilitasi
pertemuan kelas ibu agar penampilan fasilitator pada
pertemuan berikutnya bisa lebih baik lagi.

.................,
tgl...................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Prambontergayang, Penanggung Jawab
Program

................................................ ........................................
NIP. NIP.
CONTOH : SURAT KEPUTUSAN TENTANG JENIS-JENIS
PELAYANAN DI UPTD

PUSKESMAS
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jalan Raya Prambontergayang No. 637 Telepon 0812 22226375
Email pkmprambontergayang@gmail.com
TUBAN 62372

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG

Nomor : 440/005/KPTS/414.103.011/2017

TENTANG

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS

PRAMBONTERGAYANG

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat

pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya;
b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a,
maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Prambontergayang tentang Jenis-Jenis Pelayanan di UPTD
Puskesmas Prambontergayang;

Mengingat : 8. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
10. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
11. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Jenis-jenis Pelayanan di UPTD Puskesmas Prambontergayang

(sebagaimana tercantum dalam lampiran ini telah disesuaikan
dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang
ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Prambontergayang)

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di
pada tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG,

Disertakan jika ada lampiran

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
NOMOR ...................................................
TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG

JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial :
1. pelayanan promosi kesehatan;
2. pelayanan kesehatan lingkungan;
3. pelayanan kesehatan ibu,anak, dan keluarga berencana;
4. pelayanan gizi; dan
5. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) :

1. rawat jalan;
2. pelayanan gawat darurat;
3. pelayanan satu hari (one day care);
4. home care; dan/atau
5. rawat inap.

C. Program Inovasi :
1. PONED
Ditetapkan di
Pada Tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS

.................................................
NIP.
Contoh Laporan Hasil Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jalan Raya Prambontergayang No. 637 Telepon 0812 22226375
Email pkmprambontergayang@gmail.com
TUBAN 62372

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan :
2. Nama Kegiatan :
3. Tempat Kegiatan :
4. Sasaran :

A. Hasil Kegiatan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………..
B. Indikator Keberhasilan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………............................
.................
C. Kesenjangan/masalah
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………............................
.................
 D. Upaya pemecahan Masalah
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………............................
.................
E. Lain – lain :
1) Peran Lintas Program
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2) Peran Lintas Sektor
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ....................................................
................................

Mengetahui,
Penanggung Jawab Program Pelaksana
Kegiatan
Promosi Kesehatan
Contoh Notulen Hasil Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jalan Raya Prambontergayang No. 637 Telepon 0812 22226375
Email pkmprambontergayang@gmail.com
TUBAN 62372

NOTULEN KEGIATAN
Kegiatan :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Susunan Acara : 1.
..............................................................................................................
2.
..............................................................................................................
3.
..............................................................................................................
4.
………………………………………………………………………………..

Pimpinan Rapat :
................................................................................................
..................
Notulis :
................................................................................................
..................
Peserta Rapat : (terlampir)

Kegiatan Rapat :
1. Kata Pembukaan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
2. Pembahasan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Kesimpulan/Rekomendasi :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
4. Jam Penutupan :
................................................................................................................................
....................
……………………………………………………………………………………………
………………

......................,..............................
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Notulis
Prambontergayang

………………………………..
NIP. NIP/NRPTT
D. PENOMORAN SURAT
Semua dokumen harus diberi niomor. Pemberian nomor dilakukan secara
terpusat oleh Tim Pengendali Dokumen.
Ketentuan penomoran adalah sebagai berikut:

a. SURAT KEPUTUSAN
Format : 440/001/KPTS/414.103.011/2017
Keterangan :
- 440 : adalah kode tentang kesehatan
- 001 : adalah nomor urut
- KPTS : adalah surat keputusan
- 414.103 : adalah kode dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
- 011 : adalah kode Puskesmas
- 2017 : adalah tahun surat keputusan disahkan

b. SURAT PEMBERITAHUAN
Pemberitahuan dibagi menjadi dua, yaitu:
1) Internal
(SOP)
Format : 001/SOP.A.1/FEB/2017
001/SOP.B.4/ FEB/2017
001/SOP.C.7/ FEB/2017
- 001 : adalah nomor urut
- SOP : adalah keterangan bahwa surat pemberitahuan ini
bersifat internal (SOP)
- A/B/C : adalah Pokja I/II/III
- 1/4/7 : adalah bab 1/4/7
- FEB : adalah Bulan februari
- 2017 : adalah tahun surat pembritahuan dikeluarkan
(KAK)
 Format : 001/KAK.A.1/FEB/2017
001/KAK.B.4/FEB/2017
001/KAK.C.7/FEB/2017
- 001 : adalah nomor urut
- KAK : adalah keterangan bahwa surat pemberitahuan ini
bersifat internal (KAK)
- A/B/C : adalah Pokja I/II/III
- 1/4/7 : adalah bab 1/4/7
- FEB : adalah Bulan februari
- 2017 : adalah tahun surat pembritahuan dikeluarkan
(PEDOMAN)
Format : 001/PD.A.1/FEB/2017
001/PD.B.4/FEB/2017
001/PD.C.7/FEB/2017
- 001 : adalah nomor urut
- PD : adalah keterangan bahwa surat pemberitahuan ini
bersifat internal (PEDOMAN)
- A/B/C : adalah Pokja I/II/III
- 1/4/7 : adalah bab 1/4/7
- FEB : adalah Bulan februari
- 2017 : adalah tahun surat pembritahuan dikeluarkan

2) External (MOU, Surat Sehat dan Surat Pernyataan Miskin)

Format : 800/001/414.103.011/2017
- 800 : adalah kode surat pemberitahuan umum
- 001 : adalah nomor urut
- 414.103 : adalah kode dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
- 011 : adalah kode Puskesmas Prambontergayang
- 2017 : adalah tahun surat pembritahuan dikeluarkan
 - Khusus pada MOU ada keterangan MOU pada format nomor
setelah kode puskesmas, misalnya
800/001/414.103.011/MOU/2017

c. SURAT UNDANGAN
Format : 005/001/414.103.011/2017
- 005 : adalah kode surat Undangan
- 001 : adalah nomor urut
- 414.103 : adalah kode dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
- 011 : adalah kode Puskesmas Prambontergayang
- 2017 : adalah tahun surat undangan dikeluarkan

d. SURAT TUGAS
Format : 820/001/414.103.011/2017
- 820 : adalah kode surat tugas
- 001 : adalah nomor urut
- 414.103: adalah kode dinas kesehatan kabupaten Tuban
- 011 : adalah kode puskesmas Prambontergayang
- 2017 : adalah tahun surat tugas dikeluarkan

e. KEUANGAN
Format : 094/001/414.103.011/2017
- 094 : adalah kode surat masalah keuangan
- 001 : adalah nomor urut
- 414.103 : adalah kode dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
- 011 : adalah kode Puskesmas Prambontergayang
- 2017 : adalah tahun surat undangan dikeluarkan
 f. LAPORAN PENYAKIT
Format : 441/001/414.103.011/2017
- 441 : adalah kode surat laporan penyakit
- 001 : adalah nomor urut
- 414.103 : adalah kode dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
- 011 : adalah kode Puskesmas Prambontergayang
- 2017 : adalah tahun surat undangan dikeluarkan

E. PARAF, PENULISAN NAMA DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH

DINAS
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
terlebih dahulu diparaf.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditanda
tangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar
3. Paraf sebagai dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh staff
terkait secara horizontal dan vertikal
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi ,
substansi , redaksi , dan pengetikan naskah dinas .
5. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. Paraf hirarki ; dan
b. Paraf kordinasi .

F. STEMPEL DINAS UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG

Pasal 11

Bentuk , Ukuran , dan Isi

(1) Stempel UPTD Puskesmas Prambontergayang sebagaimana dimaksud berisi
nama Pemerintah Kabupaten Tuban , nama SKPD Dinas Kesehatan dan
nama UPTD Puskesmas Prambontergayang tanpa menggunakan lambang .
(2) Stempel Dinas UPTD Puskesmas Prambontergayang berbentuk Lingkaran
(3) Ukuran stempel jabatan dan stempel UPTD sebagaimana dimaksud dalam
ayat (2) meliputi :
a) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel UPTD
Puskesmas Prambontergayang adalah 4 cm ;
b) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel UPTD
Puskesmas Prambontergayang adalah 3,8 cm ;
c) Ukuran garis lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel UPTD
Puskesmas Prambontergayang adalah 2,7 cm ;
d) Jarak antara 2(dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam 1 cm
Contoh : Stempel UNIT PELAKSANA TEHNIK DAERAH

X : PEMERINTAH KABUPATEN
XX : TUBAN
X
XXX : DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
XXX PRAMBONTERGAYANG
* * KECAMATAN SOKO
XX
 Pasal 12

Penggunaan

(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel UPTD Puskesmas

Prambontergayang adalah Kepala UPTD Puskesmas Prambontergayang
(2) Stempel jabatan dan UPTD Puskesmas Prambontergayang untuk naskah
dinas menggunakan tinta warna ungu dan di bubuhkan pada bagian kiri tanda
tangan pejabat yang menandatangani

Pasal 13
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada UPTD
Puskesmas Prambontergayang.
(2) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) bertanggung jawab atas penggunaan stempel
(3) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana di
maksud pada ayat (2) di tetapkan dengan keputusan kepala UPTD Puskesmas
Prambontergayang .

G. KOP NASKAH DINAS

Pasal 14

Kop naskah dinas sebagaimana di maksud digunakan untuk naskah

dinas yang ditandatangani kepala UPTD Puskesmas
Prambontergayang yang bersangkutan atau pejabat lain yang di
tunjuk.
(logo warna hitam) PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN (arial bold 16 )
DINAS KESEHATAN (arial bold 16 )
UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG(arial bold 14)
Jalan Raya Prambontergayang No. 637 Telepon 081222226375 (arial 10 )
Email pkmprambontergayang@gmail.com (arial 10 )
TUBAN 62372 ( arial 14 )

H. SAMPUL NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 15
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Prambontergayang
terdiri atas :
a) Sampul naskah dinas jabatan
b) Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Prambontergayang
c) Sampul naskah dinas Pustu Klumpit
d) Sampul naskah dinas Pustu Nguruan

Bagian Kedua
Bentuk , Ukuran , dan Isi

Pasal 16

(1) Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Prambontergayang , memuat

sebutan Pemerintah Kabupaten Tuban , nama SKPD Dinas Kesehatan , nama
UPTD Puskesmas Prambontergayang , alamat , nomor telepon, faksimile ,
 alamat e-mail , website , dan kode pos ditempatkan dibagian tengah atas
naskah dinas.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan warna putih.
(3) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas UPTD
Puskesmas Prambontergayang , adalah sampul seperempat folio dengan
ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.

I. PAPAN NAMA UPTD

Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 17
Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban , terdiri atas :
(1) Papan nama kantor Bupati ;
(2) Papan nama SKPD;
(3) Papan nama UPTD ;
Bagian Kedua
Bentuk dan ukuran
Pasal 18
(1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 ayat (3) berbentuk empat
persegi panjang dengan perbandingan 1:2 .
(2) Ukuran papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 ayat (3)
disesuaikan dengan besar bangunan .
Pasal 19
Papan nama sebagaimana di maksud dalam pasal 17 ayat (3), untuk UPTD berisi
tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN” dan nama Dinas Kesehatan , nama
UPTD Puskesmas Prambontergayang , alamat, kode pos , serta nomor telepon.
 Pasal 20
(1) Jenis bahan dasar papan nama di lingkungan pemerintah kabupaten, sebagai
berikut :
a) Dibuat dari bahan kayu jati ; dan
b) Dibuat dari bahan beton dengan lapisan marmer atau keramik dan granit.
(2) Papan nama dari bahan kayu jati menggunakan warna papan nama putih
dengan tulisan warna hitam atau menyesuaikan dan ukuran huruf 1:2
(3) Papan nama dari bahan beton dibuat dengan lapisan keramik / granit
berwarna hitam dengan tulisan warna silver dari bahan acrylic .

Bagian ketiga
Penempatan
Pasal 21
Papan nama UPTD Puskesmas Prambontergayang ditempatkan pada tempat
yang strategis , mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bangunannya.

J. PERUBAHAN DAN PENCABUTAN

Pasal 22

(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan
susunan naskah dinas yang sejenis .
(2) Naskah dinas dikendalikan pelaksanaannya oleh tim manajemen mutu UPTD
Puskesmas Prambontergayang , dan tim ini secara periodik memberikan
analisa kepada Kepala UPTD Puskesmas Prambontergayang terkait
kelayakan naskah dinas .
(3) Naskah dinas yang dianggap tidak layak , digantikan dengan naskah dinas
revisi yang dibuat oleh penanggung jawab kegiatan terkait .
(4) Setiap diadakan proses perubahan / revisi , maka seluruh halaman akan
mengalami perubahan , dan proses perubahan ini harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen.
(5) Naskah dinas yang dinyatakan sudah tidak berlaku lagi oleh karena
mengalami perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan kegiatan , diberi tanda / stempel “ KADALUWARSA “
(6) Naskah dinas yang telah mengalami proses perubahan / revisi harus
mendapatkan pengesahan oleh Kepala UPTD Puskesmas Prambontergayang.
(7) Dokumen / naskah dinas dengan stempel “ KADALUWARSA” boleh
dilenyapkan dalam jangka waktu 2(dua) tahun sejak diberlakukannya naskah
dinas revisi .

K. PELAPORAN
Kepala UPTD Puskesmas Prambontergayang melaporkan pelaksanaan tata
naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Prambontergayang kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban.

L. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 24

Kepala UPTD Puskesmas Prambontergayang melakukan pembinaan dan

pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Prambontergayang.
M. PENUTUP
Agar setiap orang mengetahuinya , Kepala UPTD Puskesmas
Prambontergayang melakukan sosialisasi melalui kepala bagian Tata Usaha
UPTD Puskesmas Prambontergayang .

N. KEPUTUSAN BUPATI
a. Pengertian
keputusan bupati adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan
perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan
 peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi atau mengadakan
kebijaksanaan baru dan bersifat penetapan.
b. Ciri-ciri
Materinya bersifat penetapan dituangkan dalam dictum PERTAMA. KEDUA
da seterusnya, dan penandatangannya dapat didelegasikan kepada
pimpinan perangkat daerah.
c. Susunan
1. keputusan bupati terdiri atas :
a) kepala keputusan bupati
b) pembukaan keputusan bupati
c) isi keputusan bupati
d) bagian akhir keputusna bupati
2. kepala keputusan bupati terdiri atas :
a) tulisan “keputusan bupati Tuban”
b) nomor dan tuhan
c) nama keputusan yang di tulis “TENTANG……”;
3. pembukaan keputusan bupati terdiri atas:
a) tulisan “Bupati Tuban”
b) konsideran menimbang dan mengingat ;
c) memutuskan;
d) menetapkan judul
Dalam konsidera memuat pertimbangan-pertimbangan, motivasi,
tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang di
jadikan dasar hukum di tetapkannya keputusan tersebut.

4. isi keputusan :
a. MEMUTUSKAN
b. Menetapkan
c. PERTAMA
 d. KEDUA, dst
5. bagian akhir bupati terdiri atas :
a. nama tempat ditetapkan;
b. tanggal, bulan dan tahun;
c. nama jabatan;
d. nama jelas;
e. stempel jabatan;
d. penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas
1) keputusan bupati/wakil bupati yang ditandatangani oleh bupati/wakil
bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas bupati dengan lambang Negara warna hitam.
2) keputusan bupati yang bersifat menetapkan dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat
daerah dan ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah;
3) keabsahan salinan keputusan bupati yang di tanda tangani oleh
bupati dilakukan oleh secretariat daerah atau jabatan yang diberi
wewenang.
e. bentuk/model NASKAH DINAS KEPUTUSAN BUPATI yang bersifat
menetapkan sebagaimana tertera di halaman berikut :

BUPATI TUBAN
KEPUUAN BUPATI TUBAN
NOMOR……..TAHUN……..
TENTANG
………………………………..
……………………………….
BUPATI TUBAN

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………

b. bahwa………………………………………………………………….
 c. dan seterusnya;
Mengingat : a. undang-undang
……………………………………………………….
b. peraturan pemerintah
………………………………………………….
c. dan seterusnya ;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG …………………………………….
KESATU : ……………………………………………………………………………...
KEDUA : …………………………………………………………………………….
KETIGA : …………………………………………………………………………….
KEEMPAT : ……………………………………………………………………………

Ditetapkan di………………
Salinan sesuai dengan aslinya pada tanggal ………………
KEPALA BAGIAN HUKUM DAN
PERATURAN PERUNDANG-UDANGAN BUPATI TUBAN

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

NAMA JELAS
O. SURAT PERJANJIAN

a. Pengetian
Surat perjanjian adalah naskah dina syang berisi suatu persetujuan yang
mengikat antara pejabat yang berwewenang dengan pihak lain untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati atau
disetujui bersama.
b. Susunan
1) Surat perjajian terdiri atas:
a) kepala surat perjanjian;
b) isi surat perjanjian;
c) bagian akhir surat perjanjian;
2) kepala surat perjanjian terdiri atas:
a) tulisan “surat perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah dinas:
b) nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
keperluan;
c) tulisan “tentang”
3) isi surat perjanjian terdiri atas:
a) hari, tanggal,bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian
c) objek yang di perjanjikan hak dan kewajiban dari masing-masing pihak;
d) sanksi hukum;
e) penyelesaian perselisihan
catatan :
jika di anggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat.
4) bagian akhir surat perjajian terdiri atas:
a) Tulisan “PIHAK ke…….” yang membuat janji;
b) nama jabatan pihak-pihak terkait;
 c) tanda tangan pihak-pihak terkait
d) materai
e) nama jelas pihak-pihak penandatanganan;
f) pangkat dan NIP bagi PNS;
g) saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan)
c. Penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas
1) surat perjanjian yang ditandatangani oleh bupati/wakil bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas bupati dengan
lambang Negara warna hitam.
2) surat perjanjian yang ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah atas
nama bupati dan atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas secretariat daerah kabupaten
Tuban.
3) surat perjanjian yang di tandatangani oleh kepala dinas/badan/ lembaga
tehnik atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas parangkat daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERJANJIAN, sebagaimana tertera pada
halaman berikut:
Contoh: Bentuk Surat Perjanjian

BUPATI TUBAN

SURAT PERJANJIAN
NOMOR……../……./……./………..
TENTANG
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Pada hari ………..., tanggal……….., Bulan………… dan Tahun ……………,
bertembat tinggal di ………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ……………………………………………………………….........................................
............................. PIHAK KE I
2. ……………………………………………………………….........................................
............................. PIHAK KE II

Pasal , ….
…………………………………………………………………. …………………………
………………………........................................................... (isi perjanjian)
Pasal ….
…………………………………………………………………. …………………………
………………………...............................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN BUPATI TUBAN
MATERAI
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP

SAKSI-SAKSI

1. …………….(Tandatangan)
2. …………….(Tandatangan)
3. dst………
P. NOTA KESEPAKATAN BERSAMA

a. Pengertian
Kesepakatan bersama adalah naskah dinas yang berisi suatu kesepakatan
yang mengikat antara pejabat berwenang dengan pihak lain/pihak KETIGA
untuk mengaadakan kerjasama sesuai dengan tugas dan fungsi dari pihak yang
melakukan kerjasama.
b. susunan
1. susunan kesepakatan bersama terdiri atas :
a) kepala kesepakatan bersama;
b) isi kesepakatan bersama;
c) bagian akhir kesepakatan bersama;
2. kepala kesepakatan bersama terdiri atas :
a) Tulisan “kesepakatan bersama;” yang ditempatkan di tengah lemba
naskah dinas;
b) nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
keperluan;
c) tulisan “tentang”
d) nama judul kesepakatan bersama .
3. isi kesepakatan bersama terdiri atas :
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan:
b) nama, pangkat, PIN (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) obyek yang di perjanjikan hak dan kewajiban dari masing-masing pihak;
d) sanksi hukum;
e) penyelesaian perselisihan;
4. bagian akhir kesepakatan bersama terdiri atas :
a) Tulisan “PIHAK ke …….” yang membuat kesepakatan;
b) nama jabatan pihak-pihak yang terlibat;
 c) tanda tangan pihak-pihak yang terlibat;
d) Materai
e) nama jelas pihak-pihak penandatanganan;
f) pangkat dan PIN bagi PNS
c. penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas
kesepakatan bersama ditandatangani oleh bupati/wakil bupati dan pihak
melakukan kesepakatan bersama serta dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas dari kedua pihak yang mengerjakan
kerjasama;
d. bentuk NASKAH DINAS KESEPAKATAN BERSAMA, sebagaimana tertera
beriku :
Contoh : Bentuk nota kesepakatan bersama

LAMBANG PIHAK KE
DAERAH DUA

NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
PEMERINTAH ……………..
REPUBLIK INDONESIA
DAN
PEMERINTAH………………………
REPUBLIK ……………….

Pemerintah ………….., Republik Indonesia dan pemerintah

……………………….., republic ………………………., yang dlam hal ini disebut
:para pihak:

Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik da kerjasama antara

masyarakat kedua belah pihak;

Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan slaing menguntungkan

Merujuk kepada nota kesepakatan antara pemerintah…………, republic
Indonesia dan pemerintah, Republik……….., dalam upaya untuk meningkatkan
kerjasama, yang ditandatangani di kota ……………, tgl….. bln….tahun.

Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administrasi yang berlaku

pada Negara masing-masing

Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut :

ARTIKEL I
TUJUAN DAN RUNAG LINGKUP KERJASAMA

Para pihak akan membentuk kerjasama kota……. untuk meningkatkan dan

memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi
pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan tehnis yang
dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :
1. ……………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………..

ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN

Segala kegaiatn ayng mengacu kepada nota kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal para pihak, serta sumber lain yang bersedia, yang
disepakati oleh para pihak.

ARTIKEL 3
PENGATUAN TEHNIS

Untuk memvasislitasi pelaksanaan dannota kesepakatan ini, apar pihak dapat

membuat pegaturan program, proyek ataurencana tindak yang tercakupdalam
keseluruhan dari nota kesepakatan ini, yang melipu bidang-bidang sebabgaimana
tersebut di dalam artkel 1.

ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1. ……………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………..

ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSEISIHAN

Setiap perselisihan yang tibul dalam penafsiran atau pelaksanaan nota

kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi
antara para pihak.

ARTIKEL 6
PERUBAHAN

Nota kesepakata ini dapat di ubah atau diperbaiki, masing-masing piak dapat
meminta perbaikan atau perubahan. segala bentuk perubahan ataupun berbaikan
yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari nota
kesepakatan ini. perbaikan atau perubahan tersebut di berlakukan pada tanggal
yang telah ditentukan oleh para pihak.
 ARTIKEL7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN

1. ……………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………..

DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak di bawah ini, sebagaimana telah

disahkan oleh pemerintah daerah masing-masing, telah menandatangani nota
kesepakatan ini

BUPATI,………. BUPATI……….
REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

NAMA NAMA
Q. SURAT PERINTAH TUGAS

a. Pengertian
surat perintah tugas adalah naskah dinas yang berisi pembritahuan dari pihak
atasan yang ditujukan kepada pihak awahannya baik structural maupun PNS
mengenai perintah untuk melaksanakan tugas keluar daerah atau provinsi.
b. susunan
1) Surat perintah tugas terdiri atas :
a) kepala surat perintah tugas;
b) isi surat perintah tugas;
c) bagian akhir surat perintah tugas;
2) kepal surat perintah tugas terdiri atas :
a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” di tempatkan di tengah lembar isi,
naskah dinas;
b) kepada nama pejaba, NIP dan jabatan yang diberi tugas melaksanakan
perjalanan dinas;
c) untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesui dasar dikeluarkan
surat perintah tugas;
d) empat, tanggal dan waktu melaksanakan tugas dari perjalanan dinas;
3) isi surat kuasa terdiri atas :
a) Tulisan “MEMERINTAHKAN” di tempatkan di tengah lembar isi naskah
dinas;
b) kepada nama pejabat, NIP, dan jabatan yang diberi tugas melaksanakan
pejalanan dinas;
c) untuk meksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar dikeluarkan
surat perintah tugas;
d) tempat, tanggal dan waktu melaksanakan tugas dan perjalanan dinas;
4) bagian akhir surat kuasa terdiri atas :
a) nama, tempat surat perintah tugas ditetapkan;
b) tanggal, bulan, tahun ditetapkan;
c) nama jabatan pejabat yang berwenang;
d) tanda tangan pejabat yang berwenang;
e) nama jelas pejabat yang berwenang;
f) stempel satuan kerja perangkat daerah.
c. penandatanganan dan penggunaa kop naskah dinas
1) surat perintah tugas yang ditandatangani pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas nama bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas sekreariat daerah kabupaten Tuban
 2) surat perintah tugas yang ditandatangani pimpinan perangkat daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
d. Setelah melakukan perintah tugas dimaksud, pejabat yang melaksanakan
perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama perjalanan dinas.
Contoh : Bentuk Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jln. …………………………Telephon………
email
TUBAN (Kode pos)

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR………………

Dasar : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : ………………………………………………

pangkat/gol : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………

2. Nama : ………………………………………………
pangkat/gol : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………

Untuk : 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
Ditetapkan di…………
pada tanggal …………..
KEPALA DINAS KABUPATEN TUBAN

NAMA JELAS
NIP
 Contoh : Bentuk Laporan Perjalanan Dinas

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR :
II. MAKSUD TUJUAN :
III. WAKTU PELAKSANAAN :
IV. NAMA PETUGAS :
V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI
YANG DI KUNJUNI :
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :
VII. PETUNJUK/ARAHAN YANG
DIBERIKAN :
VIII. MASALAH/TEMUAN :
IX. SARAN TINDAKAN :
X. LAIN-LAIN :

Tuban………………..
PELAPOR

NAMA JELAS
NIP.
 Contoh : Bentuk Surat Perintah Perjalanan Dinas

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH SKPD

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 PEJABAT WEWENANG YANG

MEMBERI PERINTAH
2. NAMA PEGAWAI YANG DIBERI
PERINTAH
3. a. PANGKAT/GOLONGAN RUANG
b. JABATAN
4. MAKSUD PERJALANA
5. ALAT ANGKUTAN YANG DIGUNAKAN
6. a. TEMAPT BERANGKAT
b. TEMPAT TUJUAN
7. a. LAMANYA PERJALANA
b. TANGGAL BERANGKAT
c. TANGGAL HARUS KEMBALI
8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI
b. KODE REKENING
9. KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di :………………
pada tanggal : ………………..

PEJABAT YANG BERWEWENANG

NAMA JELAS
NIP.
R. SURAT KUASA

a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti
yang berisi pemberian mandat atas wewenang dari pejabat yang memberikan
kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak atas nama jabatan
pemberi kuasa.
b. Susunan
1) Surat kuasa terdiri atas :
a) Kepala surat kuasa;
b) Isi kuasa;
c) Bagian akhir kuasa.
2) Kepala surat kuasa terdiri atas :
a) Tukisan “surat kuasa” di tempatkan di tengah lembar naskah dinas;
b) Tulisan “nomor” di tempatkan dibawah tulisan “surat kuasa”;
3) Isi surat kuasa terdiri atas :
a) Nama pejabat yang memberi kuasa atau NIP;
b) Nama jabatan yang memberi kuasa;
c) Tulisan “memberi kuasa”;
d) Tulisan “kuasa”;
e) Nama pejabat yang diberi kuasa ;
f) Nama jabatan yang diberi kuasa;
g) Tulisan “untuk”;
h) Hal-hal menyangjut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan
4) Bagian akhir surat kuasa terdiri atas :
a) Sebelah kanan bawah :
aa. nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
bb. nama pejabat pemberi kuasa;
cc. tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
dd. nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS)
 ee. stempel jabatan /instansi
b) Sebelah kiri bawah :
aa. nama jabatan yang diberi kuasa;
bb. tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
cc. nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
c. Penandatanganan dan penggunan kop naskah dinas
1) Surat kuasa yang ditanda tangani bupati/wakil bupati di buat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “bupati” dengan
lambang negara berwarna hitam;
2) Surat kuasa yang ditanda tangani oleh sekretaris daerah atas nama bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas sekretariat daerah kabupaten Tuban;
3) Surat kuasa yang ditanda tangani oleh pimpinan perangkat daerah atas
wewenang jabatannya dibaut di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT KUASA, sebagaimana tertera di halaman
berikut :
LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH

SURAT KUASA

NOMOR .....................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :...................................................................................................
b. NIP : ..................................................................................................
c. Jabatan : ..................................................................................................

MEMBERI KUASA

a. Nama :...................................................................................................
b. NIP : ..................................................................................................
c. Jabatan : ..................................................................................................

Untuk :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................................

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tuban ,......................

Yang, memberi kuasa

NAMA JABATAN PIMPINAN
Yang diberi kuasa
PERANGKAT DAERAH
NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. NIP.

S. SURAT UNDANGAN
a. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas berupa pemberitahuan kepada yang
bersangkutan untuk adatng pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.
b. Susunan
1) Kepala surat undangan terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
b) Alamat undangan yang tujukan ditempatkan dibawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun
c) Nomor sifat lampiran dan perihal diketik secara vertikal, di tempatkan
disebelah kiri atas.
2) Isi surat undangan terdiri atas:
a) maksus dan tujuan :
b) hari dan tanggal penyelenggaraan;
c) waktu penyelenggaraan
d) tempat kegiatan;
e) acara yang akan diselenggarakan;
f) tulisan penutup
3) Bagian akhir surat undangan terdiri atas:
a) nama jabatan pengundangan;
b) tandatangan pejabat penundang;
c) nama jelas pejabat(selain bupati ditambah pangkat dan NIP pengndang)
d) stempel pejabat/instansi ;
e) catatan yang anggpa perlu;
c. Penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas
1) surat undangan yang ditandatangani oleh bupati/wakil bupati di baut diatas
kertas ukuran folio, dengan mennggunakan kop naskah surat dinas “bupati”
dengan lambang Negara warna hitam.
2) surat undangan yang ditanda tangani oleh sekretaris daerah atas nama
bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
 dengan menggunakan kop naskah dinas sekretariat daerah kabupaten
Tuban;
3) surat undangan yang ditandatangani oleh pimpinan pangkat daerah atas
wewenang jabatannya di buat diatas kertas ukuran folio, denan
menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
Contoh : Bentuk Surat Undangan

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH
PERANGKAT DAERAH

Tuban, ……………………20…

Nomor :…/…/…../….. Kepada

Sifat : ………….. Yth. ………………………………..
Lampiran :……………… ………………………….
Perihal : UNDANGAN di-
………………………

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Hari :……………………………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………………………..
Pukul : ……………………………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………………………..
Acara : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

NAMA JABATAN PIMPINAN

PANGKAT DAERAH

Catatan :
1. ……………………………... NAMA JELAS
2 ………………………………. NIP.
3. dst.
T. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

a. Pengertian
surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas yang merupakan
alat pemberitahuan dan tanda bukti jabatan yang berwenang kepada jabatan /
pegawai lan yang menyatakan bahwa pejabat / pegawai tersebut telah mulai
menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri atas :
a) kepala Surat pernyataan melaksanakan tugas ;
b) Isi Surat pernyataan melaksanakan tugas ;
c) Bagian akhir Surat pernyataan melaksanakan tugas ;
2) Kepaa Surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri atas ;
a) Tulisan “Surat pernyataan melaksanakan tugas ”
b) Tulisan “Nomor dan tahun”
3) Isi Surat pernyataan melaksanakan tugas tediri atas;
a) Nama, pangkat/golongan ruang,NIP dan jabatan pejabat/ pegawai yang
memberi pernyataan;
b) Nama, pangkat/golongan ruang,NIP dan jabata pejabat/ pegawai yang
diberi pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar keputusan pengangkatan dan mulai melaksanakan
tugas.
4) bagian akhir Surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Nama pembuatan jabatan ;
b) tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) nama jabatan pembuatan pernyataan ;
d) tanda tangan pejabat;
e) namajelas pejabat (selain bupati di tambah pangkat dan NIP)
f) sempel jabatan/satuan kerja perangkat daerah.
c. Penataksanaan danpenggunaan kop naskah dinas
1) Surat pernyataan melaksanakan tugas yang ditandatangani oleh bupati/wakil
bupati di buat diatas kertas ukuran folio, dengan mennggunakan kop naskah
surat dinas “bupati” dengan lambang Negara warna hitam.
2) Surat pernyataan melaksanakan tugas yang ditanda tangani oleh sekretaris
daerah atas nama bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas
kertas ukuranfolio, dengan menggunakan kop naskah dinas sekretariat
daerah kabupaten Tuban;
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERNYATAAN, sebagaimana tertera di
halaman berikut :
U. LEMBAR DISPOSISI
a. Pengertian
Lembar disposisi adalah alat komuniksi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah
b. susunan
1) Lembar disposisi terdiri atas:
a) kepala lembar disposisi;
b) Isi lembar disposisi;
c) bagian akhir lembar disposisi;
2) Kepala lembar disposisi terdiri atas:
a) Tulisan “lembar disposisi;”
b) surat dari;
c) tanggal surat;
d) nomor surat;
e) perihal;
f) diterima tanggal;
g) nomor agenda;
h) dteruskan kepada;
3) Isi lembar disposisi terdiri atas:
a) tulisan “Isi disposisi” ditempatkan ditengah lebar lembar naskah;
b) isi disposisi di rumuskan dalam bentuk uraian.
4) bagain akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang member disposisi
beserta tanggalnya.
c. Penandatanganan dan penggunakan Kop naskah dinas:
1) Lembar disposisi ditandatangani atau paraf oleh ;
2) Lembar disposisi dan paraf oleh bupatiwakil bupati , sebagaimana di maksud
pada huruf a nomor1, di buat diatas kertas ukuran folio, dengan
mennggunakan kop naskah surat dinas jabatan (Bupati);
3) Lembar disposisi dan paraf oleh bupatiwakil bupati , sebagaimana di maksud
pada nomor 1) huruf dan c, di buat diatas kertas ukuran folio, dengan
 mennggunakan kop naskah surat dinas perangkat daerah yang bersangkuan
tapa lambang.
4) Lembar disposisi sbagai ala kuunikasi tertulissebagai informasi yan perlu
ditindak lanjut oleh baaan, maka tidak dapat keluar dari suatu unit kerja
pengolahan.
d. Bentuk NASKAH DINAS LEMBAR DISPOSISI sebagai berikut :
Contoh : Bentuk lembar disposisi

PEMERNTAH KABUPATEN TUBAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

LEMBA DISPOSISI

Surat dari : Diterima tanggal :

Tanggal surat : Nomor agenda :

Nomor surat : Sifat :

(sangat segera (segara
(rahasia ( biasa

perihal :

Diteruskan kepada sdr: Dengan hormat harap :

)………………………………………. ) tanggapan dan saran

)………………………………………. ) proses lebih lanjut
)……………………………………… ) koordinasi/konfirmasi
Dst……………………………………
)……………………………………………
…………………………….

ISI DISPOSISI

Paraf, tanggal, bulan dan tahun

V. TELAAHAN STAF
a) Pengertian
telaahan staf adalah naskah dinas yang di buat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, mendapat dan saran-saran
tentang suatu masalah.
b) susunan
1) Telaahan staf terdiri atas:
a) Kepala Telaahan staf ;
b) Isi Telaahan staf ;
c) Bagian akhir Telaahan staf ;
2) kepala Telaahan staf terdiri atas:
a) Tulisan “Telahaan staf” di telakkan diteah lembarnaskah dinas.
b) Pejabat atau alamat yang dtuju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal nomor, sifat,lampiran dan perihal.
3) Isi Telaahan staf terdiri atas:
a) Pokok persoalan
b) praanggapan
c) fakta dan adata yang berpengaruhterhadap persoalan (bila ada);
d) pembahasan/analisis;
e) kesimpulan;
f) saran tindakan.
4) Bagian akhir Telaahan staf terdiri atas:
a) Nama jabatan ;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP;
d) tembusan.
d) Penandatanganan dan penggunaan Kop naskah dinas.
1) Telaahan staf yang ditandatangani oleh pejabat perangkat daerah/unit kerja
pengolahan di buat diatas ketas ukuran folio, dengan mengunakan kop
 naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan/unit kerja atau
pengolahan.
2) Nakah dinas telaahan staf dalam bentuk nota dinas tidak menggunakan
lambang daerah;
3) apabila menggunakan naskah dinas dalam bentuk surat dan ditandatangani
pimpinan badan, dinas, kantor menggunakan kop naskah dinas perangkat
yang bersangkutan dan menggunakan lambang daerah.
e) Bentuk NASKAH DINAS TELAAHAN STAF Sebagai berikut :
 Contoh : bentuk telaahan staf

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

UNIT PENGOLAH

TELAAHAN STAF

Kepada :
Dari :
tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :

I. Pokok persoalan : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….
II. Pra anggaran : …………………………………………………………….
III. Fakta dan data yang …………………………………………………………….
berpengaruh terhadap
persoalan

IV. Kesimpulan : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….
V. Saran tindakan : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….

NAMA JABATAN PIMPINAN

UNIT PENGELOLA

NAMA JELAS
NIP.
W. PENGUMUMAN
a. Pengertian
Penumuma adalah bentuk suatu naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang
bersifat umum. Pengumuman ayng ditanda tangani oleh masing-masing pejabat
ditentukan oleh jenis, sifat dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
b. Susunan
1) Pengumuman terdiri atas :
a) Kepala pengumuman;
b) Isi pengumuman;
c) Bagian akhir pengumuman;
2) kepala pengumuman terdiri atas:
a) Tulisan “pengumuman” di letakkan di tengah lembar naskah dinas;
b) nomor ditempatkan dibawah tulisan pengumuman;
c) tulisan “tentang”
d) nama judul pengumuman.
3) Isi pengumuman dirumuska dalam bentuk uraian.
4) bagian akhir pengumuman terdiri atas :
a) Nama tempat pengumuman dikeluarkan
b) tanggal, bulan dan tahun ;
c) nama jabatan yang mengeluarkan;
d) tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP;
e) stempel jabatan/satuan kerja perangkat daerah.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop naskah dinas.
1) Pengumuman yang ditandatangani oleh pejabat perangkat daerah/unit kerja
pengolahan di buat diatas ketas ukuran folio, dengan mengunakan kop
naskah secretariat daerah kabupaten Tuban.
2) Pengumuman yang ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah atau
wewenang jabatannya di buat diatas ketas ukuran folio, dengan mengunakan
kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk NASKAH DINAS PENGUMUMAN, sebagaimana tertera pada halama
berikut :
 Contoh : Bentuk pengumuman

LAMBANG PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TUBAN

DAERAH SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

PENGUMUMAN
NOMOR :……….

TENTANG
………………………………………………..
………………………………………………..

…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

Tuban,………………….20….
PIMPINAN PERANGKAT DAERAH
Tembusan :
1. ……………………………...
2 ……………………………….
3. dst. NAMA JELAS
NIP.
X. LAPORAN
a. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan/pertanggunjawaban dari pejabat bawahan
kepada atasan atau dari suatu tim kerja yang disusun secara lengkap,
sistematis dan kronologis.
b. Susunan
1) Laporan terdiri atas:
a) Kepala laporan;
b) isi laporan;
c) bagian akhir laporan;
d) lampiran jika dianggap perlu.
2) Kepala laporan memuat nama /judul laporan
3) Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian
4) sistematika laporan terdiri atas:
a) pendahuluan: memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup dan sistematik ruangan;
b) materi laporan: memuattentang kegatan yang di laporkan,hasil
pelaksanaan kegiatan, tambahan-tambahan yang dihadapi dan lain-lain
c) kesimpulan dan saran; memuat rangkaian peaksanaan tugas dan saran-
saran sebagai bahan pertimbangan.
5) Bagian akhir laporan terdiri atas:
a) nama tempat;
b) tagal,bulan dan tahun;
c) nama jabatan pembuatan laporan;
d) tanda tangan pejabat;
e) nama jelas pejabat (selain bupati dtambah pangkat dan PIN )
f) stempel jabatan/satuan kerja perangkat daerah.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop naskah dinas.
 1) Laporanyang ditandatangani oleh bupati di buat diatas ketas ukuran folio,
dengan mengunakan kop naskah dinas “Bupati” dengan lambang Negara
berwarna hitam ;
2) Laporan yang ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah atau
wewenang jabatannya di buat diatas ketas ukuran folio, dengan mengunakan
kop naskah sekretariat daerah kabupaten Tuban;
3) Laporan yang ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah atau
wewenang jabatannya di buat diatas ketas ukuran folio, dengan mengunakan
kop naskah dinas perankat daerah yang bersangkutan .
d. Bentuk NASKAH DINAS LAPORAN, sebagaimana tertera pada halaman berikut
:
 Contoh Bentuk laporan

LAMBANG PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DAERAH SEKRETARIAT DAERAH

LAPORAN
…………………………………………………
…………………………………………………...

I. PENDAHULUAN
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........
II. 1.ISI LAPORAN
a. Data
…………………………………………………………………………………...
b. analisa
…………………………………………………………………………………...
c. evaluasi
…………………………………………………………………………………...
2. BIDANG
a. Data
…………………………………………………………………………………...
b. analisa
…………………………………………………………………………………...
c. evaluasi
…………………………………………………………………………………...
III. KESIMPULAN SARAN ‘
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………........
IV. PENUTUP
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………........

Tuban,…………………
PIMPINAN SKDK

NAMA JELAS
NIP.
Y. REKOMENDASI

a. Pengertian
Rekomendasi adalah naska dinas yang berisikan keterangan/penjelasan untuk
mendukung suatu hal.
b. susunan
1. Rekomendasi terdiri atas:
a) Kepala Rekomendasi;
b) Isi Rekomendasi;
c) Bagian akhir Rekomendasi;
2. Kepala rekomendari terdiri atas:
a) Tulisan “Rekomendasi” di tempatkan ditengah atas lembar naskah dinas ;
b) nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan Rekomendasi;
c) Tulisan “tentang”
d) Nama / judul Rekomendasi.
3. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian
4. bagian akhir rekomendari terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ;
b) Nama jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas pejabat (selain bupati ditambah pangkat dan NIP);
e) Stempel jabatan atau satuan kerja perangkat daerah.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop naskah dinas.
1) Rekomendasi yang ditandatangani oleh bupati di buat diatas ketas ukuran
folio, dengan mengunakan kop naskah dinas “Bupati” dengan lambang
Negara berwarna hitam ;
2) Rekomendasi yang ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah atau
wewenang jabatannya di buat diatas ketas ukuran folio, dengan mengunakan
kop naskah sekretariat daerah kabupaten Tuban;
 3) Rekomendasi yang ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah
ditentukan oleh jenis, sifat organisasinya menurut wewenang yang ada,
sesuai ketentuan yang berlaku.
d. Bentuk NASKAH DINAS LAPORAN, sebagaimana tertera pada halaman berikut
:
 Contoh : Bentuk Rekomendasi

LAMBANG PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TUBAN

DAERAH SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

REKOMENDASI
NOMOR……………

TENTANG
………………………………
………………………………..

…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
a. ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

Tuban

PIMPINAN
PUSKESMAS

NAMA JELAS
 Pangkat
NIP.
Z. SURAT PENGANTAR

a. Pengetian
Surat pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai penganta utuk
mengantar suatu naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya
tidak memerlukan penjelasan.
b. Susunan
1) Surat pengantar tediri atas :
a) Kepala Surat pengantar;
b) Isi Surat pengantar;
c) Bagian akhir Surat pengantar;
2) Kepala Surat pengantar tediri atas :
a) Nomor ;
b) Pejabat /nama yang dituju;
c) Tulisan “Surat pengantar” ditempatkan ditengah lembar isis naskah.
3) Isi Surat pengantar tediri atas :
a) kolom nomor urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah /barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan;
4) Bagian akhir Surat pengantar tediri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ;
b) Nama jabatan pembuat surat pengantar ;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama, pangkat da NIP;
e) Stempel jabatan/satuan kerja perangkat daerah;
f) Penerimaan.
c. Penandatangan dan penggunaaan kop naskah dinas
 Surat pengantar di buat diatas kertas ukuran foio, dengan menggunakan kop
naskah dinas perangkat daerah yang bersangutan.
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PENGANTAR, sebagaimana tertera di
halaman berikut :
 Contoh : bentuk Surat pengantar

LAMBANG
DAERAH PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TUBAN
SATUA KERJA PERANGKAT DAERAH

Nomor : …………………………. Kepada

Yth. …………………………………
………………………………..
di-
……………………

SURAT PENGANTAR
Nomor…………………………………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Tuban,………………20…..

Diterima tanggal………………. NAMA PIMPINAN PUSKESMAS

Yang menerima

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. NIP.
AA. NOTULEN

a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutup.
b. Susunan
1) Notulen terdiri atas :
a) Kepala Notulen;
b) Isi Notulen;
c) Bagian akhir Notulen;
2) Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen”
3) Keterangan tentang Notulen sidang/rapat terdiri atas:
a) Nama sidang/rapat
b) Hari/tanggal;
c) Jam sidang/rapa;
d) Tempat;
e) Acara;
f) Pimpinan sidang;
g) Ketua/wakil ketua;
h) Sekretaris;
i) Pencatat;
j) peserta sidang/rapat.
4) Isi Notulen terdiri atas:
a) Kata pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Pembacaan keputusan;
d) Jam penutupan.
5) Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a) Nama jabatan ;
 b) anda tangan;
c) Nama jelas, pangkat dan NIP.
e. Penandatangan dan penggunaaan kop naskah dinas
1) Notulen yang ditandatangani oleh pejabat lingkungan secretariat daerah di
buat diatas ketas ukuran folio, dengan mengunakan kop naskah dinas
sekretariat daerah;
2) Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan perangkat daerah di
buat diatas ketas ukuran folio, dengan mengunakan kop naskah dinas
perangkat daerah yang bersangkutan;
3) Notulen yang ditanda tangani oleh ;
a) Ketua/wakil ketua;
b) Sekretaris;
c) Pencatat yang ditunjuk.
c. Bentuk NASKAH DINAS NOTULEN, sebagaimana tertera di halaman berikut :
Contoh : Bentuk Notulen
KOP NASKAH DINAS
LAMBANG
DAERAH PERANGKAT DAERAH

NOTULEN
SIANG/RAPAT
Hari/tanggal :………………………………………………………………
Jam panggilan : ………………………………………………………………
Jam sidang/rapat : ………………………………………………………………
Acara : 1. ……………………………………………………………
2. dst………………………………………………………
3. Penutup

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

Ketua : ………………………………………………………………
Sekretaris : ………………………………………………………………
Pencatat : ………………………………………………………………

perta sidang/rapat : 1. ……………………………………………………………

2. dst……………………………………………………….

KEGIATAN SIDANG/RAPAT :
1. ……………………………………………………………
2. dst……………………………………………………….

1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………………

2. Pembahasan : ………………………………………………………………
3. Keputusan : ………………………………………………………………

Tuban,………………….
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA JELAS
NIP.
BB. MEMO

a. Pengertian
Memo adalaah naskah dinas yang materinya mengandung pemberitahuan atau
suatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan atau
antar pejabat setingkat.
b. Susunan
1) Memo terdiri atas:
a) Kepala Memo;
b) Isi Memo;
c) Bagian akhir Memo;
2) kepala Memo terdiri atas:
a) Tulisan “Memo” ditetapkan ditengah lembar isi naskah dinas;
b) Nama pengirim memo, ditempatkan disebelah kiri atas naskah dinas;
c) Nama pejabat dan alamat yang dituju,ditempatkan disebelah bawah nama
pengirim.
3) Isi Memo memuat pemberitahuan atas suatu permasalahan
4) Bagian akhir Memo terdiri atas tanda tangan atau paraf pembuat memo:
a) Tempat, tangal, bulan dikeluarka memo;
b) Nama jabatan yang mengeluarkan memo;
c) Tanda tangan pejabat yang mengeluarkan memo;
d) Nama jelas pejabat (Selain bupati ditambah NIP).
c. Penandatangan dan penggunaaan kop naskah dinas
1) Memo dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan:
a) Kop naskah dinas bupati bagi memo yang dipergunakan oleh bupati/wakil
bupati dengan lambang Negara berwarna hitam .
b) Kop naskah dinas perangkat daerah bagi memo yang dipergunakan oleh
pejabat di lingkungan perangkat daerah yang bersangkutan.
2) Memo di paraf atau ditandatangani oelh pembuat memo
3) Memo diketik atau cukup ditulis tangan.
d. Bentuk NASKAH DINAS MEMO, sebagaimana tertera pada halaman berikut :
CC. DAFTAR HADIR

a. Pengertian
1) Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
2) Daftar hadir terdiri atas :
a) Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang
akan hadir;
b) Daftar hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang
akan hadir;
3) Daftar hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
a) Daftar hadir untuk keperluan sidang;
b) Daftar hadir untuk masuk dan pulang serta keperluan kerja.
b. Susunan
1) Daftar hadir terdiri atas:
a) kepala Daftar hadir;
b) Isi Daftar hadir
c) Bagian akhir Daftar hadir;
2) Kepala Daftar hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar hadir” ditetapakan di tengah lembar naskah dinas;
b) Tempat, hari, tanggal, jam dan acara ditulis dibawah tulisan daftar hadir
sebelah kanan;
3) Isi Daftar hadir terdiri atas :
a) kolom, nomor urut;
b) Kolom nama ;
c) Kolom jabatan/instansi;
d) Klom tanda tangan/paraf;
e) Untuk daftarhadir masuk kantor (kerja) di lengkapi dengan kolom tanggal
dalam satu bulan yang terbagi atas;klm paraf masuk pagi dan siang serta
kolom keterangan.
 4) Bagian akhir Daftar hadir terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas
kegiatan);
d) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
e) Nama, pangkat,dan NIP pejabat penanggung jawab;
c. Penandatangan dan penggunaaan kop naskah dinas
1) Daftra hadir masuk kantor di buat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunaan kop naskah dinas peragkat daerah yang besangkutan;
2) Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunaan kop naskah dinas peragkat daerah yang besangkutan;
3) Daftar hadir yang ditandatangani oleh pajabat penanggung jawab;
4) Dftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel satuan kerja perangkat daerah.
d. Bentuk NASKAH DINAS DAFTAR HADIR, sebagaimana tertera pada halaman
berikut :
 Contoh : Bentuk Daftar Hadir

LAMBANG
DAERAH KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

No NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN

dst

Tuban, ……………………………

NAMA JABATAN PIMPINAN

PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS
NIP
 Contoh : KOP NASKAH DINAS UNIT PELAKSANA TEKNIK DINAS

LAMBANG PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DAERAH DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jl……………No……..Telp……
Email....................
TUBAN Kode Pos

BENTUK UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA SATUAN KERJA PERANGKAT

DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

1. BENTUK
Papan nama satuan kerja perangkat daerah dilingkungan pemerintah
daerah kabupaten Tuban, berbentuk empat persegi panjang dengan dua
buah tiang berbentuk segi empat.
 2. UKURAN
a) Ukuran papan
Ukuran 150 x 300 cm
b) Ukuran huruf
Perbandingan ukuran huruf 1;2
1) Ukuran huruf “1” untuk tulisan “Pemerintah daerah”
2) Ukuran huruf “2” untuk tulisan “nama satuan kerja perangkat daerah”

CONTOH :

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG

Jl……………No……..Telp……

Email....................

TUBAN Kode Pos