TATA NASKAH Puskesmas SIJUNGKANG

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG
KECAMATAN ANDAM DEWI
Jl. Barus - Pakkat Desa Sijungkang Kode Pos 22651
HP. 082274048632: Email : pusskessijungkang@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG

NOMOR: SK / / UPTD Pusk.SJK / I / 2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG,
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem dokumentasi puskesmas, perlu mengatur tata naskah di
UPTD Puskesmas Sijungkang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sijungkang tentang Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas
Sijungkang;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah
Nomor 181 tahun 2019 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Puskesmas Kabupaten Tapanuli Tengah.
1
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG.
KESATU : Pedoman tata naskah ini sebagaimana terlampir dalam surat keputusan
ini digunakan sebagai acuan tertib administrasi dan dokumentasi di
UPTD Puskesmas Sijungkang.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sijungkang
Pada tanggal : 06 Januari 2023
RITA ULINA HUTAGALUNG
Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah
2. Arsip.
2
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG NOMOR SK / 001 / UPTD Pusk.SJK / I
/ 2023
TENTANG: PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi
Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah
satu persyaratan Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi – fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama
dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar
operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman – pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen di Puskesmas.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi di
UPTD Puskesmas Sijungkang.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Pimpinan, Penanggung jawab dan Pelaksana
upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Sijungkang dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya pedoman bagi Pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk melakukan pendampingan di Puskesmas Sijungkang,
3
c. Tersedianya pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi di
Puskesmas Sijungkang.
C. Sasaran
1. Pendamping dan Surveior akreditasi Puskesmas,
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi
Puskesmas Sijungkang,
3. Pemerhati akreditasi Puskesmas Sijungkang.
D. Dasar Hukum
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional yang diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 99 tahun 2015;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah Nomor 181 tahun
2019 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Puskesmas Kabupaten Tapanuli
Tengah.
4
BAB II
DOKUMEN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG
A. Pengertian
1. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas Sijungkang.
3. Format adalah naskah yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap instansi.
4. Stempel/cap adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau instansi.
5. Kop naskah adalah kop surat yang menunjukan nama instansi.
6. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
7. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke
pejabat atau pejabat di bawahnya.
8. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
9. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas
dan kewenangan pada jabatannya.
10. Surat Keputusan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
11. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
12. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
13. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
14. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
15. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan
fungsinya.
16. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
17. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
18. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
5
19. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
20. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
21. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
22. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
B. Azas dan Prinsip Tata Naskah

1. Azas Naskah Dinas: Azas efisien dan efektif, Azas pembakuan, Azas
akuntabilitas, Azas keterkaitan, Azas kecepatan dan ketepatan, Azas keamanan.
2. Prinsip Naskah dinas: ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan
meyakinkan.
3. Penyelenggaraan naskah dinas: pengelolaan surat masuk dan keluar, tingkat
keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan sarana
administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitas kertas.
4. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting (batas waktu 3 x
24 jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu maksimum 5 hari kerja
setelah surat diterima).
C. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang
berupa dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar
Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan
Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Sijungkang. Dokumen internal tersebut disusun
dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas
Sijungkang untuk memenuhi standar akreditasi. Peninjauan dokumen regulasi
internal dilakukan setiap tahunnya atau pada saat adanya perkembangan situasi
terentu yang mengakibatkan adanya revisi dari dokumen internal tersebut.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas Sijungkang dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas
untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
6
Dokumen – dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Sijungkang
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut
tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
D. Jenis Dokumen Akreditasi

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Sijungkang.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat / tiap unit / pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas Sijungkang digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
E. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen – dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Sijungkang
adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas Sijungkang:
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Sijungkang,
b. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas Sijungkang,
c. Manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas Sijungkang:
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK),
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Sijungkang,
7
b. Pedoman untuk masing – masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
2. Pedoman Pelayanan Klinis,
3. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Sijungkang perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
8
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN TATA NASKAH PUSKESMAS
A. Ukuran dan Jenis Kertas

1. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah, ukuran kertas yang digunakan kertas F4 yang
berukuran 215 x 330 mm.
2. Jenis Kertas
Untuk jenis digunakan kertas HVS putih 70 dan/atau 80 gram.
B. Bentuk Huruf (Fonts)

Setiap tulisan naskah dengan jenis huruf Arial dengan ukuran 12 (dua belas) dan spasi
1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah).
C. Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas (top), kanan (right),
bawah (bottom), maupun pada tepi kiri (left) sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas (top): 2 cm dari tepi atas kertas.
2) Ruang tepi bawah (bottom): 1,5 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri (left): 2,5 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan (right): 1,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
D. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a) Surat Biasa menggunakan formasi : CCC / UPTD Pusk.SJK / XX / YY
Keterangan :
CCC : Nomor urut surat menggunakan angka internasional (3 digit
diawali angka 0….)
UPTD Pusk.SJK : Puskesmas SIJUNGKANG
XX : Menyatakan bulan, ditulis dengan huruf romawi
YY : Tahun ditulis dengan angka internasional
9
b) Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : SK / CCC / UPTD Pusk.SJK /
XX / YY
Keterangan :
SK : Kode Surat Keputusan
CCC : Nomor urut SK menggunakan angka internasional (2 digit diawali
angka 0….)
c) Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi : SOP / CCC /

UPTD Pusk.SJK / XX / YY.
SOP : Kode Standar Operasional Prosedur
CCC : Nomor urut SOP menggunakan angka internasional (2 digit
diawali angka 0….)
E. Cap/Stempel Puskesmas
Format Cap/Stempel Puskesmas SIJUNGKANG
F. Kop Naskah Puskesmas

Adalah kop yang menunjukkan nama Puskesmas SIJUNGKANG yang ditempatkan di
bagian atas kertas. Penggunaan kop naskah hanya pada lembar pertama naskah
Puskesmas. Kop naskah Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau
pejabat/penanggung jawab lain yang ditunjuk.
Kop naskah Puskesmas (setingkat kecamatan) dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Tulisan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah Dinas Kesehatan dengan jenis
huruf Arial ukuran 14,
2. Tulisan nama Puskesmas dan nama Kecamatan jenis huruf Arial ukuran 18 dan
ditebalkan (Bold),
10
3. Tulisan alamat Puskesmas dan Kode Pos dengan jenis huruf Arial ukuran 12,
4. Tulisan nomor telepon dan email Puskesmas dengan jenis huruf Arial ukuran 8.
5. Garis batas bawah menggunakan ukuran 4,5 pt dan 1 pt.
Contoh format Kop Naskah Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (Uk.14)

DINAS KESEHATAN (Uk.14)
UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG (Uk.18)
KECAMATAN ANDAM DEWI (Uk.18)
Jl. Barus - Pakkat Desa Sijungkang Kode Pos 22651(Uk.12)
HP. 082274048632: Email : pusskessijungkang@gmail.com (Uk.8)
G. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan huruf arial ukuran 12 menggunakan nomor urut angka
internasional dan dicantumkan secara simetris di tengah bawah dengan jarak 0,5 cm
dari tepi bawah kertas, kecuali halaman pertama naskah yang menggunakan kop
naskah tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
H. Ketentuan Jarak dan Spasi

Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian, estetika,
banyaknya isi naskah Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris kedua adalah
satu spasi.
3. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
I. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
J. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka internasional. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
11
BAB IV
BENTUK DAN SUSUNAN TATA NASKAH PUSKESMAS
A. Tata Naskah Produk Hukum

a. Keputusan
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPTD Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah dan logo Puskesmas,
b. Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital,
c. Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital, sesuai dengan sistem
penomoran di Puskesmas,
d. Kata penghubung Tentang ditulis dengan huruf kapital,
e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital dengan spasi 1,5.
2) Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik koma, dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c. Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan titik dua;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala)
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.).
12
3) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditanda tangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas, dituliskan nama lengkap tanpa gelar dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Kepala Tata Usaha.
6) Lampiran Surat Keputusan

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Keputusan;
b. Kalimat lampiran ditulis dengan huruf kapital dengan ukuran 10, spasi 1
dan rata kanan (Align Text Right);
c. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas tanpa
gelar dan NIP.
13
Contoh format Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas SIJUNGKANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG

NOMOR: SK / CCC / UPTD Pusk.SJK / XX / YY
TENTANG
.... Spasi
1,5
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa .....................;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sijungkang tentang ...;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia;
3. Dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG
TENTANG ....
KESATU : ....
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
(jarak dengan kaki Surat Keputusan, 3 spasi)
14
Ditetapkan di : SIJUNGKANG
Pada tanggal : ....
(tanda tangan dan Cap)
Nama Lengkap (tanpa gelar)
Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah
2. Arsip.
Contoh format lampiran Surat Keputusan (SK)
LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN PUSKESMAS SIJUNGKANG NOMOR SK / CCC / UPTD Pusk.SJK / XX /

YY
TENTANG: ....
PEDOMAN ....
BAB I
PENDAHULUAN
Dst. ....
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan Nomor 035 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Bentuk dan susunan naskah SOP adalah sebagai berikut:
1) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a. Heading hanya dicetak halaman pertama
b. Kotak FKTP diberi Logo Tapanuli Tengah dan logo Puskesmas, dan
nama Puskesmas
c. Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
15
d. Nomor dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas, dibuat sistematis agar ada keseragamanan
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya
f. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
g. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5
h. Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya
2) Komponen SOP
Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Referensi, Alat dan Bahan, Langkah-
langkah/prosedur, Diagram alir/bagan alir (Flow Chart), Hal-hal yang perlu
diperhatikan dan unit terkait, Rekam historis perubahan.
3) Syarat penyusunan SOP

a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh
unit kerjanya
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana,
kapan dan mengapa
d. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dimengerti oleh pemakai
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
16
Contoh format Standar Operasional Prosedur (SOP) UPTD Puskesmas SIJUNGKANG
JUDUL (Uk. 14)
: SOP / CCC /
UPTD
No. Dokumen
Pusk.SJK /
SOP XX / YY
(Uk. 16) No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Kepala Puskesmas

UPTD PUSKESMAS
Tanda Tangan Kepala Puskesmas (Uk. 12)
SIJUNGKANG
NIP. ................................
(Uk. 12)
1. Pengertian Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12
2. Tujuan Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12
3. Kebijakan Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12
4. Referensi Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12
5. Alat dan Bahan Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12
6. Langkah – langkah Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12
7. Bagan Alir Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12
8. Hal-hal yang perlu Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12

diperhatikan
9. Unit Terkait Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12
10.Dokumen Terkait Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12
11. Rekaman Historis

Perubahan Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
1
2
17
B. Tata Naskah Bukan Produk Hukum
a. Surat Biasa
Surat biasa adalah naskah yang berisi pemberitahuan, pengantar, pertanyaan,
permintaan, jawaban, saran, dan sebagainya.
Bentuk dan susunan Surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat biasa terdiri atas logo Pemerintah Kabupaten Tapanuli
Tengah dan logo Puskesmas
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas
c. Nomor, sifat, lampiran, dan hal ditulis di sebelah kiri; nomor dokumen
diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di Puskesmas
yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri dari:
a. Nama jabatan,
b. Tanda tangan,
c. Nama lengkap,
d. Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan,
e. Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
18
Contoh format Surat Biasa Puskesmas SIJUNGKANG

SIJUNGKANG, ... (tanggal)
Nomor : CCC / UPTD Pusk.SJK / XX / YY Kepada :

Sifat : .... Yth. .... Spasi
Lampiran : .... ....
Hal : .... di_ 1,0
....
Sehubungan dengan ............................................................................................

....................................................................................................................................... Spasi
Demikian disampaikan, ........................................................................................
1,15
........................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG

KECAMATAN ANDAM DEWI,
Spasi
1,0
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP. ............................
19
b. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
Bentuk dan susunan Surat Perintah adalah sebagai berikut:
1) Surat Perintah terdiri dari:
a. Kepala Surat Perintah
b. Isi Surat Perintah
c. Bagian Akhir Surat Perintah
2) Kepala Surat Perintah terdiri dari:
a. Tulisan “Surat Perintah”
b. Nomor, Tanggal dan Tahun
3) Isi Surat Perintah terdiri dari:
a. Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan Perintah
b. Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
4) Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
a. Nama tempat
b. Tanggal, Bulan dan Tahun
c. Nama Jabatan
d. Tangan tangan Pejabat
e. Nama jelas Pejabat berikut Gelar, Pangkat, Nip dan Titel bagi PNS
f. Stempel Jabatan/Instansi
g. Tembusan
20
Contoh format Surat Perintah

SURAT PERINTAH
Nomor: CCC / UPTD Pusk.SJK / XX / YY
Nama (yang memberikan perintah) : NAMA KEPALA PUSKESMAS

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas SIJUNGKANG
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
Spasi
a. Nama : …………………. 1,5
b. Jabatan : ………………….
Untuk :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
Spasi
1,0
(nama menggunakan Gelar dan Titel)
21
c. Surat Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
Bentuk dan susunan Surat Perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Surat Perjanjian terdiri atas:
a. Kepala Surat Perjanjian
b. Isi Surat Perjanjian
c. Bagian Akhir Surat Perjanjian
2) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar Naskah
Dinas
b. Nomor dan Tahun
c. Tulisan “Tentang”
d. Judul Surat Perjanjian
3) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
a. Nama, Gelar, Pangkat, NIP dan Titel (bagi PNS), Pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian
b. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan
c. Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku
d. Sanksi Hukum
e. Penyelesaian-penyelesaian
4) Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
a. Tulisan “Pihak ke……..”
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian
d. Nama jelas pihak-pihak penanda tangan
e. Gelar, Pangkat, NIP dan Titel bagi PNS
f. Stempel Jabatan/Instansi
22
Contoh format Surat Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
TENTANG
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Pada hari ……………, Tanggal……………, Bulan ………….. dan Tahun ……..,

bertempat di ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….…………………………………….…… PIHAK KE I
Spasi
2. ……………………………………………………………………………………………………… 1,5
………………………………………………………………………..………… PIHAK KE II
Pasal …
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(isi perjanjian)
Pasal …
………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………....
Penutup
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Spasi
1,0
(Nama Menggunakan Gelar, Pangkat, NIP dan Titel) (Nama Menggunakan Gelar, Pangkat, NIP danTitel)
Saksi-saksi:
1. ……………….. (tandatangan)
2. ……………….. (tandatangan)
3. dst ……………..
23
d. Surat Perintah Tugas
Adalah naskah dari Kepala yang ditujukan kepada staf yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. SPT diambil dari
Tata Usaha sebelum melaksanakan tugas sehingga dibawa pada saat
melaksanakan tugas, dan dikembalikan kepada Penanggung jawab program
paling lambat 3 hari setelah pelaksanaan dan dilengkapi dengan Laporan
Perjalanan Dinas, Umpan Balik dan foto dokumentasi.
Bentuk dan susunan Surat Perintah Tugas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat perintah tugas terdiri atas logo Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah dan logo Puskesmas.
b. Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin, ukuran huruf 14 ditebalkan (Bold) dan digaris bawahi
(Underlined)
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah tugas dengan
ukuran huruf 12.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan Nama Kepala UPTD Puskesmas Pemberi Perintah
ditebalkan (Bold), diikuti dengan NIP, Pangkat/Golongan dan jabatan. Kata
Memberikan tugas kepada nama tersebut di bawah ini, diikuti dengan tabel
yang berisi Nomor urut, Nama, NIP, Gol, Jabatan yang diberikan tugas.
Kemudian dilanjutkan dengan nama kegiatan, hari/tanggal, pukul dan tempat
kegiatan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a. tempat dan tanggal surat perintah tugas;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
e. cap dinas/stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah surat perintah tugas tidak berlaku lagi setelah
perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.
24
Contoh format Surat Perintah Tugas (SPT) UPTD Puskesmas SIJUNGKANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP : (Nomor Induk Pegawai)
Pangkat / Gol : … / …-…
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sijungkang
Memberikan tugas kepada nama tersebut di bawah ini:
No Nama NIP Gol Jabatan

Spasi
1,5
Untuk melaksanakan tugas : ....

Hari / Tanggal : ....
Pukul : ....
Tempat : ….
Demikian untuk dilaksanakan.

Spasi
1,0
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP. ….
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas

25
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan.
Bentuk dan susunan Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah sebagai berikut:
1) Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas
b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas
c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas
2) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
a. Tulisan “Nomor” di sebelah kanan atas
b. Tulisan “Lembar ke….”
c. Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas”
d. Tulisan “(SPPD)”
3) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
a. Nama jabatan yang memberikan perintah
b. Nama dan Nomor Induk Pejabat/Pegawai yang diberi perintah
c. Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah
d. Maksud perjalanan dinas
e. Alat transportasi yang digunakan dalam perjalanan dinas
f. Nama tempat dari dan tujuan perjalanan dinas dilakukan
g. Lama perjalanan dinas, diserta tanggal berangkat dan tanggal harus
kembali serta pengikut perjalanan dinas
h. Anggaran dibebankan pada instansi sesuai perjalanan dinas dengan
nama mata anggaran kegiatan
i. Keterangan lain yang perlu dilampirkan sesuai perjalanan dinas
j. Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah
perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi
4) Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b. Nama jabatan pemberi perintah
c. Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah
d. Stempel Jabatan/Instansi
Contoh format Surat Perintah Perjalanan Dinas
26
Nomor : CCC / UPTD Pusk.SJK / MM /YYYY

Lembar ke : ….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas SIJUNGKANG

2. Nama Pegawai yang diperintah
Nomor Induk Pegawai (NIP)
3. a. Jabatan
b. Pangkat dan Golongan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a Tempat berangkat
Spasi
b Tempat tujuan
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1,5
a. Tanggal berangkat
b. Tanggal harus kembali
c. Pengikut
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
9. Keterangan Lain – lain
Dikeluarkan di : ….
Pada tanggal : ….

Spasi
1,0
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP. ….
SPPD No. : …………...

………………
Berangkat dari
27
(tempat kedudukan) : ……….
…………………..
Pada tanggal : ……….
…………………..
Ke : ……….
…………………..
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : …………………………… Berangkat dari : ………...

…………
Kembali Ke : …………………………… Ke : …………..….
……
Pada tanggal : …………………………… Pada tanggal : ……………...
……
III. Tiba di : …………………………… Berangkat dari : ………...

…………
Kembali Ke : …………………………… Ke : ………………...
…
Pada tanggal : …………………………… Pada tanggal :
…………………...
IV. Tiba di : …………………………… Berangkat dari : ………... Spasi

…………
Kembali Ke : …………………………… Ke : …………. 1
………..
Pada tanggal : …………………………… Pada tanggal : ………………...
…
V. Tiba kembali di : ……………………………

Pada tanggal : ……………………………
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP. ….
28
f. Surat Permohonan Cuti / Izin
Adalah naskah dinas dari staf kepada pimpinan melalui Bagian Kepegawaian Tata
Usaha untuk mengajukan cuti (dibuat rangkap 2) yang kemudian diajukan oleh
Pimpinan Puskesmas kepada Dinas Kesehatan menggunakan surat pengantar
(dibuat rangkap 2).
Bentuk dan susunan surat Permohonan Cuti/izin adalah sebagai berikut.
4) Kepala
a. Pada bagian tengah sebagai judul surat berisi frasa Permohonan
Cuti/Izin, ukuran tulisan 14, ditebalkan (Bold)
b. Pada bagian kanan dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan
cuti / izin ditujukan.
5) Batang Tubuh
a. Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama,
(2) NIP,
(3) Pangkat/Gol. Ruang,
(4) Jabatan.
b. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
6) Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi:
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
29
Contoh format Surat Permohonan Cuti / Izin Puskesmas SIJUNGKANG

PERMOHONAN CUTI / IZIN
Kepada : Spasi
Yth. ....
.... 1,0
di_
....
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama Pemohon
NIP : ....
Pangkat/Gol. Ruang : ....
Jabatan : .... Spasi
1,5
*
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti / Izin ... selama ... (...) hari kerja yang
terhitung mulai tanggal ... sampai dengan tanggal ....
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya
Pemohon,
Spasi
1,0
Nama Pemohon
NIP. ....
*
Pilih salah satu
30
g. Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
7) Kepala
a. Kop surat undangan terdiri atas logo Pemerintah Kabupaten Tapanuli
Tengah dan logo Puskesmas;
b. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan;
c. Nomor, sifat, lampiran, dan hal ditulis di sebelah kiri undangan;
d. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata tempat dan tanggal.
8) Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b. isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
9) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. stempel jabatan/instansi, dan
d. tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
31
Contoh format Surat Undangan Puskesmas SIJUNGKANG

Nomor : CCC / UPTD Pusk.SJK / XX / YY Kepada :

Sifat : .... Yth. .... Spasi
Lampiran : .... ....
Hal : .... di_ 1,0
....
Sehubungan dengan ............................................................................................

.......................................................................................................................................
Hari / Tanggal : ....

Spasi
Pukul : ....
Tempat : .... 1,5
Acara : ....
Demikian disampaikan, atas kehadiran Saudara/i diucapkan terima kasih.

NAMA LENGKAP Spasi

Pangkat
NIP. ............................ 1,0
Tembusan:
1. ....
2. ....
32
h. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa memang
telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara dapat disertai
lampiran.
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
10) Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Pemerintah Kabupaten Tapanuli
Tengah dan logo Puskesmas;
b. Tulisan Berita Acara ditulis seluruhnya dengan huruf capital ukuran 14,
ditebalkan (Bold), digarisbawahi (underlined) dan diletakkan di tengah
margin.
c. Nomor surat berada di bawah tulisan berita acara dengan ukuran huruf
12.
11) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun yang ditulis dengan menggunakan huruf;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c. Kegiatan yang dilaksanakan;
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
12) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
33
Contoh format Berita Acara Puskesmas SIJUNGKANG

BERITA ACARA
Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun ... yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nama
NIP : ....
Jabatan : ....
Dalam hal ini sebagai PIHAK PERTAMA
Spasi
Nama : Nama
NIP : .... 1,5

Jabatan : ....
Dalam hal ini sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA ... kepada PIHAK KEDUA, sebagai ....
Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di SIJUNGKANG
Pihak Kedua Pihak Pertama
Nama Jabatan Nama Jabatan
Spasi
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT
NIP. .... NIP. .... 1
Mengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan
34
NAMA PEJABAT
NIP. ....
i. Daftar Hadir Kegiatan Puskesmas
Adalah daftar yang dibuat oleh staf yang bertanggungjawab atas pelaksanaan
pertemuan dan dicetak sebanyak 2 rangkap yang diisi oleh seluruh peserta
pertemuan.
Bentuk dan Susunan Daftar Hadir adalah sebagai berikut:
13) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a. Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
ukuran huruf 14, ditebalkan (Bold)
b. Hari, Tanggal, Waktu, Tempat dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
14) Isi Daftar Hadir terdiri dari:
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom tanda tangan/paraf;
35
Contoh format Daftar Hadir Puskesmas SIJUNGKANG

DAFTAR HADIR
Hari : ....
Tanggal : .... Spasi
Waktu : ... s/d .... 1,5
Tempat : ....
Acara : ....
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
SIJUNGKANG, .... (tanggal)
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas SIJUNGKANG Yang membuat daftar,
Kecamatan ANDAM DEWI,
Spasi
(tanda tangan dan Cap) (tanda tangan)
1
NAMA KEPALA PUSKESMAS NAMA

NIP. ............................ NIP. ....
36
j. Notulen
Adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan rapat/pertemuan,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutupan. Notulen Pertemuan dicetak sebanyak 1 (satu) lembar.
Notulen dibuat oleh seorang notulis di Puskesmas.
Bentuk dan Susunan Notulen terdiri atas :
15) Notulen pertemuan, terdiri dari nama pertemuan dan tanggal dan waktu
pelaksanaan;
16) Susunan acara;
17) Notulen sebelumnya;
18) Pembahasan;
19) Kesimpulan;
20) Rekomendasi;
21) Daftar hadir.
37
Contoh format notulen Puskesmas SIJUNGKANG
Notulen Pertemuan Nama Pertemuan (Uk. 12)

Tanggal: ... Pukul: ... s/d .... WIB
Susunan Acara a. Kata Pembuka
b. ....
c. dan seterusnya
d. Penutup Spasi
Notulen Sebelumnya ....
1,5
Pembahasan ....
Kesimpulan .....
Rekomendasi ....
Daftar Hadir Terlampir
SIJUNGKANG, ...
(tanggal)
Pimpinan Pertemuan Notulis,

Spasi
(tanda tangan) (tanda tangan)
1
NAMA NAMA
NIP. .... NIP. ....
38
k. Surat Keterangan Sehat
Adalah surat yang diberikan oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan medis
yang dibuat oleh staf yang ditunjuk dan dicetak sebanyak 2 lembar (1 lembar
diberikan kepada yang pasien/klien dan 1 lembar sebagai pertinggal di Bagian
Tata Usaha) kemudian ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa dan diberikan
nomor surat dan stempel di Tata Usaha.
Bentuk dan susunan Surat Keterangan Sehat adalah sebagai berikut:
22) Kepala
a. Pada bagian tengah sebagai judul surat berisi frasa Surat Keterangan
Sehat, dengan huruf kapital, ukuran tulisan 14, ditebalkan (Bold)
b. Nomor surat mengikuti tata cara penomoran di puskesmas.
23) Batang Tubuh
a. Identitas dokter pemeriksa;
b. Identitas pasien yang diperiksa.
24) Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tandatangan dokter pemeriksa;
b. Kotak keterangan sebelah kiri dibawah berisi informasi/catatan
karakteristik pasien yang diperiksa.
39
Contoh format Surat Keterangan Sehat Puskesmas SIJUNGKANG

SURAT KETERANGAN SEHAT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama Dokter
NIP : ....
Pangkat / Gol. Ruang : ....
Jabatan : Dokter Puskesmas SIJUNGKANG
2. Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ....
Tempat / Tanggal Lahir : .... Spasi
NIP : .... Untuk keperluan
1,15
Pangkat / Gol. Ruang : .... tertentu
Jenis Kelamin : ....
Pekerjaan : ....
Alamat : ....
Telah diperiksa kesehatannya dan yang bersangkutan dinyatakan berbadan:

------------------------------------------------SEHAT----------------------------------------------
Surat keterangan ini dipergunakan untuk:

“Kelengkapan Berkas ....”
3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dokter UPTD Puskesmas

SIJUNGKANG Spasi
1
NAMA DOKTER
NIP. ....
Catatan:
40
Tinggi Badan : ...cm
Berat Badan : ... kg
Tekanan Darah : ... / ... mmHg
Golongan Darah : ….
l. Surat Keterangan Sakit

Adalah surat yang diberikan oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan medis
yang dibuat oleh staf yang ditunjuk dan dicetak sebanyak 3 lembar (2 lembar
diberikan kepada yang pasien/klien dan 1 lembar sebagai pertinggal di Bagian
Tata Usaha) kemudian ditandatangani oleh dokter yang memeriksa dan diberikan
nomor surat dan stempel di Tata Usaha.
Bentuk dan susunan Surat Keterangan Sakit adalah sebagai berikut:
25) Kepala
a. Pada bagian tengah sebagai judul surat berisi frasa Surat Keterangan
Sakit, dengan huruf kapital, ukuran tulisan 14, ditebalkan (Bold)
b. Nomor surat mengikuti tata cara penomoran di puskesmas
26) Batang Tubuh
a. Identitas dokter pemeriksa
b. Identitas pasien yang diperiksa
27) Kaki
a. Tempat dan tanggal surat
b. Tandatangan dokter pemeriksa
41
Contoh format Surat Keterangan Sakit Puskesmas SIJUNGKANG

SURAT KETERANGAN SAKIT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama Dokter
NIP : ....
Pangkat / Gol. Ruang : ....
Jabatan : Dokter Puskesmas SIJUNGKANG
2. Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ....
Tempat / Tanggal Lahir : ....
NIP : .... Untuk keperluan Spasi
tertentu
Pangkat / Gol. Ruang : .... 1,5
Jenis Kelamin : ....
Pekerjaan : ....
Alamat : ....
Yang bersangkutan telah datang untuk berobat di Puskesmas SIJUNGKANG pada

tanggal ... karena riwayat sesuatu penyakit yang diderita dan dianjurkan untuk
beristirahat kembali selama ... ( ... ) hari kerja mulai tanggal ... sampai dengan
tanggal ....
3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dokter UPTD Puskesmas
SIJUNGKANG Spasi
1
42
NAMA DOKTER
NIP. ....
m. Surat Pendelegasian
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat atau
penanggung jawab program tertentu kepada staf yang dapat dipercaya. Surat ini
diajukan oleh pemberi delegasi.
Contoh format Surat Pendelegasian Puskesmas SIJUNGKANG

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nama yang memberikan delegasi

NIP : ....
Jabatan : ....
Demi kelancaran pelaksanaan (unit layanan yang didelegasikan) di Puskesmas

SIJUNGKANG, dengan ini melimpahkan wewenang untuk (tugas yang akan didelegasikan)
terhitung mulai tanggal ... yaitu:
Spasi
1,5
Nama : Nama yang menerima delegasi
NIP : ....
Jabatan : ....
Penugasan ini berakhir dengan sendirinya setelah (jabatan pemberi delegasi) di Puskesmas
SIJUNGKANG kembali dan bagi yang diberikan delegasi melaporkan segala kegiatan yang
telah dilaksanakannya.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
43
Yang menerima wewenang Yang memberikan wewenang
Spasi
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
NIP. .... NIP. .... 1
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas SIJUNGKANG
Kecamatan ANDAM DEWI
NAMA PEJABAT
NIP. ....
44
n. Surat Formulir lainnya

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL
No. Rekam Medis : ………………..

Unit Layanan Pengirim : ………………………………………………………
Unit Layanan Yang Dituju : …....………………………………………………...
Nama Pasien : …………………………
Spasi 1,5
Umur : ………Tahun.
Jenis Kelamin :L/P Ukuran
huruf 12
Diagnosa : ...........................................................................................
Alamat Lengkap : …....………………………………………………………..…..
……....………………………………………………………....
Jenis Pemeriksaan : ………....……………………………………………………….
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
SIJUNGKANG, ....
Unit Layanan Pengirim, Spasi 1
Ukuran
huruf 12
..........................................
NIP.
45
FORMULIR UMPAN BALIK
No. Rekam Medis : ...........................

Nama Pasien : ………………………………………………………………..
Umur : …………………………Tahun. Spasi 1,5
Jenis Kelamin :L/P
Ukuran
Unit Layanan pengirim : ……………………………………………………………….. huruf 12
Hasil Pemeriksaan : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
SIJUNGKANG, ....
Unit Layanan Penerima, Spasi 1
Ukuran
huruf 12
..........................................
NIP.
46
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Rekam Medis : ..........................................

Nama Pasien : …………………………....... Spasi 1,5
Tanggal Lahir (usia) : ……...................................
Ukuran
Jenis Kelamin :L/P huruf 12
Unit Pengirim : .........................................
Alamat Lengkap : …....……………………………………………………………………..
NO. SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN
RDT Hepatitis RDT Malaria
RDT Sifilis RDT Salmonella Ag
Haemoglobin HIV – AIDS
GD Puasa GD 2 Jam PP
1. Darah GD Sewaktu Asam Urat
Kolesterol Total Golongan Darah
SGOT SGPT
Ureum Kreatinin
Darah Rutin
Urinalysis
2. Urin
Tes Kehamilan
3. Dahak BTA DS
4. Swab Nasofaring / Orofaring RDT-Ag SARS-CoV-2
SIJUNGKANG, .........
Unit Layanan Pengirim, Spasi 1
Ukuran
.......................................... huruf 12
NIP. ...
47
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Rekam Medis : ..........................................

Nama Pasien : ………………………….......
Tanggal Lahir (usia) : ……................................... Spasi 1,5
Jenis Kelamin :L/P
Ukuran
Unit Pengirim : ......................................... huruf 12
Alamat Lengkap : …....…………………………………………………………..
……....………………………………………………………..
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

1. RDT Hepatitis (-)
2. RDT Sifilis (-)
3. RDT Malaria (-)
4. RDT Salmonella Ag (-)
5 Hemoglobin mg/dL Pria : 13,5 – 17,5
Wanita : 12 – 16
6. HIV-AIDS Non Reaktif
7. Gula Darah mg/dL ad Random : < 200
……………….. ……………….. Puasa : 80 – 100
……………….. ……………….. 2 Jam PP : 70 – 140
……………….. ………………..
8. Kolesterol Total mg/dL Ad Random : < 200
........................ Puasa :
........................
9. Asam Urat mg/dL Pria :<7
Wanita : < 6
10. Golongan Darah
11. SGOT
12. SGPT
13. Ureum
14. Kreatinin
15. Darah Rutin
a) Leukosit
b) Eritrosit
48
c) Trombosit
d) Kjhkj
e) Jfjfuyf
f) Hckc
g)
16. Urinalisa
a) pH ………………. 5.0 – 9.0
b) SG ………………. 1.005 – 1.030
c) Glucose ………………. Mmol/L 0–7
d) Billirubin ………………. µmol/L Negative
e) Ketone ………………. mmol/L 0 – 1.0
f) Ascorbic acid ……………… mmol/L 0 – 5.6
g) Blood ……………… cells/µL 0 – 20
h) Protein ……………… g/L 0 – 0.30
i) Urobilinogen ……………… µmol/L 3.3 – 16
j) Nitrite ……………… µmol/L 0 – 18
k) Leukocytes ……………… cells/µL 0 – 15
l) Creatinine ……………… g/L 0 – 10
m) Calcium ions ……………… g/L 0 – 0.15
n) Microalbumin ……………… g/L Negative
11. Tes Kehamilan
12. BTA DS (-)
13. Swab Rapid Test Antigen Non Reaktif
SIJUNGKANG, ....
Petugas Laboratorium,
Spasi 1
Ukuran
huruf 12
.........................................
NIP.
49
SURAT RUJUKAN PUSKESMAS

NO. / UPTD Pusk.SJK / /
SIJUNGKANG, …………………….
Kepada Yth,
Dokter ……………………………….
………………………………………..
di –
Tempat
Dengan hormat,
Mohon penatalaksanaan selanjutnya terhadap OS,
Spasi 1,5
Nama : ………………………………… Ukuran

huruf 12
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………...
Umur : ……………………….
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *
Alamat : ……………………………………………………
No. Kartu : …………………………………
KU : ……………………………………………………
Vital Sign,
KT : …………………………………………………...
TD : ………
……………………………………………………
HR : ………
……………………………………………………
RR : ………
Diagnosa Sementara : ……………………………………………………
Temp. : ………
Terapi yang di berikan : ……………………………………………………
…………………………….………………………
………………………….…………………………
………………………….…………………………
TKSS,
DOKTER UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG
Spasi 1
Ukuran
huruf 12
-------------------------------------------------------------
NIP.
50
NB:
FORMULIR MONITORING RUJUKAN
No. RM : …………………………….
NAMA PASIEN : ......................................... Spasi 1,5
UMUR : ......................................... Ukuran

huruf 12
ALAMAT : .........................................
DIAGNOSA : …………………………….
KONDISI PASIEN
TANGGAL / JAM
KESADARAN TENSI RESPIRASI NADI KETERANGAN LAIN
SIJUNGKANG, ………...
Petugas Monitoring,
Spasi 1
Ukuran
huruf 12
......................................
51
NIP.
FORMULIR MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
No. RM : ………………………… Spasi 1,5

NAMA PASIEN : .....................................
Ukuran
UMUR : ..................................... huruf 12
ALAMAT : .....................................
DIAGNOSA : ………………………….
KONDISI PASIEN
TANGGAL /
JAM KETERANGAN LAIN
KESADARAN TENSI RESPIRASI NADI
(EFEK SAMPING)
SIJUNGKANG, ....
Petugas Monitoring,
Spasi 1
Ukuran
huruf 12
......................................
52
NIP.
FORMULIR PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN SEHAT
No. RM : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….
Nama : ……………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………..
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : …………………………………………………….. Spasi 1,5
Tinggi Badan : ………… CM Ukuran

huruf 12
Berat Badan : ………… Kg
Tekanan Darah : ………… MmHg
Golongan Darah : …………
Untuk Keperluan : …………………………………………………………..
Kesimpulan : ……………………………..
Pemohon,
Spasi 1
Ukuran
huruf 12
(……………………………… )
53
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No Jenis Informasi Isi Informasi Tandai (  )
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Prosedur Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Risiko Tindakan
8 Komplikasi Tindakan
9 Prognosis
10 Alternatif tindakan
Hal-hal yang harus dilakukan
11
setelah tindakan
12 Tanggal kontrol
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
……………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan saya telah memahaminya
………………..
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ……………………………., umur …… tahun,
laki/perempuan* alamat ..........................................., dengan ini menyatakan persetujuan untuk
dilakukannya tindakan …………..........................., terhadap saya/*………………… saya* bernama
…………………….. umur …….. tahun, laki-laki/perempuan*, alamat ........................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
……………………………, Tanggal……………………………, Pukul………………….
Yang menyatakan* Saksi:
54
( ……………….…….......... ) ( ............................................ ) ( ……................................ )

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No Jenis Informasi Isi Informasi Tandai (  )
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Prosedur Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Risiko Tindakan
8 Komplikasi Tindakan
9 Prognosis
10 Alternatif tindakan
Hal-hal yang harus dilakukan
11
setelah tindakan
12 Tanggal kontrol
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
……………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan saya telah memahaminya
………………..
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
55
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ……………………………., umur …… tahun,
laki/perempuan* alamat ..........................................., dengan ini menyatakan penolakan untuk
dilakukannya tindakan …………..........................., terhadap saya/*………………… saya* bernama
…………………….. umur …….. tahun, laki-laki/perempuan*, alamat ........................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya/*………………… saya*, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
saya/*………………… saya* akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyakit dan komplikasi yang
terjadi, apabila tidak dilakukan Tindakan Kedokteran seperti yang telah dijelaskan di atas terhadap
saya/*………………… saya*.
……………………………, Tanggal……………………………, Pukul………………….
Yang menyatakan* Saksi:
( ……………….…….......... ) ( ............................................ ) ( ……................................ )

PERSETUJUAN DIRUJUK
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama …………………………………., umur …….. tahun,
laki/perempuan* alamat .................................................................., dengan ini menyatakan SETUJU
untuk dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut terhadap saya/*………………… saya* bernama
……………………….. umur ……….. tahun, laki-laki/perempuan*, alamat .........................................
Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan rujukan bukanlah keniscayaan
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
………………………………….. Tanggal…………………………….... Pukul………………….
Dokter, Yang membuat pernyataan

Pasien/Keluarga Pasien,
( .....................……......... ) ( ……................................... )
NIP.
56
PENOLAKAN DIRUJUK
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama …………………………………., umur …….. tahun,
laki/perempuan* alamat .................................................................., dengan ini menyatakan
MENOLAK untuk dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut terhadap saya/*…………………
saya* bernama ……………………….. umur ……….. tahun, laki-laki/perempuan*,
alamat ......................................... Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut
sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
rujukan bukanlah keniscayaan melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
………………………………….. Tanggal…………………………….... Pukul………………….
Dokter, Yang membuat pernyataan

Pasien/Keluarga Pasien,
( .....................……......... ) ( ……................................... )
NIP.
57
FORMULIR CEKLIST PERSIAPAN RUJUKAN
No. RM : …………………………….
NAMA PASIEN : ......................................... Spasi 1,5
UMUR : ......................................... Ukuran

huruf 12
ALAMAT : .........................................
DIAGNOSA : …………………………….
FKRTL TUJUAN : …………………………….
KELENGKAPAN
DAFTAR PERSIAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
1. Transportasi Rujukan (Mobil
Ambulance)
2. Petugas pendamping
3. Keluarga yang mendampingi
4. Surat Persetujuan Rujukan
5. Surat Rujukan
6. Komunikasi dengan FKRTL (Fasilitas

Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut)
7. Jaminan/Asuransi Kesehatan
8. Obat – obatan selama perjalanan ke

FKRTL
58
9. Dokumen Identitas Pasien (KTP, Kartu
Keluarga)
SIJUNGKANG, ………...
Petugas Rujukan,
Spasi 1
Ukuran
huruf 12
......................................
NIP.
B. Tata Naskah Dokumen Penyelenggaraan Administrasi Manajemen, Upaya

Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Rencana Lima Tahun Puskesmas adalah perencanaan yang dilakukan oleh
Puskesmas untuk menentukan strategi atau arah, serta mengambil keputusan
untuk mengalokasikan sumber daya dalam kurun waktu lima tahun. Rencana Lima
Tahun Puskesmas harus sejalan dengan Rencana Strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapanuli Tengah dan disusun sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas sebagai berikut:
Sampul/Cover
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahun
BAB II Kendala dan Masalah
A. Indentifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
59
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan Sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategis pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III Indikator dan Standar Kerja Untuk Tiap Upaya Program dan Jenis
Pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program
dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja Untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan – kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan – kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat – alat kesehatan, dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap –
tiap program kerja dan kegiatan – kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
60
Lampiran : Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
b. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Sampul/Cover
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Tahunan
BAB II Analisis Situasi
A. Data Kinerja Puskesmas
B. Analisis Data
C. Analisis Masalah Dari Sudut Pandang Masyarakat
D. Perumusan Masalah
BAB III Penyusunan Rencana Kegiatan
A. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
B. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
BAB VII. Penutup
Lampiran : Matriks Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas
Lampiran : Matriks Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
c. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah
– langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Pimpinan Puskesmas untuk pemberlakuan Pedoman/Panduan
tersebut.
2. Peraturan/Keputusan Pimpinan Puskesmas tersebut tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Pimpinan Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2 – 3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Pandan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
Pedoman/Panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
61
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
62
Format Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
d. Kerangka Acuan Kegiatan

Kerangka acuan kegiatan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas.
Sistematika Kerangka Acuan Kegiatan:

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)
DINAS KESEHATAN (UK.14)
UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG (UK.18)
KECAMATAN ANDAM DEWI (UK.18)
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (UK.18)

............................................... (UK.18)
I. PENDAHULUAN (UK.12)
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal – hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
II. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data – data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
III. TUJUAN
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
63
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah – langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain – lain.
VI. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan – tujuan upaya/kegiatan.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap – tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal
yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali,
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/kegiatan
secara keseluruhan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

X. Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam KAK adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
XI. Pelaporan adalah bagaiamana membuat laporan program dan kapan laporan program
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
XII. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara menyeluruh.
PIMPINAN PUSKESMAS SIJUNGKANG

(Tanda Tangan dan Cap)
64
NAMA LENGKAP
NIP. ................................
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya tata naskah dokumen yang baik adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN
DAN DENGAN BUKTINYA”, namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Pimpinan Puskesmas SIJUNGKANG, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen sesuai pedoman tata naskah tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dokumen Puskesmas

Sijungkang diharapkan dapat membantu Puskesmas Sijungkang dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
PIMPINAN PUSKESMAS SIJUNGKANG

RITA ULINA HUTAGALUNG
65

TATA NASKAH Puskesmas SIJUNGKANG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH Puskesmas SIJUNGKANG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG,

RITA ULINA HUTAGALUNG

PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG

B. Maksud dan Tujuan

B. Azas dan Prinsip Tata Naskah

C. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

D. Jenis Dokumen Akreditasi

E. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Sijungkang perlu

A. Ukuran dan Jenis Kertas

B. Bentuk Huruf (Fonts)

C. Ruang Tepi (Margin)

c) Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi : SOP / CCC /

F. Kop Naskah Puskesmas

Contoh format Kop Naskah Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (Uk.14)

H. Ketentuan Jarak dan Spasi

A. Tata Naskah Produk Hukum

6) Lampiran Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (Uk.14)

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG,

Menimbang : a. bahwa .....................;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

(jarak dengan kaki Surat Keputusan, 3 spasi)

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG,

(tanda tangan dan Cap)

Nama Lengkap (tanpa gelar)

Contoh format lampiran Surat Keputusan (SK)

LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN PUSKESMAS SIJUNGKANG NOMOR SK / CCC / UPTD Pusk.SJK / XX /

b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

3) Syarat penyusunan SOP

JUDUL (Uk. 14)

Nama Kepala Puskesmas

2. Tujuan Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12

3. Kebijakan Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12

4. Referensi Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12

5. Alat dan Bahan Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12

6. Langkah – langkah Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12

7. Bagan Alir Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12

8. Hal-hal yang perlu Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12

10.Dokumen Terkait Spasi 1 rata kiri kanan Uk. 12

11. Rekaman Historis

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (Uk.14)

SIJUNGKANG, ... (tanggal)

Nomor : CCC / UPTD Pusk.SJK / XX / YY Kepada :

Sehubungan dengan ............................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIJUNGKANG

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (Uk.14)

Nama (yang memberikan perintah) : NAMA KEPALA PUSKESMAS

(nama menggunakan Gelar dan Titel)

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (Uk.14)

Pada hari ……………, Tanggal……………, Bulan ………….. dan Tahun ……..,

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (Uk.14)