Tata Naskah Peninjauan Yg Benar Dan OK

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN
Jl. Putri Candi Desa Peninjauan Kec. Peninjauan kabupaten Ogan Komering Ulu
No. HP. 0816393005
Email : uptdpuskesmaspeninjauan@gmail.com
Kode Pos.32191
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN

NOMOR: 445/ / SK/ ADM/I/ 2020
TENTANG
PEMBERLAKUAN TATA NASKAH INTERNAL
KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
UPTD Puskesmas Peninjauan, perlu mengatur Pemberlakuan
tata naskahdi lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas
perlu ditetapkan Pemberlakuan tata naskahdi lingkungan UPTD
Puskesmas Peninjauan dengan Peraturan Kepala UPTD
Puskesmas Peninjauan;
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas dipandang perlu ditetapkan
dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan;
Mengingat : 1. Undang - Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang
SPM Bidan Kesehatan Kabupaten / Kota;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri;
5
6. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 1994 tentang
Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas; operasional
prosedur administrasi pemerintahan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/ Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
9. Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu Nomor 25 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Ogan Komering Ulu;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN

TENTANG PEMBERLAKUAN TATA NASKAH INTERNAL UPTD
PUSKESMAS PENINJAUAN
Kesatu : Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan Tentang

Pemberlakuan tata naskah Di Lingkungan UPTD Puskesmas
Peninjauan;
Kedua : Pemberlakuan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Peninjauan digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Peninjauan
Pada tanggal : 18 Agustus 2020
Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan
KADEK WARDANA, SKM

NIP. 19791230200801003
6
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Peninjauan Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Peninjauan adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan sebagai salah satu

unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan sangat

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas UPTD Puskesmas Peninjauan secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Peninjauan sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah di ketatalaksanaan UPTD Puskesmas Peninjauan
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
UPTD Puskesmas Peninjauan.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan;
7
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Peninjauan yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Peninjauan meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
8
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2.Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Peninjauan dengan pihak lain di luar lingkungan
UPTD Puskesmas Peninjauan.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
9
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala;
Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan UPTD Puskesmas Peninjauan untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
b. Keputusan Kepala;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Surat Edaran Kepala;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
d. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
10
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di UPTD Puskesmas Peninjauan.
11
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas
ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan. .
n. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
o. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
p. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
q. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan peraturan serta penutupan.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran Legal, width: 21,59 cm, height: 33,0 cm
2. Jenis huruf Arial
12
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas;
a. Batas kanan : 2,5
b. Batas kiri : 2,5
c. Batas atas : 2,5
d. Batas bawah : 2,5
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Kepala
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas Sebelah kiri Logo Pemda, Sebelah
kanan gambar logo Puskesmas, Tengah Terdiri Dari Pemerintah
Kabupaten Ogan Komering Ulu dengan Fonts Arial Ukuran 14, Dinas
Kesehatan dengan fonts Arial Ukuran 14, UPTD Puskesmas Peninjauan
Fonts Arial Tebal Ukuran 16, kecamatan Peninjauan Fonts Arial Ukuran
14 (huruf Kapital), alamat lengkap Fonts Arial ukuran 8 (italic) dan untuk
penulisan dengan ukuran 12
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Kepala
445/ /SK/(ADM, UKM, UKP)/ I /2020
Tahun Penerbitan
Surat
Bulan Penerbitan surat
Kode
Singkatan Untuk Jenis Surat
Nomor urut surat berdasarkan
jenis
Nomor Pengerluaran Puskesmas
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

13
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
14
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas Tempat Dan Tanggal Penetapan, Nama Jabatan, Tanda
Tangan Pejabat, Dan NAMA Lengkap Pejabat Yang Menandatangani Serta
GELAR, NIP
5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
15
Format Naskah Peraturan Kepala

DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN

NOMOR :445 / /SK/(ADM,UKM,UKP)/(bulan,romawi)/(tahun)
TENTANG
…………………………………………..
DI UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN,
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………;
b. bahwa ………………………………………………;
c. bahwa dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang;
2. Peraturan Pemerintah;
3. Dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS………………
TENTANG ……………………………………….
KESATU
…………………………...
:
KEDUA : ................................................................................
KETIGA : ................................................................................
Ditetapkan di : …………………………….
Pada tanggal : …………………………….
Nama…………………………………….
NIP……………………………………….
16
Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan berupa :
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
a) Keputusan Kepala
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop terdiri atas Sebelah kiri Logo Pemda, Sebelah kanan gambar logo
puskesmas, Tengah Terdiri Dari Pemerintah Kabupaten Ogan Komering
Ulu dengan Fonts Arial Ukuran 14, Dinas Kesehatan dengan fonts Arial
Ukuran 14, UPTD Puskesmas Peninjauan Fonts Arial Tebal Ukuran 16,
kecamatan Peninjauan Fonts Arial Ukuran 14 (huruf Kapital), alamat
lengkap Fonts Arial ukuran 8.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Kepala
445/ /SK / (ADM, UKM, UKP)/ I /2020
Tahun Penerbitan surat
Bulan Penerbitan Surat
Kode

Keputusan

jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
17
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat Nama Tempat, Tanggal, Bulan, Dan Tahun, Nama
Jabatan, Tanda Tangan Dan Stempel Jabatan Serta NAMA Lengkap
Pembuat Keputusan serta GELAR, NIP
5) Penandatanganan.
18
Surat Keputusan Kepala ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Peninjauan Progress dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.
Format Naskah Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191

NOMOR :445 / /SK/(ADM,UKM,UKP)/(bulan,romawi)/(tahun)
TENTANG
…………………………………………..
b. bahwa ………………………………………………;
3. Dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS………………
TENTANG ……………………………………….
KESATU
…………………………...
:
KEDUA : ................................................................................
KETIGA : ................................................................................
Nama…………………………………….
NIP……………………………………….
19
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
…………
Nomor : 445/ /SK.......................
Tanggal :
Tentang
...................................................................
MMMMMMMMMMMMMMMMM
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
NAMA.........................
NIP. ................
20
DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191

NOMOR :445 / /SK/(ADM,UKM,UKP)/(BULAN)/(TAHUN)
TENTANG
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR :………………..
TENTANG
…………………………………………………………………………………..
b. bahwa ………………………………………………;
3. Dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN
TENTANG ……………………………………….
KESATU
…………………………...
:
KEDUA : ................................................................................
KETIGA : ................................................................................
NAMA..............
NIP.
21
b) Surat Edaran Kepala
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Puskesmas, Tengah Terdiri Dari Pemerintah Kabupaten Ogan Komering
kecamatan Peninjauan Fonts Arial Ukuran 14 (di tulis huruf Kapital),
alamat lengkap Fonts Arial ukuran 8.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo UPTD Puskesmas
Peninjauan, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
445/01/SE/ (ADM, UKM, UKP)/ I /2020
Bulan Penerbitan Surat
Kode Admen

Edaran
jenis
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
22
a) Tempat Dan Tanggal Penetapan;
b) Nama Jabatan Yang Menandatangani, Ditulis Dengan Huruf Awal
Kapital Dan Diakhiri Dengan Tanda Baca Koma;
c) Tanda Tangan Pejabat Yang Menetapkan;
d) Nama Lengkap Yang Menandatangani Ditulis Dengan Huruf Awal
Kapital; Gelar
e) Pangkat
f) Nip yang menandatangani
g) Stempel UPTD PuskesmasPeninjauan.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Kepala ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Peninjauan dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
23
Format Naskah Surat Edaran

DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
SURAT EDARAN
Nomor:………………………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NAMA..............
NIP.
c) Standar Operasional Prosedur (SOP)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar operasional prosedur terdiri atas gambar logo
Kabupatenserta Nama UPTD Puskesmas Peninjauan di bawahnya.
Penulisan dengan ukuran huruf font Arial 9 Blod(huruf tebal)
24
b) Kepala sebelah Kanan memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Puskesmas
(2) Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah Logo Puskesmas. Penulisan dengan ukuran
huruf font Arial 9 Blod(huruf tebal)
c) Kepala sebelah Tengah memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
Penulisan dengan ukuran huruf font Arial 12 Blod(huruf tebal)
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul. Penulisan dengan ukuran huruf font Arial 9 dan
di sebelah kiri samping terdapat tulisan SOP
Penomoran dokumen
(3) Tanda tanggan ditengah antara tulisan UPTD Puskesmas
Peninjauan dan nama kepala Puskesmas dan distempel.
445/01/SOP/(ADM, UKM, UKP)/ I /2020
Bulan Penerbitan SOP
Kode

Standar Operasional Prosedur
jenis
(4) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah Nomor Revisi.
(5) Tulisan SOP dengan ukuran penulisan Font Arial 16 Blod (huruf tebal)
Berada Disebelah Kiri Nomor Dokumen, Nomor Revisi Tanggal Terbit,
Halaman Penulisan dengan ukuran huruf font Arial 9 Blod(huruf tebal)
Tetapi tidak sejajar dengan Judul.
25
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, Diagram Alir dan instalasi terkait, Rekaman Histori atau
Lembar Konsul Penulisan dengan ukuran huruf font Arial12 Blod.
Format Naskah Standar Operasional Prosedur
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
UPTD NAMA............
PUSKESMAS NIP. .....................
PENINJAUAN
1. Pengertian Berisi penjelasan atau definisi
2. Tujuan Isi tujuan pelaksanaan kata kunci sebagai acuan
penerapan langkah-langkah
untuk……………………….
3. Kebijakan SK Kadinkes / Kapus Lengkap
4. Referensi Eksternal dan internal
5. Prosedur/langkah-
langkah
6. Diagram Alir
7. Dokumen Terkait
8. Unit Terkait
26
Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
d. MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun keluar tentang system manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan Mutu
3) Proses pelayanan
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem manajemen Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/pennaggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internet
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
27
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran Legal
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas Kanan : 2,5 cm
b. Batas Kiri : 2,5 cm
c. Batas Atas : 2,5 cm
d. Batas Bawah ; 2,5 cm
e. Rencana Lima Tahun Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejak dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,

Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja Lima Tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Rencana Lima Tahunan tersebut harus sesuai dengan Visi , Misi, Tugas
Pokok dan fungsi puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanana kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
Kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun Lima Tahunan, Kepala
Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas diPuskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analis pencapaian kinerja, mencari
faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menuyusun program Kerja Lima Tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.
1) Sitematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sitematika Renca Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Bab. 1 Pendahuluan
28
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
C. Indikator dan Standar Kinerja untuk tiap jenis pelayana dan upY
Puskesmas
Bab. II Analisis kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja : Menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab. III Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : Pelatihan, Pengusulan Penambahan
SDM, Seminar, Workshop, dsb
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: Pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program kerja pengembangan manajemen dan seterusnya
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kergitan yang direncanakan secara garis
besar
BAB. IV Penutup
Lampiran : matrik rencana kerja lima tahunan Puskesmas / klinik
2) Langkah – langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ klinik

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ klinik adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk Tim Penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab Puskesmas dan
pelayanan klinis
b. Tim mempelajari rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisisi kinerja
29
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai terget pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokudisahkan oleh kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas
3) Matriks rencan kinerja lima tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor :diisi dengan nomor urut
b. Pelayana atau pelayanan Puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis (upaya
kesehatan perseorangan) , dan upaya kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya upaya KIA, KB, PKM, dsb.
c. Indikator : diisi dengan indikator – indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
upaya/ pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian : diisi dengan terget-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program kerja ; diisi dengan program kerja yang kan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil anilisi kerja, misalnya
program kerja pengembangna SDM, Program kerja peningkatan Mutu,
Program kerja pengembangan SDm, program kerja pengembangan sarana ,
dsb
h. Kegiatan merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncakan,
misalnya pengembangan SDM, kegiatan pelatihan perawat, pelatihan tenaga
PKm, dan dsb
i. Volume ; diisi dengan volume kegiatan yang direncakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga satuan ; harga satuan untuk tiap kegiatan
k. Perkiraan biaya ; diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan
4) Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dakam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencan
tauhuna dalam bentuuk rencan usulan kegiatan dan rencana pencapaian
kegiatan
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
30
Aturan penulisan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Kertas Legal
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5) Batas kertas
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
f. perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ) Tahunan

Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memamfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
Perencanaan tingkat puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan puskesmas pada tahun yang akan datang, secara sistematis
untuk mengatsi masalah atau sebgian masalah kesehtan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Perencanaan puskesmas mencakup semua kegiatan upaya puskesmas yang
dilakukan di puskesmas baik wajib, pengembangna maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ puskesmas sebagai rencana tahunan puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme tingkat perencanaan puskesmas
Langkah pertama dalam perencanaan tingkat puskesmas adalah :
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatansemua upaya puskesmas maupun upaya kusus spesipik wilaya/
puskesmas.
Penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersediah di Puskesmas . puskesmas perlu
mempertimabangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan
dari lintas sektoral puskesmas. Rencana usulan kegiatan harus melengkapi
usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana , prasarana dan operasional
puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkup dalam
31
usulan dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan didukung politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksaaan kegiatan RPK.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui dinas kesehatan Kabupaten/ Kota maka disuun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap Penyusunan RUK

a. Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaaan
dan permasyalahan yang dihadpi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan Tim yang telah ditun juk oleh kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil
penelitian kinerja puskesmas )
3. Tahap Penyusunan RUK

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang suda dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatiakan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kerja kegiatan yang baru
sesuai dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan
puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap yaitu :
a. Analisis maslah dan kebutuhan masyarakat
Analisis maslah adalah kebutuhan masyarakat dilakukan melaui
kesepakatan Tim Penyusun dan Lintas Sektoral Puskesmas melalui ;
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merusmuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, cura pendapat, dan alat lain yang dapat digunakn
b. Penyusunan RUK
Penyusunan Ruk meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan

dan upaya khusus setempat yang meliputi :
32
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4. Penyusuna Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RKP)
Rencana pelaksa kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangna
maupun khusus setempat dan rencana inofasi secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah ;
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat RPK
Proses penyusunan perencanaan tingkat Pusklesmas dengan menggunakn

format-format sesuai dengan pedoman perencanaan tingkat puskesmas yang
dikeluarkan kementrian kesehatan Direkorat jendral Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006

1. Kertas Legal
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
g. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberikan arah
langkah-langkah yang harus dilakukan
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP
33
Mengingat sangat berpariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
Puskesmas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatiak untuk pedoman/ panduan yaitu :
1. Setiap pedoman/ panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap dua
sampai tiga tahun sekali
4. Bila kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/ panduan untuk satu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan dan diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan
5. Format baku sistematika pedoman/ panduan yang klazim digunakan sebagai
berikut ;
a. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
BAB. I Pendahuluan
BAB II Ganbaran umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan tahunan
b. Format Pedoman Pelanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasinal
34
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk peraturan jaga (rawat inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Dena Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA KEGIATAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESLAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFENISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi / isi panduan . pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang dimintah dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hard
copy pedoman/ panduan yang dikelolah oleh Tim Akreditasi Puskesmas atau
bagian tata Usaha Puskesmas

1. Kertas Legal
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
35
h. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan
Kerangka acuan disusum umtuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas, misalnya: Program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, program imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan di lakukan dalam mencapai
tujuan. Tujuan dibedakan atas tujan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program / kegiatan, dan tujuan khusus yang meruopakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan di lakukan. Dalam kerangka acuan harus di
jelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas,dan evalusasi serta pelaporan.
1. Sistematika / Format Kerangka Acuan Program / Kegiatan.
Sistematika atau format kerangka acauan program / kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Dasar Hukum
d. Tujuan
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
f. Cara melaksanakan kegiatan
g. Sasaran
h. Jadwal pelaksanaan kegiatan
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
j. Pencatatan, pelaporan dan evalusai kegiatan
Jika di perlukan, dapat di tambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya : Rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan
b. Latar belakang
Tujuan ini adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkpi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut lebih kuat.
36
c. Dasar Hukum
Ketentuan dalam peraturan perundang-undangan
d. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program atau kegiatan. Kegiatan pokok
dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiaatn adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah langka-langka kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejajar.
f. Cara melaksanakan kegiatan
Cra melaksanakan kegiatan adlah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bis antara lain dengan
membentuk tim, melakukan audit, dan lain-lain.
g. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran program/kegiatan menunjukkanm hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan saran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memnuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang

diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat di jadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memaastikan apa dan kapan pencapaiannya.Akuntibilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencenaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kehgiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Aggressive but Attainable: apabila sasarn harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasarn harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
37
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaranharus menspesifikasikan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi complain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
h. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk Gantt.
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksut dengan evaluasi pelaksanan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporaannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
j. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Yang merupakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan adalah
merupakan laporan dan evaluasi kegiatan pelaksanaan pada dasarnya
laporan berisi tanggal pelaksanaan. Kendalah yang dihadapi sekaliagus
merupakan bentuk evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan. Laporan evaluasi
dilakukan setiap kali melaksanakan kegiatan.
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran legal
2. Jenis huruf arial
3. Ukuran huruf 12
38
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
d. Batas bawah: 2,5 cm
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
kecamatan Peninjauan Fonts Arial Ukuran 14 (di tulis huruf Kapital),
alamat lengkap Fonts Arial ukuran 8 (italic).;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
445/ 01 /XVI/1011570/2020
Kode Puskesmas
Kode Dinas

jenis Surat Undangan
d) Kata Kepada Yth ditulis Sejajar lurus Sebelah Kanan kata Nomor.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
39
a) Nama Jabatan;
b) Tanda Tangan;
c) Nama Lengkap, Gelar
d) Pangkat
e) Nip
f)Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
g) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Format Naskah Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
Peninjauan, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm Kepada Yth.

Lampiran : mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Nama Jabatan,
Nama Jelas, gelar

Nip
40
Tembusan :
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop Kop terdiri atas Sebelah kiri Logo Pemda, Sebelah kanan gambar
logo Puskesmas, Tengah Terdiri Dari Pemerintah Kabupaten Ogan
Komering Ulu dengan Fonts Arial Ukuran 14, Dinas Kesehatan dengan fonts
Arial Ukuran 14, UPTD Puskesmas Peninjauan Fonts Arial Tebal Ukuran 16,
kecamatan peninjauan Fonts Arial Ukuran 14 (di tulis huruf Kapital), alamat
lengkap Fonts Arial ukuran 8(italic)..
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan
445/013/KET/ XVI/1011570/2020
Tahun pembuatan surat
Kode Puskesmas
Kode Dinas
Singkatan Keterangan
jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun;
b) Nama Jabatan;
c) Tanda Tangan;
d) Nama Pejabat Yang Membuat Surat Keterangan, Gelar
e) Pangkat
f) Nip
g) Stempel Jabatan/Instansi.
41
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
Format Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
SURAT KETERANGAN
NOMOR:………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan

menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Peninjauan, ………………
Nama Jabatan
Nama Jelas, gelar

Nip
42
c. Surat Perintah
1) Kepala
a)Kop Kop terdiri atas Sebelah kiri Logo Pemda, Sebelah kanan gambar
logo Puskesmas, Tengah Terdiri Dari Pemerintah Kabupaten Ogan
Komering Ulu dengan Fonts Arial Ukuran 14, Dinas Kesehatan dengan fonts
Arial Ukuran 14, UPTD Puskesmas Peninjauan Fonts Arial Tebal Ukuran 16,
lengkap Fonts Arial ukuran 8..
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
445/013/ SPR / XVI/1011570/2020
Kode Puskesmas
Kode Dinas
Singkatan Surat Perintah
jenis
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
a) Tempat Dan Tanggal Surat Perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf Bawahan Langsung Dari Pejabat Penanda Tangan Surat Di
Sebelah Kiri Nama Jabatan Penanda Tangan;
d) Tanda Tangan Pejabat Yang Memerintahkan;
e) Nama Lengkap Pejabat Yang Menandatangani Surat, Gelar
f) Pangkat
g) Nip
h) stempel.
43
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
44
Format Naskah Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Nama Jabatan,
Nama Jelas, gelar

Nip
45
Tembusan :
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti /
izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) Nip;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih
ada.
46
Format Naskah Surat Cuti/Izin
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Peninjauan,…………………
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung
Nama Jelas, gelar Nama Jelas, gelar

Nip Nip
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
Ket : * (harus diisi)

e. Surat Kuasa
47
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
kecamatan peninjauan Fonts Arial Ukuran 14 (di tulis huruf Kapital),
alamat lengkap Fonts Arial ukuran 8(italic)..
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat Nama, Alamat, Jabatan, Nomor KTP Pihak
Pemberi Kuasa Dan Penerima Surat Kuasa Serta Objek Yang Dikuasakan.
3) Kaki
a) Tempat, Tanggal, Bulan, Dan Tahun Pembuatan;
b) Tanda Tangan Dan Nama Jelas Pihak Pemberi Kuasa Dan
Penerima Kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa
48
DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama ` : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Penijnauan,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
49
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
alamat lengkap Fonts Arial ukuran 8 (italic)
.b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
a) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
445/013/ SU / XVI/1011570/2020
Kode Puskesmas
Kode Dinas
Singkatan Surat Undangan
jenis
d) Alamat tujuan diletakkan di sebelah kanan dengan Nomor.
2) Batang Tubuh
a) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
a) Nama Jabatan;
b) Tanda Tangan;
c) Nama Pejabat, Gelar
d) Pangkat
e) Nip
f) Stempel Jabatan/Instansi, Dan
g) Tembusan Jika Perlu Dan Diletakkan Di Sebelah Kiri Bawah.
Format Naskah Surat Undangan
50
DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
Peninjauan, ….…
Nomor : 445/.../ XVI/1011570/2020 Kepada Yth.

Lampiran : Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm.
Nama Jabatan
Nama Jelas, gelar

Nip
Tembusan :
51
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
d) Nama Perorangan yang dipanggil;
e) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
445/013/ PGL / XVI/1011570/2020
Kode Puskesmas
Kode Dinas
Singkatan Panggilan
jenis
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda Tangan Pejabat;
c) Nama Pejabat, Gelar
d) Pangkat
f) Nip
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Tembusan Apabila Diperlukan.
Format Surat Panggilan
52
DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
Peninjauan, …………
Nomor : 445/.../ PGL / XVI/1011570/2020 Kepada Yth.

Sifat : Mmmmmmmm Mmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
MENGHADAP
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan
Nama Jelas, gelar

Nip
Tembusan :
53
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo UPTD Puskesmas Peninjauan;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) Nama Jabatan,
b) Tanda Tangan Pejabat,
c) Nama Lengkap,
d) Tembusan, Memuat Nama Jabatan Pejabat Penerima.
Format Naskah Memorandum
54
MEMORANDUM
Mmmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Nip.
Tembusan
i. Pengumuman
55
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf capital;
c) Kata Tentang dicantumkandi bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat :
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) Tempat Dan Tanggal Penetapan;
b) Jabatan Pejabat Yang Menetapkan, Ditulis Dengan Huruf Awal
Kapital, Diakhiri Dengan Tanda Baca Koma;
c) Tanda Tangan Pejabat Yang Menetapkan;
d) Nama Lengkap Yang Menandatangani, Gelar
f) Pangkat
g) Nip
h) Stempel Jabatan/Instansi;
Format Naskah Pengumuman
56
DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
Nama Jelas, Gelar

Nip
j. Sampul Laporan
57
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan
jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan;
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan;
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan;
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
Format Sampul Laporan
58
JUDUL LAPORAN
k. Surat Pengantar
59
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
1) Kepala
alamat lengkap Fonts Arial ukuran 8 (italic).
b) Tempat dan tanggal pembuatansurat ditulis di sebelah kanan;
c) Alamat tujuan ditulis di bawah Tempat dan tanggal pembuatansurat
d) Nomor surat ditulis di bawah Tulisan Surat Pengantar
445/013/SPR / XVI/1011570/2020
Kode Puskesmas
Kode Dinas
Singkatan Surat Pengantar
jenis
d) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan

ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat :
a) nomor urut;
b) jenis naskah dinas yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang; dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) Tempat Dikeluarkan Surat
b) nama jabatan pembuat pengantar;
c) tanda tangan;
f) nama, Gelar
g) NIP
h) Stempel jabatan/instansi;
4) Kaki (Sebelah Kiri)
60
a) Tanggal Penerimaan;
b) Nama Jabatan Penerima;
c) Tanda Tangan;
d) Nama Nama, Gelar
f) Nip
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar
61
DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
Peninjauan,………………………
Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ……………. Ditetapka :…………

Pada Tanggal :…………
Yang Menerima
Jabatan Jabatan
Nama Jelas, Gelar Nama Jelas, Gelar

Nip Nip
No Telp :……………………….
l. Lembar Disposisi
62
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan;
4) Paraf atasan.
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr : Dengan Hormat Harap :
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan Tanggal
………………………
63
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut
1) Kepala
alamat lengkap Fonts Arial ukuran 8 (italic)..
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
a) Nama Tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Tanda Tangan Para Pihak;
d) Nama Jelas Penanda Tangan, Gelar
e) Pangkat
f) Nip
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Berita Acara
64
DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Jelas, Gelar Nama Jelas, Gelar

Nip Nip
n. Rekomendasi
65
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
alamat lengkap Fonts Arial ukuran 8 (italic)..
b) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;

c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
d) Tulisan “Tentang “;
e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda Tangan Pejabat;
d) Nama Jelas, Gelar
e) Pangkat
f) Nip
g) Stempel jabatan/instansi;
.
Format Naskah Rekomendasi
66
DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
Nama jabatan
Nama Jelas, Gelar

Nip
o. Daftar Hadir
67
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
A) Kop terdiri atas Sebelah kiri Logo Pemda, Sebelah kanan gambar logo
lengkap Fonts Arial ukuran 8 (italic).
b) Tulisan “Daftar Hadir Dan Nama Acara“ ditulis sejajar dari kiri ke kanan
ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah.
c) Hari, Tanggal, Dan Tahun ditulis Sejajar Dari Kiri ke kanan dibawah
tulisan Daftar Hadir
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom NOMOR urut;
b) Kolom NAMA;
c) NIP/NRPTT;
d) PANGKAT/GOL;
e) Kolom JABATAN;
d) Kolom TANDA TANGAN;
3) Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :
a) Nama Jabatan Pembuat Daftar Hadir;
b) Tanda Tangan Pejabat;
c) Nama Jelas, Gelar;
d) Pangkat;
e) Nip;
f) Stempel Jabatan/Instansi;
Format Daftar Hadir
68
DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
DAFTAR HADIR
Hari : Tanggal : Tahun : 2020

TANDA
NO. NAMA NIP/NRPTT PANGKAT/GOL JABATAN
TANGAN
Kepala UPTD Puksesmas Peninjauan

Kecamatan Peninjauan
KADEK WARDANA, SKM

Nip.19791230200801003
p. Daftar Tilik
69
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah Daftar Tilik terdiri atas gambar logo Kabupaten serta
Nama UPTD Puskesmas Peninjauan di bawahnya. Penulisan dengan
ukuran huruf font Arial 9 Blod (huruf tebal)
b) Kepala sebelah Kanan memuat
(1) Kop naskah Daftar Tilik terdiri atas gambar logo Puskesmas.
(2) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan Daftar Tilik
dicantumkan dibawah Logo Puskesmas. Penulisan dengan ukuran huruf
font Arial 9 Blod (huruf tebal)
c) Kepala sebelah Tengah memuat
(1) Judul Daftar Tilik yang ditulis dengan huruf kapital. Penulisan dengan
ukuran huruf font Arial 12 Blod(huruf tebal)
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul. Penulisan dengan ukuran huruf font Arial 9
dan di sebelah kiri samping terdapat tulisan Daftar Tilik
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tulisan Daftar Tilik dengan ukuran penulisan Font Arial 12 Blod
Berada disebelah kiri nomor Dokumen, nomor revisi, tanggal Terbit,
halaman. Penulisan dengan ukuran huruf font Arial 9 Blod
2) Batang Tubuh
Batang tubuh daftar tilik terdiri atas Ruang, Nama Petugas, dan tanggal
pelaksanaan. Dan dibawah tanggal pelaksanaan sebelah kiri terdapat Nomor
Urut, disamping nomor urut samping kanan terdapat Langka Kegiatan
dandisampingnya terdapat tulisan Ya dan Tidak. Dibawah nomor urut sebelah
kiri terdapat tulisan Complin Rate (CR) % ini ditulis dengan ukuran huruf font
Arial 9
3) Kaki
Bagian kaki terdiri dari :
a. Tempat, Tanggal, Bulan Dan Tahun
b. Nama Jabatan
c. Tanda Tangan
70
d. Nama Pejabat Yang Melaksanakan
e. Pangkat Nip
FORMAT DAFTAR TILIK
JUDUL
No.
No. Dokumen :
DAFTAR
No. Refisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
NAMA Nama Kepala FKTP

FKTP Nip.
Ruang : ……………………………………………………………………………………………....................
Nama Petugas : ……………………………………………………………………………………………....................
Tanggal Pelaksana : ……………………………………………………………………………………………..
Langkah Kegiatan Tidak
Complience Rate (CR) : ……………………………….%
Peninjauan, xx Bulan 20xx
Pelaksana Auditor
Nama……………………..
Nip.
q. Format Nota Dinas
71
Bentuk dan susunan surat nota dinas adalah sebagai berikut:
1) Nota Dinas.
a) Kop
b) Tulisan Nota Dinas ditulis ditengah dengan tulisan Fonts Arial ukuran 14
BOLD (huruf tebal) jarak antara atas ke nota dinas 2 spasi
c) Kepada, Dari, Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran, Prihal, ditulis ditulis
disebelah kiri dengan jarak 2 spasi di bawah Nota Dinas.
2) Isi Nota Dinas terdiri atas hari / tanggal, waktu, tempat
3) Bagian akhir Nota Dinas terdiri dari :
a) Nama tempat, tanggal,bulan dan tahun
b) Nama Jabatan
c) Tanda Tangan
d) Nama Jelas, Gelar
e) Pangkat
f) Nip
g) Stempel Jabatan / Instansi
FORMAT NOTA DINAS
72
DINAS KESEHATAN
No. HP. 0816393005
Kode Pos.32191
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………
Dari : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Nomor : ………………………………
Sifat : ………………………………
Lampiran : ………………………………
Perihal : ………………………………
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan …………………, UPTD

Puskesmas Peninjauan Tahun 2020, untuk itu kami mengundang saudara/i agar dapat
menghadiri kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : ……..,xx Bulan 20xx
Waktu : xx.xx s/d Selesai
Tempat : ……….
Demikianlah untuk dilaksanakan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami
ucapkan terima kasih.
Ditetapkan di : Peninjauan
Pada Tanggal : 2020
Kepala UPTD Puksesmas Peninjauan
Kecamatan Peninjauan
KADEK WARDANA, SKM

Nip.19791230200801003
r. Notulen
73
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
1) Notulen
a) Kata notulen ditulis di tengah dan di bawah tulisan notulen yakni tulisan UPTD
Puskesmas Peninjauan di tulis dengan huruf kapital dan BOLD (Huruf Tebal)
tulisan jenis fonts Arial 14
a) Tempat (Hari, Tanggal, Pukul), Pimpinan rapat, Peserta rapat, dan Notulen di
tulis di sebelah kiridi bawah tulisan UPTD Puskesmas Peninjauan.
b) Agenda rapat (pembukakan,kata sambutan dari pimpinan rapat, penyajian,
pembahasan, kesimpulan dan penutup di tulis di sebelah kiri bawah.
2) Bagian akhir notulen
a) Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan
d) Nama jelas, Gelar
e) Pangkat
f) Nip
g) Stempel jabatan/instansi
Aturan penulisan notulen adalah sebagai berikut :
1) Kertas ukuran legal
2) Jenis huruf arial
3) Ukuran huruf 12
4) Spasi 1,5
5) Batas kertas :
a) Kanan : 2,5 cm
b) Kiri : 2,5 cm
c) Atas : 2,5 cm
d) Bawah : 2,5 cm
74
Format Notulen Rapat
NOTULEN RAPAT
……………….
TAHUN 2020
1. Tempat: : ……………
a) Hari : …..
b) Tanggal : xx Bulan 2020
c) Pukul : xx.xx s/d xx.xx WIB
2. Pimpinan Rapat : …………..
3. Peserta Rapat : orang (Absen Terlampir)
4. Notulen: …………..
5. Agenda Rapat:
a. Pembukaan
b. Kata Sambutan Pimpinan Rapat
c. Penyajian
d. Pembahasan
e. Kesimpulan
f. Penutup
6. Pelaksana:
a. Pembukaan
Rapat dibuka oleh pembawa acara : ……
b. Kata Sambutan Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan : ……
c. Penyajian
Penyajian Dibawakan Oleh: …..
d. Pembahasan
1) Bapak Ka. UPTD Puskesmas Peninjauan
Memberikan kesempatan bagi seluruh staf yang hadir untuk memberikan
koreksi dan masukan.
Tnggapan: …….
e. Kesimpulan
1) …….
f. Penutup
Peninjauan, Bulan 2020
Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan Notulen Rapat
KADEK WARDANA, SKM ..................................

Nip 19791230200801003
75
BAB III
PENGENDALIAN DOKOMEN DAN REKAMAN
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini di sesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian

dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi,
dan sirkulasi dokumen yang ada di UPTD Puskesmas Peninjauan sesuai dengan
perundangan dan peraturan yang berlaku serta memenuhi persyaratan Akreditasi
Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
1.1. Wakil Manajemen Mutu
1.2. Pengendalian Dokumen
2.3 Penangung Jawab Dokumen
3. Uraian Umum
1.3. Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di UPTD
Puskesmas Peninjauan yang di gunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi, meliputti :
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan / Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Setandar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang Peraturandan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (XX)
2. Buku-buku pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku pedoman atau panduan lain (Ped)
76
1.4. MANUAL MUTU
c. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas
Peninjauan
d. Format Manual Mutu UPTD Puskesmas Peninjauan ditentukan sebagai
berikut :
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
b) Profil organisasi
c) Kebijakan mutu
d) Proses pelayanan (proses bisnis)
e) Ruang lingkup
f) Tujuan
g) Landasan hukum dan acuan
h) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
3 Tanggung Jawab Manajemen:
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran / pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja /mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu / penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan manajemen:
a) Umum
b) Masukan Tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemensumber daya:
a) Penyediaan sumberdaya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
77
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
1.5. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli
b. Telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan
c. Didokumentasikan oleh pengendalian dokumen
d. Tidak memiliki cap “TIDAK TERKENDALI” maupun “KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang di distribusikan kepada stiap unit kerja
b. Terdaptar dalam daftar Distribusi Dokumen
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan

d. Dtarik bila ada perubahan
e. Pada dokumen ini harus ada tanda /stempel “TERKENDALI”
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di

luar UPTD Puskesmas Peninjauan
b. Digunakan untuk keperluan insidentil
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan pekerjaan
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda / stempel”TIDAK
TERKENDALI”
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah wakil manajemen mutu
dan tercatat pada Daftar distribusi Dokumen tidak terkendali
3.6. DOKUMEN KADARUASA /TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang di nyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah

mengalami perubahan / revisi
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan di catat dalam lembar
distribusi / penarikkan dokumen
d. Dokumen induk diberi stempel “KADARUASA” dan dokumen sisanya
dimusnakan
78
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan / Kebijakan : 445/ /XX/SK/01/YYYY
XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur : 445/ /XX/SOP/ADMEN/01/YYYY

MM : jenis upaya pelayanan;
- ADMEN : administrasi dan manajemen Puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen

c. Dokumen eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang di jadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan:
1. Undang-Undang : UU-[XX]
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya

sebagai berikut:
a. Manual Mutu:
1) Dibuat dan disiapkan oleh pengendali dokumen
2) Ditinjau dan di periksa oleh wakil manajemen mutu
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas
b. Kerangka Acuan:
1) Dibuat dan dipersiapkan oleh penanggung jawab program /
kegiatan
79
2) Ditinjau dan diperiksa oleh koordinator upaya
a. Standar Operasional Prosedur:
1) Dibua dan dipersiapkan oleh penanggung jawab progran / kegiatan
2) Ditinjau dan diperiksa oleh koordinator upaya
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen

a. Dilakukan jika terjadi perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan koordinator
upaya dan wakil manajemen mutu
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan
pengendali dokumen untuk pencatatan, penomoran, pengandaan
dan pendistribusian
e. Dokumen yang dirubah / direvisi ditarik oleh pengendali dokumen
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki

kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan
serta terkendali
3.11. Dokumen yang beredar:

a. Status terkendali
b. Telah mendapat pengesahan
3.12. Dokumen eksternal:

a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau menjadi bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Dapat dipakai untuk pendokumentasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi
80
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman
3.14. Rekaman yang muncul disetiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompok

Kan sesuai klasifikasi
3.15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnaan rekaman sesuai dengan masa retensi
Yang telah ditetapkan memeriksa rekam sesuai dengan masa retensi
yang telah habis masa simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
Sebagai bukti pelaksanakan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
Kinerja
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan dengan atasan
terkait untuk dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnaan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnaan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnaan rekam dan membuat
berita acara pemusnaan rekam
3.24. Pemusnaan rekam diarsipkan dalam berita acara pemusnaan rekaman
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Peninjauan
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu
4.2. Seluruh dokumen internal ( SK, MM, PK, KAK, SOP ) tercatat dalam
daftar dokumen internal dan disimpan oleh pengendali dokumen

4.3 Seluruh dokumen eksternal tercatat dalam daftar dokumen eksternal
dan dikelompokkan berdasarkan program

4.4 Seluruh formulir / rekaman tercatat dalam daftar rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program
4.5 Dokumen master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu
4.6 Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
81
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan
b. Menunjau dan memutahirkan seperlunya serta untuk menyetuji ulang
dokumen
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumjen yang berlaku tersedia
ditempat pemakaian
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali
e. Memastikan bahwwa dokumen yang berasal dari luar dikendalikan dan
distribusinya dikendalikan
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerapkan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7 Review terhadap dokumen internal berupa surat keputusan, manual mutu,
panduan kerja, kerangka acuan kegiatan, dan standar operasional
prosedur dilakukan secara berkala dan / atau jika terdapat perubahan
dalam proses pelayanan.
4.8 Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk kedalam kategori dokumen kadaluarsa
4.9 Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkna bersama oleh penanggung
jawab program / kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir
4.10 Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/
rekaman
4.11 Pemusnaan dokumen kadaluarsa diusulkan penanggung jawab program
dan dilakukan oleh pengendali dokumen atas persetujuan wakil Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas
4.12 Pemusnaan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita AcaraPemusnaan
Dokumen
82
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapanya tidaklah semudah itu.penyusunan
kebijakan, pedoman / panduan, standar prosedur oprasional dan program selain
diperlukan komitmen kepala Puskesmas/ FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunya buku panduan
penyusunan dokumen akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/ FKTP dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaan secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
83

Tata Naskah Peninjauan Yg Benar Dan OK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Peninjauan Yg Benar Dan OK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN

Kesatu : Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan Tentang

Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan

KADEK WARDANA, SKM

Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan sebagai salah satu

Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Peninjauan sangat

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN,

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………;

c. bahwa dan seterusnya;

Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan

Tahun Penerbitan surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Untuk Jenis Surat

Nomor urut surat berdasarkan

Format Naskah Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN,

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………;

c. bahwa dan seterusnya;

Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan

Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………;

c. bahwa dan seterusnya;

Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan

Tahun Penerbitan surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Untuk Jenis Surat

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

Kepala UPTD Puskesmas Peninjauan

c) Standar Operasional Prosedur (SOP)

Tahun Penerbitan surat

Bulan Penerbitan SOP

Singkatan Untuk Jenis Surat

Format Naskah Standar Operasional Prosedur

1. Pengertian Berisi penjelasan atau definisi

2. Tujuan Isi tujuan pelaksanaan kata kunci sebagai acuan

3. Kebijakan SK Kadinkes / Kapus Lengkap

4. Referensi Eksternal dan internal

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut:

e. Rencana Lima Tahun Puskesmas

Sejak dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,

Bab. II Analisis kinerja

Bab. III Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

2) Langkah – langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ klinik

f. perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ) Tahunan

2. Tahap Penyusunan RUK

3. Tahap Penyusunan RUK

Penyusunan Ruk meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan

Proses penyusunan perencanaan tingkat Pusklesmas dengan menggunakn

Aturan penulisan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut :