PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina Ino

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PITU

NOMOR 507 TAHUN 2023
TENTANG

TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS PITU

KABUPATEN HALMAHERA UTARA

KEPALA PUSKESMAS PITU

Menimbang : a. bahwa sebagai upaya untuk memberikan
acuan dan kemudahan dalam penyusunan
naskah dinas di Puskesmas;
b. bahwa sebagai upaya mewujudkan
standarisasi naskah dinas, pengendalian
dokumen dan pengaturan sistem
pendokumentasian seluruh naskah dinas
termasuk dokumen akreditasi Puskesmas
Pitu;
c. bahwa sebagai upaya melengkapi pedoman
tata naskah dinas di Puskesmas Pitu;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana tersebut pada huruf a, b dan c,
maka perlu menetapkan Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Pitu Kabupaten
Halmahera Utara dengan menuangkannya
dalam suatu Keputusan Kepala Puskesmas
Pitu.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan;
2. bahwa sebagai upaya mewujudkan
standarisasi naskah dinas, pengendalian
dokumen dan pengaturan sistem
pendokumentasian seluruh naskah dinas
termasuk dokumen akreditasi Puskesmas;
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014
tentang Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
43 Tahun 2009 tentang Kearsipan;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun
2016 tentang Perangkat Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang
 2

Pusat Kesehatan Masyarakat;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun
2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik Laboratorium Kesehatan,
Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik

Indonesia Nomer 52 Tahun 2011 tentang
Standar Operasional Prosedur di Lingkungan
Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomer 1 Tahun 2023 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
10. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 5 tahun 2021 tentang Pedoman
Umum Tata Naskah Dinas;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Halmahera
Utara Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah;
12. Peraturan Bupati Halmahera Utara Nomor ...
Tahun 2016 tentang Struktur Organisasi
Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Utara.
Memperhatikan : Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan Tahun 2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Pedoman Tata Naskah Puskesmas Pitu Kabupaten
Halmahera Utara sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I Surat Keputusan ini;
Kedua Pedoman ini merupakan acuan bagi :
1. Puskesmas dalam penyusunan naskah dinas
termasuk berbagai dokumen akreditasi;
2. Dinas Kesehatan dalam melakukan
pendampingan, pembinaan dan bimbingan
teknis terkait naskah dinas termasuk dokumen
akreditasi Puskesmas;
3. Surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas;
Ketiga Ruang lingkup pedoman ini meliputi jenis,
susunan dan bentuk naskah dinas Puskesmas,
 3

pembuatan naskah dinas Puskesmas, pengamanan

naskah dinas Puskesmas, pejabat penanda tangan
naskah dinas Puskesmas, dan pengendalian
naskah dinas Puskesmas;
Keempat Puskesmas wajib menggunakan pedoman tata
naskah ini tanpa kecuali;
Kelima Naskah Dinas yang telah disusun sebelum
berlakunya Keputusan ini masih sah dan berlaku,
namun selanjutnya harus disesuaikan dengan
format sebagaimana diatur dalam Lampiran II
Keputusan ini, paling lambat 1 (satu) tahun
setelah berlakunya Keputusan ini yaitu pada ......
Maret 2024;
Keenam Hal-hal yang belum diatur dalam Keputusan ini
akan diatur kemudian;

Ketujuh Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pitu
Pada Tanggal : 10 Maret 2023

Kepala Puskesmas

JULIUS GARO
 4

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS PITU KABUPATEN
HALMAHERA UTARA
NOMOR :507
TANGGAL :10 MARET 2023

BAB I
PENDAHULUAN

TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS PITU

KABUPATEN HALMAHERA UTARA

Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara

melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
pemerintahan di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah
dinas, penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas
korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk
hukum, dan ralat.
Naskah dinas merupakan alat komunikasi tertulis kedinasan dalam
sebuah organisasi yang sangat penting karena menjadi urat nadi
organisasi dalam menjalankan strategi organisasi sampai ke level
operasional agar dapat berjalan secara efektif, komunikatif dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Peraturan Bupati Nomor 104 Tahun 2019 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah KabupatenHalmahera Utara
menjadi rujukan utama dalam menjalankan komunikasi organisasi
resmi di Lingkungan Pemerintah KabupatenHalmahera Utara. Pada
implementasinya di puskesmas perlu ditambahkan pedoman yang
mengatur tentang system pendokumentasian dalam rangka akreditasi
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian naskah dinas. Pengaturan sistem dokumentasi dalam
satu dalam proses implementasi akreditasi FKTP dianggap penting karena
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal. Berlatar
belakang hal tersebut disusunlah pedoman tata naskah dinas di
Puskesmas.

A. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan sebagai panduan dalam penyelenggaraan
tata naskah di lingkungan Puskesmas di KabupatenHalmahera Utara.

B. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab,
koordinator pelayanan, pelaksana upaya kesehatan dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dan untuk memperlancar
 5

komunikasi dan koordinasi kedinasan dalam bentuk tertulis dalam

rangka penyelenggaraan administrasi dan pelayanan di lingkungan
Puskesmas di KabupatenHalmahera Utara.
 6

BAB II
RUANG LINGKUP DOKUMEN PUSKESMAS

Ruang lingkup pedoman tata naskah Puskesmas meliputi, jenis,

susunan dan bentuk naskah dinas Puskesmas, pembuatan naskah dinas
Puskesmas, pengamanan naskah dinas Puskesmas, pejabat penanda
tangan naskah dinas Puskesmas, dan pengendalian naskah dinas
Puskesmas.
A. Jenis Naskah Dinas
Naskah dinas yang ada di Puskesmas dalam rangka penyelenggaraan
administrasi pemerintah dan pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut:
1. Naskah Dinas Arahan
a. Naskah Dinas Pengaturan
1) Instruksi, Pedoman/Panduan

Instruksi, pedoman/panduan merupakan naskah dinas

pengaturan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dan
berlaku untuk internal Puskesmas. Instruksi merupakan
petunjuk /arahan teknis tentang suatu kebijakan yang
diatur dalam peraturan perundang – undangan. Adapun
Pedoman/Panduan merupakan kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah- langkah yang harus
dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Setiap pedoman atau
panduan harus dilengkapi dengan keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut.
2) Surat Edaran
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Surat edaran juga dapat dibuat bersama dengan pejabat
berwenang untuk pengaturan di wilayah kerja Puskesmas.
3) Standar Operasional Prosedur
Standar operasional prosedur merupakan standar
operasional prosedur dari berbagai proses penyelenggaraan
yang sesuai dengan peraturan perundang – undangan.
b. Naskah Dinas Penetapan
Naskah Dinas penetapan disusun dalam bentuk keputusan.
Kepala Puskesmas dapat membuat ketetapan tertulis dalam
bentuk Keputusan Kepala Puskesmas.
c. Naskah Dinas Penugasan
Naskah Dinas Penugasan disusun dalam bentuk surat
perintah atau surat tugas. Surat perintah atau surat tugas
merupakan naskah dinas yang dibuat oleh Kepala Puskesmas
yang berwenang kepada pegawai yang diperintah/diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan. Naskah Dinas
Penugasan terdiri dari Surat Perintah atau Surat Tugas dan
Surat Perjalanan Dinas.
2. Naskah Dinas Korespondensi
a. Naskah Dinas Korespondensi intern
1) Nota Dinas
 7

Nota Dinas merupakan salah satu bentuk sarana

komunikasi resmi internal antar penanggung jawab,
koordinator sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya. Dalam penyusunan Nota Dinas memperhatikan
hal sebagai berikut yaitu : nota dinas tidak dibubuhi cap
dinas dan paling sedikit harus mencantumkan nomor,
kode klasifikasi dan tahun.

2) Memorandum
Memorandum merupakan Naskah Dinas internal yang
dibuat oleh Kepala Puskesmas atau Pejabat
Keuangan/Penanggungjawab/Pejabat Teknis kepada petugas
di bawahnya (Koordinator) untuk menyampaikan informasi
kedinasan yang bersifat mengingatkan suatu masalah,
menyampaikan arahan, peringatan, saran atau pendapat
kedinasan.
3) Disposisi
Disposisi merupakan petunjuk tertulis singkat dari
Kepala Puskesmas mengenai tindak lanjut/tanggapan
terhadap Naskah Dinas masuk, ditulis secara jelas pada
lembar disposisi.
4) Surat undangan internal
Surat undangan internal merupakan surat dinas yang
memuat undangan kepada pegawai di dalam lingkup
Puskesmas untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu antara lain dan tidak terbatas pada rapat, upacara,
atau forum grup diskusi. Surat undangan internal
sebagaimana dimaksud diatas ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.

b. Naskah Dinas Korespondensi ekstern

Naskah Dinas korespondensi eksternal disusun dalam
bentuk surat dinas. Surat dinas sebagaimana dimaksud
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau Penanggung
Jawab/Pejabat Teknis Ketatausahaan atas nama Kepala
Puskesmas. Naskah Dinas korespondensi terdiri dari :
1) Surat Biasa
2) Surat Izin
3. Naskah Dinas Khusus

a. Surat Perjanjian
Surat perjanjian merupakan Naskah Dinas yang berisi
kesepakatan bersama tentang sesuatu hal yang mengikat
antara dua pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. Surat
Perjanjian ditandatangani oleh Kepala Puskesmas mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan.
b. Surat Kuasa
Surat kuasa merupakan Naskah Dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/
perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
Surat Kuasa merupakan kewenangan Kepala Puskesmas.
c. Berita Acara
Berita acara merupakan Naskah Dinas yang berisi
 8

tentang pernyataan bahwa telah terjadi suatu proses

pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara
ditandatangani oleh pihak yang terkait atau yang menangani
kegiatan.
d. Surat Keterangan
Surat keterangan merupakan Naskah Dinas yang berisi
informasi mengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang
untuk kepentingan kedinasan. Surat Keterangan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah Naskah Dinas yang digunakan
untuk mengantar/menyampaikan barang atau naskah. Surat
pengantar ditandatangani Kepala Puskesmas atau
Penanggung Jawab/Pejabat Teknis Ketatausahaan atas nama
Kepala Puskesmas.
f. Pengumuman;
Pengumuman merupakan Naskah Dinas yang memuat
pemberitahuan tentang suatu hal yang ditujukan kepada
semua pejabat/ pegawai/ perseorangan/ lembaga baik di
dalam maupun di luar puskesmas. Pengumuman
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
g. Laporan;
Laporan merupakan Naskah Dinas yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan atau
kejadian tertentu. Laporan merupakan naskah dinas dari
bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
Laporan ditandatangani oleh petugas pelaksana kegiatan.
h. Telaah staf
Telaah staf merupakan bentuk uraian yang disampaikan
oleh pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.

4. Naskah Dinas Lainnya

a. Notula
b. Daftar Hadir
c. Form Monitoring dan Evaluasi
d. Rencana Program Tahunan
e. Kerangka Acuan Kegiatan
f. Rencana Strategi Lima Tahunan
g. Rencana Bisnis Anggaran
h. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Jenis Naskah Dinas Berdasarkan Sumber

1. Naskah Dinas Internal

Naskah dinas internal merupakan naskah dinas yang dibuat
atau ditetapkan oleh Puskesmas. Sistem Manajemen Mutu, Sistem
Penyelenggaraan Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Penunjang, Sistem Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Sistem Penyelenggaraan Kepimpinan dan Manajemen
 9

Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Regulasi internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Puskesmas.
2. Naskah Dinas Eksternal
Naskah dinas eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
berbagai pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten dan organisasi profesi yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya
kesehatan perorangan dan penunjang, upaya kesehatan masyarakat,
kepemimpinan dan manajemen puskesmas serta manajemen mutu.
Dokumen eksternal dikelola oleh Dinas Kesehatan secara elektronik
dan dapat diakses oleh Puskesmas melalui Mendeley Reference
Manager pada alamat https://www.mendeley.com/.

C. Jenis Naskah Dinas Berdasarkan Cara Pengendalian

Dokumen Induk. Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas dan didokumentasikan oleh Petugas/Tim Pengendali
Dokumen yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas, dan terdaftar dalam
Daftar Dokumen Induk.
1. Dokumen Terkendali. Dokumen yang didistribusikan kepada tiap
pelayanan, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini diberikan tanda
atau stempel “TERKENDALI”
2. Dokumen tidak terkendali. Dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas untuk keperluan insidentil dan tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
memiliki tanda atau stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3. Dokumen Kadaluwarsa. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan atau revisi
sehingga tidak dapat lagi digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus diberikan tanda atau
stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
 10

BAB III
KETENTUAN UMUM NASKAH DINAS

A. Ketentuan Umum

1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang

meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyampaian naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di Puskesmas.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas,
menggunakan lambang dan memuat sebutan nama Puskesmas.
5. Stempel Perangkat Daerah adalah alat/cap yang digunakan untuk
mengesahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang di Puskesmas.
6. Papan Nama Perangkat Daerah adalah papan yang bertuliskan
nama, alamat Puskesmas , nomor telepon, faximile, e-mail, dan
kode pos.
7. Sampul Naskah Dinas adalah amplop atau alat pembungkus
naskah dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas.
8. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari sampul
naskah dinas yang memuat sebutan nama Puskesmas.
9. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan.

10. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari

pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
11. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas
nama yang memberi mandat.
12. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
 11

B. Asas Tata Naskah Dinas

1. Asas Efektif dan Efisien adalah penyelenggaraan tata naskah

dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun
menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas Pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah
dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah
dinas terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan adalah kegiatan untuk
mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah dinas harus dapat diselesaikan
secara tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahanprosedural, serta kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara
fisik dansubstansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi,penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

C. Prinsip Penyusunan Tata Naskah

1. Prinsip Ketelitian. Penyelenggaraan tata naskah dinas secara teliti

dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan, adalah penyelenggaraan tata naskah dinas
dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metode yang tepat dan cepat.
3. Prinsip singkat, adalah penyelenggaraan tata naskah dinas
dengan menggunakan bahasa Indonesiayang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan, adalah penyelenggaraan tata
naskah dinas secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
5. Pembakuan. Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang
baku yang berlaku sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat
dari sudut format maupun dari penggunaan bahasanya agar
memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas.

D. Pembuatan Naskah Dinas

Pembuatan Naskah Dinas dapat menggunakan media rekam kertas

atau media rekam elektronik. Pembuatan Naskah Dinas sebagaimana
dimaksud diawali dengan menentukan jenis, susunan dan bentuk
Naskah Dinas. Pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam
elektronik Aplikasi Umum Bidang Kearsipan Dinamis atau aplikasi
pengolah kata atau data.

E. Tahapan Tata Naskah Dinas di Puskesmas

Penyusunan, pendokumentasian dan pengendalian naskah dinas di

Puskesmas meliputi kegiatan :
 12

1. Identifikasi Penyusunan atau Perubahan Naskah Dinas;

2. Penyusunan Naskah Dinas;

3. Pengesahan Naskah Dinas;

4. Sosialisasi dan Pendistribusian Naskah Dinas;

5. Pencatatan Naskah Dinas;

6. Revisi dan Penerbitan Ulang;

7. Penarikan Naskah Dinas;

8. Penyimpanan Naskah Dinas;

9. Penataan Naskah Dinas;

F. Unsur Naskah Dinas

Dalam pembuatan Naskah Dinas memuat unsur sebagai berikut :

1. Logo;

2. Penomoran Naskah Dinas;

3. Penggunaan kertas, amplop dan tinta;

4. ketentuan jarak spasi, jenis dan ukuran huruf, serta

kata penyambung;
5. Penentuan batas atau ruang tepi;

6. Nomor halaman;

7. Tembusan;
8. Lampiran;
9. Tanda tangan, paraf dan cap; dan
10. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat
Naskah Dinas.

G. Ketentuan Umum Naskah Dinas

1. Lambang atau Logo

Lambang atau Logo digunakan dalam Tata Naskah Dinas

sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat
resmi. Penggunaan lambang atau logo dalam kop naskah dinas
adalah sebagai berikut :
a. Perbandingan Ukuran huruf kop naskah dinas adalah 2:3
(dua banding 3), yaitu:
1) Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah
Kabupaten
2) Ukuran huruf “3” untuk tulisan Perangkat Daerah

b. Kop naskah untuk puskesmas memuat sebutan Pemerintah

Kabupaten Halmahera Utara, nama perangkat daerah yakni
Dinas Kesehatan, nama Puskesmas yakni Puskesmas P i t ,
alamat, nomor telepon, nomor facsimile, website, e-mail dan
kode pos serta menggunakan lambing daerah berwarna
hitam.
c. Bentuk kop Naskah Dinas Puskesmas seperti pada contoh
berikut :
 13

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina Ino

Keterangan :

1) Lambang Kabupaten
Lebar : 2 cm
Tinggi : 2,43 cm

2) Lambang Akreditasi
Lebar : 1,99 cm
Tinggi : 2,20 cm

3) Untuk Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

Bookman Old Style 12
4) Untuk PUSKESMAS PITU ukuran huruf Bookman Old Style
16.
5) Untuk penulisan alamat di tulis dengan ukuruan huruf
Bookman Old Style 11.
6) Website Puskesmas ditulis
pkmpitu.halmaherautarakab.go.id ukuran huruf Bookman Old
Style 11 tanpa garis bawah
7) Email Puskesmas ditulis pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
ukuran huruf Bookman Old Style 11 tanpa garis bawah
8) Untuk penulisan alamat di tulis dengan ukuruan huruf
Bookman Old Style 11.
9) Spasi dalam kop surat 1,15

2. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam

kearsipan. Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpan, temu balik, dan penilaian arsip.
Berikut ini contoh penomoran naskah dinas di Puskesmas :
a. Nomor pada naskah dinas merupakan hal penting dalam
kearsipan;
b. Susunan nomor naskah dinas harus dapat
memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik, dan
penilaian arsip;
c. Penomoran produk hukum berupa pengaturan
menggunakan nomor bulat;
d. Penomoran produk hukum berupa penetapan
menggunakan nomor bulat;
 14

1) Contoh penomoran surat keputusan NOMOR …

TAHUN …
2) Sedangkan naskah dinas lainnya ditulis sebagai berikut
:
440/00/2023
440 Menunjukan Kode Tentang Kesehatan
00 Nomor Urut Surat
.a dst Menujukan Nomor Lanjutan
2023 unjukan Tahun Surat
3) Contoh penomoran Pedoman

Kelompok / No urut/
Jenis
Kepemimpinan dan Nomor urut pedoman/KMP/Tahun
Manajemen
Puskesmas

Upaya Nomor urut pedoman/UKM/Tahun

Kesehatan
Masyarakat
Upaya Nomor urut pedoman/UKPP/Tahun

Kesehatan
Perorangan dan
Penunjang
Manajemen Mutu Nomor urut
pedoman/MUTU/Tahun

4) Contoh penomoran SOP

Disesuaikan dengan tata naskah yang
berlaku di Puskesmas
5) Contoh penomoran KAK
Disesuaikan dengan tata naskah yang
berlaku di Puskesmas ................
e. Penomoran naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas dilakukan oleh Bagian Ketatausahaan

3. Penggunaan kertas, amplop dan tinta;

a. Kertas
Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah
HVS 70 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan.
Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain,
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai
nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama.
Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat
adalah Folio/ F4 yang berukuran 215 mm x 330 mm. Untuk
kepentingan tertentu seperti makalah, pidato dan laporan
dapat menggunakan kertas dengan ukuran sebagai berikut:
1) Makalah dan laporan HVS/F4 yang berukuran 210
mm x 330 mm
2) Pidato Kuarto/A4 yang berukuran 215 mm x 297
mm

Untuk surat dinas menggunakan kertas berwarna

putih dengan kualitas terbaik (white bond, dengan
 15

jangka waktu simpan 10 (sepuluh) tahun atau lebih

atau bernilai guna permanen harus menggunakan
kertas paling rendah dengan nilai keasaman (PH) 7.
b. Amplop

Ukuran, bentuk, dan warna amplop yang digunakan

untuk pendistribusian Naskah Dinas dengan media rekam
kertas dapat disesuaikan dengan kebutuhan sesuai dengan
kepentingan. Pada amplop harus dicantumkan alamat
pengirim dan alamat tujuan. Alamat tujuan sebagaimana
dimaksud ditulis lengkap dengan nama jabatan atau lembaga
dan alamat lembaga.
Surat dinas yang siap untuk dikirim harus dilipat sesuai
ukuran amplop dengan mempertemukan sudut lipatannya
agar lurus dan rapi dengan kepala surat menghadap ke
depan ke arah penerima surat. Pada amplop yang
mempunyai jendela kertas kaca, kedudukan alamat tujuan
pada kepala surat harus tepat pada jendela amplop.
c. Tinta
Jenis tinta yang digunakan pada Naskah Dinas
merupakan tinta pigment (durabrite) atau dapat disesuaikan
dengan kebutuhan.

4. Ketentuan jarak spasi, jenis dan ukuran huruf, serta

kata penyambung;
a. Pengetikan naskah dinas pengaturan berupa instruksi,
surat edaran dan SOP menggunakan huruf Arial ukuran
12. Kecuali pedoman/panduan yang ditetapkan dalam
Keputusan Kepala Puskesmas menggunakan huruf
Bookman Old Style ukuran 12.
b. Pengetikan naskah dinas penetapan menggunakan
huruf Bookman Old Style ukuran 12.

c. Pengetikan naskah dinas penugasan, naskah dinas

korespondensi, naskah dinas khusus, naskah dinas
lainnya dan laporan serta telaah staf, sebagai sarana
administrasi dan komunikasi kedinasan adalah
menggunakan huruf Arial ukuran 12 atau ukuran
disesuaikan dengan kebutuhan, jarak atau spasi 1 atau
1,5 sesuai kebutuhan dan menggunakan tinta
berwarna hitam.

d. Pengetikan naskah pidato atau sambutan,

menggunakan huruf Arial 14 atau 16 atau ukuran
disesuaikan kebutuhan dengan jarak atau spasi 1,5
atau 2 sesuai kebutuhan

e. Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai

tanda bahwa teks masih berlanjut pada halaman
berikutnya, ditulis pada bagian kanan bawah. Kata
penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada
baris terakhir teks disudut kanan bawah halaman
dengan urutan kata penyambung dan tiga buah titik.
Kata penyambung itu diambil persis sama dari kata
pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama dari
halaman berikutnya itu menunjuk pasal atau diberi
garis bawah atau dicetak miring, kata penyambung juga
harus dituliskan sama. Kata penyambung tidak
digunakan untuk pergantian bagian. Kata penyambung
hanya digunakan pada naskah dinas korespondensi.
 16

Contoh : Penulisan kata penyambung

Penulisan kata penyambung pada halaman 1 baris
paling bawah adalah "Reformasi Birokrasi"
-1-

Reformasi Birokrasi…

Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri

adalah
Reformasi Birokrasi ... dan seterusnya

-2-

Reformasi Birokrasi…

5. Penentuan batas atau ruang tepi;

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan
kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga
terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas : sekurang – kurangnya 2 cm dari
tepi atas kertas.
b. Ruang tepi bawah : sekurang – kurangnya 2,5 cm
dari tepi batas kertas.
c. Ruang tepi kiri : sekurang – kurangnya 3 cm dari
tepi batas kertas.
d. Ruang tepi kanan : sekurang – kurangnya 2 cm dari
tepi batas kertas.

6. Nomor halaman

Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan

nomor urut angka (1,2,3 ....dst) dan dicantumkan secara
simetris di tengah, kecuali halaman pertama Keputusan
Kepala Puskesmas yang menggunakan kop Puskesmas tidak
perlu mencantumkan nomor halaman. Nomor halaman
dicantumkan pada bagian tengah atas secara simetris
dengan dibubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah
nomor, kecuali pada halaman pertama, contoh: (-2-);
7. Tembusan
Tembusan Naskah Dinas memiliki tujuan untuk
menunjukan bahwa pihak yang bersangkutan perlu
mengetahui isi surat tersebut dan berada pada posisi bagian
kiri bawah pada Naskah Dinas;
8. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap
lampiran harus diberi nomor urut dengan angka Romawi (I,
II, III...dst). Nomor halaman lampiran dimulai lagi dari
angka 1 namun di halaman pertama nomor halaman tidak
ditampilkan.
9. Tanda tangan, paraf dan stempel
Tanda tangan, paraf dan stempel merupakan bentuk
 17

pengabsahan Naskah Dinas. Pemberian tanda tangan pada

Naskah Dinas berfungsi sebagai alat autentikasi dan
verifikasi atas identitas penanda tangan serta keautentikan,
keterpercayaan dan keutuhan informasi. Pemberian tanda
tangan dilakukan oleh pejabat yang berwenang.
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian
kaki naskah dinas yang memuat nama jabatan (misalnya,
Kepala Puskesmas, Koordinator TU, Penanggung Jawab UKM
dan lain- lain) yang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan disebelah kanan
bawah setelah baris kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak
disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat
paragraf.
d. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan
kertas ± 3 cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan
dengan baris terpanjang.
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf. Paraf dilakukan oleh petugas terkait secara
horizontal dan vertikal. Paraf merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan
materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
Naskah Dinas selain pedoman/panduan dan SOP yang
akan memverifikasi adalah bagian tata usaha. Sedangkan
pedoman/ panduan dan SOP yang akan memverifikasi
adalah tim manajemen mutu.
Stempel berisi berisi nama Pemerintah Kabupaten,
dan nama Puskesmas. Stempel untuk naskah dinas
menggunakan tinta warna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani.
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel dilakukan
oleh bagian ketatausahaan puskesmas.

Keterangan

1 = PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

2 = PUSKESMAS PITU
10. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat
Naskah Dinas. Perubahan Naskah Dinas merupakan
mengubah bagian tertentu dari Naskah Dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan.

Pencabutan Naskah Dinas dapat dilakukan karena

Naskah Dinas tersebut bertentangan atau tidak sesuai lagi
dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi,
sederajat, atau kebijakan yang baru ditetapkan.
Pembatalan Naskah Dinas merupakan pernyataan
 18

bahwa seluruh materi Naskah Dinas tidak

diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan
dalam Naskah Dinas yang baru.
Ralat Naskah Dinas merupakan perbaikan yang
dilakukan terhadap sebagian materi Naskah Dinas melalui
pernyataan ralat dalam Naskah Dinas yang baru.
Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah,
dicabut, atau dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau
dibatalkan dengan Naskah Dinas yang setingkat atau lebih
tinggi. Pejabat yang berhak menentukan perubahan,
pencabutan, dan pembatalan adalah pejabat yang
menandatangani Naskah Dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya. Ralat yang bersifat
kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani Naskah Dinas.
 19

BAB IV
TATA PERSURATAN DINAS

Tata Persuratan Dinas adalah merupakan peraturan ketatalaksanaan

penyelenggaraan surat-menyurat yang dilaksanakan oleh Kepala
Puskesmas dalam rangka pelaksanaan tugas.
Penerapan Tata Persuratan Dinas harus memperhatikan beberapa hal,
sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbukan salah
penafsiran.
2. Koordinasi terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paing cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan
pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas
diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep
final dapat dihindari.
3. Unsur kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi
resmi.
Tata Persuratan Dinas meliputi kegiatan sebagai berikut :

A. Pengelolaan surat masuk:

1. Puskesmas penerima menindaklanjuti surat yang diterima

melalui tahapan:
a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat
surat serta didistribusikan ke unit pengelola;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan dalam
lembar disposisi;
c. Surat masuk diarsipkan pada bagian Tata Usaha;

2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada

yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat Kepala Puskesmas hingga ke petugas yang berwenang.
B. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :

1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi

sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh bagian tata
usaha dalam rangka pengendalian.
 20

BAB V
PENYUSUNAN NASKAH DINAS INTERNAL PUSKESMAS

A. Naskah Dinas Arahan

1. Naskah Dinas Pengaturan

1) Instruksi
Instruksi merupakan petunjuk /arahan teknis tentang
suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang –
undangan. Kepala Puskesmas dapat menerbitkan instruksi yang
berlaku untuk internal Puskesmas.
2) Surat Edaran
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak. Surat edaran untuk internal Puskesmas ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Surat edaran untuk masyarakat dalam
wilayah kerja dibuat oleh Kepala Puskesmas dengan mengetahui
Camat atau Lurah/Kepala Desa sesuai ruang lingkup surat
edaran.
3) Pedoman / Panduan
Pedoman/ panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah - langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman atau panduan yaitu:
1) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2 – 3 tahun sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan dan atau Dinas Kesehatan telah
menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatukegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan dan atau Dinas Kesehatan.
5) Format baku minimal Pedoman/Panduan yang lazim
digunakan sebagaimana tercantum dalam lampiran.
6) Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas
dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
puskesmas yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang
diminta dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas yang telah
 21

menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy

pedoman/panduan yang dikelola oleh Pengelola Tata Naskah
Tata Usaha.
4) Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas. Istilah SOP juga sering disebut sebagai
instruksi kerja. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja
terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat
instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan. Beberapa
Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat
PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkatJuklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis:
protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway
Tujuan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku. Manfaat SOP adalah a) Memenuhi persyaratan
standar pelayanan Puskesmas, b) Mendokumentasi langkah –
langkah kegiatan, c) Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
1) Format SOP
a.) Format SOP yang digunakan dalam puskesmas adalah
sama / seragam.
b.) Format merupakan format minimal, oleh karena itu
format ini dapat diberi tambahan materi/kolom
misalnya, nama penyusun SOP, unityang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak
boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
c.) Format SOP adalah sebagai berikut :

JUDUL SOP
No Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Kepala

Pitu Puskesmas Pitu
 22

d) Petunjuk Pengisian SOP

(1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten

Halmahera Utara Berwarna (Biru, Hijau & Hitam),
dan lambang Akreditasi Berwarna (Hijau).
(2) Heading hanya dicetak halaman pertama

(3) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai

proses kerjanya.
(4) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas.

(5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, diisi dengan

menggunakan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.

(6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal

terbitnyaatau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut.

(7) Halaman: diisi nomor halaman dengan

mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5
e) Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah- langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
f.) Komponen SOP
Komponen SOP terdiri dari :
 23

(1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi

penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
(2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk …”`
(3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor :
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak
(4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundangundangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
(5) Prosedur/langkah-langkah: berisi tahapan/
langkah-langkah standar yang harus dilakukan
dalam proses kerja.
(6) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas,
dapat ditambahkan antara lain: bagan alir,
dokumen terkait.
(7) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam
penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman Langkah
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
(a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
 24

(b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian

kegiatankegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

YA
Simbol Keputusan ?

TIDAK

Dokumen Penghubung

Dokumen

Arsip

g.) Syarat Penyusunan SOP

(1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh

mereka yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia
yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting,
karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.

(2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu

kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Manajemen Mutu
diminta memberikan tanggapan.

(3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan

jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan,
dan mengapa.

(4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk.

Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.

(5) SOP harus menggunakan kalimat

perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.

(6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah

dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
 25

maka harus memperhatikan aspek

keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h.) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun
penerapan SOP.
(1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP
dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/checklist:
(2) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan,dan diberi tanda (check-
mark).
(3) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
(4) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP
yang kompleks.
(5) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu
sendiri.
(6) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
(a) Identifikasi prosedur yang membutuhkan
daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
(b) Gambarkan flow-chart dari prosedur
tersebut
(c) Buat daftar kerja yang harus dilakukan

(d) Susun urutan kerja yang harus dilakukan

(e) Masukkan dalam daftar tilik sesuai

dengan format tertentu.
(f) Lakukan uji-coba.

(g) Lakukan perbaikan daftar tilik.

(h) Standarisasi daftar tilik.

(7) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan
terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut:
i.) Evaluasi isi SOP

(1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan

dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan
oleh masing – masing unit kerja.
(2) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP
bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 26

(a) Alur SOP sudah tidak sesuai

dengan keadaan yang ada.
(b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan.
(c) Adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru.
(d) Adanya perubahan fasilitas.

j.) SOP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian

Kepala Puskesmas.
k.) Pengesahan SOP menggunakan tanda tangan
Kepala Puskesmas dan stempel.

B. Naskah Dinas Penetapan

Naskah Dinas Penetapan terdiri dari Keputusan Kepala Puskesmas.

Keputusan Kepala Puskesmas adalah Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas, merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab, koordinator dan
pelaksana di Puskesmas. Berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas
tersebut disusun pedoman atau panduan, SOP, KAK yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Keputusan Kepala Puskesmas harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Pemerintah Kabupaten dan Dinas
Kesehatan Kabupaten. Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari keputusan.
 27

1. Susunan Keputusan Kepala Puskesmas terdiri dari :

1) Kepala

2) Konsideran

3) Diktum

4) Batang tubuh

5) Kaki

6) Lampiran

2. Kepala Surat Keputusan Kepala Puskesmas terdiri dari :

1) Kop Naskah Dinas

2) kata keputusan dan kepala puskesmas yang menetapkan,

ditulis dengan huruf kapital secara simetris “KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS …..”
3) nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris “NOMOR dan TAHUN”
4) kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris “ TENTANG...................”
5) judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris
6) nama kepala puskesmas yang menetapkan keputusan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris, diakhiri tanda
koma.
3. Konsideran
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari :
1) Menimbang
Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya keputusan. Pokok-pokok pikiran pada
konsiderans menimbang memuat unsur-unsur filosofis,
yuridis, dan sosiologis yang menjadi latar belakang
pembuatannya. Unsur filosofis, sosiologis, dan yuridis yang
menjadi pertimbangan dan alasan pembentukannya ini
penulisannya ditempatkan secara berurutan dari filosofis,
sosiologis, dan yuridis. Unsur filosofis menggambarkan
bahwa peraturan yang dibentuk mempertimbangkan
pandangan hidup, kesadaran, dan cita hukum.
Unsur sosiologis menggambarkan bahwa peraturan yang
dibentuk untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dalam
berbagai aspek. Unsur yuridis menggambarkan bahwa
peraturan yang dibentuk untuk mengatasi permasalahan
hukum atau mengisi kekosongan hukum dengan
mempertimbangkan aturan yang telah ada, yang akan
diubah, atau yang akan dicabut guna menjamin kepastian
hukum dan rasa keadilan masyarakat
Kata “Menimbang” diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri. Konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai
dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca (;). Jika
konsideran menimbang memuat lebih dari satu pokok
pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian
kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
2) Mengingat
Mengingat yaitu konsiderans yang memuat peraturan
 28

perundang-undangan dan keputusan lainnya sebagai dasar

pengeluaran keputusan. Peraturan perundangan-undangan
dan keputusan lainnya yang menjadi dasar hukum adalah
yang tingkatannya lebih tinggi. Keputusan lainnya dapat
berupa Keputusan Menteri Kesehatan, Keputusan Bupati,
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan dan sejenisnya. Kata
“Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
“Menimbang”. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun lebih awal ditulis lebih dahulu.
Apabila jenis peraturan/keputusannya sama dan tahunnya
sama, maka nomer yang awal ditulis lebih dahulu.

3) Memperhatikan
Memperhatikan yaitu konsideran yang memuat suatu
landasan (selain peraturan perundang-undangan dan
keputusan) yang bersifat yuridis bagi pembentukan
keputusan tersebut. Misal surat edaran, instruksi dan
sebagainya yang terkait dengan isi Keputusan Kepala
Puskesmas. Kata “Memperhatikan” diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) diletakkan di bagian kiri sejajar kata
“Mengingat””.

4. Diktum :
Bagian diktum keputusan terdiri dari hal-hal sebagai berikut:
1) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis
dengan huruf kapital “MEMUTUSKAN :” dan ditulis simetris
ditengah.
2) Isi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital
“Menetapkan”, sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat” dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi
dengan salinan dan petikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
5. Batang Tubuh

Batang tubuh memuat semua substansi dari Keputusan yang

dirumuskan dalam diktum-diktum. Sistematika dan cara
penulisan bagian batang tubuh keputusan sama dengan
ketentuan dalam penyusunan peraturan, tetapi isi keputusan
diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan
bilangan bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga, dan
seterusnya, misalnya Kesatu :
Kedua :
Ketiga :

6. Kaki

Bagian kaki keputusan ditempatkan di sebelah kanan bawah,

yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan keputusan;

2) jabatan kepala puskesmas ditulis dengan huruf kapital, dan

diakhiri dengan tanda baca koma.
3) tanda tangan kepala puskesmas yang menetapkan
keputusan, apabila menggunakan tanda tangan elektronik
maka penempatan tanda tangan elektronik disesuaikan
 29

dengan peletakan tanda tangan pada contoh susunan dan

bentuk keputusan.
4) nama lengkap kepala puskesmas yang menandatangani
keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital, dengan tidak
mencantumkan gelar dan pangkat kepala Puskesmas
(uraian) dan NIP.

C. Lampiran
Pada halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Keputusan. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.

D. Naskah Dinas Penugasan

1. Surat Perintah

Surat Perintah merupakan naskah dinas dari atasan yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu di luar tugas dan
fungsi. Susunan dan bentuk Surat Perintah terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri
dari: kop puskesmas (lihat penjelasan tentang kop
Puskesmas sebelumnya).
Kata SURAT PERINTAH, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris. Nomor ditulis di bawah tulisan
SURAT PERINTAH.
2) batang tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari :
1) Bagian konsideran Surat Perintah meliputi
pertimbangan dan/atau dasar, pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah, dasar
memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
2) Diktum dimulai dengan fasa
MEMERINTAHKAN, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
Kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kata
Kepada ditulis kata Untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal Surat Perintah;
2) Nama jabatan pejabat yang menandatagani, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
3) Tanda tangan Kepala Puskesmas yang
memerintahkan;
4) Penulisan nama Kepala Puskesmas ditulis dengan
huruf kapital diikuti dengan pangkat dan Nomor
Induk Pegawai (NIP);
5) Stempel dinas;
6) Distribusi dan Tembusan :
 30

(a) Surat Perintah disampaikan kepada yang

mendapat tugas;
(b) Tembusan Surat Perintah disampaikan kepada
instansi yang terkait;
7) Hal Yang Perlu Diperhatikan :
(a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar
pegawai yang ditugasi dimasukkan ke dalam
lampiran yang terdiri dari: kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
(b) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas
yang termuat selesai dilaksanakan.
2. Surat Tugas
Surat Tugas merupakan naskah dinas dari Kepala
Puskesmas yang ditujukan kepada pegawai puskesmas yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya. Susunan dan
bentuk surat tugas terdiri atas:
1) Kepala
Bagian kepala surat tugas terdiri
dari: kop Puskesmas (lihat penjelasan tentang KOP
Puskesmas sebelumnya).
Kata SURAT TUGAS, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris. Nomor ditulis di bawah tulisan
SURAT TUGAS.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari :
1) Bagian konsideran Surat Tugas meliputi
pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar
memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
2) Diktum dimulai dengan fasa
MENUGASKAN, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
Kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas. Di bawah kata Kepada ditulis
kata Untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal Surat Tugas;
2) Nama jabatan pejabat yang menandatagani, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
3) Tanda tangan Kepala Puskesmas yang
menugaskan;
4) Penulisan nama Kepala Puskesmas ditulis dengan
huruf kapital diikuti dengan pangkat dan Nomor
Induk Pegawai (NIP);
5) Stempel dinas;
6) Distribusi dan Tembusan :
(a) Surat Tugas disampaikan kepada yang
mendapat tugas;
(b) Tembusan Surat Tugas disampaikan kepada
instansi yang terkait.
 31

7) Hal Yang Perlu Diperhatikan

(a)Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar
pegawai yang ditugasi dimasukkan ke dalam
lampiran yang terdiri dari: kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
(b) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas
yang termuat selesai dilaksanakan.
3. Surat Perjalanan Dinas
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari
Kepala Puskesmas kepada bawahan untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
 32

E. Naskah Dinas Korespondensi Intern

1. Nota Dinas

Nota dinas merupakan naskah dinas internal berisi komunikasi

kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan
dan dari bawahan kepada atasan. Wewenang dan
penandatanganan nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu
lingkungan satuan organisasi sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya, dengan susunan:
1) Kepala

Bagian kepala nota dinas terdiri dari:

1) Kop Puskesmas
2) Garis pemisah horizontal atas dengan panjang
sama dengan lebar ruang penulisan nota dinas
dengan ukuran tebal 1 ½ pt
3) kata Nota Dinas, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris tanpa garis bawah
4) kata Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf
awal kapital, diikuti tanda baca titik dua ( : ) setelah
kata Kepada dan titik setelah kata Yth
5) kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua;
6) kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal
kapital diikuti tanda baca titik dua;
7) kata Nomor, ditulis dengan huruf awal
kapital diikuti tanda baca titik dua;
8) kata Sifat, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua;
9) kata Lampiran, ditulis dengan huruf awal
kapital diikuti tanda baca titik dua, apabila
tidak ada lampiran kata Lampiran ini tidak
digunakan;
10) kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua; dan
11) garis pemisah horizontal atas dengan panjang
sama dengan lebar ruang penulisan nota dinas
dengan ukuran tebal ¾ pt.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri dari

1) alinea pembuka
2) alinea isi
3) alinea penutup
 33

3) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari:
1) nama jabatan penandatangan nota dinas,
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda koma
2) tanda tangan
3) nama lengkap penandatangan surat,
ditulis dengan huruf kapital, tanpa diberi tanda
baca apapun, dan dibawahnya ditulis
pangkat/golongan berikut tulisan NIP.
4) kata tembusan, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua.
4) Hal Yang Perlu Diperhatikan
1) Nota dinas tidak dibubuhi stempel dinas
2) Penomoran nota dinas dilakukan dengan
mencantumkan : kode klasifikasi arsip/nomor
urut nota dinas/kode perangkat
daerah/tahun. contoh: 065/ /405.09.xx/2023
2. Disposisi
Disposisi merupakan petunjuk tertulis singkat mengenai
tindak lanjut/tanggapan terhadap Naskah Dinas masuk,
ditulis secara jelas pada lembar disposisi. Lembar Disposisi
adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah dengan
menggunakan kertas ukuran F4 atau sesuai kebutuhan.
Susunan lembar disposisi terdiri dari :
1) Kop Puskesmas

2) Tulisan “LEMBAR DISPOSISI” ditulis secara kapital

dan secara simetris
3) Surat dari, tanggal surat, nomor surat dan hal
(pada sisi sebelah kiri), tulisan diterima tanggal,
nomor agenda dan diarsip/diteruskan kepada (pada sisi
sebelah kanan) naskah yang berada di bawah tulisan
lembar disposisi.
4) Tulisan HAL, yang berisi Judul Surat Dinas.
5) Tulisan "ISI DISPOSISI" di bawah kolom
ditengah naskah
6) Lembar disposisi disampaikan kepada yang mendapat
tugas.
7) Hal Yang Perlu Diperhatikan :

1) Disposisi ditulis pada lembar disposisi, terpisah dari

naskah asli
2) Lembar disposisi merupakan satu kesatuan
dengan naskah dinas yang bersangkutan.
 34

3. Surat Undangan Internal

Surat undangan internal merupakan surat dinas yang
memuat undangan kepada pegawai di dalam lingkup
Puskesmas untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu antara lain dan tidak terbatas pada rapat, upacara,
atau forum grup diskusi. Surat undangan internal
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya. Susunan dan bentuk
surat undangan internal terdiri atas:
1) Kepala
1) kop Puskesmas
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di
sebelah kiri di bawah kop surat undangan intern
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik
di sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan
nomor
4) kata Yth., yang ditulis di bawah hal, yang diikuti
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi
surat undangan internal (jika diperlukan)
2) batang tubuh
1) alinea pembuka;
2) isi surat undangan intern, yang meliputi hari,
tanggal, waktu, tempat, dan acara
3) alinea penutup
3) kaki.
Bagian kaki surat undangan internal terdiri dari nama
jabatan yang ditulis dengan huruf awal kapital, tanda
tangan, dan nama pejabat yang ditulis dengan huruf
awal kapital. Penanda tangan adalah Kepala
Puskesmas (dibubuhkan stempel) atau pejabat
teknis/penanggung jawab program atas nama Kepala
Puskesmas (tanpa stempel).

F. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

1. Surat Biasa

Naskah Dinas Korespondensi Eksternal/Surat Biasa

merupakan naskah dinas yang berisi penyampaian infrmasi
kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan,
penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan
lainnya kepada pihak lain di luar instansi/organisasi yang
bersangkutan yang ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
dengan susunan :

1) Kepala
1) kop Puskesmas
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di sebelah
kiri di bawah kop surat undangan intern
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik di
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor
4) kata Yth., yang ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan
nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan
internal (jika diperlukan)
2) Batang Tubuh
 35

Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari: alinea

pembuka, isi, dan penutup
3) Kaki
1) nama jabatan, ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca koma
2) tanda tangan Kepala Puskesmas
3) nama lengkap Kepala Puskesmas
4) stempel dinas, yang digunakan sesuai
dengan ketentuan.
5) tembusan, yang memuat nama.
6) jabatan pejabat penerima (jika ada).
G. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak

H. Hal yang perlu diperhatikan

1) Kop Puskesmas hanya digunakan pada halaman pertama

surat dinas

2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom

Lampiran dicantumkan jumlahnya

contoh:

Lampiran: satu berkas

1) Kata Hal, berisi pokok surat sesingkat mungkin yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya,
tanpa diakhiri tanda baca.
2) Nama lengkap Kepala Puskesmas ditulis dengan huruf
kapital mencantumkan nama, gelar, pangkat serta
Nomor Induk Pegawai (NIP).
 36

2. Surat Undangan

Surat undangan merupakan naskah dinas yang memuat

undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. Kewenangan
penandatanganan surat undangan adalah Kepala Puskesmas
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya,
dengan susunan:
1) Kepala
1) kop Puskesmas
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di sebelah
kiri di bawah kop surat undangan
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik di
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor
4) kata Yth., yang ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan
nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan
internal (jika diperlukan)
2) Batang Tubuh
1) alinea pembuka;
2) isi surat, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat,
dan acara
3) alinea penutup
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan berisi tanda tangan dengan
mencantumkan nama, gelar, pangkat yang ditulis dengan
huruf kapital, serta Nomor Induk Pegawai
4) Hal yang perlu diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas
biasa yang membedakan adalah bahwa pihak yang
dituju pada surat undangan dapat ditulis pada
lampiran
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat
berbentuk kartu
3. Surat Izin
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap sesuatu permohonan yang dikeluarkan oleh Kepala
Puskesmas menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
1) Susunan
1) Surat Izin terdiri atas :

a) Kepala

b) Isi

c) Bagian akhir
 37

2) Kepala Surat Izin terdiri atas :

a) Tulisan “SURAT IZIN” yang ditempatkan ditengah

lembar isi naskah dinas
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan
nomor panjang ditempatkan di bawah tulisan
“SURAT IZIN”
c) Tulisan “TENTANG”

d) Perihal Surat Izin ditempatkan di bawah tulisan

“TENTANG” dengan huruf kapital
3) Isi Surat Izin dirumuskan dalam bentuk uraian
4) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :

a) Nama tempat dikeluarkan Surat Izin

b) Tanggal, Bulan dan Tahun

c) Nama Kepala Puskesmas yang mengeluarkan

Surat Izin
d) Tanda tangan Kepala Puskesmas yang memberi izin

e) Stempel

f) Tembusan

2) Penandatanganan dan Penggunaan Kop Puskesmas

Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Puskesmas.
I. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian

Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu

kesepakatan bersama tentang objek yang mengikat antar
kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
Wewenang dan penandatanganan oleh Kepala Puskesmas
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung
jawabnya dengan susunan sebagai berikut:
1) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian terdiri dari:
1) Kop Puskesmas;
2) Tulisan surat perjanjian ditulis secara simetris dengan
kuruf kapital “SURAT PERJANJIAN” ;
3) Dibawah tulisan “SURAT PERJANJIAN”
ditulis “TENTANG” yang ditulis secara simetris;
4) Judul perjanjian ditulis secara simetris dengan kuruf
kapital;
5) nomor
 38

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian memuat materi
perjanjian yang dituangkan dalam bentuk pasal - pasal
3) Kaki
Bagian kaki terdiri dari nama penandatanganan, para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi jika
diperlukan, dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan
perundang – undangan.
2. Surat Kuasa
Surat kuasa merupakan naskah dinas dari Kepala
Puskesmas yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan. Wewenang dan penandatanganan oleh Kepala
Puskesmas sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan
tanggung jawabnya dengan susunan sebagai berikut:
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
1) Kop Puskesmas
2) Tulisan surat kuasa ditulis secara simetris dengan
kuruf kapital “SURAT KUASA”
3) judul surat kuasa ditulis secara simetris dengan
kuruf kapital
4) nomor
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat pihak
yang memberi kuasa dan diberi kuasa serta materi yang
dikuasakan;
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, dan tahun serta nama dan tanda tangan
para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi
materai pada tanda tangan pihak yang memberi kuasa.
3. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus
ditandatangani oleh para pihak. Wewenang
penandatanganan Berita Acara adalah pejabat yang hadir
dalam rapat atau kegiatan lain sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya, dengan susunan sebagai
berikut :
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:

1) Kop Puskesmas
2) Tulisan berita acara ditulis secara simetris dengan
kuruf kapital “BERITA ACARA”
3) judul berita acara ditulis secara simetris dengan
kuruf kapital
4) nomor
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
 39

1) Tulisan hari, tanggal, bulan, dan tahun, tempat

pelaksanaan, nama lengkap, dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
2) Substansi berita acara; dan
3) Kalimat penutup.

3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan, Nama jabatan/pejabat, tanda tangan
dan NIP para pihak dan para saksi apabila diperlukan.

4. Surat Keterangan

Surat Keterangan merupakan naskah dinas yang berisi

informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan
kedinasan. Wewenang penandatanganan surat keterangan
adalah Kepala Puskesmas, dengan susunan:
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1) Kop Puskesmas
2) Tulisan surat keterangan ditulis secara simetris
dengan kuruf kapital “SURAT KETERANGAN”
3) judul surat keterangan ditulis secara simetris
dengan kuruf kapital
4) nomor
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat
pejabat/ petugas yang menerangkan dan yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya
surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari
1) tempat, tanggal, bulan, tahun penandatanganan
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani,
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri tanda
baca koma
3) tanda tangan pejabat yang memberi keterangan;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani; dan
5) stempel dinas

5. Surat Pengantar

Surat pengantar merupakan naskah dinas yang digunakan

untuk mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Wewenang penanda tanganan surat pengantar adalah Kepala
Puskesmas atau petugas yang mendapat delegasi dengan
susunan :
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
1. Kop Puskesmas tanggal, bulan, tahun,
ditulis dengan huruf awal kapital, diketik
sebelah kanan atas
2. tanggal surat, diketik di sebelah kanan atas
3. nama jabatan/ alamat yang dituju
 40

4. tulisan surat pengantar yang ditulis dengan huruf

kapital dan diletakkan secara simetris
5. nomor surat pengantar
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk
kolom terdiri dari:
1) nomor urut
2) jenis yang dikirim
3) banyaknya naskah/barang
4) keterangan
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari
1) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang
meliputi :

a) nama jabatan pembuat pengantar

b) tanda tangan;

c) nama, pangkat dan NIP; dan

d) stempel instansi

2) penerima yang berada di sebelah kiri yang meliputi

a) tanggal penerimaan

b) nama jabatan penerima

c) tanda tangan

d) nama, pangkat, NIP

4) Hal yang perlu diperhatikan

Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk
pengirim
6. Pengumuman
Pengumuman merupakan naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
Wewenang penandatanganan pengumuman adalah Kepala
Puskesmas dengan susunan sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:

1) kop Puskesmas;
2) tulisan PENGUMUMAN dicantumkan di bawah
lambang daerah, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris
3) tulisan NOMOR dicantumkan di bawah
PENGUMUMAN ditulis dengan huruf kapital secara
simetris
4) kata TENTANG, yang dicantumkan
5) dibawah nomor ditulis dengan huruf kapital
secara simetris; dan
6) rumusan judul pengumuman, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris di bawah
tentang.
 41

2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
2) peraturan yang menjadi dasar pengumuman
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak
4) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
1. tempat dan tanggal penetapan
2. nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma
3. tanda tangan pejabat yang menetapkan
4. nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf kapital
5. stempel dinas.
5) Hal Yang Perlu Diperhatikan:
1. Pengumuman tidak memuat alamat,
kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu
2. Pengumuman bersift menyampaikan
informasi, tidak memuat tata cara pelaksanaan
teknis suatu peraturan
7. Laporan
Laporan merupakan naskah dinas dari bawahan
kepada atasan yang berisi infrmasi dan
pertanggungawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan. Wewenang penandatangan Laporan
ditandatangani oleh petugas yang diserahi tugas,
dengan susunan:
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari kop
Puskesmas;
2) Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri dari :
1. Tulisan LAPORAN
2. Tulisan judul laporan ditulis dengan huruf
kapital secara simetris
3. Pendahuluan, memuat penjelasan umum,
landasan hukum, maksud dan tujuan
4. Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil
yang dicapai, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan;
5. Kesimpulan dan saran, sebagai bahan
pertimbangan; dan
6. Penutup.
3) Kaki
1. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun
2. Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis
 42

dengan huruf kapital

3. Tanda tangan
4. Nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital
8. Telaahan Staf
Telaahan Staf merupakan naskah dinas dari bawahan
kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan,
pendapat, dan saran-saran secara sistematis. Wewenang
penandatanganan oleh staf yang mengajukan telahan
kepada Kepala Puskesmas, dengan susunan :
1) Kepala
Bagian kepala berisi kop Puskesmas.
2) Batang Tubuh.
Bagian batang-tubuh telaahan staf terdiri dari:
1. Tulisan TELAAHAN STAF
2. Tulisan Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf
awal kapital, diikuti tanda baca titik dua (: ) setelah
kata Kepada dan titik setelah kata Yth
3. Tulisan Dari, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua
4. Tulisan Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua
5. Tulisan Nomor, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua
6. Tulisan Lampiran, ditulis dengan huruf awal
kapital diikuti tanda baca titik dua, apabila tidak
ada lampiran kata Lampiran ini tidak digunakan
7. Tulisan Hal, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua
8. Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan
9. Praanggapan, yang memuat dugaan yang
beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi
dan merupakan kemungkinan kejadian di masa
yang akan datang
10.Fakta-fakta yang mempengaruhi, yang memuat
fakta yang landasan analisis dan pemecahan
persoalan
11.Analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau ccra
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan
12.Kesimpulan, yang memuat intisari hasil diskusi,
yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar
13.Saran, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan
yang dihadapi.

3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari :
1. nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis
dengan huruf kapital
2. tanda tangan
 43

3. nama lengkap dan NIP

9. Naskah Dinas Lainnya

a. Notula
Notula merupakan naskah dinas yang memuat catatan
proses sidang atau rapat. Wewenang penandatanganan
notula dibuat oleh pejabat / petugas dalam lingkungan
puskesmas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab, dengan susunan :
1) Kepala
1. Bagian kepala notula berisi kop Puskesmas

2. kata NOTULA, ditulis di tengah dengan huruf

kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh notula terdiri dari informasi
sidang/rapat meliputi judul sidang/rapat, waktu
pelaksanaan, agenda sidang/rapat, peserta
sidang/rapat dan sebagainya hingga hasil
sidang/rapat.
c) Kaki
Bagian kaki notula terdiri dari: tempat, tanggal,
nama jabatan, tanda tangan dan nama pejabat
ditulis dengan huruf kapital
d) Hal Yang Perlu Diperhatikan:
Notula tidak dibubuhi stempel dinas.
10. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
Wewenang penandatanganan Daftar Hadir dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat berwenang sesuai dengan
tugas dan fungsi, dengan susunan:
a. Kepala
Bagian kepala daftar hadir terdiri dari:
1) kop Puskesmas
2) tulisan DAFTAR HADIR dicantumkan di bawah
dibawah kop, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris
3) tulisan hari/tanggal dicantumkan di bawah
tulisan daftar hadir ditulis dengan huruf awal
kapital
b. Batang Tubuh
Batang tubuh daftar hadir memuat :
1. nomor
2. nama dan NIP
3. jabatan
4. tanda tangan
5. keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki daftar hadir terdiri dari:
 44

1. nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang

ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma: dan
2. tanda tangan pejabat yang menetapkan.

3. Rencana Strategis Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota, Puskesmas menyusun rencana strategis
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten. Rencana strategis tersebut harus sesuai dengan
visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun
rencana strategis, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun rencana
kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran. Penyusunan rencana strategis
Puskesmas melibatkan lintas sektor terkait sehingga benar-
benar sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

4. Rencana Bisnis Anggaran

RBA adalah dokumen rencana anggaran tahunan, yang
disusun dan disajikan sebagai bahan penyusunan rencana
kerja dan anggaran.

5. Rencana Program Tahunan

Rencana program tahunan adalah dokumen perencanaan
untuk periode satu tahun yang memuat kegiatan dan
capaian yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan
capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah
Kabupaten/Kota.

6. Kerangka Acuan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang
dibuat kerangka acuan adalah yang tercantum dalam
Rencana Anggaran Bisnis Indikatif. Dalam menyusun
kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan –
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan dengan
susunan sebagai berikut :
 45

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/
kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/
kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Sasaran yang
baik harus memenuhi “SMART” yaitu:

1. Spesific adalah spesifik dan jelas, sehingga dapat

dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.

2. Measurable adalah dapat diukur secara obyektif

baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif,
yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.

3. Achievable adalah dapat dicapai dengan sumber

daya yang tersedia, penting, dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.

4. Relevan/Realistic, Indikator kinerja harus sesuai

dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan,
yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan Yang dimaksud dengan monitoring adalah
melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
 46

evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang

direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud
dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis
di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika
diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran

BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS

Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan

dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen. Pengendalian Naskah Dinas meliputi kegiatan :
1. Pengendalian Naskah Dinas Korespondensi Masuk

2. Pengendalian Naskah Dinas Korespondensi Keluar

3. Pengendalian Naskah Dinas Arahan dan Naskah Dinas Khusus

A. Pengendalian Naskah Dinas Korespondensi Masuk

1. Prinsip penanganan Naskah Dinas masuk meliputi:

a. penerimaan Naskah Dinas masuk dipusatkan di bagian

 47

tata usaha atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi

kesekretariatan.
b. penerimaan Naskah Dinas dianggap sah apabila diterima
oleh petugas atau pihak yang berhak menerima di bagian
tata usaha.
c. Naskah Dinas masuk yang disampaikan langsung kepada
pejabat atau staf unit pengolah harus diregistrasikan di
bagian tata usaha.
2. Pengendalian Naskah Dinas Masuk pada Media Rekam Kertas
Pengendalian Naskah Dinas masuk dengan media
rekam kertas dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. penerimaan;

Pada tahap penerimaan, Naskah Dinas masuk yang

diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan berdasarkan
kategori klasifikasi keamanan: sangat rahasia (SR), rahasia (R),
terbatas (T), biasa (B)
b. pencatatan;
Pada tahap pencatatan, Naskah Dinas masuk yang
diterima dari petugas penerimaan yang telah dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan. Pencatatan
sebagaimana dimaksud dilakukan dengan registrasi Naskah
Dinas pada sarana pengendalian Naskah Dinas.
Sarana pengendalian Naskah Dinas sebagaimana dimaksud
dapat berupa:
1) buku agenda Naskah Dinas masuk
2) kartu kendali
3) takah (tata naskah)
Naskah Dinas diregistrasikan pada dokumen khusus yang
paling sedikit memuat
1) nomor urut

2) tanggal penerimaan

3) tanggal dan nomor Naskah Dinas

4) asal Naskah Dinas

5) isi ringkas Naskah Dinas

6) unit kerja yang dituju

7) keterangan

c. pengarahan/ disposisi;
Pengarahan Naskah Dinas masuk dengan klasifikasi
keamanan sangat rahasia, rahasia, dan terbatas
disampaikan langsung kepada Unit Pengolah yang
dituju. Pengarahan Naskah Dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca
dan memahami keseluruhan isi dan maksud Naskah
Dinas untuk mengetahui Unit Pengolah yang akan
menindaklanjuti Naskah Dinas tersebut.

d. Penyampaian
Naskah Dinas masuk disampaikan kepada Unit Pengolah
sesuai dengan arahan dengan bukti penyampaian
Naskah Dinas, bukti penyampaian sebagaimana dimaksud
 48

memuat informasi tentang :

1) nomor urut pencatatan
2) tanggal dan nomor Naskah Dinas
3) asal Naskah Dinas
4) isi ringkas Naskah Dinas
5) unit kerja yang dituju
6) waktu penerimaan
7) tandatangan dan nama penerima di bagian tata usaha
8) Bentuk bukti dapat berupa buku ekspedisi/lembar
tanda terima penyampaian

B. Pengendalian Naskah Dinas Korespondensi Keluar

1. Prinsip pengendalian Naskah Dinas keluar meliputi:

a. Pengiriman Naskah Dinas keluar dipusatkan dan

diregistrasi di unit bagian tata usaha atau unit lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan termasuk
Naskah Dinas yang dikirimkan langsung oleh pejabat
atau staf unit pengolah
b. Sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan
terhadap kelengkapan Naskah Dinas yang meliputi:
1) nomor Naskah Dinas
2) cap dinas

3) tandatangan
4) alamat yang dituju
5) lampiran (jika ada).

2. Pengendalian Naskah Dinas Keluar pada Media Rekam Kertas

Pengendalian Naskah Dinas keluar dengan media
rekam kertas dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Pencatatan
Pada tahap pencatatan, Naskah Dinas keluar yang dikirim
harus diregistrasi pada sarana pengendalian Naskah
Dinas keluar. Sarana pengendalian Naskah Dinas
sebagaimana dimaksud dapat berupa:
1) buku agenda Naskah Dinas masuk
2) kartu kendali
3) takah (tata naskah)
Naskah Dinas keluar diregistrasikan pada
dokumen khusus yang paling sedikit memuat :
1) nomor urut

2) tanggal pengiriman

3) tanggal dan nomor Naskah Dinas

4) tujuan Naskah Dinas

5) isi ringkas Naskah Dinas

6) keterangan

b. Penggandaan
 49

Penggandaan Naskah Dinas dilakukan setelah Naskah Dinas

keluar ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
Penggandaan Naskah Dinas keluar sebagaimana dimaksud
yang memiliki kategori klasifikasi keamanannya
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), dan Terbatas (T) harus
diawasi secara khusus oleh petugas
c. Pengiriman
Naskah Dinas keluar yang akan dikirimkan oleh Unit
pengelolah dimasukan kedalam amplop dengan
mencancumkan alamat lengkap. Naskah Dinas dengan
kategori klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR) Rahasia
(R) Terbatas (T) , Naskah Dinas dapat dimasukkan ke
dalam amplop kedua dengan hanya mencantumkan
alamat yang dituju dan pembubuhan cap puskesmas.

Untuk mempercepat proses tindak lanjut Naskah Dinas,

dapat dikirimkan secara khusus dengan menambahkan
tanda ‘u.p’ (untuk perhatian) diikuti nama jabatan yang
menindaklanjuti dibawah nama jabatan yang dituju
d. Penyimpanan
Penyimpanan Naskah Dinas keluar dilakukan oleh bagian
tata usaha melalui sarana pengendalian Naskah Dinas dan
pertinggal Naskah Dinas keluar.
ArsipNaskah Dinas keluar sebagaimana dimaksud
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan Naskah Dinas
masuk sesuai dengan klasifikasi arsip

C. Pengendalian Naskah Dinas Arahan dan Naskah Dinas Khusus

1. Identifikasi dan Penyusunan Naskah Dinas

Setiap penanggung jawab bertanggung jawab terhadap

pelaksanaan identifikasi perubahan serta penyusunan naskah
dinas. Kebutuhan identifikasi untuk melakukan review serta
perubahan dikoordinir oleh penanggung jawab di puskesmas.
Naskah dinas yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
pelayanan disampaikan ke Penanggung Jawab masing – masing
untuk kemudian dibahas bersama dengan petugas pengelola
dokuman dan tim manajemen mutu. Fungsi Petugas Pengelola
Naskah Dinas dan Tim Manajemen Mutu Puskesmas di dalam
penyusunan naskah dinas adalah:

a.) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki

naskah dinas yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
b.) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih naskah dinas antar unit
pelayanan,
c.) Melakukan cek ulang terhadap naskah dinas yang akan di
tandatangani oleh Kepala Puskesmas .
d.) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf.

2. Sosialisasi
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi naskah dinas tersebut dan mengadakan
 50

pelatihan bagi penerapan naskah dinas (SOP) yang rumit.

3. Distribusi dan Penarikan Naskah Dinas

Kepala Puskesmas menunjuk Petugas Pengelola Naskah Dinas
atau bagian ketatausahaan, dimana petugas tersebut
bertanggung jawab atas:
1) Menyerahkan naskah dinas kepada pengusul untuk
menggandakan.
2) Mendistribusikan naskah dinas yang sudah diberi stempel
terkendali.
Tata Cara Pendistribusian naskah dinas

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan

naskah dinas kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan naskah dinas tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya.
b) Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan/ atau
formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit pelayanan
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit pelayanan
lainnya.
d) Dokumen yang didistribusikan berupa fotokopi dari
dokumen asli yang sudah ditandatangani dan distempel
(bukan fotokopi yang distempel basah). Pada dokumen
fotokopi dibubuhkan cap “TERKENDALI”.
e) Apabila Puskesmas dalam pendistribusian
menggunakan sarana elektronik maka distribusi
naskah bisa melalui jejaring area lokal dan diatur
kewenangan otoritas di setiap unit pelayanan,
sehingga unit pelayanan dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka naskah.
f) Menarik naskah dinas lama apabila naskah dinas ini
adalah naskah dinas penggandaan serta mengisi
format usulan penambahan/penarikan naskah dinas
g) Mengarsipkan naskah dinas induk yang sudah tidak
berlaku dengan membutuhkan cap “KADALUWARSA”
dan kemudian menyimpan naskah dinas tersebut
selama 2 tahun.
h) Memusnahkan naskah dinas sesuai dengan waktu
yang telah di tetapkan.
 51

BAB VII
PENYIMPANAN NASKAH DINAS

A. Tata Cara Penyimpanan Naskah Dinas

1. Naskah Dinas (master Naskah Dinas yang sudah dinomori dan

sudah ditandatangi oleh Kepala Puskesmas) agar disimpan di
bagian tata usaha , sesuai dengan ketentuan yang berlaku
tersebut tentang tata cara pengarsipan Naskah Dinas yang diatur
dalam pedoman atau tata naskah. Penyimpanan Naskah Dinas
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Naskah Dinas fotokopi disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit pelayanan wajib mengembalikan Naskah Dinas yang
sudah tidak berlaku tersebut ke Pengelola Tata Naskah
selanjutnya untuk dimusnahkan fotokopi naskah dinas yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk naskah dinas yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi naskah dinas yang berlaku di
Puskesmas .
3. naskah dinas di unit upaya Puskesmas harus di letakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah di ambil, dan mudah di baca
oleh pelaksana.

B. Penataan Naskah Dinas

Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok
pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
 52

C. Revisi atau perubahan dokumen

1. Setelah proses pengkajianserta mendapat

pengesahan Kepala Puskesmas .
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan.

3. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat

Perubahan Dokumen.
4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan
tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain
kebijakan dan SOP)

D. Rekaman Implementasi
Rekaman implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam
kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang di rencanakan. Catatan / rekam implementasi sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan. Organisasi
harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/
rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses.

Ditetapkan di : Pitu
Pada Tanggal : .....Maret 2023

Kepala Puskesmas

JULIUS GARO
 53

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PITU
KABUPATEN HALMAHERA
UTARA
NOMOR : 507
TANGGAL : 10 MARET 2023

1. Sistematika Pedoman Program

2. Sistematika Pedoman Pelayanan
3. Standar Operasional Prosedur
4. Keputusan Kepala Puskesmas
5. Surat Perintah
6. Surat Tugas
7. Surat Perjalanan Dinas
8. Lembar Disposisi
9. Surat Undangan Internal
10 Surat Biasa
.
11 Surat Izin
.
12 Surat Perjanjian
.
13 Surat Kuasa
.
14 Berita Acara
.
15 Surat Keterangan
.
16 Surat Pengantar
.
17 Pengumuman
.
18 Laporan Perjalanan Dinas
.
19 Laporan
.
20 Telaahan Staf
.
21 Notula
.
22 Daftar Hadir
.
23 Sistematika Rencana Strategis Puskesmas
.
24 Sistematika Rencana Bisnis Anggaran Indikatif
 54

.
25 Sistematika Rencana Bisnis Anggaran Definitif
.
26 Rencana Program
.
27 Kerangka Acuan
.
28 Register Naskah Dinas Korespondensi Masuk
.
29 Register Naskah Dinas Korespondensi Keluar
.
30 Register Naskah Dinas Arahan dan Khusus
.
31 Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Naskah Dinas
.
32 Berita Acara Review & Revisi Naskah Dinas
.
 55

SISTEMATIKA PEDOMAN PROGRAM ………

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN

BAB II GAMBARAN UMUM FKTP

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN

PUSKESMAS

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

BAB VI URAIAN JABATAN

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI

BAB X PERTEMUAN/ RAPAT

BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
 -
156-
SISTEMATIKA PEDOMAN PELAYANAN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Sasaran Pedoman

D. Ruang Lingkup Pedoman

E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan

B. Metode

C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
 -
157-
CONTOH SOP

JUDUL SOP
No Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas Pitu Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Kepala

Puskesmas Pitu

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/
Langkah- langkah

6. Diagram Alir
(Jika
dibutuhkan)

7. Unit Terkait
 -
158-
CONTOH KONSIDERAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PITU

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina Ino

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PITU

NOMOR ....... TAHUN ....

TENTANG
................................................................................

KEPALA PUSKESMAS PITU

Menimbang :
a. ..............................................................................
b. .................................................
c. ..........................................
d. dst
Mengingat :
1. ................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................
Memperhatikan :
1. ...............................................................
2. ................................................................
3. ................................................................

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Keempat :
Dst :

Ditetapkan di : Pitu
Pada Tanggal : .....Maret 2023

Kepala Puskesmas

JULIUS GARO
 -
159-

1. Berangkat dari : Tobelo

( Tempat kedudukan )
ke : Ternate
Pada Tanggal : 20 November 2023

Kepala Puskesmas

Ns.Jolius Garo, S.Kep

NIP : 197310141993031003

CONTOH : SURAT TUGAS

 -
160-

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

SURAT TUGAS
NOMOR : 094/1115/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.Jolius Garo, S. Kep
NIP : 19731014 199303 1 003
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Pitu Kecamatan Tobelo Tengah

Memberikan Tugas Kepada :

Nama : Fernando Bitjoli, A. Md. Ak
NIP : 10980203 201903 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I. II/d
Jabatan : Pengelola P2P, Kusta dan TB
Instansi : Puskesmas Pitu Kecamatan Tobelo Tengah

Maksud Perjalanan Dinas : PELATIHAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT KUSTA DAN FRAMBUSIA BAGI
PENGELOLA PROGRAM KUSTA DAN FRAMBUSIA”
Tanggal : 20-25 November 2023
Tempat : Hotel Grand Majang Ternate

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Pitu
Pada tanggal : 18 November 2023

Kepala Puskesmas

Ns. Jolius Garo, S.Kep

NIP. 19731014 199303 1 003
 -
161-
1. Berangkat dari : Pitu
( Tempat kedudukan )
Pada Tanggal : 24 Agustus 2023
ke : Tobelo

Kepala Puskesmas Pitu

Ns. Jolius Garo, S.Kep

NIP : 197310141993031003

II. Tiba di : Tobelo Berangkat dari : Tobelo

Pada tanggal : 24 Agustus 2023 Ke :
Pada Tanggal : 25 Agustus 2023

III. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar – benar
Pada tanggal : 25 Agustus 2023 dilakukan perintahnya dan semata – mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – seingkatnya.

Kepala Puskesmas Pitu

Kepala Puskesmas Pitu

Ns. Jolius Garo, S.Kep Ns. Jolius Garo, S.Kep

NIP : 197310141993031003 NIP : 197310141993031003

VI. Catatan lain – lain

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 -
162-
CONTOH LEMBAR DISPOSISI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

Surat dari : Diterima Tanggal :

Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Sifat :
☐ Sangat Segera ☐ Segera
☐ Rahasia ☐ Biasa
Hal :
Diteruskan kepada : Dengan hormat harap :
☐ ………………… Tanggapan dan Saran
☐ ………………… ☐ Proses lebih lanjut
☐ …………… ☐ Koordinasi / Konfirmasi
…… Dst ☐ …………………
☐ …………………
ISI DISPOSISI

..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
 -
163-

CONTOH SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

Pitu, .................,

Nomor : ................
Sifat : ..................
Lampiran : .................
Hal : Undangan

.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................

Hari : .........................................
Tanggal : .........................................
Pukul : ..........................................
Tempat : .............................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..........

Kepala Puskesmas

Ns. Jolius Garo, S.Kep

Pembina, IV/a
NIP. 19731014 199303 1 003
 -
164-
CONTOH SURAT BIASA

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

Pitu, .................,

Nomor : ................
Sifat : ..................
Lampiran : .................
Hal : ...............

.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..........

Kepala Puskesmas

Ns. Jolius Garo, S.Kep

Pembina, IV/a
NIP. 19731014 199303 1 003
 -
165-
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

SURAT IZIN

TENTANG
…………………………………………………………………………………….
………………………………………

Dasar : a. ....................................................
b. .......................................................
c. dst

MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama :
………………………………………………………………….
Alamat :
………………………………………………………………….
Untuk :
………………………………………………………………….

Ditetapkan di
Pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ..........................................
2. ..........................................
dst.
 - 66 -
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

PERJANJIAN .............................
NOMOR ....../...../......./ 2024

TENTANG
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................

Pada hari .........., Tanggal ..........Bulan,..........Tahun 20...................bertempat

di ................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ........................................................ Pihak Ke I
2. ........................................................ Pihak Ke II

Pasal ....
.....................................................................................................................................
......................................................................................................... (isi perjanjian)

Penutup

Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK I

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI – SAKSI
1. .........................................
2. .........................................
3. Dst ..................................
 - 67 -

CONTOH SURAT KUASA

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

SURAT KUASA
NOMOR : ...../...../...../......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................
Berkedudukan : ..............................................................................................

Selanjutnya Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada :

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Berkedudukan : ……………………………………………………………

Untuk ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR) (NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat Pangkat
NIP NIP
 - 68 -

CONTOH BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

BERITA ACARA
NOMOR ............./................./.............../..............

Pada hari …………., Tanggal………….., Bulan ……………dan Tahun……, kami

masing - masing :
1. …………………………………………………………………………………… yang
selanjutnya disebut pihak PERTAMA (memuat Nama, NIP, Pangkat/Gol, Jabatan dan
Alamat)
2. .........................................................................................................................yang
selanjutnya disebut pihak KEDUA

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat DI

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

(NAMA JELAS & GELAR) (NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat Pangkat
NIP NIP

Mengetahui,

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP
 - 69 -

CONTOH SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

SURAT KETERANGAN
NOMOR ............./................./.............../..............

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………………………….....
b. Jabatan : ……………………………………………………..

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : ……………………………/ NIP……………………
b. Pangkat/Gol : ……………………………………………………....
c. Umur : ………………………………………………………
d. Kebangsaan : ………………………………………………………
e. Agama : ………………………………………………………
f. Pekerjaan : ………………………………………………………
g. Alamat : ………………………………………………………

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar

.................................................................................................................................
dapat
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP

Saksi – Saksi :
1. Nama Lengkap dan tandatangan jelas
2. Nama Lengkap dan tandatangan jelas
3. Dst
 - 70 -

CONTOH PENGANTAR

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Kepada
Yth ....................................
..............................................
Di
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ............./................./.............../..............

N Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

o

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP

Diterima tanggal ……………..

Yang Menerima

(NAMA JELAS)
Pangkat NIP
 - 71 -

CONTOH PENGUMUMAN

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

PENGUMUMAN
NOMOR ............./................./.............../..............

TENTANG
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.......................................

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP

Tembusan:
1. .........................................
2. ........................................
3. Dst
 - 72 -
CONTOH LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR :

II. MAKSUD TUJUAN :

III. WAKTU PELAKSANAAN :

IV. NAMA PETUGAS :

V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI :
YANG DIKUNJUNGI
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :

VII. PETUN UK / ARAHAN YANG :

DIBERIKAN
VIII. MASALAH / TEMUAN :

IX. SARAN TINDAKAN :

X. LAIN – LAIN :

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

PELAPOR

Nama Jelas dan Gelar

NIP

Catatan :
Bila petugas lebih dari satu orang
maka yang menandatangani Laporan
Perjalanan Dinas ini adalah petugas
yang dianggap paling bertanggung
jawab
 - 73 -
CONTOH LAPORAN

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

LAPORAN
…………………………………………………..
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan Yang Dilaksanakan
III. Hasil Yang Dicapai

IV. Kesimpulan Saran

V. Penutup

JABATAN

Nama Jelas dan Gelar

Pangkat
NIP
 - 74 -

CONTOH TELAAHAN STAF

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

TELAAHAN STAF

Kepada : ……………………………………………………
Dari : ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………
Nomor : ……………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………
Hal : ……………………………………………………

I. Pokok Persoalan : ………………………………………………..

II. Pra Anggapan : ………………………………………………..

III. Fakta yang mempengaruhi : ………………………………………………..

IV. Analisis : ………………………………………………..

V. Kesimpulan : ………………………………………………..

VI. Saran : ………………………………………………..

JABATAN

Nama Jelas dan Gelar

Pangkat
NIP

Tembusan:
1. .........................................
2. ........................................
3. Dst
 - 75 -
CONTOH NOTULAH

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

NOTULAH

RAPAT/PERTEMUAN : …………………………………………
Hari / Tanggal : …………………………………………
Jam Panggilan : …………………………………………
Jam Rapat : …………………………………………
Acara/agenda : 1. ………………………………………
2. …………………………………………
Penutup

PIMPINAN RAPAT
Ketua : …………………………………………
KTU : …………………………………………
Pencatat/Notulen : …………………………………………

Peserta Rapat : 1. ………………………………………

2. ……………………………………..

KEGIATAN RAPAT : 1. ………………………………………

2. ……………………………………

1. Kata Pembukaan : ……………………………………………

2. Pembahasan : …………………………………………
3. Keputusan : …………………………………………

Tempat Tanggal Bulan Tahun

PIMPINAN RAPAT

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP
 - 76 -

CONTOH DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS PITU
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://pkmpitu.halmaherautarakab.go.id
Email. pkmpitu@halmaherautarakab.go.id
Jl. Durian Lina

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari: ……………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………..
Jam : ……………………………………………..
Tempat : ……………………………………………..
Acara : ……………………………………………..

NO NAMA, NIP JABATAN INSTANSI TANDA

TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst

Tempat Tanggal Bulan Tahun

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP
 - 77 -
SISTEMATIKA RENSTRA PUSKESMAS

HALAMAN SAMPUL
HALAMAN LAMPIRAN
SK RENSTRA
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan

BAB II GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

2.1 Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi Puskesmas
2.2 Sumber Daya Puskesmas
2.3 Kinerja Pelayanan Puskesmas
2.4 Tantangan dan Peluang Pengembangan Pelayanan Puskesmas

BAB III PERMASALAHAN DAN ISU-ISU STRATEGIS PUSKESMAS

3.1 Identifikasi Permasalahan Berdasarkan Tugas dan Fungsi Pelayanan Puskesmas
3.2 Telaahan, Visi, Misi dan Program Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Terpilih
3.3 Telaahan Renstra Kementerian Kesehatan RI, Renstra Dinas Kesehatan Provinsi dan
Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten
3.4 Penentuan Isu-isu Strategis

BAB IV VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN

4.1 Visi dan Misi Pelayanan Puskesmas
4.2 Tujuan dan Sasaran Jangka Menengah Puskesmas

BAB V STRATEGI DAN ARAH KEBIJAKAN

5.1 Strategi Puskesmas
5.2 Arah Kebijakan Puskesmas
BAB VI PROGRAM DAN KEGIATAN SERTA KERANGKA PENDANAAN
6.1 Program dan Kegiatan (beserta indikator dan target kinerja selama 5 tahun)

6.2 Kerangka Pendanaan

6.3 Tarif Pelayanan

6.4 Rencana Anggaran

6.5 Proyeksi Neraca

6.6 Proyeksi Laporan Operasional

6.7 Proyeksi Laporan Perubahan Ekuitas

6.8 Proyeksi Arus Kas

 - 78 -
6.9 Proyeksi Rasio Keuangan

BAB VII PENUTUP

 - 79 -
SISTEMATIKA RBA INDIKATIF / PENGGANTI RUK

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN (Kepala Puskesmas dan Kadinkes)

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat

BAB II ANALISIS SITUASI

A. Kondisi Geografis
B. Kondisi Demografis
1. Data estimasi penduduk
2. Data jumlah penduduk miskin
3. Data sasaran program
C. Sumberdaya
1. Ketenagaan
2. Sarana, prasarana, obat dan Bahan Habis Pakai
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
D. Peran Serta Masyarakat

BAB III ANALISIS MASALAH

A. Identifikasi Masalah
B. Menetapkan Prioritas Masalah
C. Penentuan Penyebab Masalah
D. Menetapkan Prioritas Penyebab Masalah
E. Penentuan Pemecahan Masalah Terpilih
F. Menetapkan Prioritas Pemecahan Masalah Terpilih

BAB IV RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

A. Berdasarkan Usulan Program
B. Berdasarkan Hasil Survei UKM
C. Berdasarkan Hasil Survei Layanan Klinis
D. Berdasarkan Kebutuhan Rutin
E. Dan lain-lain
BAB V PENUTUP
LAMPIRAN
 - 80 -
1. Ringkasan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
2. Rincian Anggaran Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
3. Besaran Persentase Ambang Batas Perkiraan Maju