Pedoman Tata Naskah Selalong

TERKENDALI
PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS MELIAU
Jl. Merdeka Selatan Km IV, Desa Selalong, Kecamatan Sekadau Hilir, Kabupaten Sekadau
Hp. 082351358123, email: puskesmasselalong@gmail.com, Kode Pos 79582
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MELIAU

NOMOR : 445/KEP/003/PKM-SLG/VIII/2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS MELIAU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS MELIAU
Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen
pelayanan kesehatan yang bermutu diperlukan
pedoman dalam pembuatan tata naskah yang
seragam dengan mengacu pada peraturan
yang berlaku;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang
dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan
keputusan Kepala UPT Puskesmas Selalong
tentang Pedoman Tata Naskah di lingkungan
UPTD Puskesmas Selalong.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5071);
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor
72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
6. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001
tentang kedudukan, Tugas, Fungsi,
Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Lembaga Pemerintah Non Kementrian;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35
tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 135 Tahun 2017 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah;
2019 tentang Puskesmas;
11. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Umum
Tata Naskah Dinas;
2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 88
Tahun 2022 Tentang Kode Klasifikasi Arsip di
Lingkungan Kementrian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
Tahun 2023 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
15. Peraturan Bupati Sekadau Nomor 8 Tahun
2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sekadau;
2022 Tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Sekadau.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH.
KESATU : Pedoman Tata Naskah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan tata
naskah Puskesmas dilaksanakan oleh Kepala Tata
Usaha UPT Puskesmas MELIAU.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : MELIAU
Pada tanggal : 04 AGUSTUS 2023
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Meliau
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Meliau
Nomor : 445/KEP/003/PKM-SLG/VIII/2023
Tanggal : 04 Agustus 2023
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II DOKUMEN UPT PUSKESMAS MELIAU
A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan
1. Penyelenggaraan manajemen UPT Puskesmas Meliau
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Tata Naskah
1. Pengertian
2. Asas Naskah Dinas
3. Prinsip Naskah Dinas
4. Penyelenggaraan Naskah Dinas
5. Kecepatan Proses Surat
6. Kepala Naskah
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan
Kepala UPTD Puskesmas beserta cara pembuatan
Isi dan susunannya.
7. Metode Penomoran
8. Penulisan
B. Kebijakan
1. Contoh Format Surat Keputusan
2. Contoh Format Lampiran Keputusan
3. Pedoman (Manual) Mutu
4. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
a. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
b. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja
Lima Tahunan Puskesmas
c. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
d. Penutup
5. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
b. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
c. Tahap penyusunan RUK
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
e. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP)
6. Pedoman / Panduan
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
d. Format Panduan Pelayanan
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
7. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan

8. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Format SOP
9. Rekam Implementasi
10. Naskah Dinas Penugasan
1. Instruksi
Contoh Format Instruksi
2. Surat Perintah Tugas
Contoh Format Surat Perintah Tugas
11. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
Contoh Format Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
Contoh Format Berita Acara
4. Surat Keterangan
Contoh Format Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
Contoh Format Surat Pengantar
6. Pengumuman
Contoh Format Pengumuman
7. Laporan
Contoh Format Laporan
8. Telaahan Staf
Contoh Format Telaahan Staf Sekadau
9. Notulen
Contoh Format Notulen
BAB IV PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan Akreditasi UPT Puskesmas Meliau adalah bagaimana mengatur
sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi
akreditasi UPT Puskesmas Meliau dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama
dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen
mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPT Puskesmas Meliau
memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu
disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Meliau
kabupaten sanggau
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen terkait akreditasi UPT Puskesmas Meliau.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana
upaya kesehatan di UPT Puskesmas Meliau dalam menyusun
dokumen-dokumen;
b. Tersedianya pedoman dalam melakukan penilaian Akreditasi UPT
Puskesmas Meliau
C. SASARAN
a. Kepala UPT Puskesmas Meliau, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi
UPTD Puskesmas Meliau
BAB II
DOKUMENTASI UPT PUSKESMAS MELIAU
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya
kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan
berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Meliau.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Pemerintah Kabupaten
Sekadau, Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Sekadau, dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi UPT Puskesmas Meliau dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus
bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut,
sebagai dokumen yang dikendalikan.
B. JENIS NASKAH YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPT Puskesmas Meliau
adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPT Puskesmas Meliau:
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Meliau;
b. Pedoman (Manual) Mutu;
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP);
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPT Puskesmas Selalong; dan
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Meliau;
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan);
c. Standar Operasional Prosedur (SOP);
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM; dan
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis;
b. Pedoman Pelayanan Klinis;
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis; dan
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPT Puskesmas Meliau
perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan
sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPT Puskesmas Meliau memberlakukan
terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan
mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 01 Tahun 2023
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPT Puskesmas Meliau
adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di UPT Puskesmas Meliau.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif;
b. Asas pembakuan;
c. Asas akuntabilitas;
d. Asas keterkaitan;
e. Asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. singkat dan padat; dan
d. logis dan meyakinkan.
4. Pengendalian Naskah
Naskah pada UPT Puskesmas Meliau disusun dan dicetak menggunakan
ketentuan spasi Before 6pt dan At 1,15pt, yang terklasifikasi menjadi:
a. Dokumen
Dokumen adalah data yang memuat informasi penting terkait
pelaksanaan kegiatan di FKTP yang di cetak menggunakan font
“Bookman Old Style”, berupa:
1) Surat Keputusan;
2) Standar Operasional Prosedur;
3) Pedoman atau panduan; dan
4) Kerang Acuan Kegiatan.
Dalam pelaksanaan pengendalian dokumen, dokumen dibedakan
menjadi:
1) Dokumen Asli
a) Tanda tangan basah;
b) Stempel basah;
c) Pada kanan atas di stemple ASLI;
d) Jumlah hanya ada satu; dan
e) Disimpan di Tata Usaha dan koordinatornya adalah BAB I
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas sebagai pengendali
dokumen.
2) Dokumen Master
a) Tanda tangan basah;
b) Tidak di stemple;
c) Jumlah hanya ada satu;
d) Digunakan untuk menggandakan dokumen; dan
e) Disimpan di Tata Usaha dan koordinatornya adalah BAB I
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas sebagai pengendali
dokumen.
3) Dokumen Terkendali
a) Tanda tangan kering;
b) Stempel basah;
c) Pada kanan atas di stemple TERKENDALI;
d) Jumlah sesuai kebutuhan;
e) Dicatat kemana didistribusikan; dan
f) Digunakan untuk kepentingan internal.
4) Dokumen Tidak Terkendali

a) Tanda tangan kering;
b) Stempel kering;
c) Berupa foto copy dari dokumen terkendali;
d) Pada kanan atas di stemple TIDAK TERKENDALI;
e) Jumlah sesuai kebutuhan;
f) Tidak perlu dicatat distribusinya; dan
g) Digunakan untuk kepentingan eksternal.
5) Dokumen Kadaluarsa
a) Jika dokumen perlu direvisi, dokumen lama di stemple
KADALUARSA kemudian di catat
b) Sedangkan dokumen baru sebagai pengganti dilakukan
pengendalian dokumen:
- Diterbitkan;
- Dicatat; dan
- Didistribusikan.
b. Rekaman
Rekaman adalah suatu catatan yang menyatakan bahwa suatu
kegiatan telah dikerjakan atau suatu bukti bahwa kegiatan telah
dilaksanakan yang dicetak dengan font “Arial”, berupa:
1) Notulen
2) Hasil monitoring
3) Hasil evaluasi kinerja
4) Buku kegiatan
5) Register
6) Rekam medis
5. Kecepatan proses surat :
a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima);
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima);
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima); dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional
Prosedur (SOP) mengikuti Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun
2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintah.
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS MELIAU BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA,
DAN SUSUNANNYA.

UPTD PUSKESMAS SELALONG
Keterangan :
a. Lambang atau logo Puslesmas diletakkan di sebelah kanan.
b. Lambang atau logo Daerah Kabupaten Sekadau di letakkan di sebelah
kiri.
c. Tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU” ditulis pada baris
pertama 12pt tebal, tulisan “DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA” di tulis pada baris
kedua menggunakan ukuran 14 pt tebal, tulisan UPTD PUSKESMAS
MELIAU” menggunakan ukuran 18 pt tebal.
d. Tulisan “Jl. Merdeka Selatan Km IV, Desa Selalong, Kecamatan Sekadau Hilir,
Kabupaten Sekadau” Hp. 082351358123, email: puskesmasselalong@gmail.com,
Kode Pos 79582” menggunakan ukuran 10pt italic, garis batas
menggunakan ukuran 3pt.
7. Metode Penomoran
a. Ditetapkan sebagai berikut :
1) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 445/KEP/00/PKM-SLG/I/2023
Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
KEP : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
PKM-SLG : Menyatakan identifikasi Puskesmas meliau
I : Menyatakan bulan dalam romawi
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
2) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 445/SOP/00/PKM-SLG/I/2023
Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi surat Puskesmas
SOP : Menyatakan Standar Operasional Prosedur
0 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
PKM-SLG : Menyatakan identifikasi Puskesmas meliau
I : Menyatakan bulan dalam romawi
YYYY : Menyatakan Tahun
3) Penulisan
a) Memakai kertas dengan menggunakan ukuran A4 (21 cm x 29,7 cm)
dengan penulisan SK menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri
2cm, margin kanan 2cm dan margin bawah 2cm.
b) Penulisan SOP menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm,
margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
c) Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d) Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Bookman Old Style,
dengan ukuran font 12.
e) Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf
Arial, dengan ukuran font 12.
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Meliau yang merupakan garis besar bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPT Puskesmas Meliau.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Meliau dapat
dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Meliau;
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP, yang
dituangkan dalam Tata Naskah Puskesmas;
c. Judul : Ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan;
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian
kiri;
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturanperundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
3) Huruf awal “Mengingat” ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
bagian kiri sejajar kata Menimbang;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,);
c. Tanda tangan pejabat; dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Meliau
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Meliau, dituliskan nama
tanpa gelar dan NIP.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan

yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Meliau tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Meliau
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yangkonsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu.
Pedoman (Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara olehorganisasi.
Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum UPT Puskesmas Meliau
2. Struktur UPT Puskesmas Meliau
3. Motto UPT Puskesmas Meliau
4. Tata NIlai UPT Puskesmas Meliau
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
a) Ketua Tim Manajemen Mutu
b) Sekretaris Manajemen Mutu
c) Auditor Internal
d) Tim Mutu UKM
e) Tim Mutu UKP
f) Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sekadau, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Sangau
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistematika

Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Pemerintah
Daerah, Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Sekadau, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a) Penetapan tujuan dan sasaran
b) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. BAB VI. Pemantauan dan Penilaian Rencana anggaran: yang
merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Pemerintah Daerah, Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sekadau, target kinerja lima tahunan yangharus dicapai
oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas Selalong , misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan
yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan
RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

TAHUN ...
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di
Dalam dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon
masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
UPTD Puskesmas Meliau menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selalong untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Selalong tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Me;iau.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas Selalong
dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup

Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D.Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan UPT Puskesmas Meliau, dapat dibuat
sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
UPTD Puskesmas Meliau yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPT Puskesmas Meliau. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Selalong ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“ (SOP) yang
dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam
Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
8. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Sekadau dan
lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di UPTD Puskesmas Selalong .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Meliau: diberi tandatangan
Kepala, nama dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyeBABkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Meliau yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah –
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Proses:
Penghubung ke halaman selanjutnya:
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi
perubahan SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas Meliau hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan
SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
a. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala UPT Puskesmas Meliau tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Meliau.
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD
Puskesmas Selalong dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera
dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali.
J. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
a. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan
untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang
bersifat sangat penting.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
a) Kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan
tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi
dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
e) Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca koma secara simetris.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
a) Kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
b) Kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
4) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
a) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
d. Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1. Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang-
undangan.
2. Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak
dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
2. Surat Perintah Tugas (SPT)

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan
atau pejabat yang berwenang yang ditujukan kepada
bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh
atasan atau pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara
dan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau
logo dan nama instansi (untuk nonpejabat
negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital
secara simetris;
b) Kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
c) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari
hal berikut:
a) Konsiderans meliputi pertimbangan
dan/atau dasar: pertimbangan memuat alasan
ditetapkannya surat tugas; dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
b) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas,
yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan
secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
a) Tempat dan tanggal surat tugas;
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
surat tugas, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya;
e) Cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
1) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat
tugas.
2) Tembusan surat tugas disampaikan kepada
pejabat/instansi yang terkait.
1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar
pegawai yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran
yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat,
NIP, jabatan, dan keterangan.
3) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
K. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati
bersama.
a. Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat
maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau
perjanjian kerja sama.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri,
baik di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri
dari :
a) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara
simetris,atau logo (untuk nonpejabat negara) yang
diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan
penyebutan nama instansi;
b) Nama instansi;
c) Judul perjanjian; dan
d) Nomor.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
3) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang
berisi pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul surat kuasa;
c) Nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para
pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai.
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) Judul berita acara;
c) Nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul surat keterangan;
c) Nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
b. Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
c. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
e. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju;
e) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri
dari
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang;
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
- Nama jabatan pembuat pengantar;
- Tanda tangan;
- Nama dan NIP;
- Stempel jabatan/instansi
b) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
- Nama jabatan penerima;
- Tanda tangan;
- Nama dan NIP;
- Cap instansi instansi;
- Nomor telepon/faksimile;
- Tanggal penerimaan.
f. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
g. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
c. Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
d. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) Kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) Tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) Rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) Cap dinas
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
3) Tanda tangan;
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu
persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
a) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah
atas;
b) Uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
- Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
- Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
- Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
- Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
- Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
- Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
- Nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
- Tanda tangan;
- Nama lengkap;
- Daftar lampiran.
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara
(kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai
dengan pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari
suatu kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting
terhadap kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula
semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi
notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari
keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen.
Adapun kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari
notulen yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan
rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat membedakan dari susunan
sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat dibagi
menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
L. CAP ATAU STEMPEL UPT PUSKESMAS MELIAU

CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA ASLI UPT PUSKESMAS MELIAU ASLI
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MELIAU

NOMOR : 445/KEP/ /PKM-SLG/ /2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS MELIAU

yang berlaku;
keputusan Kepala UPT Puskesmas Meliau
2009 Nomor 112;
144;
5071);
Nasional;
Pemerintahan;
Tata Naskah Dinas;
Pemerintah Daerah;
Sekadau;
Sekadau.
MEMUTUSKAN
Usaha UPTD Puskesmas Selalong.
Pada tanggal : AGUSTUS 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS MELIAU,
NAMA
MASTER
CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA MASTER UPTD PUSKESMAS MELIAU
PEMERINTAH KABUPATEN MELIAU


TENTANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS MELIAU
yang berlaku;
UPT Puskesmas Meliau.
2009 Nomor 112;
144;
5071);
Nasional;
Pemerintahan;
Tata Naskah Dinas;
Pemerintah Daerah;
Sekadau;
Sekadau.
MEMUTUSKAN
Usaha UPT Puskesmas Meliau.
NAMA
TERKENDALI
CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA TERKENDALI UPT PUSKESMAS MELIAU

UPTD PUSKESMAS SANGGAU
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SANGGAU

TENTANG

KEPALA UPT PUSKESMAS SANGGAU
Menimbang : c. bahwa dalam proses penyusunan dokumen
yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan yang
keputusan Kepala UPT Puskesmas Selalong
2009 Nomor 112;
144;
5071);
Nasional;
Pemerintahan;
Tata Naskah Dinas;
Pemerintah Daerah;
Sekadau;
Sekadau.
MEMUTUSKAN

Usaha UPT Puskesmas Meliau.
NAMA
TERKENDALI
CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA TIDAK TERKENDALI UPT PUSKESMAS MELIAU
PEMERINTAH KABUPATEN SANGAU

TIDAK TERKENDALI
TENTANG

yang berlaku
UPTD Puskesmas Meliau.
2009 Nomor 112;
144;
5071);
Nasional;
Pemerintahan;
Tata Naskah Dinas;
Pemerintah Daerah;
Sekadau;
Sekadau.
MEMUTUSKAN

NAMA
CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA ASLI UPTD PUSKESMAS MELIAU ASLI
UPT PUSKESMAS MELIAU
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MELIAU

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS MELIAU

Menimbang : c. bahwa dalam proses penyusunan dokumen
KADALUARSA
yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan yang
2009 Nomor 112;
144;
5071);
Nasional;
Pemerintahan;
Tata Naskah Dinas;
Pemerintah Daerah;
Sekadau;
Sekadau.
MEMUTUSKAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS MELIAU,
NAMA
CONTOH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR UPTD PUSKESMAS MELIAU
NOMOR SOP : 445/SOP/ /PKM-SLG/ /2023

TGL. PEMBUATAN : 03 Agustus 2023
TGL. REVISI : 02 Agustus 2023
TGL. EFEKTIF : 07 Agustus 2023
DI SAHKAN OLEH Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Meliau,
CAP DAN
TANDA TANGAN
NAMA DAN TITEL

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH NIP.
PUSKESMAS Meliau NAMA SOP : Kewajiban Mengikuti Orientasi Bagi
Pegawai Baru
DASAR HUKUM: KUALIFIKASI PELAKSANA:
1. Peraturan Bupati Sekadau Nomor 8 Tahun 2012 tentang 1. Mengetahui tugas dan fungsi Sistem dan Prosedur
Pedoman Penyusunan SOP Pemerintahan
2. Peraturan Bupati Sekadau Nomor 48 Tahun 2022 Tentang 2. Mengetahui tugas dan fungsi mekanisme pembuatan
Pembentukan UPT Puskesmas Kabupaten Sekadau laporan
3. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Meliau Nomor 3. Memiliki kemampuan pengolahan data sederhana
445/KEP/ /PKM-SLG/VIII/2023 Tentang Pedoman Tata
Naskah UPT Puskesmas meliau
KETERKAITAN: PERALATAN/PERLENGKAPAN:
1. SOP Komunikasi 1. ATK
2. SOP Laporan Kegiatan 2. Viewer
3. SOP Monitoring dan Evaluasi Puskesmas
PERINGATAN: PENCATATAN DAN PENDATAAN:

Apabila kegiatan orientasi tidak dilakukan, maka Pegawai Baru Disimpan sebagai naskah rekam
tidak akan merasa terhubung dengan organisasi dan rekan kerja.
Pelaksana Mutu Baku
Kepala Kepala
No. Kegiatan Keterangan
UPT Tata Staff Kelengkapan Waktu Output
Puskesmas Usaha
1 Kepala UPT Puskesmas
menerima pegawai baru dan
memberikan tugas kepada SOP
SPMT 10 Menit Disposisi
Kepala Tata Usaha untuk Komunikasi
mengenalkan petugas baru
pada lingkungan puskesmas
2 Kepala Tata Usaha
memperkenalkan pegawai Agenda SOP
Agenda Kerja 15 Menit
baru ke setiap unit di UPT Kerja Komunikasi
Puskesmas
3 Kepala Tata Usaha
melakukan koordinasi dengan Agenda SOP
Agenda Kerja 10 Menit
penanggungjawab di masing – Kerja Komunikasi
masing unit pelayanan
4 Kepala Tata Usaha
memberikan tugas orientasi SOP
Disposisi 3 hari Disposisi
kepada pegawai baru untuk Komunikasi
bekerja di Tata Usaha
5 Pegawai baru membuat
SOP Laporan
laporan kegiatan selama masa Laporan 10 Menit Laporan
Kegiatan
orientasi
6 Pegawai baru menyerahkan
SOP
laoran hasil kegiatan orientasi Laporan 5 Menit Laporan
Komunikasi
kepada kepala puskesmas
7 Kepala Puskesmas SOP
mengevaluasi hasil kegiatan Monitoring
30 Menit Laporan
orientasi terhadap pegawai dan Evaluasi
baru Puskesmas
CONTOH KERANGKA ACUAN KEGIATAN UPTD PUSKESMAS MELIAU
UPT PUSKESMAS SANGGAU
KERANGKA ACUAN
PROGRAM ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM DAN PELAKSANA KEGIATAN YANG BARU
A. PENDAHULUAN
Orientasi adalah latihan yang dilaksanakan dengan menempatkan staf
/ pegawai baru untuk memangku jabatan dengan didampingi pegawai lama
yang telah berpengalaman. Pegawai baru mendapatkan petunjuk – petunjuk
bagaimana cara melaksanakan tugasnya, diselenggarakan dalam waktu
tertentu sehingga pegawai baru dapat berdiri sendiri dalam menjalankan
tugasnya. Kurangnya proses orientasi dapat menimbulkan masalah yaitu
kurangnya produktivitas kerja pegawai baru. Hal ini dapat disebabkan
karena kurangnya informasi serta pemahaman tentang peraturan, visi, misi,
nilai-nilai, budaya, struktur organisasi, dan sebagainya yang diperlu
diketahui oleh seorang pegawai baru.Oleh sebab itu, kegiatan orientasi
sangat diperlukan bila ada penanggungjawab maupun pelaksana program
baru di Puskesmas.
B. TUJUAN
Tujuan dari program orientasi adalah:
1. Mengenal dan Memahami serta mampu melaksanakan tugas dan
pekerjaan yang baru.
2. Menyiapkan mental pegawai baru dalam menghadapi peralihan suasana
dari lingkungan tempat kerja lama/dunia pendidikan ke lingkungan
kerja yang baru.
3. Menghilangkan hambatan psikologis dalam memasuki kelompok dan
lingkungan baru.
4. Mengenal lingkungan pekerjaan yang baru.
C. MATERI
1. Visi, Misi, Tujuan, tata nilai dan struktur organisasi Puskesmas

2. Mengenal lingkungan Puskesmas
3. Program, kegiatan dan jenis pelayanan Puskesmas
4. Perencanaan Puskesmas
5. Target dan penilaian kinerja Puskesmas
6. Pencatatan dan pelaporan

D. TEMPAT
Program orientasi dilaksanakan di dalam dan luar gedung Puskesmas.
E. WAKTU
Program orientasi dilaksanakan minimal satu bulan dan maksimal 3 hari.
F. SASARAN
Sasaran program orientasi adalah Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan baru.
G. METODE
Kegiatan orientasi dilaksanakan dengan metode ceramah, praktik langsung,
dan pengenalan wilayah.
H. PELAKSANA
Pelaksana kegiatan orientasi ini adalah penanggung jawab program
lama/pihak manajemen Puskesmas.
Mengetahui,
Kepala UPT Pskesmas Meliau,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH NOTULEN RAPAT UPTD PUSKESMAS MELIAU
NOTULEN RAPAT
LOKAKARYA MINI PROGRAM
Tempat Penyelenggaraan :
Hari dan Tanggal :
Pimpinan Rapat :
1. Agenda Rapat
a. ……..
b. ……..
c. ……..
2. Pembahasan rapat hari ini

a. ……..
b. ……..
c. ……..
3. Kesimpulan
Hasil kesimpulan
a. ……..
b. ……..
c. ……..
4. Saran
a. ……..
b. ……..
c. ……..
5. Rencana Tindak Lanjut

a. ……..
b. ……..
c. ……..
Mengetahui,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH MONITORING DAN EVALUASI UPTD PUSKESMAS MELIAU
UPT PUSKESMAS MELIAU
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI

TIM…
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS SELALONG
TAHUN …
No WAKTU REKOMENDASI
KEGIATAN HASIL EVALUASI RENCANA AKSI
. PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
1
2
3
4
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Meliau,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH AGENDA SURAT MASUK UPT PUSKESMAS MELIAU
Tanggal Surat Masuk
Nomor
Penerimaan Ket
Urut Nomor Tanggal Pengirim Isi Singkat
Surat
1
2
3
4
CONTOH AGENDA SURAT KELUAR UPT PUSKESMAS MELIAU
Nomo Surat Keluar
Ket
r Urut Nomor Tanggal Pengirim Isi Singkat
1
2
3
4
CONTOH AGENDA SURAT KEPUTUSAN UPT PUSKESMAS MELIAU
No. Tanggal Nomor Urut Tentang

1
2
3
4
5
CONTOH AGENDA NOMOR SOP UPT PUSKESMAS MELIAU

No. Tanggal Nomor Urut Tentang
1
2
3
4
5
CONTOH AGENDA SURAT KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS MELIAU

PERJANJIAN KERJASAMA
DENGAN
…
TENTANG
…
NOMOR : 445/MOU/ /PKM-SLG/ /2023

NOMOR :
Pada hari ini …. tanggal….

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :…
Alamat :…
Jabatan :…
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama UPTD Puskesmas Selalong, Kabupaten
Sekadau selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. Nama :…
Alamat :…
Jabatan :…
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Paraf Pihak Kesatu Paraf Pihak Kedua
Kedua belah pihak secara Bersama – sama selanjutnya disebut “PARA PIHAK” sepakat
untuk mengadakan Kerjasama dalam bidang…. PIHAK KEDUA dengan fasilitas yang
tersedia memberikan pelayanan… kepada … PIHAK KESATU, serta melaksanakan…
kepada PIHAK KEDUA bila diperlukan sesuai ketentuan dan standar prosedur
pelayanan/administrasi yang berlaku di…
Berdasarkan ketentuan – ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
DASAR KERJASAMA
1. …
2. …
3. …
PASAL 2
PENGERTIAN
Dalam perjanjian ini, yang dimaksud dengan:
1. …
2. …
3. …
PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan dilakukannya perjanjian kerjasama ini adalah untuk meningkatkan
pelaksanaan… dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan bagi pasien
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK KESATU mempunyai hak:
a. …
b. …
c. …
2. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:
a. …
b. …
c. …
3. PIHAK KEDUA mempunyai hak:
a. …
b. …
c. …
4. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:
a. …
b. …
c. …
PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN
1. …
2. …
3. …
PASAL 6
RUANG LINGKUP PELAYAN
1. …
2. …
3. …
PASAL 7
TARIF PELAYANAN
1. …
2. …
3. …
PASAL 8
TATA CARA PENAGIHAN
1. …
2. …
3. …
PASAL 9
JANGKA WAKTU
1. …
2. …
3. …
PASAL 10
MONITORING DAN EVALUASI
PARA PIHAK sepakat apabila diperlukan maka akan dilakukan evaluasi dan monitoring
setiap 6 (enam) bulan untuk mengevaluasi jalannya Kerjasama.
PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. …
2. …
3. …
PASAL 12
LAIN – LAIN
1. …
2. …
3. …
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing – masing dibubuhi materai
secukupnya dan masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. Asli pertam di
pegang oleh PIHAK KESATU dan asli kedua dipegang oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Materai
Rp. 10.000
NAMA NAMA
NIP. NIP.
CONTOH DELEGASI WEWENANG/TUGAS UPTD PUSKESMAS MELIAU

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 445/PEG/ /PKM-SLG/ /2023
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :…
NIP :…
Jabatan :…
Dengan ini mendelegasikan/melimpahkan wewenang/tugas sebagai…

Selama saya tidak ada di tempat kepada:
Nama :…
NIP :…
Jabatan :…
Demikianlah surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebaik – baiknya.
Meliau,…
Mengetahui,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH SURAT PENGANTAR UPTD PUSKESMAS SELALONG

Meliau, …
Kepada
Yth. …
di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/SP/ /PKM-SLG/ /2023
No. URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 … … …
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmasm Meliau,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH BERITA ACARA UPTD PUSKESMAS meliau
PEMERINTAH KABUPATEN MELIAU
BERITA ACARA…
Nomor : 445/BA/ /PKM-SLG/ /2023
Pada hari ini, … tanggal … bulan … tahun … . Yang Bertanda Tangan Dibawah ini:
1. Nama :…
NIP :…
Pangkat/Gol. Ruang : …
Jabatan :…
Unit :…
(Selaku Pihak Kesatu)
2. Nama :…
NIP :…
Pangkat/Gol. Ruang :…
Jabatan :…
Unit :…
(Selaku Pihak Kedua)
Dengan ini Pihak Kesatu… kepada Pihak Kedua, dan selanjutnya Pihak Kedua
menyatakan telah… . Dengan rincian sebagai berikut:
No Nama Barang Jumlah Barang Tahun Peroleh Keterangan
.
1 … … … …
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Meliau, …
Pihak Kedua, Pihak Kesatu,
NAMA DAN TITEL NAMA DAN TITEL

NIP. NIP.
Mengetahui,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH SURAT KETERANGAN SEHAT UPTD PUSKESMAS MELIAU

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/SKS-1/ /PKM-SLG/ /2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Selalong, menerangkan
bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan pemeriksaan kami, yang bersangkutan dinyatakan SEHAT.

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan:
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg Selalong,
Nadi : X/Menit An. Kepala UPTD Puskesmas Meliau
Nafas : X/Menit Dokter Pemeriksa,
CONTOH SURAT KETERANGAN SAKIT UPTD PUSKESMAS SELALONG
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445/SKS-2/ /PKM-SLG/ /2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Selalong
menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam keadaan sakit dengan diagnose:
Yang memerlukan istirahat selama ( ) hari kerja dari tanggal

sampai dengan tanggal .
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Selalong,
An. Kepala UPTD Puskesmas Selalong
Dokter Pemeriksa,
CONTOH LEMBAR DISPOSISI UPTD PUSKESMAS SELALONG
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal:
Catatan :
Kepala UPTD Puskesmas Selalong,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH MEMO KEPALA UPTD PUSKESMAS SELALONG

Memo Umum
Tanggal :
: Pribadi
Isi :
Kepala UPTD Puskesmas Selalong
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH SPMT 1 UPTD PUSKESMAS SELALONG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/SPMT-1/ /PKM-SLG/ /2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…
NIP :…
Pangkat/Jabatan :…
Dengan ini menyatakan bahwa:
Nama :…
Tempat dan Tanggal Lahir :…
Pendidikan :…
Jabatan :…
Unit Kerja :…
Alamat :…
Telah secara nyata dan abash melaksanakan tugas sebagai… pada tanggal
… sampai dengan tanggal … dengan masa pengabdian selama … (…) tahun di
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan benar –
benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar maka akan diadakan perbaikan.
Selalong,…
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH SPMT 2 UPTD PUSKESMAS SELALONG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/SPMT-2/ /PKM-SLG/ /2023

Nama :…
NIP :…
Pangkat/Jabatan :…
Dengan ini menyatakan bahwa:
Nama :…
Tempat dan Tanggal Lahir :…
Pendidikan :…
Jabatan :…
Unit Kerja :…
Alamat :…
Berdasarkan Surat Perintah Penugasan Nomor : …

Tanggal … yang ditanda tangani oleh …, maka dengan ini kami sampaikan bahwa yang
bersangkutan telah melapor kepada kami dan bertugas sejak tanggal … sampai dengan
pembuatan surat ini, sebagai… di UPTD Puskesmas Selalong.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan benar –
benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar maka akan diadakan perbaikan.
3. …
Selalong,…
Tembusan Yth.:
1. … NAMA DAN TITEL
2. …
NIP.
CONTOH SURAT KETERANGAN RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS SELALONG
SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor : 445/SKR/ /PKM-SLG/ /2023
Nama :
NIP/NRPTT/SIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa:
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Telah dirawat di UPTD Puskesmas Selalong sejak tanggal

sampai dengan tanggal .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Selalong,
An. Kepala UPTD Puskesmas Selalong
Dokter Pemeriksa,
CONTOH SURAT UNDANGAN UPTD PUSKESMAS SELALONG

Selalong, …
Nomor : 445/SU/ /PKM-SLG/ /2023 Kepada,
Lampiran : … Yth. …
Perihal :… di –
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam Rangka…
Kami UPTD Puskesmas Selalong mengundang bapak/ibu untuk…
dimana pertemuan tersebut akan diselenggarakan pada:
Hari / Tanggal :…
Waktu :…
Tempat :…
Pembahasan :…
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang
baik, kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
NAMA DAN TITEL

NIP.
Tembusan Yth.:
1. …
2. …
3. …
CONTOH SURAT PERMOHONAN UPTD PUSKESMAS SELALONG

Selalong, …
Nomor : 445/SPM/ /PKM-SLG/ /2023 Kepada,
Lampiran : … Yth. …
Perihal :… di –
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam Rangka…
dimana pertemuan tersebut akan diselenggarakan pada:
Hari / Tanggal :…
Waktu :…
Tempat :…
Pembahasan :…
guna menunjang kegiatan tersebut kami memohon kepada…
untuk dapat …
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama
yang baik, kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH SURAT IZIN BERPERGIAN UPTD PUSKESMAS SELALONG

SURAT IZIN BERPERGIAN

Nomor : 445/SIB/ /PKM-SLG/VIII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Selalong memberikan izin
kepada:
Nama :…
NIP :…
Jabatan :…
Unit Organisasi :…
Memberikan ijin selama … (…) hari kerja, mulai tanggal … sampai dengan tanggal …
Keperluan :…
Tempat :…
Demikian sirat ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Selalong, …
Mengetahui,
NAMA DAN TITEL
NIP

Pedoman Tata Naskah Selalong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Selalong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TERKENDALI

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MELIAU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

7. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS NASKAH YANG PERLU DISEDIAKAN

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

4) Dokumen Tidak Terkendali

6. Format Kepala Naskah

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

2) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistematika

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

BAB IV. Penutup

d. Format Panduan Pelayanan

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

II. Latar belakang

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan

Penghubung ke halaman selanjutnya:

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

2. Surat Perintah Tugas (SPT)

K. NASKAH DINAS KHUSUS

2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

L. CAP ATAU STEMPEL UPT PUSKESMAS MELIAU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MELIAU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

PEMERINTAH KABUPATEN MELIAU

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MELIAU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SANGGAU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN SANGAU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MELIAU