PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
Gedung Terpadu Graha Bhakti Praja Lt. I dan II
Jl. Basuki Rahmat Telp. (0352) 481438 Fax (0352) 484550 Kode Pos 63418
Website : https://dinkes.ponorogo.go.id Email : dinkesponorogo@gmail.com
PONOROGO

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO

NOMOR 2574 TAHUN 2023

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO,

Menimbang : a. bahwa sebagai upaya untuk memberikan acuan dan

kemudahan dalam penyusunan naskah dinas di
Puskesmas;
b. bahwa sebagai upaya mewujudkan standarisasi naskah
dinas, pengendalian dokumen dan pengaturan sistem
pendokumentasian seluruh naskah dinas termasuk
dokumen akreditasi Puskesmas;
c. bahwa sebagai upaya melengkapi pedoman tata naskah
dinas di Puskesmas;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut
pada huruf a, b dan c, maka perlu menetapkan Pedoman
Tata Naskah Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten
Ponorogo dengan menuangkannya dalam suatu Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
 -2-

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomer

52 Tahun 2011 tentang Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomer
1 Tahun 2023 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
10 Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5
tahun 2021 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;
11. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 104 Tahun 2019 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo;
12. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 151 Tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Uraian Tugas, Fungsi
dan Tata Kerja Dinas Kesehatan;
13. Keputusan Bupati Ponorogo Nomor :
188.45/1305/405.09/2022 tentang Penunjukan Pejabat
selaku Pejabat Pengguna Anggaran/Pengguna Barang pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran
2023;

Memperhatikan : Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama (FKTP) Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun
2017;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Pedoman Tata Naskah Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten

Ponorogo sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Surat
Keputusan ini;
KEDUA : Pedoman ini merupakan acuan bagi :
1. Puskesmas dalam penyusunan naskah dinas termasuk
berbagai dokumen akreditasi;
2. Dinas Kesehatan dalam melakukan pendampingan,
pembinaan dan bimbingan teknis terkait naskah dinas
termasuk dokumen akreditasi Puskesmas;
3. Surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas;
KETIGA : Ruang lingkup pedoman ini meliputi jenis, susunan dan
bentuk naskah dinas Puskesmas, pembuatan naskah dinas
Puskesmas, pengamanan naskah dinas Puskesmas, pejabat
penanda tangan naskah dinas Puskesmas, dan pengendalian
naskah dinas Puskesmas;
KEEMPAT : Puskesmas wajib menggunakan pedoman tata naskah ini
tanpa kecuali, apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam
pedoman ini, dapat diatur oleh Puskesmas dalam pedoman tata
naskah Puskesmas;
KELIMA : Naskah Dinas yang telah disusun sebelum berlakunya
Keputusan ini masih sah dan berlaku, namun selanjutnya
harus disesuaikan dengan format sebagaimana diatur dalam
Lampiran II Keputusan ini, paling lambat 1 (satu) tahun
setelah berlakunya Keputusan ini yaitu pada 14 April 2024;
 -3-

KEENAM : Hal-hal yang belum diatur dalam Keputusan ini akan diatur
kemudian;
KETUJUH : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PONOROGO
NOMOR : 2574 TAHUN 2023
TANGGAL : 14 April 2023

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PONOROGO

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
pemerintahan di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah
dinas, penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas
korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk
hukum, dan ralat.
Naskah dinas merupakan alat komunikasi tertulis kedinasan dalam
sebuah organisasi yang sangat penting karena menjadi urat nadi
organisasi dalam menjalankan strategi organisasi sampai ke level
operasional agar dapat berjalan secara efektif, komunikatif dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Peraturan Bupati Nomor 104 Tahun 2019 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo menjadi
rujukan utama dalam menjalankan komunikasi organisasi resmi di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Pada implementasinya di
puskesmas perlu ditambahkan pedoman yang mengatur tentang system
pendokumentasian dalam rangka akreditasi untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian naskah dinas. Pengaturan sistem dokumentasi dalam
 -2-

satu dalam proses implementasi akreditasi FKTP dianggap penting karena

merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal. Berlatar
belakang hal tersebut disusunlah pedoman tata naskah dinas di
Puskesmas.

B. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan sebagai panduan dalam penyelenggaraan
tata naskah di lingkungan Puskesmas di Kabupaten Ponorogo.

C. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab,
koordinator pelayanan, pelaksana upaya kesehatan dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dan untuk memperlancar
komunikasi dan koordinasi kedinasan dalam bentuk tertulis dalam
rangka penyelenggaraan administrasi dan pelayanan di lingkungan
Puskesmas di Kabupaten Ponorogo.
 -3-

BAB II
RUANG LINGKUP DOKUMEN PUSKESMAS

Ruang lingkup pedoman tata naskah Puskesmas meliputi, jenis,

susunan dan bentuk naskah dinas Puskesmas, pembuatan naskah dinas
Puskesmas, pengamanan naskah dinas Puskesmas, pejabat penanda tangan
naskah dinas Puskesmas, dan pengendalian naskah dinas Puskesmas.

A. Jenis Naskah Dinas

Naskah dinas yang ada di Puskesmas dalam rangka
penyelenggaraan administrasi pemerintah dan pelayanan kesehatan
adalah sebagai berikut:
1. Naskah Dinas Arahan
a. Naskah Dinas Pengaturan
1) Instruksi, Pedoman/Panduan
Instruksi, pedoman/panduan merupakan naskah
dinas pengaturan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas dan berlaku untuk internal Puskesmas.
Instruksi merupakan petunjuk /arahan teknis tentang
suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang
– undangan. Adapun Pedoman/Panduan merupakan
kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi
dengan keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2) Surat Edaran
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak, ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Surat edaran juga dapat dibuat bersama
dengan pejabat berwenang untuk pengaturan di wilayah
kerja Puskesmas.
 -4-

3) Standar Operasional Prosedur

Standar operasional prosedur merupakan standar
operasional prosedur dari berbagai proses
penyelenggaraan yang sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.
b. Naskah Dinas Penetapan
Naskah Dinas penetapan disusun dalam bentuk
keputusan. Kepala Puskesmas dapat membuat ketetapan
tertulis dalam bentuk Keputusan Kepala Puskesmas.
c. Naskah Dinas Penugasan
Naskah Dinas Penugasan disusun dalam bentuk surat
perintah atau surat tugas. Surat perintah atau surat tugas
merupakan naskah dinas yang dibuat oleh Kepala Puskesmas
yang berwenang kepada pegawai yang diperintah/diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan. Naskah Dinas
Penugasan terdiri dari Surat Perintah atau Surat Tugas dan
Surat Perjalanan Dinas.
2. Naskah Dinas Korespondensi
a. Naskah Dinas Korespondensi intern
1) Nota Dinas
Nota Dinas merupakan salah satu bentuk sarana
komunikasi resmi internal antar penanggung jawab,
koordinator sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya. Dalam penyusunan Nota Dinas
memperhatikan hal sebagai berikut yaitu : nota dinas
tidak dibubuhi cap dinas dan paling sedikit harus
mencantumkan nomor, kode klasifikasi dan tahun.
2) Memorandum
Memorandum merupakan Naskah Dinas internal
yang dibuat oleh Kepala Puskesmas atau Pejabat
Keuangan/Penanggungjawab/Pejabat Teknis kepada
petugas di bawahnya (Koordinator) untuk menyampaikan
informasi kedinasan yang bersifat mengingatkan suatu
masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran atau
pendapat kedinasan.
 -5-

3) Disposisi
Disposisi merupakan petunjuk tertulis singkat dari
Kepala Puskesmas mengenai tindak lanjut/tanggapan
terhadap Naskah Dinas masuk, ditulis secara jelas pada
lembar disposisi.
4) Surat undangan internal
Surat undangan internal merupakan surat dinas
yang memuat undangan kepada pegawai di dalam
lingkup Puskesmas untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu antara lain dan tidak terbatas pada
rapat, upacara, atau forum grup diskusi. Surat undangan
internal sebagaimana dimaksud diatas ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
b. Naskah Dinas Korespondensi ekstern
Naskah Dinas korespondensi eksternal disusun dalam
bentuk surat dinas. Surat dinas sebagaimana dimaksud
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau Penanggung
Jawab/Pejabat Teknis Ketatausahaan atas nama Kepala
Puskesmas. Naskah Dinas korespondensi terdiri dari :
1) Surat Biasa
2) Surat Izin
3. Naskah Dinas Khusus
a. Surat Perjanjian
Surat perjanjian merupakan Naskah Dinas yang berisi
kesepakatan bersama tentang sesuatu hal yang mengikat
antara dua pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. Surat
Perjanjian ditandatangani oleh Kepala Puskesmas mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan.
b. Surat Kuasa
Surat kuasa merupakan Naskah Dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/
perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
Surat Kuasa merupakan kewenangan Kepala Puskesmas.
 -6-

c. Berita Acara
Berita acara merupakan Naskah Dinas yang berisi
tentang pernyataan bahwa telah terjadi suatu proses
pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara
ditandatangani oleh pihak yang terkait atau yang menangani
kegiatan.
d. Surat Keterangan
Surat keterangan merupakan Naskah Dinas yang berisi
informasi mengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang
untuk kepentingan kedinasan. Surat Keterangan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah Naskah Dinas yang digunakan
untuk mengantar/menyampaikan barang atau naskah. Surat
pengantar ditandatangani Kepala Puskesmas atau
Penanggung Jawab/Pejabat Teknis Ketatausahaan atas nama
Kepala Puskesmas.
f. Pengumuman;
Pengumuman merupakan Naskah Dinas yang memuat
pemberitahuan tentang suatu hal yang ditujukan kepada
semua pejabat/ pegawai/ perseorangan/ lembaga baik di
dalam maupun di luar puskesmas. Pengumuman
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
g. Laporan;
Laporan merupakan Naskah Dinas yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan atau
kejadian tertentu. Laporan merupakan naskah dinas dari
bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
Laporan ditandatangani oleh petugas pelaksana kegiatan.
h. Telaah staf
Telaah staf merupakan bentuk uraian yang disampaikan
oleh pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
 -7-

4. Naskah Dinas Lainnya

a. Notula
b. Daftar Hadir
c. Form Monitoring dan Evaluasi
d. Rencana Program Tahunan
e. Kerangka Acuan Kegiatan
f. Rencana Strategi Lima Tahunan
g. Rencana Bisnis Anggaran
h. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Jenis Naskah Dinas Berdasarkan Sumber

1. Naskah Dinas Internal
Naskah dinas internal merupakan naskah dinas yang dibuat
atau ditetapkan oleh Puskesmas. Sistem Manajemen Mutu, Sistem
Penyelenggaraan Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Penunjang, Sistem Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Sistem Penyelenggaraan Kepimpinan dan Manajemen
Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Regulasi internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Puskesmas.
2. Naskah Dinas Eksternal
Naskah dinas eksternal yang berupa peraturan perundangan
dan berbagai pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten dan organisasi
profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan penunjang,
upaya kesehatan masyarakat, kepemimpinan dan manajemen
puskesmas serta manajemen mutu. Dokumen eksternal dikelola
oleh Dinas Kesehatan secara elektronik dan dapat diakses oleh
Puskesmas melalui Mendeley Reference Manager pada alamat
https://www.mendeley.com/.

C. Jenis Naskah Dinas Berdasarkan Cara Pengendalian

1. Dokumen Induk. Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas dan didokumentasikan oleh Petugas/Tim Pengendali
 -8-

Dokumen yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas, dan terdaftar

dalam Daftar Dokumen Induk.
2. Dokumen Terkendali. Dokumen yang didistribusikan kepada tiap
pelayanan, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini diberikan tanda
atau stempel “TERKENDALI”
3. Dokumen tidak terkendali. Dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas untuk keperluan insidentil dan tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
memiliki tanda atau stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan atau revisi
sehingga tidak dapat lagi digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus diberikan tanda atau
stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
 -9-

BAB III
KETENTUAN UMUM NASKAH DINAS

A. Ketentuan Umum
1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyampaian naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di Puskesmas.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas,
menggunakan lambang dan memuat sebutan nama Puskesmas.
5. Stempel Perangkat Daerah adalah alat/cap yang digunakan untuk
mengesahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang di Puskesmas.
6. Papan Nama Perangkat Daerah adalah papan yang bertuliskan
nama, alamat Puskesmas , nomor telepon, faximile, e-mail, dan
kode pos.
7. Sampul Naskah Dinas adalah amplop atau alat pembungkus
naskah dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas.
8. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari sampul
naskah dinas yang memuat sebutan nama Puskesmas.
9. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
10. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
11. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas
nama yang memberi mandat.
12. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
 - 10 -

B. Asas Tata Naskah Dinas

1. Asas Efektif dan Efisien adalah penyelenggaraan tata naskah dinas
perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun
menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas Pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah
dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah
dinas terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan adalah kegiatan untuk mendukung
kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah dinas harus dapat diselesaikan secara tepat waktu
dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahanprosedural, serta kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik
dansubstansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

C. Prinsip Penyusunan Tata Naskah

1. Prinsip Ketelitian. Penyelenggaraan tata naskah dinas secara teliti
dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan, adalah penyelenggaraan tata naskah dinas
dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metode yang tepat dan cepat.
3. Prinsip singkat, adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dengan
menggunakan bahasa Indonesiayang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan, adalah penyelenggaraan tata naskah
dinas secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.
 - 11 -

5. Pembakuan. Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku

yang berlaku sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari
sudut format maupun dari penggunaan bahasanya agar
memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas.

D. Pembuatan Naskah Dinas

Pembuatan Naskah Dinas dapat menggunakan media rekam kertas
atau media rekam elektronik. Pembuatan Naskah Dinas sebagaimana
dimaksud diawali dengan menentukan jenis, susunan dan bentuk
Naskah Dinas. Pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam
elektronik Aplikasi Umum Bidang Kearsipan Dinamis atau aplikasi
pengolah kata atau data.

E. Tahapan Tata Naskah Dinas di Puskesmas

Penyusunan, pendokumentasian dan pengendalian naskah dinas
di Puskesmas meliputi kegiatan :
1. Identifikasi Penyusunan atau Perubahan Naskah Dinas;
2. Penyusunan Naskah Dinas;
3. Pengesahan Naskah Dinas;
4. Sosialisasi dan Pendistribusian Naskah Dinas;
5. Pencatatan Naskah Dinas;
6. Revisi dan Penerbitan Ulang;
7. Penarikan Naskah Dinas;
8. Penyimpanan Naskah Dinas;
9. Penataan Naskah Dinas;

F. Unsur Naskah Dinas

Dalam pembuatan Naskah Dinas memuat unsur sebagai berikut :
1. Logo;
2. Penomoran Naskah Dinas;
3. Penggunaan kertas, amplop dan tinta;
4. ketentuan jarak spasi, jenis dan ukuran huruf, serta kata
penyambung;
5. Penentuan batas atau ruang tepi;
6. Nomor halaman;
7. Tembusan;
8. Lampiran;
 - 12 -

9. Tanda tangan, paraf dan cap; dan

10. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat Naskah
Dinas.

G. Ketentuan Umum Naskah Dinas

1. Lambang atau Logo
Lambang atau Logo digunakan dalam Tata Naskah
Dinas sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang
bersifat resmi. Penggunaan lambang atau logo dalam kop naskah
dinas adalah sebagai berikut :
a. Perbandingan Ukuran huruf kop naskah dinas adalah 2:3
(dua banding 3), yaitu:
1) Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah
Kabupaten
2) Ukuran huruf “3” untuk tulisan Perangkat Daerah
b. Kop naskah untuk puskesmas memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo, nama perangkat daerah yakni Dinas
Kesehatan, nama UPT yakni Puskesmas , alamat, nomor
telepon, nomor facsimile, website, e-mail dan kode pos serta
menggunakan lambing daerah berwarna hitam.
c. Bentuk kop Naskah Dinas Puskesmas seperti pada contoh
berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …
Jalan …….….Nomor ………, Telp. ……….. Kode Pos …………..
Website:https//………….Email : puskesmas@gmail.com
….(nama lokasi kecamatan)

Keterangan :
1) Lambang
Lebar : 2,1

Tinggi : 2,81
cm

2) Untuk tulisan PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

ukuran huruf Arial 12 .
 - 13 -

3) Untuk dinas kesehatan ukuran huruf Arial 16.

4) Untuk Puskesmas ukuran huruf Arial 16.
5) Untuk penulisan alamat di tulis dengan ukuruan huruf
Arial 11.
6) Website Puskesmas dan email di tulis
puskesmas@gmail.com ukuran huruf Arial 11 tanpa garis
bawah
7) Untuk tulisan lokasi kecamatan menggunakan huruf
kapital Arial 12 tanpa spasi.
8) Spasi dalam kop surat 1,15
2. Penomoran Naskah Dinas
Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam
kearsipan. Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpan, temu balik, dan penilaian arsip. Berikut
ini contoh penomoran naskah dinas di Puskesmas :
a. Nomor pada naskah dinas merupakan hal penting dalam
kearsipan;
b. Susunan nomor naskah dinas harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip;
c. Penomoran produk hukum berupa pengaturan menggunakan
nomor bulat;
d. Penomoran produk hukum berupa penetapan menggunakan
nomor bulat;
e. Penomoran naskah dinas mengacu pada Peraturan Bupati
Ponorogo Nomor 104 Tahun 2019 tentang Tata Naskah Dinas.
1) Contoh penomoran surat keputusan
NOMOR … TAHUN …
2) Sedangkan naskah dinas lainnya ditulis sebagai berikut :
 - 14 -

3) Contoh penomoran Pedoman

Kelompok / Jenis No urut/
Kepemimpinan dan Nomor urut pedoman/KMP/Tahun
Manajemen
Puskesmas
Upaya Kesehatan Nomor urut pedoman/UKM/Tahun
Masyarakat
Upaya Kesehatan Nomor urut pedoman/UKPP/Tahun
Perorangan dan
Penunjang
Manajemen Mutu Nomor urut pedoman/MUTU/Tahun

4) Contoh penomoran SOP

Disesuaikan dengan tata naskah yang berlaku di
Puskesmas
5) Contoh penomoran KAK
Disesuaikan dengan tata naskah yang berlaku di
Puskesmas
f. Penomoran naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas dilakukan oleh Bagian Ketatausahaan
3. Penggunaan kertas, amplop dan tinta;
a. Kertas
Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS
80 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan. Penggunaan
kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama.
Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat
adalah Folio/ F4 yang berukuran 215 mm x 330 mm. Untuk
kepentingan tertentu seperti makalah, pidato dan laporan
dapat menggunakan kertas dengan ukuran sebagai berikut:
1) Makalah dan laporan Kwarto/A4 yang berukuran 215
mm x 297 mm
2) Pidato Setengah folio/AS yang berukuran 215 mm x 165
mm
Untuk surat dinas menggunakan kertas berwarna putih
dengan kualitas terbaik (white bond, dengan jangka waktu
simpan 10 (sepuluh) tahun atau lebih atau bernilai guna
 - 15 -

permanen harus menggunakan kertas paling rendah dengan

nilai keasaman (PH) 7.
b. Amplop
Ukuran, bentuk, dan warna amplop yang digunakan
untuk pendistribusian Naskah Dinas dengan media rekam
kertas dapat disesuaikan dengan kebutuhan sesuai dengan
kepentingan. Pada amplop harus dicantumkan alamat
pengirim dan alamat tujuan. Alamat tujuan sebagaimana
dimaksud ditulis lengkap dengan nama jabatan atau lembaga
dan alamat lembaga.
Surat dinas yang siap untuk dikirim harus dilipat sesuai
ukuran amplop dengan mempertemukan sudut lipatannya
agar lurus dan rapi dengan kepala surat menghadap ke depan
ke arah penerima surat. Pada amplop yang mempunyai
jendela kertas kaca, kedudukan alamat tujuan pada kepala
surat harus tepat pada jendela amplop.
c. Tinta
Jenis tinta yang digunakan pada Naskah Dinas
merupakan tinta pigment (durabrite) atau dapat disesuaikan
dengan kebutuhan.
4. Ketentuan jarak spasi, jenis dan ukuran huruf, serta kata
penyambung;
a. Pengetikan naskah dinas pengaturan berupa instruksi, surat
edaran dan SOP menggunakan huruf Arial ukuran 12. Kecuali
pedoman/panduan yang ditetapkan dalam Keputusan Kepala
Puskesmas menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran
12.
b. Pengetikan naskah dinas penetapan menggunakan huruf
Bookman Old Style ukuran 12.
c. Pengetikan naskah dinas penugasan, naskah dinas
korespondensi, naskah dinas khusus, naskah dinas lainnya
dan laporan serta telaah staf, sebagai sarana administrasi dan
komunikasi kedinasan adalah menggunakan huruf Arial
ukuran 12 atau ukuran disesuaikan dengan kebutuhan, jarak
atau spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan dan menggunakan
tinta berwarna hitam.
 - 16 -

d. Pengetikan naskah pidato atau sambutan, menggunakan

huruf Arial 14 atau 16 atau ukuran disesuaikan kebutuhan
dengan jarak atau spasi 1,5 atau 2 sesuai kebutuhan
e. Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda
bahwa teks masih berlanjut pada halaman berikutnya, ditulis
pada bagian kanan bawah. Kata penyambung ditulis pada
akhir setiap halaman pada baris terakhir teks disudut kanan
bawah halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga
buah titik. Kata penyambung itu diambil persis sama dari
kata pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama dari
halaman berikutnya itu menunjuk pasal atau diberi garis
bawah atau dicetak miring, kata penyambung juga harus
dituliskan sama. Kata penyambung tidak digunakan untuk
pergantian bagian. Kata penyambung hanya digunakan pada
naskah dinas korespondensi.
Contoh : Penulisan kata penyambung
Penulisan kata penyambung pada halaman 1 baris paling
bawah adalah "Reformasi Birokrasi"

-1-

Reformasi Birokrasi…

Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri

adalah
Reformasi Birokrasi ... dan seterusnya

-2-

Reformasi Birokrasi…

5. Penentuan batas atau ruang tepi;

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah
dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas : sekurang – kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas.
 - 17 -

b. Ruang tepi bawah : sekurang – kurangnya 2,5 cm dari tepi

batas kertas.
c. Ruang tepi kiri : sekurang – kurangnya 3 cm dari tepi batas
kertas.
d. Ruang tepi kanan : sekurang – kurangnya 2 cm dari tepi batas
kertas.
6. Nomor halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor
urut angka (1,2,3 ....dst) dan dicantumkan secara simetris di
tengah, kecuali halaman pertama Keputusan Kepala Puskesmas
yang menggunakan kop Puskesmas tidak perlu mencantumkan
nomor halaman. Nomor halaman dicantumkan pada bagian tengah
atas secara simetris dengan dibubuhkan tanda hubung (-) sebelum
dan setelah nomor, kecuali pada halaman pertama, contoh: (-2-);
7. Tembusan
Tembusan Naskah Dinas memiliki tujuan untuk
menunjukan bahwa pihak yang bersangkutan perlu
mengetahui isi surat tersebut dan berada pada posisi bagian kiri
bawah pada Naskah Dinas;
8. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap
lampiran harus diberi nomor urut dengan angka Romawi (I, II,
III...dst). Nomor halaman lampiran dimulai lagi dari angka 1
namun di halaman pertama nomor halaman tidak ditampilkan.
9. Tanda tangan, paraf dan stempel
Tanda tangan, paraf dan stempel merupakan bentuk
pengabsahan Naskah Dinas. Pemberian tanda tangan pada Naskah
Dinas berfungsi sebagai alat autentikasi dan verifikasi atas
identitas penanda tangan serta keautentikan, keterpercayaan dan
keutuhan informasi. Pemberian tanda tangan dilakukan oleh
pejabat yang berwenang.
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki
naskah dinas yang memuat nama jabatan (misalnya, Kepala
Puskesmas, Koordinator TU, Penanggung Jawab UKM dan lain-
lain) yang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan disebelah kanan bawah
setelah baris kalimat terakhir.
 - 18 -

b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.

c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas ± 3
cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris
terpanjang.
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf. Paraf dilakukan oleh petugas terkait secara horizontal dan
vertikal. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
Naskah Dinas selain pedoman/panduan dan SOP yang akan
memverifikasi adalah bagian tata usaha. Sedangkan pedoman/
panduan dan SOP yang akan memverifikasi adalah tim manajemen
mutu.
Stempel berisi berisi nama Pemerintah Kabupaten, nama
Perangkat Daerah dan nama Puskesmas. Stempel untuk naskah
dinas menggunakan tinta warna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani.
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel dilakukan oleh
bagian ketatausahaan puskesmas.

Keterangan
1 = PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
2 = DINAS KESEHATAN
3 = PUSKESMAS

10. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat Naskah

Dinas.
Perubahan Naskah Dinas merupakan mengubah bagian
tertentu dari Naskah Dinas yang dinyatakan dengan lembar
perubahan.
 - 19 -

Pencabutan Naskah Dinas dapat dilakukan karena Naskah

Dinas tersebut bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, sederajat, atau
kebijakan yang baru ditetapkan.
Pembatalan Naskah Dinas merupakan pernyataan bahwa
seluruh materi Naskah Dinas tidak diberlakukan lagi
melalui suatu pernyataan pembatalan dalam Naskah Dinas
yang baru.
Ralat Naskah Dinas merupakan perbaikan yang dilakukan
terhadap sebagian materi Naskah Dinas melalui pernyataan
ralat dalam Naskah Dinas yang baru.
Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah,
dicabut, atau dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau dibatalkan
dengan Naskah Dinas yang setingkat atau lebih tinggi. Pejabat
yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani Naskah Dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya. Ralat
yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan
oleh pejabat yang menandatangani Naskah Dinas.
 - 20 -

BAB IV
TATA PERSURATAN DINAS

Tata Persuratan Dinas adalah merupakan peraturan ketatalaksanaan

penyelenggaraan surat-menyurat yang dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas
dalam rangka pelaksanaan tugas.
Penerapan Tata Persuratan Dinas harus memperhatikan beberapa hal,
sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbukan salah penafsiran.
2. Koordinasi terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode
yang paing cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan
koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap
penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari.
3. Unsur kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi
resmi.
Tata Persuratan Dinas meliputi kegiatan sebagai berikut :
A. Pengelolaan surat masuk:
1. Puskesmas penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan dalam lembar disposisi;
c. Surat masuk diarsipkan pada bagian Tata Usaha;
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat Kepala Puskesmas hingga ke petugas yang berwenang.
B. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh bagian
tata usaha dalam rangka pengendalian.
 - 21 -

2. Surat keluar yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas diberi

nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha.
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim.
4. Pengiriman surat keluar dibuktikan dengan tanda terima dari
pihak penerima (berupa buku ekspedisi)
5. Surat keluar diarsipkan bagian tata usaha.
C. Jawaban terhadap surat yang masuk :
1. Puskesmas harus segera mengkonfirmasikan kepada pengirim
surat apabila terjadi keterlambatan jawaban dalam suatu proses
komunikasi tanpa keterangan yang jelas.
2. Puskesmas harus segera memberikan jawaban terhadap
konfirmasi yang dilakukan oleh puskesmas.
3. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan:
a. Sangat segera/kilat, dengan batas waktu 1 hari setelah surat
diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 hari setelah surat diterima.
c. Penting, dengan batas waktu 3 hari setelah surat diterima.
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja
4. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal
pengiriman surat yang berlaku di Puskesmas masing-masing dan
segera dikirim setelah ditandatangani.
D. Penggandaan Atau Copy Surat
Penggandaan atau copy surat keluar hanya diberikan kepada yang
berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang
dimaksud dalam “Tembusan”. Copy surat keluar dibuat terbatas dan
berstempel resmi (basah) serta hanya untuk kebutuhan sebagai berikut
:
1. Copy Tembusan adalah copy surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
2. Copy Laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang.
3. Copy untuk Arsip adalah copy surat yang disimpan untuk
kepentingan pemeriksaan arsip.
4. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
 - 22 -

Adapun penggandaan atau copy surat masuk hanya diberikan kepada

yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dalam lembar disposisi
pejabat yang berwenang.
E. Tingkat Keamanan
Tingkat Keamanan surat jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh
ketangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan
keselamatan negara.
1. Sangat Rahasia (RS), tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan baik pemerintah maupun negara.
2. Rahasia (R), tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan baik pemerintah maupun
negara.
3. Konfidensial (K), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang
berhubungan dengan keamanan dan keselamatan pemerintah
maupun negara.
4. Biasa (B), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak
termasuk dala butir 1) sampai 3), namun tidak berarti bahwa isi
surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada orang yang tidak
berhak mengetahui.
F. Kecepatan proses penyampaian
1. Sangat segera atau kilat, surat dinas harus diselesaikan, dikirim,
dan disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 1
(satu) hari;
2. Segera, surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan
menurut yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan
jadwal perjalanan caraka atau kurir, batas waktu 2 x 24 (dua kali
dua puluh empat) jam.
3. Penting, surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan
menurut yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan
jadwal perjalanan caraka atau kurir, batas waktu 3 x 24 (tiga kali
dua puluh empat) jam.
4. Biasa, surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan
menurut yang diterima oleh bagian pengiriman sesuai dengan
jadwal perjalanan caraka atau kurir dengan batas waktu 5 (lima)
hari.
 - 23 -

BAB V
PENYUSUNAN NASKAH DINAS INTERNAL PUSKESMAS

A. Naskah Dinas Arahan

1. Naskah Dinas Pengaturan
a. Instruksi
Instruksi merupakan petunjuk /arahan teknis tentang
suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang –
undangan. Kepala Puskesmas dapat menerbitkan instruksi
yang berlaku untuk internal Puskesmas.
b. Surat Edaran
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak. Surat edaran untuk internal Puskesmas
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Surat edaran untuk
masyarakat dalam wilayah kerja dibuat oleh Kepala
Puskesmas dengan mengetahui Camat atau Lurah/Kepala
Desa sesuai ruang lingkup surat edaran.
c. Pedoman / Panduan
Pedoman/ panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah - langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman atau panduan yaitu:
1) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
3) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2 – 3 tahun sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan dan atau Dinas Kesehatan
telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
 - 24 -

kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam

membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan dan atau Dinas Kesehatan.
5) Format baku minimal Pedoman/Panduan yang lazim
digunakan sebagaimana tercantum dalam lampiran.
6) Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas
dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di puskesmas yang dipersyaratkan sebagai dokumen
yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas
yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh Pengelola
Tata Naskah Tata Usaha.
d. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas. Istilah SOP juga sering disebut
sebagai instruksi kerja. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja
terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat
instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan
yaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat
PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkatJuklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol
klinis, Algoritma/Clinical Pathway
Tujuan SOP adalah agar berbagai proses kerjarutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
 - 25 -

aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui

pemenuhan standar yang berlaku. Manfaat SOP adalah a)
Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas, b)
Mendokumentasi langkah – langkah kegiatan, c) Memastikan
staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
1) Format SOP
a.) Format SOP yang digunakan dalam puskesmas
adalah sama / seragam.
b.) Format merupakan format minimal, oleh karena itu
format ini dapat diberi tambahan materi/kolom
misalnya, nama penyusun SOP, unityang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di
dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
c.) Format SOP adalah sebagai berikut :
JUDUL SOP
No Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Puskesmas Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Ka
Puskesmas

d.) Petunjuk Pengisian SOP

(1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
Kabupaten Ponorogo (hitam putih), dan
lambang Puskesmas (berwarna).
(2) Heading hanya dicetak halaman pertama
(3) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai
proses kerjanya
(4) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran
yang berlaku di Puskesmas
(5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, diisi
dengan menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
 - 26 -

dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan

seterusnya
(6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnyaatau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut
(7) Halaman: diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5
e.) Penulisan SOP yang harus tetap di dalam
tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
tabel/kotak.
f.) Komponen SOP
Komponen SOP terdiri dari :
(1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
(2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk …”`
(3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas Nomor : 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
(4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundangundangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
 - 27 -

(5) Prosedur/langkah-langkah: berisi tahapan/

langkah-langkah standar yang harus dilakukan
dalam proses kerja.
(6) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di
atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan
alir, dokumen terkait.
(7) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam
penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman
Langkah langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(a) Diagram alir makro, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian

kegiatankegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
Awal kegiatan

Akhir kegiatan

Simbol keputusan YA
?

TIDAK
 - 28 -

Penghubung

Dokumen

Arsip

g.) Syarat Penyusunan SOP

(1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh
mereka yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia
yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting,
karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
(2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Manajemen Mutu diminta
memberikan tanggapan.
(3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
(4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk.
Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.
(5) SOP harus menggunakan kalimat
perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
(6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
 - 29 -

dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan

memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h.) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun
penerapan SOP.
(1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP
dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/checklist:
(2) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan,dan diberi tanda (check-
mark).
(3) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
(4) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP
yang kompleks.
(5) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu
sendiri.
(6) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
(a) Identifikasi prosedur yang membutuhkan
daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
(b) Gambarkan flow-chart dari prosedur
tersebut
(c) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
(d) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
(e) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu.
(f) Lakukan uji-coba.
(g) Lakukan perbaikan daftar tilik.
(h) Standarisasi daftar tilik.
 - 30 -

(7) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan

terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut:
i.) Evaluasi isi SOP
(1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan
dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan
oleh masing – masing unit kerja.
(2) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP
bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
(a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan
keadaan yang ada.
(b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan.
(c) Adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru.
(d) Adanya perubahan fasilitas.
j.) SOP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
k.) Pengesahan SOP menggunakan tanda tangan Kepala
Puskesmas dan stempel.

B. Naskah Dinas Penetapan

Naskah Dinas Penetapan terdiri dari Keputusan Kepala
Puskesmas. Keputusan Kepala Puskesmas adalah Surat Keputusan
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab,
koordinator dan pelaksana di Puskesmas. Berdasarkan Keputusan
Kepala Puskesmas tersebut disusun pedoman atau panduan, SOP, KAK
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Keputusan Kepala Puskesmas harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti
 - 31 -

yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam

Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Pemerintah Kabupaten dan Dinas
Kesehatan Kabupaten. Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari keputusan.
1. Susunan Keputusan Kepala Puskesmas terdiri dari :
a. Kepala
b. Konsideran
c. Diktum
d. Batang tubuh
e. Kaki
f. Lampiran
2. Kepala Surat Keputusan Kepala Puskesmas terdiri dari :
a. Kop Naskah Dinas
b. kata keputusan dan kepala puskesmas yang menetapkan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris “KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS …..”
c. nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
“NOMOR dan TAHUN”
d. kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris “ TENTANG.............”
e. judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
f. nama kepala puskesmas yang menetapkan keputusan, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris, diakhiri tanda koma.
3. Konsideran
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari :
a. Menimbang
Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya keputusan. Pokok-pokok pikiran pada
konsiderans menimbang memuat unsur-unsur filosofis,
yuridis, dan sosiologis yang menjadi latar belakang
pembuatannya. Unsur filosofis, sosiologis, dan yuridis yang
menjadi pertimbangan dan alasan pembentukannya ini
penulisannya ditempatkan secara berurutan dari filosofis,
sosiologis, dan yuridis. Unsur filosofis menggambarkan bahwa
peraturan yang dibentuk mempertimbangkan pandangan
 - 32 -

hidup, kesadaran, dan cita hukum. Unsur

sosiologis menggambarkan bahwa peraturan yang dibentuk
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dalam berbagai
aspek. Unsur yuridis menggambarkan bahwa peraturan yang
dibentuk untuk mengatasi permasalahan hukum atau mengisi
kekosongan hukum dengan mempertimbangkan aturan yang
telah ada, yang akan diubah, atau yang akan dicabut guna
menjamin kepastian hukum dan rasa keadilan masyarakat
Kata “Menimbang” diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:) dan diletakkan di bagian kiri. Konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca
(;). Jika konsideran menimbang memuat lebih dari satu pokok
pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian
kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
b. Mengingat
Mengingat yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan dan keputusan lainnya sebagai dasar
pengeluaran keputusan. Peraturan perundangan-undangan
dan keputusan lainnya yang menjadi dasar hukum adalah
yang tingkatannya lebih tinggi. Keputusan lainnya dapat
berupa Keputusan Menteri Kesehatan, Keputusan Bupati,
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan dan sejenisnya. Kata
“Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
“Menimbang”. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun lebih awal ditulis lebih dahulu.
Apabila jenis peraturan/keputusannya sama dan tahunnya
sama, maka nomer yang awal ditulis lebih dahulu.
c. Memperhatikan
Memperhatikan yaitu konsideran yang memuat suatu
landasan (selain peraturan perundang-undangan dan
keputusan) yang bersifat yuridis bagi pembentukan
keputusan tersebut. Misal surat edaran, instruksi dan
sebagainya yang terkait dengan isi Keputusan Kepala
Puskesmas. Kata “Memperhatikan” diakhiri dengan tanda
 - 33 -

baca titik dua (:) diletakkan di bagian kiri sejajar kata

“Mengingat””.
4. Diktum :
Bagian diktum keputusan terdiri dari hal-hal sebagai berikut:
a. Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis
dengan huruf kapital “MEMUTUSKAN :” dan ditulis simetris
ditengah.
b. Isi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital
“Menetapkan”, sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat” dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi
dengan salinan dan petikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
5. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi dari Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum. Sistematika dan cara penulisan
bagian batang tubuh keputusan sama dengan ketentuan dalam
penyusunan peraturan, tetapi isi keputusan diuraikan bukan
dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga, dan seterusnya, misalnya
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
6. Kaki
Bagian kaki keputusan ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan keputusan;
b. jabatan kepala puskesmas ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
c. tanda tangan kepala puskesmas yang menetapkan keputusan,
apabila menggunakan tanda tangan elektronik maka
penempatan tanda tangan elektronik disesuaikan dengan
peletakan tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk
keputusan.
d. nama lengkap kepala puskesmas yang menandatangani
keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital, dengan
 - 34 -

mencantumkan gelar. Diikuti pangkat kepala Puskesmas

(uraian) dan NIP.
7. Lampiran
Pada halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Keputusan. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.

C. Naskah Dinas Penugasan

1. Surat Perintah
Surat Perintah merupakan naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu di luar tugas dan fungsi.
Susunan dan bentuk Surat Perintah terdiri atas :
a. Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari:
kop puskesmas (lihat penjelasan tentang kop Puskesmas
sebelumnya).
Kata SURAT PERINTAH, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris. Nomor ditulis di bawah tulisan SURAT
PERINTAH.
b. batang tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari :
1) Bagian konsideran Surat Perintah meliputi pertimbangan
dan/atau dasar, pertimbangan memuat alasan
ditetapkannya surat perintah, dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat perintah
tersebut.
2) Diktum dimulai dengan fasa MEMERINTAHKAN,
yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan
secara simetris, diikuti kata Kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di
bawah kata Kepada ditulis kata Untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal Surat Perintah;
 - 35 -

2) Nama jabatan pejabat yang menandatagani, yang

ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
3) Tanda tangan Kepala Puskesmas yang memerintahkan;
4) Penulisan nama Kepala Puskesmas ditulis dengan huruf
kapital diikuti dengan pangkat dan Nomor Induk Pegawai
(NIP);
5) Stempel dinas;
6) Distribusi dan Tembusan :
(a) Surat Perintah disampaikan kepada yang mendapat
tugas;
(b) Tembusan Surat Perintah disampaikan kepada
instansi yang terkait;
7) Hal Yang Perlu Diperhatikan :
(a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang
terdiri dari: kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP,
jabatan, dan keterangan.
(b) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
2. Surat Tugas
Surat Tugas merupakan naskah dinas dari Kepala Puskesmas
yang ditujukan kepada pegawai puskesmas yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya. Susunan dan bentuk surat tugas terdiri atas:
a. Kepala
Bagian kepala surat tugas terdiri dari:
kop Puskesmas (lihat penjelasan tentang KOP Puskesmas
sebelumnya).
Kata SURAT TUGAS, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris. Nomor ditulis di bawah tulisan SURAT
TUGAS.
b. Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari :
1) Bagian konsideran Surat Tugas meliputi pertimbangan
dan/atau dasar: pertimbangan memuat alasan
ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan
 - 36 -

yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas

tersebut.
2) Diktum dimulai dengan fasa MENUGASKAN,
yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan
secara simetris, diikuti kata Kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di
bawah kata Kepada ditulis kata Untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal Surat Tugas;
2) Nama jabatan pejabat yang menandatagani, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
3) Tanda tangan Kepala Puskesmas yang menugaskan;
4) Penulisan nama Kepala Puskesmas ditulis dengan huruf
kapital diikuti dengan pangkat dan Nomor Induk Pegawai
(NIP);
5) Stempel dinas;
6) Distribusi dan Tembusan :
(a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat
tugas;
(b) Tembusan Surat Tugas disampaikan kepada
instansi yang terkait.
7) Hal Yang Perlu Diperhatikan
(a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang
terdiri dari: kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP,
jabatan, dan keterangan.
(b) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
3. Surat Perjalanan Dinas
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari Kepala
Puskesmas kepada bawahan untuk melaksanakan perjalanan
dinas.
 - 37 -

D. Naskah Dinas Korespondensi Intern

1. Nota Dinas
Nota dinas merupakan naskah dinas internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan. Wewenang dan
penandatanganan nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu
lingkungan satuan organisasi sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya, dengan susunan:
a. Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari:
1) Kop Puskesmas
2) Garis pemisah horizontal atas dengan panjang sama
dengan lebar ruang penulisan nota dinas dengan
ukuran tebal 1 ½ pt
3) kata Nota Dinas, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris tanpa garis bawah
4) kata Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diikuti tanda baca titik dua ( : ) setelah kata
Kepada dan titik setelah kata Yth
5) kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua;
6) kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua;
7) kata Nomor, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua;
8) kata Sifat, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua;
9) kata Lampiran, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua, apabila tidak ada
lampiran kata Lampiran ini tidak digunakan;
10) kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua; dan
11) garis pemisah horizontal atas dengan panjang sama
dengan lebar ruang penulisan nota dinas dengan
ukuran tebal ¾ pt.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri dari
 - 38 -

1) alinea pembuka
2) alinea isi
3) alinea penutup
c. Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari:
1) nama jabatan penandatangan nota dinas, ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma
2) tanda tangan
3) nama lengkap penandatangan surat, ditulis
dengan huruf kapital, tanpa diberi tanda baca apapun,
dan dibawahnya ditulis pangkat/golongan berikut
tulisan NIP.
4) kata tembusan, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua.
d. Hal Yang Perlu Diperhatikan
1) Nota dinas tidak dibubuhi stempel dinas
2) Penomoran nota dinas dilakukan dengan
mencantumkan : kode klasifikasi arsip/nomor urut
nota dinas/kode perangkat daerah/tahun.
contoh: 065/...../405.09.xx/2023
2. Disposisi
Disposisi merupakan petunjuk tertulis singkat mengenai
tindak lanjut/tanggapan terhadap Naskah Dinas masuk, ditulis
secara jelas pada lembar disposisi. Lembar Disposisi adalah alat
komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
informasi atau perintah dengan menggunakan kertas ukuran A5
atau sesuai kebutuhan. Susunan lembar disposisi terdiri dari :
a. Kop Puskesmas
b. Tulisan “LEMBAR DISPOSISI” ditulis secara kapital dan
secara simetris
c. Surat dari, tanggal surat, nomor surat dan hal (pada
sisi sebelah kiri), tulisan diterima tanggal, nomor
agenda dan diarsip/diteruskan kepada (pada sisi sebelah
kanan) naskah yang berada di bawah tulisan lembar
disposisi.
d. Tulisan HAL, yang berisi Judul Surat Dinas.
 - 39 -

e. Tulisan "ISI DISPOSISI" di bawah kolom ditengah

naskah
f. Lembar disposisi disampaikan kepada yang mendapat tugas.
g. Hal Yang Perlu Diperhatikan :
1) Disposisi ditulis pada lembar disposisi, terpisah dari
naskah asli
2) Lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan
naskah dinas yang bersangkutan.
3. Surat Undangan Internal
Surat undangan internal merupakan surat dinas yang
memuat undangan kepada pegawai di dalam lingkup Puskesmas
untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu antara lain dan
tidak terbatas pada rapat, upacara, atau forum grup diskusi. Surat
undangan internal ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya. Susunan dan
bentuk surat undangan internal terdiri atas:
a. Kepala
1) kop Puskesmas
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di sebelah
kiri di bawah kop surat undangan intern
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik di
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor
4) kata Yth., yang ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan
nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan
internal (jika diperlukan)

b. batang tubuh
1) alinea pembuka;
2) isi surat undangan intern, yang meliputi hari, tanggal,
waktu, tempat, dan acara
3) alinea penutup
c. kaki.
Bagian kaki surat undangan internal terdiri dari nama
jabatan yang ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan,
dan nama pejabat yang ditulis dengan huruf awal kapital.
Penanda tangan adalah Kepala Puskesmas (dibubuhkan
 - 40 -

stempel) atau pejabat teknis/penanggung jawab program atas

nama Kepala Puskesmas (tanpa stempel).

E. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

1. Surat Biasa
Naskah Dinas Korespondensi Eksternal/Surat Biasa merupakan
naskah dinas yang berisi penyampaian infrmasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian naskah
dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain
di luar instansi/organisasi yang bersangkutan yang ditanda
tangani oleh Kepala Puskesmas dengan susunan :
a. Kepala
1) kop Puskesmas
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di sebelah
kiri di bawah kop surat undangan intern
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik di
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor
4) kata Yth., yang ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan
nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan
internal (jika diperlukan)
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari: alinea
pembuka, isi, dan penutup
c. Kaki
1) nama jabatan, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca koma
2) tanda tangan Kepala Puskesmas
3) nama lengkap Kepala Puskesmas
4) stempel dinas, yang digunakan sesuai dengan
ketentuan.
5) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat
penerima (jika ada).
d. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) Kop Puskesmas hanya digunakan pada halaman pertama
surat dinas
 - 41 -

2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom

Lampiran dicantumkan jumlahnya
contoh:
Lampiran: satu berkas
3) Kata Hal, berisi pokok surat sesingkat mungkin yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya,
tanpa diakhiri tanda baca.
4) Nama lengkap Kepala Puskesmas ditulis dengan huruf
kapital mencantumkan nama, gelar, pangkat serta Nomor
Induk Pegawai (NIP).
2. Surat Undangan
Surat undangan merupakan naskah dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan. Kewenangan penandatanganan
surat undangan adalah Kepala Puskesmas sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya, dengan susunan:
a. Kepala
1) kop Puskesmas
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di sebelah
kiri di bawah kop surat undangan
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik di
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor
4) kata Yth., yang ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan
nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan
internal (jika diperlukan)
b. Batang Tubuh
1) alinea pembuka;
2) isi surat, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara
3) alinea penutup
c. Kaki
Bagian kaki surat undangan berisi tanda tangan dengan
mencantumkan nama, gelar, pangkat yang ditulis dengan
huruf kapital, serta Nomor Induk Pegawai
d. Hal yang perlu diperhatikan
 - 42 -

1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas

biasa yang membedakan adalah bahwa pihak yang dituju
pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat
berbentuk kartu
3. Surat Izin
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap sesuatu permohonan yang dikeluarkan oleh Kepala
Puskesmas menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
a. Susunan
1) Surat Izin terdiri atas :
a) Kepala
b) Isi
c) Bagian akhir
2) Kepala Surat Izin terdiri atas :
a) Tulisan “SURAT IZIN” yang ditempatkan ditengah
lembar isi naskah dinas
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang ditempatkan di bawah tulisan “SURAT IZIN”
c) Tulisan “TENTANG”
d) Perihal Surat Izin ditempatkan di bawah tulisan
“TENTANG” dengan huruf kapital
3) Isi Surat Izin dirumuskan dalam bentuk uraian
4) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :
a) Nama tempat dikeluarkan Surat Izin
b) Tanggal, Bulan dan Tahun
c) Nama Kepala Puskesmas yang mengeluarkan Surat
Izin
d) Tanda tangan Kepala Puskesmas yang memberi izin
e) Stempel
f) Tembusan
b. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Puskesmas
Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Puskesmas.
 - 43 -

F. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu
kesepakatan bersama tentang objek yang mengikat antar kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang disepakati bersama. Wewenang dan
penandatanganan oleh Kepala Puskesmas sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya dengan susunan sebagai
berikut:
a. Kepala
Bagian kepala surat perjanjian terdiri dari:
1) Kop Puskesmas;
2) Tulisan surat perjanjian ditulis secara simetris dengan
kuruf kapital “SURAT PERJANJIAN” ;
3) Dibawah tulisan “SURAT PERJANJIAN” ditulis
“TENTANG” yang ditulis secara simetris;
4) Judul perjanjian ditulis secara simetris dengan kuruf
kapital;
5) nomor
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian memuat materi
perjanjian yang dituangkan dalam bentuk pasal - pasal
c. Kaki
Bagian kaki terdiri dari nama penandatanganan, para pihak
yang mengadakan perjanjian dan para saksi jika diperlukan,
dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan perundang –
undangan.
2. Surat Kuasa
Surat kuasa merupakan naskah dinas dari Kepala Puskesmas
yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan. Wewenang dan penandatanganan oleh
Kepala Puskesmas sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan
tanggung jawabnya dengan susunan sebagai berikut:
a. Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
1) Kop Puskesmas
 - 44 -

2) Tulisan surat kuasa ditulis secara simetris dengan kuruf

kapital “SURAT KUASA”
3) judul surat kuasa ditulis secara simetris dengan kuruf
kapital
4) nomor
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat pihak yang
memberi kuasa dan diberi kuasa serta materi yang
dikuasakan;
c. Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun serta nama dan tanda tangan para pihak
yang berkepentingan, dan dibubuhi materai pada tanda
tangan pihak yang memberi kuasa.
3. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak. Wewenang penandatanganan Berita Acara adalah
pejabat yang hadir dalam rapat atau kegiatan lain sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya, dengan susunan
sebagai berikut :
a. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
1) Kop Puskesmas
2) Tulisan berita acara ditulis secara simetris dengan kuruf
kapital “BERITA ACARA”
3) judul berita acara ditulis secara simetris dengan kuruf
kapital
4) nomor
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, bulan, dan tahun, tempat
pelaksanaan, nama lengkap, dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
2) Substansi berita acara; dan
3) Kalimat penutup.
c. Kaki
 - 45 -

Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan

penandatanganan, Nama jabatan/pejabat, tanda tangan dan
NIP para pihak dan para saksi apabila diperlukan.

4. Surat Keterangan
Surat Keterangan merupakan naskah dinas yang berisi
informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan
kedinasan. Wewenang penandatanganan surat keterangan adalah
Kepala Puskesmas, dengan susunan:
a. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1) Kop Puskesmas
2) Tulisan surat keterangan ditulis secara simetris dengan
kuruf kapital “SURAT KETERANGAN”
3) judul surat keterangan ditulis secara simetris dengan
kuruf kapital
4) nomor
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat/
petugas yang menerangkan dan yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari
1) tempat, tanggal, bulan, tahun penandatanganan
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri tanda baca koma
3) tanda tangan pejabat yang memberi keterangan;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani; dan
5) stempel dinas
5. Surat Pengantar
Surat pengantar merupakan naskah dinas yang digunakan
untuk mengantar/menyampaikan barang atau naskah. Wewenang
penanda tanganan surat pengantar adalah Kepala Puskesmas atau
petugas yang mendapat delegasi dengan susunan :
a. Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
 - 46 -

1) Kop Puskesmas
2) tanggal, bulan, tahun, ditulis dengan huruf awal
kapital, diketik sebelah kanan atas
3) tanggal surat, diketik di sebelah kanan atas
4) nama jabatan/ alamat yang dituju
5) tulisan surat pengantar yang ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan secara simetris
6) nomor surat pengantar
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
1) nomor urut
2) jenis yang dikirim
3) banyaknya naskah/barang
4) keterangan
c. Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari
1) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi :
a) nama jabatan pembuat pengantar
b) tanda tangan;
c) nama, pangkat dan NIP; dan
d) stempel instansi
2) penerima yang berada di sebelah kiri yang meliputi
a) tanggal penerimaan
b) nama jabatan penerima
c) tanda tangan
d) nama, pangkat, NIP
d. Hal yang perlu diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim
6. Pengumuman
Pengumuman merupakan naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. Wewenang
penandatanganan pengumuman adalah Kepala Puskesmas dengan
susunan sebagai berikut :
a. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
 - 47 -

1) kop Puskesmas;
2) tulisan PENGUMUMAN dicantumkan di bawah lambang
daerah, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
3) tulisan NOMOR dicantumkan di bawah PENGUMUMAN
ditulis dengan huruf kapital secara simetris
4) kata TENTANG, yang dicantumkan dibawah nomor
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
5) rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
2) peraturan yang menjadi dasar pengumuman
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak
c. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan
4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf kapital
5) stempel dinas.
d. Hal Yang Perlu Diperhatikan:
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu
2) Pengumuman bersift menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan
7. Laporan
Laporan merupakan naskah dinas dari bawahan kepada
atasan yang berisi infrmasi dan pertanggungawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan. Wewenang penandatangan Laporan
ditandatangani oleh petugas yang diserahi tugas, dengan susunan:
a. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari kop Puskesmas;
b. Batang Tubuh
 - 48 -

Batang tubuh terdiri dari :

1) Tulisan LAPORAN
2) Tulisan judul laporan ditulis dengan huruf kapital secara
simetris
3) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, landasan
hukum, maksud dan tujuan
4) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil yang dicapai, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
5) Kesimpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan; dan
6) Penutup.
c. Kaki
1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf kapital
3) Tanda tangan
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital
8. Telaahan Staf
Telaahan Staf merupakan naskah dinas dari bawahan kepada
atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan
saran-saran secara sistematis. Wewenang penandatanganan oleh
staf yang mengajukan telahan kepada Kepala Puskesmas, dengan
susunan :
a. Kepala
Bagian kepala berisi kop Puskesmas.
b. Batang Tubuh.
Bagian batang-tubuh telaahan staf terdiri dari:
1) Tulisan TELAAHAN STAF
2) Tulisan Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diikuti tanda baca titik dua (: ) setelah kata
Kepada dan titik setelah kata Yth
3) Tulisan Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua
4) Tulisan Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua
5) Tulisan Nomor, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua
 - 49 -

6) Tulisan Lampiran, ditulis dengan huruf awal kapital

diikuti tanda baca titik dua, apabila tidak ada lampiran
kata Lampiran ini tidak digunakan
7) Tulisan Hal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua
8) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan
9) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang
10) Fakta-fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta
yang landasan analisis dan pemecahan persoalan
11) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugiannya, pemecahan atau ccra bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan
12) Kesimpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar
13) Saran, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari :
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf kapital
2) tanda tangan
3) nama lengkap dan NIP

G. Naskah Dinas Lainnya

1. Notula
Notula merupakan naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat. Wewenang penandatanganan notula dibuat oleh
pejabat / petugas dalam lingkungan puskesmas sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawab, dengan susunan :
a. Kepala
1) Bagian kepala notula berisi kop Puskesmas
2) kata NOTULA, ditulis di tengah dengan huruf kapital.
 - 50 -

b. Batang Tubuh
Batang tubuh notula terdiri dari informasi sidang/rapat
meliputi judul sidang/rapat, waktu pelaksanaan, agenda
sidang/rapat, peserta sidang/rapat dan sebagainya hingga
hasil sidang/rapat.
c. Kaki
Bagian kaki notula terdiri dari: tempat, tanggal, nama jabatan,
tanda tangan dan nama pejabat ditulis dengan huruf kapital
d. Hal Yang Perlu Diperhatikan:
Notula tidak dibubuhi stempel dinas.
2. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. Wewenang
penandatanganan Daftar Hadir dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat berwenang sesuai dengan tugas dan fungsi, dengan
susunan:
a. Kepala
Bagian kepala daftar hadir terdiri dari:
1) kop Puskesmas
2) tulisan DAFTAR HADIR dicantumkan di bawah dibawah
kop, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris
3) tulisan hari/tanggal dicantumkan di bawah tulisan
daftar hadir ditulis dengan huruf awal kapital
b. Batang Tubuh
Batang tubuh daftar hadir memuat :
1) nomor
2) nama dan NIP
3) jabatan
4) tanda tangan
5) keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki daftar hadir terdiri dari:
1) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
2) tanda tangan pejabat yang menetapkan; dan
3. Rencana Strategis Puskesmas
 - 51 -

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota, Puskesmas menyusun rencana strategis dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten. Rencana
strategis tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana strategis, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari
faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun rencana kerja lima tahunan
yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Penyusunan rencana strategis Puskesmas melibatkan lintas sektor
terkait sehingga benar-benar sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
4. Rencana Bisnis Anggaran
RBA adalah dokumen rencana anggaran tahunan BLUD, yang
disusun dan disajikan sebagai bahan penyusunan rencana kerja
dan anggaran
5. Rencana Program Tahunan
Rencana program tahunan adalah dokumen perencanaan
untuk periode satu tahun yang memuat kegiatan dan capaian yang
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.
6. Kerangka Acuan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah yang tercantum dalam Rencana Anggaran
Bisnis Indikatif. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas
tujuan dan kegiatan – kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
 - 52 -

umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari

keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan dengan susunan sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
 - 53 -

1) Spesific adalah spesifik dan jelas, sehingga dapat

dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable adalah dapat diukur secara obyektif baik
yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua
atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable adalah dapat dicapai dengan sumber daya
yang tersedia, penting, dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic, Indikator kinerja harus sesuai dengan
kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar
tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang
dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
 - 54 -

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis

dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran
 - 55 -

BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS

Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan

dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Pengendalian Naskah Dinas meliputi kegiatan :
1. Pengendalian Naskah Dinas Korespondensi Masuk
2. Pengendalian Naskah Dinas Korespondensi Keluar
3. Pengendalian Naskah Dinas Arahan dan Naskah Dinas Khusus

A. Pengendalian Naskah Dinas Korespondensi Masuk

1. Prinsip penanganan Naskah Dinas masuk meliputi:
a. penerimaan Naskah Dinas masuk dipusatkan di bagian
tata usaha atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan.
b. penerimaan Naskah Dinas dianggap sah apabila diterima
oleh petugas atau pihak yang berhak menerima di bagian tata
usaha.
c. Naskah Dinas masuk yang disampaikan langsung kepada
pejabat atau staf unit pengolah harus diregistrasikan di
bagian tata usaha.
2. Pengendalian Naskah Dinas Masuk pada Media Rekam Kertas
Pengendalian Naskah Dinas masuk dengan media rekam
kertas dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. penerimaan;
Pada tahap penerimaan, Naskah Dinas masuk yang
diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan berdasarkan
kategori klasifikasi keamanan: sangat rahasia (SR), rahasia
(R), terbatas (T), biasa (B)
b. pencatatan;
Pada tahap pencatatan, Naskah Dinas masuk yang
diterima dari petugas penerimaan yang telah dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan. Pencatatan
sebagaimana dimaksud dilakukan dengan registrasi Naskah
Dinas pada sarana pengendalian Naskah Dinas.
Sarana pengendalian Naskah Dinas sebagaimana
dimaksud dapat berupa:
 - 56 -

1) buku agenda Naskah Dinas masuk

2) kartu kendali
3) takah (tata naskah)
Naskah Dinas diregistrasikan pada dokumen khusus
yang paling sedikit memuat
1) nomor urut
2) tanggal penerimaan
3) tanggal dan nomor Naskah Dinas
4) asal Naskah Dinas
5) isi ringkas Naskah Dinas
6) unit kerja yang dituju
7) keterangan
c. pengarahan/ disposisi;
Pengarahan Naskah Dinas masuk dengan klasifikasi
keamanan sangat rahasia, rahasia, dan terbatas
disampaikan langsung kepada Unit Pengolah yang
dituju. Pengarahan Naskah Dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca
dan memahami keseluruhan isi dan maksud Naskah
Dinas untuk mengetahui Unit Pengolah yang akan
menindaklanjuti Naskah Dinas tersebut.
d. penyampaian
Naskah Dinas masuk disampaikan kepada Unit Pengolah
sesuai dengan arahan dengan bukti penyampaian
Naskah Dinas, bukti penyampaian sebagaimana dimaksud
memuat informasi tentang :
1) nomor urut pencatatan
2) tanggal dan nomor Naskah Dinas
3) asal Naskah Dinas
4) isi ringkas Naskah Dinas
5) unit kerja yang dituju
6) waktu penerimaan
7) tandatangan dan nama penerima di bagian tata usaha
8) Bentuk bukti dapat berupa buku ekspedisi/lembar tanda
terima penyampaian
B. Pengendalian Naskah Dinas Korespondensi Keluar
1. Prinsip pengendalian Naskah Dinas keluar meliputi:
 - 57 -

a. Pengiriman Naskah Dinas keluar dipusatkan dan

diregistrasi di unit bagian tata usaha atau unit lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan termasuk
Naskah Dinas yang dikirimkan langsung oleh pejabat
atau staf unit pengolah
b. Sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan
terhadap kelengkapan Naskah Dinas yang meliputi:
1) nomor Naskah Dinas
2) cap dinas
3) tandatangan
4) alamat yang dituju
5) lampiran (jika ada).
2. Pengendalian Naskah Dinas Keluar pada Media Rekam Kertas
Pengendalian Naskah Dinas keluar dengan media rekam
kertas dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Pencatatan
Pada tahap pencatatan, Naskah Dinas keluar yang
dikirim harus diregistrasi pada sarana pengendalian
Naskah Dinas keluar. Sarana pengendalian Naskah Dinas
sebagaimana dimaksud dapat berupa:
1) buku agenda Naskah Dinas masuk
2) kartu kendali
3) takah (tata naskah)
Naskah Dinas keluar diregistrasikan pada dokumen
khusus yang paling sedikit memuat :
1) nomor urut
2) tanggal pengiriman
3) tanggal dan nomor Naskah Dinas
4) tujuan Naskah Dinas
5) isi ringkas Naskah Dinas
6) keterangan
b. penggandaan
Penggandaan Naskah Dinas dilakukan setelah Naskah
Dinas keluar ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang. Penggandaan Naskah Dinas keluar sebagaimana
dimaksud yang memiliki kategori klasifikasi
 - 58 -

keamanannya Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), dan

Terbatas (T) harus diawasi secara khusus oleh petugas
c. pengiriman
Naskah Dinas keluar yang akan dikirimkan oleh Unit
Pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan
mencantumkan alamat lengkap dan nomor Naskah
Dinas sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan. Khusus
untuk Naskah Dinas dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), dan
Terbatas (T), Naskah Dinas dapat dimasukkan ke dalam
amplop kedua dengan hanya mencantumkan alamat
yang dituju dan pembubuhan cap dinas.
Untuk mempercepat proses tindak lanjut Naskah Dinas,
dapat dikirimkan secara khusus dengan menambahkan
tanda ‘u.p’ (untuk perhatian) diikuti nama jabatan yang
menindaklanjuti dibawah nama jabatan yang dituju
d. penyimpanan
Penyimpanan Naskah Dinas keluar dilakukan oleh
bagian tata usaha melalui sarana pengendalian Naskah Dinas
dan pertinggal Naskah Dinas keluar.
Pertinggal Naskah Dinas keluar sebagaimana dimaksud
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan Naskah Dinas
masuk sesuai dengan klasifikasi arsip

C. Pengendalian Naskah Dinas Arahan dan Naskah Dinas Khusus

1. Identifikasi dan Penyusunan Naskah Dinas
Setiap penanggung jawab bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi perubahan serta penyusunan naskah
dinas. Kebutuhan identifikasi untuk melakukan review serta
perubahan dikoordinir oleh penanggung jawab di puskesmas.
Naskah dinas yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
pelayanan disampaikan ke Penanggung Jawab masing – masing
untuk kemudian dibahas bersama dengan petugas pengelola
dokuman dan tim manajemen mutu. Fungsi Petugas Pengelola
Naskah Dinas dan Tim Manajemen Mutu Puskesmas di dalam
penyusunan naskah dinas adalah:
 - 59 -

a.) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki

naskah dinas yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
b.) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih naskah dinas antar unit
pelayanan,
c.) Melakukan cek ulang terhadap naskah dinas yang akan di
tandatangani oleh Kepala Puskesmas .
d.) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf.
2. Sosialisasi
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi naskah dinas tersebut dan mengadakan
pelatihan bagi penerapan naskah dinas (SOP) yang rumit.
3. Distribusi dan Penarikan Naskah Dinas
Kepala Puskesmas menunjuk Petugas Pengelola Naskah
Dinas atau bagian ketatausahaan, dimana petugas tersebut
bertanggung jawab atas:
a.) Menyerahkan naskah dinas kepada pengusul untuk
menggandakan.
b.) Mendistribusikan naskah dinas yang sudah diberi stempel
terkendali.
Tata Cara Pendistribusian naskah dinas
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan naskah
dinas kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan
naskah dinas tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya.
b) Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan/ atau formulir
tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit pelayanan tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit pelayanan lainnya.
d) Dokumen yang didistribusikan berupa fotokopi dari dokumen
asli yang sudah ditandatangani dan distempel (bukan fotokopi
yang distempel basah). Pada dokumen fotokopi dibubuhkan
cap “TERKENDALI”.
e) Apabila Puskesmas dalam pendistribusian menggunakan
sarana elektronik maka distribusi naskah bisa melalui jejaring
 - 60 -

area lokal dan diatur kewenangan otoritas di setiap unit

pelayanan, sehingga unit pelayanan dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka naskah.
f) Menarik naskah dinas lama apabila naskah dinas ini adalah
naskah dinas penggandaan serta mengisi format usulan
penambahan/penarikan naskah dinas
g) Mengarsipkan naskah dinas induk yang sudah tidak berlaku
dengan membutuhkan cap “KADALUWARSA” dan kemudian
menyimpan naskah dinas tersebut selama 2 tahun.
h) Memusnahkan naskah dinas sesuai dengan waktu yang telah
di tetapkan.
 - 61 -

BAB VII
PENYIMPANAN NASKAH DINAS

A. Tata Cara Penyimpanan Naskah Dinas

1. Naskah Dinas (master Naskah Dinas yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangi oleh Kepala Puskesmas) agar disimpan di
bagian tata usaha , sesuai dengan ketentuan yang berlaku tersebut
tentang tata cara pengarsipan Naskah Dinas yang diatur dalam
pedoman atau tata naskah. Penyimpanan Naskah Dinas yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
2. Naskah Dinas fotokopi disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit pelayanan wajib mengembalikan Naskah Dinas yang sudah
tidak berlaku tersebut ke Pengelola Tata Naskah selanjutnya untuk
dimusnahkan fotokopi naskah dinas yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk naskah dinas yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
naskah dinas yang berlaku di Puskesmas .
3. naskah dinas di unit upaya Puskesmas harus di letakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah di ambil, dan mudah di baca oleh
pelaksana.

B. Penataan Naskah Dinas

Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/
UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan daftar secara berurutan.

C. Revisi atau perubahan dokumen

1. Setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan Kepala
Puskesmas .
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
3. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen.
4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
 - 62 -

D. Rekaman Implementasi
Rekaman implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam
kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang di rencanakan. Catatan / rekam implementasi sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian
yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat diakses.
 -1-

LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR : 2574 TAHUN 2023
TANGGAL : 14 April 2023

DAFTAR FORMAT NASKAH DINAS PUSKESMAS

1. Sistematika Pedoman Program

2. Sistematika Pedoman Pelayanan
3. Standar Operasional Prosedur
4. Keputusan Kepala Puskesmas
5. Surat Perintah
6. Surat Tugas
7. Surat Perjalanan Dinas
8. Lembar Disposisi
9. Surat Undangan Internal
10. Surat Biasa
11. Surat Izin
12. Surat Perjanjian
13. Surat Kuasa
14. Berita Acara
15. Surat Keterangan
16. Surat Pengantar
17. Pengumuman
18. Laporan Perjalanan Dinas
19. Laporan
20. Telaahan Staf
21. Notula
22. Daftar Hadir
23. Sistematika Rencana Strategis Puskesmas
24. Sistematika Rencana Bisnis Anggaran Indikatif
25. Sistematika Rencana Bisnis Anggaran Definitif
26. Rencana Program
27. Kerangka Acuan
28. Register Naskah Dinas Korespondensi Masuk
 -2-

29. Register Naskah Dinas Korespondensi Keluar

30. Register Naskah Dinas Arahan dan Khusus
31. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Naskah Dinas
32. Berita Acara Review & Revisi Naskah Dinas
 -3-

SISTEMATIKA PEDOMAN PROGRAM ………

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN

BAB II GAMBARAN UMUM FKTP

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

BAB VI URAIAN JABATAN

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI

BAB X PERTEMUAN/ RAPAT

BAB XI PELAPORAN
A Laporan Harian
B Laporan Bulanan
C Laporan Tahunan
 -4-

1 SISTEMATIKA PEDOMAN PELAYANAN …………….

2
3 BAB I PENDAHULUAN
4 A. Latar Belakang
5 B. Tujuan Pedoman
6 C. Sasaran Pedoman
7 D. Ruang Lingkup Pedoman
8 E. Batasan Operasional
9
10 BAB II STANDAR KETENAGAAN
11 A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
12 B. Distribusi Ketenagaan
13 C. Jadwal Kegiatan
14
15 BAB III STANDAR FASILITAS
16 A. Denah Ruang
17 B. Standar Fasilitas
18
19 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
20 A. Lingkup Kegiatan
21 B. Metode
22 C. Langkah Kegiatan
23
24 BAB V LOGISTIK
25
26 BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
27
28 BAB VII KESELAMATAN KERJA
29
30 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
31
32 BAB IX PENUTUP
 -5-

JUDUL SOP
No Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Puskesmas Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Ka Puskesmas

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/ Langkah-
langkah

6. Diagram Alir (Jika

dibutuhkan)

7. Unit Terkait
 -6-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS …………..

NOMOR …….. TAHUN……………..
TENTANG
…………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS …………………….,

Menimbang : a. ………………………………………;
b. ………………………………………;
c. Dst ………………………………….

Mengingat : 1. ……………………………………………………………;

2. ……………………………………………………………;

3. …………………………………………………………….;

Memperhatikan : 1. ……………………………………………………………;

2. ……………………………………………………………;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …………………………………………………………………;

KEDUA : …………………………………………………………………;

KETIGA : ………………………………………………………………….

Ditetapkan di
Pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS …………….

(Nama Lengkap dan Gelar)

Pangkat
NIP.
 -7-

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ……

NOMOR : ….. TAHUN …..
TANGGAL : ………………….

Ditetapkan di
Pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS …………….

(Nama Lengkap dan Gelar)

Pangkat
NIP.
 -8-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

SURAT PERINTAH

NOMOR ............./................./.............../..............

Nama (yang : .............................................................................................................

memberi .........
perintah)
Jabatan : .............................................................................................................
.........

MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : ..................................................................................................................
b. NIP : ..................................................................................................................
c. Jabatan : ..................................................................................................................

Untuk : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Ditetapkan di Ponorogo
Pada tanggal…….............................

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS DAN GELAR)

Pangkat
NIP.
 -9-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

SURAT TUGAS

NOMOR ............./................./.............../..............

Dasar : ................................................................................................................

MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : ………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..

2. Nama : ………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..

Untuk : 1. …………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di Ponorogo
Pada tanggal…….............................

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS DAN GELAR)

Pangkat
NIP.
 -10-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos …… Nomor : 094/
Website …….email: …….
LOKASI Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. PEJABAT YANG BERWENANG :

MEMBERI PERINTAH
2. NAMA / NIP PEGAWAI YANG :
DIPERINTAHKAN
3. PANGKAT / GOLONGAN RUANG :
JABATAN :
4. MAKSUD PERJALANAN :
5. ALAT ANGKUTAN YANG :
DIPERGUNAKAN
6. A. TEMPAT BERANGKAT :
B. TEMPAT TUJUAN :
7. A. LAMANYA PERJALANAN :
B. TANGGAL BERANGKAT :
C. TANGGAL HARUS KEMBALI :
8. PEMBEBANAN ANGGARAN
A. INSTANSI :
B. KODE REKENING :
9. KETERANGAN LAIN-LAIN :

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS…………

(NAMA JELAS DAN GELAR)

Pangkat
NIP.
 -11-

Berangkat dari :
(Tempat :
Kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA PUSKESMAS

(NAMA LENGKAP)
Pangkat
NIP

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………) (……………………………)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………) (……………………………)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………) (……………………………)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
V. Tiba Kembali di : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata - mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

(……………………………..) (……………………………..)
VI. Catatan lain – lain
 -12-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :
Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Sifat :
 Sangat Segera  Segera
 Rahasia  Biasa
Hal :
Diteruskan kepada : Dengan hormat harap :
 ………………… Tanggapan dan Saran
 …………………  Proses lebih lanjut
 …………………  Koordinasi / Konfirmasi
Dst  …………………
 …………………
ISI DISPOSISI
 -13-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

Ponorogo, ……………..
Kepada
Nomor : ……./……./……./……. Yth ……………………………
Sifat : …………………………
Lampiran : …………………………
Perihal : ………………………… di -
………………………….

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Hari : ………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………….
Pukul : ………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………….
Acara : ………………………………………………………….

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

KEPALA PUSKESMAS………………..

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP
 -14-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

Ponorogo, ……………..
Kepada
Nomor : ……./……./……./……. Yth ……………………………
Sifat : …………………………
Lampiran : …………………………
Perihal : ………………………… di -
………………………….

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

KEPALA PUSKESMAS………………..

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ..........................................
2. ..........................................
dst.
 -15-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

SURAT IJIN
NOMOR ............./................./.............../..............

TENTANG
…………………………………………………………………………………….
………………………………………

Dasar : a. ………………………………………………………………….
a. ………………………………………………………………….

MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Untuk : ………………………………………………………………….

Ditetapkan di …………………………….
Pada tanggal …………………………….

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ..........................................
2. ..........................................
dst.
 -16-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

PERJANJIAN……………………………..
NOMOR ............./................./.............../..............

TENTANG
…………………………………………………………………………………….
………………………………………

Pada hari …………., Tanggal………….., Bulan ……………dan Tahun……,

bertempat di …………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ………………………………………………………………………………………………
…………. PIHAK KE I
2. ………………………………………………………………………………………………
…………. PIHAK KE II
Pasal …….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………. (isi perjanjian)

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

Saksi – saksi :
1. Nama Lengkap (tanda tangan)
2. Nama Lengkap (tanda tangan)
3. dst
 -17-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

SURAT KUASA
NOMOR ............./................./.............../..............

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Berkedudukan : ……………………………………………………………

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada :

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Berkedudukan : ……………………………………………………………

Untuk ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR) (NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat Pangkat
NIP NIP
 -18-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

BERITA ACARA
NOMOR ............./................./.............../..............

Pada hari …………., Tanggal………….., Bulan ……………dan Tahun……,

kami masing - masing :
1. …………………………………………………………………………………… yang
selanjutnya disebut pihak PERTAMA
(memuat Nama, NIP, Pangkat/Gol, Jabatan dan Alamat)
2. ………………………………………………………………………………………… yang
selanjutnya disebut pihak KEDUA

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di, …………………………..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

(NAMA JELAS & GELAR) (NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui / Mengesahkan

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP
 -19-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

SURAT KETERANGAN
NOMOR ............./................./.............../..............

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : ……………………………/ NIP………………………………
b. Pangkat/Gol : …………………………………………………………………
c. Umur : …………………………………………………………………
d. Kebangsaan : …………………………………………………………………
e. Agama : …………………………………………………………………
f. Pekerjaan : …………………………………………………………………
g. Alamat : …………………………………………………………………

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar ………….. dapat

memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP

Saksi – saksi :
1. Nama Lengkap (tanda tangan)
2. Nama Lengkap (tanda tangan)
dst
 -20-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

Tempat Tanggal Bulan Tahun

Kepada
Yth. …………………………………..
…………………………………..
Di
…………………………..…..

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ............./................./.............../..............

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP
Diterima tanggal ……………..
Yang Menerima

(NAMA JELAS)
Pangkat
NIP
 -21-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

PENGUMUMAN
NOMOR ............./................./.............../..............

TENTANG
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ..........................................
2. ..........................................
dst.
 -22-

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR :

II. MAKSUD TUJUAN :

III. WAKTU PELAKSANAAN :

IV. NAMA PETUGAS :

V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI :
YANG DIKUNJUNGI
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :

VII. PETUNJUK / ARAHAN YANG :

DIBERIKAN
VIII. MASALAH / TEMUAN :

IX. SARAN TINDAKAN :

X. LAIN – LAIN :

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

PELAPOR

NAMA JELAS
NIP.
Catatan :
Bila petugas lebih dari satu orang maka yang
menandatangani Laporan Perjalanan Dinas
ini adalah petugas yang dianggap paling
bertanggung jawab
 -23-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

LAPORAN
…………………………………………………..

I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan Yang Dilaksanakan

III. Hasil Yang Dicapai

IV. Kesimpulan Saran

V. Penutup

JABATAN

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP
 -24-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

TELAAHAN STAF

Kepada : ……………………………………………………
Dari : ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………
Nomor : ……………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………
Hal : ……………………………………………………

I. Pokok Persoalan : ………………………………………………..

II. Pra Anggapan : ………………………………………………..

III. Fakta yang mempengaruhi : ………………………………………………..

IV. Analisis : ………………………………………………..

V. Kesimpulan : ………………………………………………..

VI. Saran : ………………………………………………..

JABATAN

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ..........................................
2. ..........................................
dst.
 -25-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

NOTULA

SIDANG / RAPAT : ………………………………………………………

Hari / Tanggal : ………………………………………………………
Jam Panggilan : ………………………………………………………
Jam Sidang / rapat : ………………………………………………………
Acara/agenda : 1. …………………………………………………..
2. …………………………………………………..
3. Penutup

PIMPINAN SIDANG / RAPAT

Ketua : ………………………………………………………
Sekretaris : ………………………………………………………
Pencatat : ………………………………………………………

Peserta Sidang / Rapat : 1. …………………………………………………..

2. …………………………………………………..

KEGIATAN SIDANG / RAPAT : 1. …………………………………………………..

2. …………………………………………………..

1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………

2. Pembahasan : ………………………………………………………
3. Keputusan : ………………………………………………………

Tempat Tanggal Bulan Tahun

PIMPINAN SIDANG / RAPAT

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP
 -26-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ……………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………..
Jam : ……………………………………………..
Tempat : ……………………………………………..
Acara : ……………………………………………..

NO NAMA, NIP JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
dst

Tempat Tanggal Bulan Tahun

KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP
 -27-

SISTEMATIKA RENSTRA PUSKESMAS

HALAMAN SAMPUL
HALAMAN LAMPIRAN
SK RENSTRA
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan

BAB II GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

2.1 Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi Puskesmas
2.2 Sumber Daya Puskesmas
2.3 Kinerja Pelayanan Puskesmas
2.4 Tantangan dan Peluang Pengembangan Pelayanan Puskesmas

BAB III PERMASALAHAN DAN ISU-ISU STRATEGIS PUSKESMAS

3.1 Identifikasi Permasalahan Berdasarkan Tugas dan Fungsi Pelayanan
Puskesmas
3.2 Telaahan, Visi, Misi dan Program Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah Terpilih
3.3 Telaahan Renstra Kementerian Kesehatan RI, Renstra Dinas
Kesehatan Provinsi dan Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten
3.4 Penentuan Isu-isu Strategis

BAB IV VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN

4.1 Visi dan Misi Pelayanan Puskesmas
4.2 Tujuan dan Sasaran Jangka Menengah Puskesmas

BAB V STRATEGI DAN ARAH KEBIJAKAN

5.1 Strategi Puskesmas
5.2 Arah Kebijakan Puskesmas
 -28-

BAB VI PROGRAM DAN KEGIATAN SERTA KERANGKA PENDANAAN

7.1 Program dan Kegiatan (beserta indikator dan target kinerja selama 5
tahun)
7.2 Kerangka Pendanaan
a. Tarif Pelayanan
b. Rencana Anggaran
c. Proyeksi Neraca
d. Proyeksi Laporan Operasional
e. Proyeksi Laporan Perubahan Ekuitas
f. Proyeksi Arus Kas
g. Proyeksi Rasio Keuangan

BAB VII PENUTUP

 -29-

SISTEMATIKA RBA INDIKATIF / PENGGANTI RUK

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN (Kepala Puskesmas dan Kadinkes)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR (Apabila ada)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat

BAB II ANALISIS SITUASI

A. Kondisi Geografis
B. Kondisi Demografis
1. Data estimasi penduduk
2. Data jumlah penduduk miskin
3. Data sasaran program
C. Sumberdaya
1. Ketenagaan
2. Sarana, prasarana, obat dan Bahan Habis Pakai
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
D. Peran Serta Masyarakat

BAB III ANALISIS MASALAH

A. Identifikasi Masalah
B. Menetapkan Prioritas Masalah
C. Penentuan Penyebab Masalah
D. Menetapkan Prioritas Penyebab Masalah
E. Penentuan Pemecahan Masalah Terpilih
F. Menetapkan Prioritas Pemecahan Masalah Terpilih

BAB IV RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

A. Berdasarkan Usulan Program
B. Berdasarkan Hasil Survei UKM
C. Berdasarkan Hasil Survei Layanan Klinis
 -30-

D. Berdasarkan Kebutuhan Rutin

E. Dan lain-lain

BAB V PENUTUP

LAMPIRAN
1. Ringkasan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
2. Rincian Anggaran Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
3. Besaran Persentase Ambang Batas
4. Perkiraan Maju
 -31-

SISTEMATIKA RBA DEFINITIF / PENGGANTI RPK

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN (Kepala Puskesmas dan Kadinkes)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR (Kalo ada)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat

BAB II ANALISIS SITUASI PROGRAM PRIORITAS

A. Kondisi Geografis
B. Kondisi Demografis
4. Data estimasi penduduk
5. Data jumlah penduduk miskin
6. Data sasaran program
C. Sumberdaya
4. Ketenagaan
5. Sarana, prasarana, obat dan Bahan Habis Pakai
6. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
D. Peran Serta Masyarakat

BAB III ANALISIS MASALAH PROGRAM PRIORITAS

G. Identifikasi Masalah
H. Menetapkan Prioritas Masalah
I. Penentuan Penyebab Masalah
J. Menetapkan Prioritas Penyebab Masalah
K. Penentuan Pemecahan Masalah Terpilih
L. Menetapkan Prioritas Pemecahan Masalah Terpilih

BAB IV RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

F. Berdasarkan Prioritas Usulan Program
G. Berdasarkan Prioritas Hasil Survei UKM
H. Berdasarkan Prioritas Hasil Survei Layanan Klinis
I. Berdasarkan Prioritas Kebutuhan Rutin
 -32-

J. Dan Prioritas lain-lain

BAB V PENUTUP

LAMPIRAN
1. RKA Final
2. DPA
3. RPK Bulanan
 -33-

PROGRAM ………………….. TAHUN ……………..

A. Pendahuluan

B. Latar Belakang

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

D. Kegiatan Pokok dan Rincian

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

F. Sasaran dan Penanggung Jawab

1. Sasaran
2. Pelaksana Kegiatan
3. Penanggung Jawab Kegiatan

G. Indikator Kinerja

H. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

2023
No Rincian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

J. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Program

K. Penutup
 -34-

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

A. Pendahuluan

B. Latar Belakang

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

3. Tujuan Umum
4. Tujuan Khusus

D. Kegiatan Pokok dan Rincian

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Lintas Program Lintas Sektor
No Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan
Terkait Terkait

F. Sasaran dan Penanggung Jawab Kegiatan

1. Sasaran
2. Pelaksana Kegiatan
3. Penanggung Jawab Kegiatan

G. Sumber Pendanaan
Kegiatan ini dibiayai dari sumber pendanaan …… seperti tercantum dalam
DIPA……….Tahun 2023 sebesar

H. Indikator Keluaran
Indikator keluaran dari kegiatan ini adalah terlaksanakannya kegiatan
………………

I. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

2023
No Rincian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

J. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

K. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

 -35-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

REGISTER NASKAH DINAS KORESPONDENSI MASUK

TAHUN
NO TANGGAL TANGGAL & ASAL RINGKASAN UNIT KERJA KET
PENERIMAAN NOMOR NASKAH NASKAH DINAS YANG DITUJU
NASKAH DINAS DINAS
1.

2.

3.

4.

dst
 -36-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

REGISTER NASKAH DINAS KORESPONDENSI KELUAR

TAHUN
NO TANGGAL TANGGAL & NOMOR TUJUAN NASKAH RINGKASAN NASKAH DINAS KET
PENGIRIMAN NASKAH DINAS DINAS
1.

2.

3.

4.

dst
 -37-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

REGISTER NASKAH DINAS ARAHAN & KHUSUS

NO TANGGAL NOMOR JUDUL UNIT PENGUSUL STATUS

 -38-

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI

BERITA ACARA REVIEW NASKAH DINAS ARAHAN

DAN NASKAH DINAS PENETAPAN

Pada hari ini …………., Tanggal………….., Bulan ……………dan

Tahun……, bertempat di Puskesmas ……………. Yang bertanda tangan dibawah ini
telah melakukan review naskah dinas sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
dst

Mengetahui,
Tempat Tanggal Bulan Tahun
KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP
 -39-

LAMPIRAN BERITA ACARA REVIEW NASKAH DINAS ARAHAN

DAN NASKAH DINAS PENETAPAN

NO JENIS NASKAH NO NASKAH TANGGAL JUDUL NASKAH DINAS DASAR REVIEW HASIL REVIEW
DINAS DINAS TERBIT
1.

2.

3.

4.

dst

Mengetahui,
Tempat Tanggal Bulan Tahun
KEPALA PUSKESMAS

(NAMA JELAS & GELAR)

Pangkat
NIP
 -40-

REKAMAN PERUBAHAN HISTORIS

NO JENIS NASKAH DINAS NO & TGL NASKAH DINAS YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI
DIBERLAKUKAN
1.
2.
3.
4.
dst