PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALWARU
Jl. Raya Warungjeruk KM 4 Tegalwaru Purwakarta (0264) 272684
e-mail : pkm_tegalwaru@yahoo.com
Kode Pos 41165

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TEGALWARU
NOMOR : A/ 001/ I/ SK/ TGW/VIII /16

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS TEGALWARU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS TEGALWARU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di unit

pelayanan publik Puskesmas Tegalwaru yang transparan,
akuntabel serta efektif dan efisien, perlu disusun pengendalian
dokumen di Puskesmas Tegalwaru.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Pengendalian Dokumen di Puskesmas Tegalwaru;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan

Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan
mengubah Undang–Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Barat ( LNRI Tahun 1968 Nomor 31, TLNRI
Nomor 2851 );
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984
Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3273);
3. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1992 tentang Perumahan dan
Pemukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3469);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3699);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (LNRI Tahun 2004 Nomor 125, TLNRI Nomor 4437),
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (LNRI Tahun 2008 Nomor 59, TLNRI
Nomor 4844);
 6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(LNRI Tahun 2004 Nomor 126, TLNRI Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1991 Nomor 49 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3447);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi, Pemerintah Kabupaten/ Kota (LNRI Tahun 2007 Nomor
82, TLNRI Nomor 4737);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 10 Tahun 2008
tentang Pembentukan Dinas Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEGALWARU KABUPATEN

PURWAKARTA TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN DI
PUSKESMAS TEGALWARU

KESATU : Pengendalian dokumen di Puskesmas Tegalwaru sebagaimana

tersebut dalam lampiran keputusan ini digunakan sebagai pedoman
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat di puskesmas,
sebagai evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan.

KEDUA : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada APBD Kabupaten Purwakarta 2016 dan BOK
Puskesmas Tegalwaru Tahun Anggaran 2016.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penerapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : TEGALWARU
PadaTanggal : 01 September 2016
KEPALA PUSKESMAS TEGALWARU,

KARMILAH
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEGALWARU
NOMOR : A/001/I/SK/TGW/IX/2016
TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS
TEGALWARU

PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS TEGALWARU

KEBIJAKAN : 1. Pengendalian dokumen Puskesmas Tegalwaru dengan system

pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang meliputi system
penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih
tinggi/ masih dipakai di dalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-
unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuens pemakaiannya sudah
rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medic apabila
pasien yang sudah meninggal atau sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori,
disahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap
Puskesmas.
6. Kelompok dokumen kelompok jenis-jenis dokumen/rekaman (contoh:
kelompok SPO),

KEWAJIBAN : PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

TEGALWARU WAJIB MENTAATI SISTEM PENGENDALIAN
DOKUMEN YANG TELAH DITENTUKAN DI DALAM KEBIJAKAN
PENGENDALIAN DOKUMEN INI,

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut:

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2. Pelayanan Upaya kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya
(contoh upaya KIA= B/ KIA, upaya promkes = B/ Promkes,
dan lain- lain),
3. Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
 5. Daftar tilik disingkat: DT,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kbj,
9. Dokumen ekternal disingkat: DE,
10. Pedoman Mutu disingkat PM,
11. Audit Internal disingkat AI.

B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

1. Dokumen rekam klinik/medic inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud di atas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada
setiap resep harus diberitanda:
a. Umum: resep umum,
b. BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS,
c. Jamkesda untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
pembiayaan dibayarkan pemerintah daerah,
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system
penyimpanan dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Purwakarta,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program,

C. Sistem Penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Purwakarta
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing-masing disesuaikan dengan system
pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, No urut dokumen,
Kode dokumen, kode puskesmas, Bulan, Tahun.
Contoh: B/ 005/ IV/SPO/ TGW/VIII/ 16 (B: Kode pelayanan
upaya, IV: nomor urut 5 SPO: Bab IV, SPO: Standar Prosedur
Operasional, TGW: Puskesmas Tegalwaru, VI: bulan 8/ Agst, 16
tahun 2016)
Format-format yang distandarkan
1. Format Standar Prosedur Operasional, (SPO),
2. Format rekam medik: Rawat jalan dan PONED
3. Format resep,
4. Format rujukan eksternal,
5. Format rujukan internal,
6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
7. Format penolakan tindakan,
8. Format permintaan rujukan eksternal,
9. Format penolakan rujukan ekternal
10. Format permintaan pulang paksa,
11. Format penolakan pasien pulang,

KEPALA PUSKESMAS TEGALWARU

KARMILAH