Nomor : II/JEJARING/D/01/2016

Revisi Ke :
Berlaku Tgl: 9 JANUARI 2016

Standar Operasional Prosedur (SOP)

PEMBINAAN JEJARING PELAYANAN KESEHATAN

UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT (UKBM)

Ditetapkan

Kepala UPT Puskesmas

Wates

drg Citra Mayangsari

NIP: 19820101 200604 2 046

DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO

UPT PUSKESMAS WATES

Jalan Lawu Raya No.1B Wates

Mojokerto
Page 1 of 5
 PEMBINAAN UKBM

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :
UPT
PUSKESMAS
WATES

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas membuat jadwal pembinaan jejaring
pelayanan kesehatan ?

2. Apakah Petugas datang sesuai dengan jadwal atau sesuai

dengan kesepakatan dengan pengelola jejaring pelayanan
kesehatan ?

3. Apakah Petugas menyampaikan tujuan kegiatan

pembinaan kepada pengelola jejaring pelayanan
kesehatan ?

4. Apakah Petugas mencatat hasil pelaksanaan kegiatan

pembinaan jejaring sesuai dengan format pembinaan
jejaring pelayanan kesehatan ?

Page 2 of 5
 Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Mojokerto, ………………
Pelaksana/ Auditor

(…………
……………………)

PEMBINAAN UKBM

No. Dokumen : II/JEJARING

/D/001/2016

Page 3 of 5
 No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 9 Januari 2016 PUSKESMAS WATES

Halaman : 1/5

UPT. PUSKESMAS drg. Citra Mayangsari

WATES NIP:198201012006042046

Pembinaan Jejaring pelayanan kesehatan adalah kegiatan pembinaan

1. ePengertian
yang ditujukan kepada seluruh jejaring pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah Puskesmas Wates, yang terdiri dari Puskesmas Pembantu
(Pustu), Klinik, Dokter Praktek, Bidan Praktek, Rumah Sakit,
Laboratorium, Apotek.

2.Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan
Pembinaan UKBM di UPT. Puskesmas Wates.
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Wates. No. 188.4/01/317.302.5/2016
3.Kebijakan
Tentang Kebijakan Penyelenggaraan UKM UPT. Puskesmas Wates.

4.Referensi

a. Petugas membuat jadwal pembinaan jejaring pelayanan kesehatan.

5.Prosedur b. Petugas dating sesuai dengan jadwal atau sesuai dengan kesepakatan
dengan pengelola jejaring pelayanan kesehatan.
c. Petugas menyampaikan tujuan kegiatan pembinaan kepada pengelola
jejaring pelayanan keshatan.
d.Petugas mencatat hasil pelaksanaan kegiatan pembinaan jejaring sesuai

Page 4 of 5
 dengan format pembinaan jejaring pelayanan kesehatan.
a. Buku Kegiatan Harian
6.Dokumen
Terkait b. Jadwal Pembinaan
c. Surat Tugas

7.Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

Page 5 of 5