PERENCANAAN TINGKAT

PUSKESMAS
No. Kode : 440/007/SOP/2022

Terbitan :1
SOP No. Revisi :2
PEMERINTAH UPTD PUSKESMAS
Tgl. Mulai
KABUPATEN Berlaku : 3 Januari 2022 PADAMARA
PURBALINGGA Halaman : 1/2

Ditetapkan Oleh Tanda Tangan

Kepala UPTD Achirul Soebagjo, S.Kep.,Ns.
Puskesmas Padamara NIP.19710915 199403 1 006

………………………………….
1.Pengertian Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang
yang dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah
kerjanya.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan
perencanaan tingkat Puskesmas.
3.Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Padamara Nomor : 003
Tahun 2022 tentang Penunjukan Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas di UPTD Puskesmas Padamara.
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas.
5.Prosedur/ a. Kepala Puskesmas membentuk Tim Perencanaan Tingkat
Langkah- Puskesmas.
langkah
b. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas menyusun Pedoman
Perencanaan Tingkat Puskesmas.
c. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas mempelajari
kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten, Dinas Kesehatan Propinsi
dan Kementerian Kesehatan.
d. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas mengumpulkan data
umum dan data khusus Puskesmas yang berasal dari profil
kesehatan dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas tahun
sebelumnya.
e. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas melakukan
identifikasi masalah.
f. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas menetapkan urutan
prioritas masalah.

1
 g. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas merumuskan
masalah.
h. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas mencari akar
penyebab masalah.
i. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas menetapkan
alternatif pemecahan masalah.
j. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas menyusun Rencana
Usulan Kegiatan (RUK).
k. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas menyusun Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
l. Kepala Tata Usaha selaku Ketua Admen mengadakan
lokakarya mini Tahunan untuk membahas kesepakatan
RPK tahunan.
m. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas membuat RPK
tahunan yang telah disusun dalam bentuk matriks.
n. Kepala Tata Usaha selaku Ketua Admen mengadakan
lokakarya mini bulanan untuk membahas kesepakatan
RPK bulanan.
o. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas membuat RPK
bulanan yang telah disusun dalam bentuk matriks.
p. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
mendokumentasikan kegiatan penyusunan perencanaan
tingkat Puskesmas.
6.Diagram Alir -
7.Unit Terkait - Kepala Puskesmas
- Kepala Tata Usaha
- Penanggung Jawab Pelayanan
- Koordinator Pelayanan
- Pelaksana
8.Rekaman
Historis Tgl.mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan

1
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

No. Dokumen : 440/007/DT/2022

DAFTAR No. Revisi :2

TILIK Tanggal Terbit : 3 Januari 2022
UPTD PUSKESMAS
Halaman : 1/2
PADAMARA
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Tidak
Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas membentuk Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas?
2 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
menyusun Pedoman Perencanaan Tingkat
Puskesmas?
3 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
mempelajari kebijakan dan pengarahan yang telah
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, Dinas
Kesehatan Propinsi dan Kementerian Kesehatan?
4 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
mengumpulkan data umum dan data khusus
Puskesmas yang berasal dari profil kesehatan dan
hasil Penilaian Kinerja Puskesmas tahun
sebelumnya?
5 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
melakukan identifikasi masalah?
6 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
menetapkan urutan prioritas masalah?
7 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
merumuskan masalah?
8 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
mencari akar penyebab masalah?
9 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
menetapkan cara-cara pemecahan masalah?
10 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)?
11 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas

1
 menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)?
12 Apakah Kepala Tata Usaha selaku Ketua Admen
mengadakan lokakarya mini Tahunan untuk
membahas kesepakatan RPK tahunan?
13 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
membuat RPK tahunan yang telah disusun dalam
bentuk matriks?
14 Apakah Kepala Tata Usaha selaku Ketua Admen
mengadakan lokakarya mini bulanan untuk
membahas kesepakatan RPK bulanan?
15 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
membuat RPK bulanan yang telah disusun dalam
bentuk matriks?
16 Apakah Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
mendokumentasikan kegiatan penyusunan
perencanaan tingkat Puskesmas?

Compilance Rate (CR) : …………………………%.

Padamara ,……………………2022
Pelaksana / Auditor

___________________

1
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADAMARA
Jl. Raya Padamara Km.5, Purbalingga Telp. (0281) 6598588
Email : puskesmaspadamara@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADAMARA
NOMOR : ……..TAHUN…….

TENTANG
…………………………………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS PADAMARA,

Menim a. bahwa………………………;
bang b. dan seterusnya ..…………;

Mengin 1. Undang-Undang…………..;
gat 2. Peraturan Pemerintah…….;
3. dan seterusnya……………;

MEMUTUSKAN

Meneta KEPUTUSAN KEPALA UPTD

pkan PUSKESMAS PADAMARA
TENTANG

1
 …………………………………..
Kesatu …………………………..
Kedua …………………………..
Ketiga Keputusan ini mulai berlaku mulai
tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Purbalingga
pada tanggal ..…………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADAMARA,

ACHIRUL SOEBAGJO

Lampiran : Keputusan ...........................

...........................................................
Nomor : ...........................................
Tanggal :............................................

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Keputusan,

baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)

URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS .......................................

CONTOH I :
KETUA
1. Tugas Pokok : ..........................................................................................
2. Fungsi : ..........................................................................................
3. Uraian Tugas : a. .....................................................................................

dst ...
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI UPTD PUSKESMAS ............................................

1
JADWAL LAYANAN UKP
Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin -
1. Pendaftaran 08.00 – 12.30
Kamis
dst. .....

Ditetapkan di……………………
pada tanggal…….…………….
NAMA JABATAN,

Tanda Tangan dan Cap jabatan

NAMA LENGKAP