DO SPM Dinkes Jombang 2017-2021

KATA PENGANTAR
Segala Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
dengan Rahmat dan Nikmat NYA maka Buku Target Indikator dan Definisi
Operasional Standar pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten Jombang
dapat disusun dan menjadi pedoman untuk melaksanakan indikator-indikator
indikator
Standar Pelayanan Minimal (SPM).
Penyusunan Target
get Indikator dan Definisi Operasional SPM Bidang kesehatan
ini mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 201
2018 dan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016. Peraturan Pemerintah dan Permerkes
tersebutt sebagai dasar penyus
penyusunan indikator SPM wajib.
ib. Pada prinsipnya Target
Indikator dan Definisi Opersional SPM ini menampung kondisi pelayanan kesehatan
di fasilitas kesehatan milik pemerintah maupun milik swasta
swasta.. Selain itu Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang juga menetapkan indikator SPM Tambahan sesuai
sesu
dengan kebutuhan. Pada tiap
tiap-tiap indikator SPM diuraikan mulai dari Pernyataan
Standar, Pengertian, Definisi Operasioanal Capaian Kinerja, Rumus Perhitungan
Kinerja, Contoh Perhitungan, Target Kinerja, Langkah-langkah
Langkah langkah kegiatan, Monitoring
dan Evaluasi, serta Sumber Daya Manusia yang terlibat.
Kami menyadari bahwa beberapa isi atau klausul buku ini masih belum
sempurna. Oleh karena itu kami sangat mengharapkan masukan dan saran dari
semua pihak agar buku ini menjadi sempurna.
Kami sampaikan
an terimakasih pada semua pihak yang telah berkontribusi dalam
penyusunan Buku Target Indikator dan Definisi Operasional SPM Bidang Kesehatan
Kabupaten Jombang. Semoga Buku ini dapat bermanfaat dengan optimal bagi
pihak-pihak
pihak terkait implementasi maupun Evaluasi SPM Bidang
Bidang Kesehatan. Semoga
Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan petunjuk dan kekuatan bagi kita
semua untuk dapat melaksanakan Pelayanan Kesehatan dengan baik.
c
Jombang, Juni 2018

Plt.KEPALA
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JOMBANG
MBANG
dr. PUDJI UMBARAN, M.KP

Pembina Tingkat I
NIP. 19680410 200212 1 006
i
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar ……………………………………………………………………. i

Daftar Isi ………………………………………………………………………….. ii
Daftar Singkatan …………………………………………………………………. iv
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang ……….. vi
Target dan Indikator Standar Pelayanan Minimal tahun 2017 ……………….. ix
Uraian Definisi Operasional Standar Pelayanan Minimal ……………………. 1
I PELAYANAN WAJIB ………………………………………………………. 1
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil ……………………………………. 1
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin …………………………………. 4
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir ……………………………... 7
4. Pelayanan Kesehatan Balita ………………………………………… 9
5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar ……………… 12
6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif ………………………… 15
7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut …………………………… 20
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi ……………………….. 24
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM) …………. 28
10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) …. 32
11. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Tuberculosis (TB) ………… 34
12. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Resiko terinfeksi HIV ……………………. 37
II PELAYANAN TAMBAHAN SESUAI KEBUTUHAN ………………….. 40
1. Desa Siaga Purnama Mandiri ………………………………………. 40
2. Posyandu Purnama Mandiri ………………………………………… 42
3. PHBS tatanan Rumah Tangga Sehat ……………………………… 45
4. Cakupan Klinik sanitasi …………………………………………….. 47
5. Cakupan Pembinaan Kelompok/ Klub Olah Raga ……………...... 52
6. Cakupan Pembinaan Kelompok Pekerja …………………………... 53
7. Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas ……………………… 55
8. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD sederajat …… 58
9. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Dasar SMP/
sederajat ……………………………………………………………..
61
10. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Lanjutan (SMA)/
sederajat ……………………………………………………………… 63
11. Cakupan Bumil mendapat 90 tablet Fe …………………………… 66
12. Bayi yang mendapat ASI Eksklusif …………………………………. 68
13. Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan …………………. 70
ii
14. Ibu Hamil KEK yang ditangani ………………………………………. 72
15. Desa/ Kelurahan UCI …………………………………………………. 74
16. Cakupan Baduta yang Memperoleh Imunisasi Booster …………… 76
17. Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan
Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam ………………………………..
77
18. Rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes Aegipty
Aegypti …………………………………………………………………..
79
19. Pemeriksaan kontak intensif kusta …………………………………. 81
20. Penderita DBD yang Ditangani …………………………………….. 83
21. Penemuan Penderita Diare yang Ditangani ………………………. 86
22. Cakupan Posbindu PTM …………………………………………….. 90
23. Peserta Prolanis Aktif ……………………………………………….. 91
24. Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan
masyarakat (Home Care) …………………………………………… 93
25. Puskesmas Terakreditasi ………………………………………….. 96
26. Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan …………………………….. 98
27. Penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan Sertifikat Keamanan
Pangan) ………………………………………………………………. 101
iii
DAFTAR SINGKATAN
Alkes = Alat Kesehatan
ANC = Antenatal Care
ASI = Air Susu Ibu
Baduta = Bawah Dua Tahun, Yaitu Anak Usia 18-24 bulan
BOK = Bantuan Operasional Kesehatan
DBD = Demam Berdarah Dengue
DLP = Dokter Layanan Primer
DM = Diabetes Mellitus
DPT-HB-Hib = Diphteri Pertusis Tetanus - Hepatitis B - Haemophillus type B
Fe = Ferros; atau biasa disebut zat Besi, termasuk zat mikronutrien.
Tablet Fe biasa diberikan pada ibu hamil sebagai zat supplemen
makanan. Selama menjalani kehamilannya (trimester 1-3) ibu
hamil setidaknya mengkonsumsi 90 tablet Fe. Pemberian ini biasa
disebut Fe3.
FKTL = Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut
FKTP = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Fornas = Formularium Nasional
HIV = Human Immunodeficiency Virus
IMS = Infeksi Menular Seksual
IVA = Inspeksi Visual Asam Asetat
JKN = Jaminan Kesehatan Nasional
K4 = Kontak minimal 4 (empat) kali selama masa kehamilan untuk
mendapatkan pelayanan antenatal, yang terdiri atas minimal satu
kali kontak pada trimester pertama, satu kali pada trimester kedua
dan dua kali pada trimester ketiga.
KD-DBD = Kewaspadaan Dini Demam Berdarah Dengue
KDRS = Kewaspadaam Dini Rumah Sakit
KEK = Kurang Energi Kronis
KIA = Kesehatan Ibu Anak
KIE = Komunikasi, Informasi, Edukasi
KLB = Kejadian Luar Biasa
LB1 = Laporan Bulanan seri 1; berisi Laporan Data Kesakitan
LB3 KIA = Laporan Bulanan seri 3; berisi Laporan Data Program KIA
LPLPO = Laporan Pemakaian Dan Lembar Permintaan Obat
MTBS = Manajemen Terpadu Balita Sakit ; suatu pendekatan yang
terintegrasi/terpadu dalam tata laksana balita sakit dengan focus
kepada kesehatan anak usia 0-59 bulan (balita) secara
menyeluruh. MTBS bukan suatu program tetapi pendekatan/cara
menatalaksana balita sakit.
iv
ODGJ = Orang Dengan Gangguan Jiwa
PBI = Penerima Bantuan Iuran
PHBS = Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PKM = Pusat Kesehatan Masyarakat
Posbindu = Pos Pembinaan Terpadu
Poskestren = Pos Kesehatan Pesantren
Posy = Posyandu
Posyandu = Pos Pelayanan Terpadu
PPIA = Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak
Prolanis = Program pengelolaan penyakit Kronis
PTM = Penyakit Tidak Menular
Puskesmas = Pusat Kesehatan Masyarakat
PWS = Pemantauan Wilayah Setempat
RFT = Release From Treatment
RKO = Rencana Kebutuhan Obat
RS = Rumah sakit
SD = Sekolah Dasar
SDIDTK = Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang
SIHA = Sistem Informasi HIV AIDS
SIMPUS = Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
SIRS = Sistem Informasi Rumah Sakit
SMA = Sekolah Menengah Atas
SMP = Sekolah Menengah Pertama
SOP = Standar Operasional Prosedur
SPKP = Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
TB = Tuberkulosis
TB 07 = Tuberculosis 07; Jenis Format Laporan untuk mencatat pelayanan
penderita TB
UCI = Universal Child Immunization; tercapainya imunisasi dasar secara
lengkap pada bayi (0-11 bulan), ibu hamil, wanita usia subur, dan
anak sekolah tingkat dasar. Imunisasi dasar lengkap pada bayi
meliputi : 1 dosis BCG, 3 dosis DPT, 4 dosis polio, 4 dosis
hepatitis B, 1 dosis campak. Pada ibu hamil dan wanita usia subur
meliputi 2 dosis TT. Untuk anak sekolah tingkat dasar meliputi 1
dosis DT, 1 dosis campak, dan 2 dosis TT
UKS = Usaha Kesehatan Sekolah
VCT = Volountary Conselling Testing
W1 = Laporan Harian seri 1; yaitu laporan untuk melaporkan Kejadian
Luar Biasa (KLB) penyakit tertentu.
v
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wahid Hasyim No. 131 Jombang . Kode Pos : 61411
Telp. (0321) 866197 Fax. (0321) 866197 Email : dinkesJombang
@yahoo.com
Website : dinkes.Jombang kab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JOMBANG
NOMOR : 188 / 5309 / 415.17 / 2018
Tentang
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
JOMBANG NOMOR 188 / 2980 / 415.17 / 2017 TENTANG PENETAPAN TARGET
INDIKATOR DAN DEFINISI OPERASIONAL
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN JOMBANG
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG ,
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyesuaian indikator Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten Jombang maka dipandang
perlu untuk melakukan penyesuaian Target Indikator dan Definisi
Operasional Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Kabupaten Jombang ;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a diatas, perlu
menetapkan perubahan indikator Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan dalam suatu Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupten Jombang
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah
5. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten Jombang Tahun
vi
2005-2025 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2009
Nomo2 7/E)
6. Peraturan Daerah Jombang Nomor 8 tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
7. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 24 Tahun 2016
Tentang Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JOMBANG NOMOR 188 / 2980 / 415.17 / 2017
TENTANG PENETAPAN TARGET INDIKATOR DAN DEFINISI
OPERASIONAL STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG
KESEHATAN DI KABUPATEN JOMBANG
KESATU : Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM
Bidang Kesehatan merupakan acuan bagi Dinas Kesehatan
dalam penyediaan Layanan Kesehatan di Kabupaten Jombang
yang berhak diterima oleh setiap warga secara minimal.
KEDUA : SPM Bidang Kesehatan dimaksud Diktum KESATU
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Dengan adanya Diktum KESATU maka memberikan kewajiban
kepada setiap pelaksana program untuk melaksanakan dan
membuat laporan evaluasi setiap tribulan dan akhir tahun.
Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal 4 Juni 2018
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JOMBANG

Pembina Tingkat I
NIP. 19680410 200212 1 006
TEMBUSAN :
Yth. 1. Bapak Bupati Jombang
2. Sdr. Inspektur Kabupaten Jombang ;
vii
3. Sdr. Kepala Bappeda Kabupaten Jombang ;
4. Sdr. Kepala DPPKAD Kabupaten Jombang ;
5. Sdr. Kepala Bagian Organisasi Setda Kabupaten Jombang ;
6. Sdr. Kepala bagian Hukum Setda Kabupaten Jombang ;
7. Sdr. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kabupaten Jombang ;
viii
INDIKATOR SPM (WAJIB)
MENURUT PERMENKES NOMOR 43 TAHUN 2016
TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
INDIKATOR TARGET
NO FORMULA PERHITUNGAN SUMBER DATA
SPM 2017 2018 2019 2020 2021
1 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ibu hamil yang mendapatkan a) PWS Ibu
Kesehatan Ibu Persentase pelayanan K4 di fasilitas pelayanan b) LB3 KIA
Hamil ibu hamil kesehatan milik pemerintah dan swasta c) SIMPUS
mendapatkan = X 100% d) Kohort Ibu
pelayanan ibu Jumlah semua ibu hamil di wilayah
hamil Kabupaten/kota tersebut dalam kurun
waktu yang sama
2 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan a) LB 3 KIA
Kesehatan Ibu Persentase pelayanan persalinan sesuai standar di b) Laporan
Bersalin ibu bersalin fasilitas pelayanan kesehatan Persalinan
mendapatkan = X 100% c) SIMPUS dan
pelayanan Jumlah semua ibu bersalin yang ada di SIRS
persalinan wilayah Kabupaten/kota tersebut dalam d) Kohort Ibu
kurun waktu satu tahun
3 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari a) Kohort Bayi
Kesehatan Bayi Persentase yang mendapatkan pelayanan b) MTBM
Baru Lahir bayi baru lahir kesehatan bayi baru lahir sesuai dengan c) PWS KIA (Bayi)
mendapatkan standar d) SIMPUS /SIRS
pelayanan = X 100%
kesehatan Jumlah semua bayi baru lahir di wilayah
bayi baru lahir Kabupaten/kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun
4 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Persentase Jumlah balita usia 0-59 bulan yang a) PWS Anak
Kesehatan Balita anak usia 0- mendapatkan pelayanan kesehatan b) LB 3 KIA
59 bulan yang balita sesuai dengan standar dalam c) MTBS
mendapatkan kurun waktu satu tahun d) Kohort Balita
pelayanan = X 100% e) Buku KIA
kesehatan Jumlah balita 0-59 bulan yang ada di f) Laporan SDIDTK
balita sesuai wilayah kerja dalam kurun waktu satu
standar tahun yang sama
ix
INDIKATOR TARGET
SPM 2017 2018 2019 2020 2021
5 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah anak usia pendidikan dasar a) Data Skrining
Persentase
Kesehatan pada kelas 1 dan 7 yang mendapatkan Klas 1 dan 7 Prog
anak usia
Usia Pendidikan pelayanan skrining kesehatan di satuan UKS
pendidikan
Dasar pendidikan dasar b) Pemenuhan
dasar yang
= X 100% UKS Kit
mendapatkan
Jumlah semua anak usia pendidikan disesuaikan
skrining
dasar kelas 1 dan 7 yang ada di wilayah kebutuhan Sasaran
kesehatan
kerja di wilayah Kabupaten/kota tersebut di usulkan dalam
sesuai standar
dalam kurun waktu 1 tahun ajaran Penganggaran.
6 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pengunjung usia 15-59 tahun Skrining dilaksanakan :
Persentase a) Skring Klas 10
Kesehatan pada mendapatkan pelayanan skrining
warga negara SMA (-IVA)
Usia Produktif kesehatan sesuai standar dalam kurun
usia 15-59 b) Proyek skrining
waktu satu tahun
tahun penduduk usia di atas
= X 100% SMA mengusulkan
mendapatkan
Jumlah warga negara usia 15-59 tahun dana BOK dan JKN
skrining
yang ada di wilayah kerja dalam kurun c. Pemeriksaan
kesehatan
waktu satu tahun yang sama kesehatan Haji
sesuai standar
d. ANC Terpadu (-IVA)
7 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pengunjung berusia 60 tahun a) Pelayanan di
Persentase
Kesehatan pada keatas yang mendapatkan pelayanan Posy Lansia,
warga negara
Usia Lanjut skrining kesehatan sesuai standar b) Pelayanan di
usia 60 tahun
minimal 1 kali dalam kurun waktu satu Posbindu
keatas
tahun c) Pelayanan di Poli
mendapatkan
= X 100% Lansia Puskesmas
skrining
Jumlah semua penduduk ber usia 60
kesehatan
tahun keatas yang ada di wilayah
sesuai
Kabupaten/kota tersebut dalam kurun
standar
waktu satu tahun perhitungan
8 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penderita Hipertensi yang a) LB 1 Puskesmas
Kesehatan Persentase mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai b) di Prolanis : pasien
Penderita penderita standar dalam kurun waktu satu tahun datang sekali dalam 1
Hipertensi Hipertensi bulan diberi pelayanan
= X 100%
mendapatkan Jumlah estimasi pederita hipertensi penanganan hipertensi
pelayanan berdasar angka prevalensi kab/kota c) Data Simpus
kesehatan kunjungan pasien
dalam kurun waktu satu tahun pada tahun *) ( untuk di RS di Poli
sesuai standar yang sama Penyakit Jantung)
x
INDIKATOR TARGET
SPM 2017 2018 2019 2020 2021
9 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penyandang DM yang a) Di RS di Poli
Persentase
Kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan penyakit Dalam
penyandang
Penderita sesuai standar dalam kurun waktu satu b) LB1 Puskesmas
DM yang
Diabetes Melitus tahun c) Data SIMPUS
mendapatkan =
(DM) X 100%
pelayanan
Jumlah penyandang DM berdasar
kesehatan
angka prevalensi DM nasional di
sesuai
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
standar
tahun pada tahun yang sama
10 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ODGJ berat (psikotik) di LB1 Kunjungan
Persentase
Kesehatan Orang wilayah kerja kab/kota yang Jiwa (Pelayanan
ODGJ berat
dengan mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa dalam gedung dan
yang
Gangguan Jiwa promotif preventif sesuai standar Luar gedung)
mendapatkan
(ODGJ) dalam kurun waktu satu tahun
pelayananan
= X 100%
kesehatan
Jumlah ODGJ berat (psikotik) yang ada
jiwa sesuai
di wilayah kerja kab / kota dalam kurun
standar
waktu satu tahun yang sama
11 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Persentase Jumlah orang yang mendapatkan a) Form TB 07 di
Kesehatan Orang orang dengan pelayanan TB sesuai standar dalam Puskesmas, RS,
dengan TB kurun waktu satu tahun Klinik dan
Tuberculosis (TB) mendapatkan = X 100% Poskestren
pelayananan Jumlah orang dengan TB yang ada di
TB sesuai wilayah kerja pada kurun waktu satu
standar tahun yang sama
12 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV a) Poli VCT
Persentase
Kesehatan Orang yang mendapatkan pemeriksaan HIV b) Mobile VCT
orang
dengan Resiko sesuai standar di fasyankes dalam c) PPIA
beresiko
terinfeksi HIV kurun waktu satu tahun dalam kurun d) Poli IMS
terinfeksi HIV
waktu satu tahun e) Kolaborasi TB -
mendapatkan
= X 100% HIV
pemeriksaan
Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV
HIV sesuai
yang ada di satu wilayah kerja pada
standar
kurun waktu satu tahun yang sama
xi
INDIKATOR SPM TAMBAHAN SESUAI KEBUTUHAN BIDANG KESEHATAN
KABUPATEN JOMBANG
PENANGGUNG DEFINISI TARGET TAHUNAN SUMBER

No INDIKATOR FORMULA PERHITUNGAN
JAWAB OPERASIONAL 2017 2018 2019 2020 2021 DATA
1 Desa Siaga Promosi dan Desa yang memenuhi 20% 20% 20% 25% 30% Jumlah desa siaga Purnama Laporan
Purnama Pemberdayaan kriteria desa siaga Mandiri Tahunan
Persentase
Mandiri Masyarakat Purnama Mandiri Promkes
Desa Siaga =
dibandingkan dengan Jumlah semua desa siaga x 100%
Minimal
jumlah desa siaga yang ada
Madya
yang dibentuk/yang
ada.
2 Posyandu Promosi dan Posyandu yang diukur 80% 84% 88% 90% 93%
Purnama Pemberdayaan dengan Pedoman Persentase Jumlah Posyandu Purnama
Laporan
Mandiri Masyarakat Telaah Kemandirian Posyandu Mandiri
x 100% Tahunan
Posyandu (Versi Purnama = Promkes
Jatim) dengan skor Mandiri Jumlah seluruh Posyandu
minimal 75.
3 PHBS tatanan Promosi dan Persentase Rumah 55% 57% 59% 61% 63% Jumlah Rumah Tangga yang
Rumah Pemberdayaan Tangga yang telah telah memenuhi semua Laporan
Tangga Sehat Masyarakat melaksanakan semua Persentase indikator PHBS tatanan Bulanan
indikator PHBS PHBS Rumah Tangga dalam satu dan/atau
Tatanan = kurun waktu tertentu Laporan
Rumah x 100% Tahunan
Tangga Jumlah Rumah Tangga yang Promkes
di Survey PHBS dalam kurun
waktu sama
4 Cakupan Kesehatan Kegiatan Pemberian 20% 20% 20% 20% 20% Jumlah Kunjungan klien Laporan
Klinik sanitasi Lingkungan, Konseling dan tindak dari jumlah kunjungan pasien Klinik sanitasi, dalam wilayah Bulanan
Kesehatan Kerja lanjut (misal penyakit berbasis lingkungan kerja pada kurun waktu Kesling
dan Olah Raga kunjungan rumah, tertentu. x 100% (google.
Cakupan
dll.) terhadap Klien drive)
Klinik =
guna menganalisa Jumlah Kunjungan klien /
Sanitasi
sebab-sebab pasien penyakit berbasis
terjadinya penyakit lingkungan, dalam wilayah
serta upaya kerja pada kurun waktu
pemecahannya. tertentu
xii
5 Cakupan Kesehatan Jumlah kelompok/klub 20% 25% 30% 35% 40%
pembinaan Lingkungan, olahraga yang dibina Jumlah kelompok/klub olah Laporan
kelompok/ Kesehatan Kerja di wilayah kerja. raga yang dibina di dalam Bulanan
klub olah raga dan Olah Raga Kelompok/klub olah Cakupan wilayah kerja pada kurun Google
raga adalah kelompok pembinaan waktu tertentu Drive
olahraga di sekolah, kelompok/ = x 100%
klub jantung sehat, klub olah Jumlah kelompok/klub olah
klub senam asma, raga raga yang ada di dalam
kelompok senam usila, wilayah kerja pada kurun
kelompok senam ibu waktu tertentu
hamil, kelompok
senam diabetes,
kelompok senam
osteoporosis, klpk
kebugaran jemaah
haji, klub fitness &
kelompok olahraga/
latihan fisik lainnya.
Pembinaan kelompok/
klub olahraga meliputi:
pendataan kelompok/
klub olahraga, pemerik
saan kesehatan &
penyuluhan kesehatan
olahraga.
6 Cakupan Kesehatan Jumlah kelompok 20% 25% 30% 35% 40% Jumlah kelompok pekerja yang
pembinaan Lingkungan, pekerja yang dibina di dibina di dalam wilayah kerja
kelompok Kesehatan Kerja wilayah kerja. pada kurun waktu tertentu Laporan
pekerja dan Olah Raga Kelompok pekerja Bulanan
meliputi pekerja Google
Cakupan = Jumlah kelompok pekerja yang x 100%
Drive
formal dan informal. pembinaan ada di dalam wilayah kerja pada
kelompok kurun waktu tertentu
pekerja
xiii
7 Persentase Kesehatan Persentase Jumlah ibu 100% 100% 100% 100% 100%
Pelayanan Keluarga dan nifas mendapat Jumlah Pelayanan ibu nifas
Kesehatan Ibu Gizi pelayanan kesehatan sesuai standart di wilayah a) Kohort Ibu
Nifas nifas sesuai standar Persentase kerja dalam kurun waktu b) PWS Ibu
minimal 3 kali dengan Pelayanan tertentu. c) SIMPUS
x 100%
distribusi pada 6 jam ibu nifas =
post partum sampai 3 sesuai Jumlah sasaran ibu nifas
hari minimal 1 kali, 4 standar 0-42 hari yang ada di wilayah
hari -28 hari minimal 1 kerja dalam kurun waktu yang
kali dan 28 hari - 42 sama.
hari minimal 1 kali di
wilayah kerja dalam
kurun waktu tertentu
dibanding dengan
Jumlah sasaran ibu
nifas yang ada di
wilayah kerja selama
kurun waktu yg sama.
8 Pelayanan Kesehatan Persentase Jumlah 100% 100% 100% 100% 100%
Pemeriksaan Keluarga dan siswa tingkat SD/ Jumlah siswa tingkat SD/
Berkala siswa Gizi sederajad kelas 2-6 yg sederajad kelas 2-6 yang a) Laporan
tingkat SD mendapat pelayanan mendapat pelayanan Bulanan
sederajat kesehatan kesehatan pemeriksaan UKS
pemeriksaan berkala berkala sesuai standar b) Kohort
sesuai standar minimal Persentase minimal 1 kali dalam periode UKS
1 kali periode tertentu Pelayanan tertentu dalam satu wilayah c) SIMPUS
dalam 1 wilayah kerja Pemeriksaan kerja.
dibanding dengan Berkala siswa = x 100%
Jumlah Sasaran tingkat SD/ Jumlah Sasaran seluruh
seluruh siswa tingkat sederajat siswa Tingkat SD/ sederajat
SD/ sederajat kelas 2- kelas 2-6 yang ada di wilayah
6 yg ada di wilayah kerja pada periode yang
kerja pada periode yg sama.
sama.
xiv
9 Pelayanan Kesehatan Perbandingan antara 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah siswa tingkat
Pemeriksaan Keluarga dan Jumlah siswa tingkat SMP/sederajat kelas 8-9 a) Laporan
Berkala siswa Gizi SMP/sederajat yang yang mendapat pelayanan Bulanan
tingkat Dasar mendapat pelayanan kesehatan pemeriksaan UKS
SMP/ kesehatan Pelayanan berkala sesuai standar b) Kohort
sederajat pemeriksaan berkala Pemeriksaan minimal 1 kali periode UKS
sesuai standar minimal Berkala siswa tertentu dalam satu wilayah c) SIMPUS
1 kali periode tertentu tingkat Dasar = kerja x 100%
dalam satu wilayah SMP/
kerja dengan Jumlah sederajat Jumlah sasaran seluruh
sasaran seluruh siswa siswa tingkat SMP/sederajad
tingkat SMP/sederajad kelas 8-9 yang ada di wilayah
kelas 8-9 yang ada di kerja dan pada periode yang
wilayah kerja dan pada sama.
periode yang sama.
10 Pelayanan Kesehatan Perbandingan antara 100% 100% 100% 100% 100% a) Laporan
Pemeriksaan Keluarga dan Jumlah siswa tingkat Jumlah siswa tingkat Bulanan
Berkala siswa Gizi SMA/sederajat yang SMA/sederajad kelas 11-12 UKS
tingkat mendapat pelayanan yang mendapat pelayanan b) Kohort
Lanjutan kesehatan kesehatan pemeriksaan UKS
(SMA)/ pemeriksaan berkala Pelayanan berkala sesuai standar c) SIMPUS
sederajat sesuai standar Pemeriksaan minimal 1 kali periode
minimal 1 kali periode Berkala tertentu dalam satu wilayah
tertentu dalam satu siswa tingkat kerja
wilayah kerja dengan = x 100%
Lanjutan
Jumlah sasaran (SMA)/ Jumlah sasaran seluruh
seluruh siswa tingkat sederajat siswa tingkat SMA/sederajad
SMA/sederajad kelas kelas 11-12 yang ada di
11-12 yang ada di wilayah kerja dan pada
wilayah kerja dan periode yang sama.
pada periode yang
sama.
xv
11 Cakupan Kesehatan Ibu hamil yang 95% 95% 95% 95% 95% Jumlah ibu hamil yang Laporan
Bumil Keluarga dan mendapat 90 tablet mendapat 90 table Fe PGZ
mendapat 90 Gizi Fe (suplemen zat selama periode kahamilannya
tablet Fe besi) selama periode Cakupan pada wilayah dan kurun
kehamilannya di satu Bumil waktu tertentu
wilayah kerja pada mendapat 90 = x 100%
kurun waktu tertentu tablet Fe Jumlah ibu hamil pada
wilayah dan kurun waktu
yang sama
12 Bayi yang Kesehatan Bayi yang mendapat 80% 80% 80% 80% 80% Laporan
mendapat ASI Keluarga dan ASI eksklusif ádalah Cakupan Jumlah bayi usia 0-6 bulan PGZ
Eksklusif Gizi bayi yang hanya Bayi yang mendapat ASI saja
mendapat ASI saja Mendapat = x 100%
sejak lahir sampai ASI Eksklusif Jumlah bayi 0 - 6 bulan yang
usia 6 bulan di satu diperiksa
wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu.
13 Cakupan Kesehatan Balita Gizi Buruk 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
Balita Gizi Keluarga dan Yang ditangani di Cakupan Jumlah balita Gizi Buruk yang PGZ
Buruk Gizi sarana pelayanan Balita Gizi dirawat
Mendapat kesehatan sesuai Buruk = x 100%
Perawatan tatalaksana gizi buruk Mendapat Jumlah semua balita yang
di satu wilayah kerja Perawatan ditemukan
pada kurun waktu
tertentu.
14 Ibu Hamil Kesehatan Ibu hamil KEK yang 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
KEK yang Keluarga dan ditangani dan Jumlah ibu Hamil KEK yang PGZ
ditangani Gizi mendapat pelayanan ditangani pada kurun waktu
kesehatan yang Ibu Hamil tertentu
terdapat disatu KEK yang = x 100%
wilayah kerja pada ditangani Jumlah ibu Hamil KEK yang
kurun waktu tertentu ada dalam kurun waktu yang
sama
xvi
15 Desa/ Surveylans dan Desa/Kelurahan 88% 90% 92% 94% 96% Jumlah desa/kelurahan UCI
Kelurahan Imunisasi dimana ≥80% dari dalam satu wilayah dan kurun Laporan
x 100%
UCI jumlah bayi yang ada Cakupan waktu tertentu. Bulanan
di desa tersebut Desa/Kelurah = UCI
sudah mendapat an UCI Jumlah desa/kelurahan yang
imunisasi dasar ada dalam satu wilayah dan
lengkap dalam waktu pada kurun waktu yang
satu tahun. sama.
16 Cakupan Surveylans dan Anak usia 18-24 80% 82% 84% 86% 88% Jumlah anak usia 18-24 Laporan
Baduta yang Imunisasi bulan yang bulan yang mendapatkan Bulanan
Memperoleh mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib dan Imunisasi
Cakupan
Imunisasi imunisasi DPT-HB- Campak dalam satu wilayah Booster
Baduta yang
Booster Hib dan Campak di kerja dan kurun waktu Batita
Memperoleh
suatu wilayah kerja = tertentu.
Imunisasi x 100%
pada kurun waktu
Booster
tertentu. Jumlah anak usia 18-24
bulan, dalam satu wilayah
kerja dan pada kurun waktu
yang sama.
17 Cakupan Surveylans dan Desa atau Kelurahan 100% 100% 100% 100% 100%
Desa/Kelurah Imunisasi mengalami Kejadian
an Mengalami Luar Biasa (KLB) Laporan
KLB yang yang dilakukan PE < Cakupan KLB 24
dilakukan 24 Jam terhadap KLB Desa/ Jumlah KLB di Jam (W1)
Penyelidikan pada kurun waktu Kelurahan desa/kelurahan yang
Epdemiologi < tertentu. Mengalami ditangani < 24 jam dalam
24 Jam KLB yang kurun waktu tertentu
= x 100%
dilakukan
Penyelidikan Jumlah KLB di
Epdemiologi desa/kelurahan yang terjadi
< 24 Jam dalam kurun waktu yang
sama.
xvii
18 Rumah/ Pencegahan Rumah/bangunan 95% 95% 95% 95% 95% Jumlah rumah/bangunan
bangunan dan yang telah diperiksa yang bebas jentik nyamuk
yang bebas Pengendalian jentik dan Rumah/ Aedes di suatu wilayah kerja
jentik nyamuk Penyakit disimpulkan telah bangunan pada kurun waktu tertentu
Aedes Menular bebas jentik nyamuk yang bebas = x 100%
Aedes Aegypti di satu jentik nyamuk Jumlah rumah/bangunan
wilayah tertentu pada Aides yang diperiksa di wilayah
kurun waktu tertentu kerja dan pada kurun waktu
(1 tahun) yang sama
19 Pemeriksaan Pencegahan Jumlah persentase 100% 100% 100% 100% 100% Penderita kusta yang RFT 2-
kontak intensif dan penderita kusta yg Pemeriksaan 5 thn yang dikontak intensif
kusta penanggulangan RFT 2-5 thn yang Kontak = x 100%
Penyakit dikontak intensif Intensif Kusta Jml. Penderita kusta yang
Menular RFT 2-5 tahun
20 Penderita Pencegagahn Presentase penderita 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penderita DBD yang SIMPUS,
DBD yang dan DBD yang ditangani Ditangani sesuai SOP di SIRS,KDR
Ditangani Pengendalian sesuai standar di satu suatu wilayah dalam waktu S, dan KD-
Penyakit wilayah dalam waktu Persentase satu tahun DBD
Menular 1 tahun dibandingkan Penanganan
= x 100%
dengan jumlah Penderita Jumlah Penderita DBD yang
penderita DBD yang DBD Ditemukan di satu wilayah
ditemukan/dilaporkan dalam waktu satu tahun yang
dalam kurun waktu 1 sama
tahun yang sama.
21 Penemuan Pencegahan dan Penemuan penderita 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penderita diare yang Catatan
Penderita Pengendalian diare adalah jumlah datang dan dilayani di sarana Kader/
Diare yang Penyakit Menular penderita diare yg kesehatan dan kader di satu register
Ditangani datang dan dilayani di Penemuan wilayah tertentu. penderita/L
Sarana Kesehatan dan Penderita = x 100% B1/Laporan
Kader di suatu wilyah Diare yang Jumlah perkiraan penderita diare Bulanan
tertentu dalam waktu 1 Ditangani pada suatu wilayah tertentu dan Klinik.
tahun dalam waktu yang sama (10% x
100% dari angka kesakitan diare
x jumlah penduduk)
xviii
22 Cakupan Pencegahan Desa yang 30% 40% 50% 60% 70% Desa yang mempunyai Profil PTM
Posbindu dan mempunyai Posbindu Posbindu dalam wilayah kerja Tahunan
Pengendalian dalam wilayah kerja Cakupan pada kurun waktu tertentu
Penyakit Tidak pada kurun waktu Posbindu = x 100%
Menular dan tertentu dibanding Jumlah desa yang ada di
Kesehatan Jiwa jumlah desa yang wilayah kerja pada kurun
ada di wilayah kerja waktu yang sama.
pada kurun waktu
yang sama.
23 Peserta Pencegahan Jumlah peserta 50% 50% 50% 50% 50% Jumlah Peserta Prolanis Laporan
Prolanis Aktif dan prolanis yang aktif Cakupan yang Aktif Kegiatan
Pengendalian dibandingkan dengan Peserta = x 100% Prolanis
PenyakitTidak jumlah peserta Prolanis Aktif Jumlah Peserta Prolanis aktif
Menular dan Prolanis yang yang terdaftar.
Kesehatan Jiwa terdaftar pada kurun
waktu tertentu.
24 Keluarga Pelayanan Keluarga rawan 30% 35% 40% 45% 50%
rawan yang Kesehatan (Penderita Penyakit Keluarga rawan mendapat a).Form dan
mendapat Manular & Tidak Menular, Keluarga Perawatan kesehatan Register
keperawatan termasuk Jiwa, ibu hamil rawan yang masyarakat dalam kurun Keperawatan
resiko tinggi & KEK,Balita mendapat Kesehatan
kesehatan KEK, miskin) yg dapat
waktu tertentu
masyarakat perawatan = x 100% Masyarakat
perawatan di rumah oleh dan Register
(Home Care) tim terpadu PKM (medis, kesehatan Jumlah keluarga rawan di Kohort
paramedis, bidan, gizi, masyarakat Puskesmas pada kurun Keluarga
kesling,dll sesuai kebutu (Home Care) waktu yang sama Binaan
han), untuk penilaian Perkesmas.
lingkungan (keadaan b). Peserta
rumah, keluarga, keuang PBI
an) & pemeriksaan fisik
(menilai keadaan awal,
deteksi penyakit, respon
terapi dll) di wilayah kerja
Puskesmas pada waktu
tertentu. Keluarga rawan
adalah keluarga miskin
yg punya masalah
kesehatan
xix
25 Puskesmas Pelayanan Puskesmas yang 30% 50% 70% 80% 100%
Terakreditasi Kesehatan terakreditasi adalah Persentase Jumlah Seluruh Puskesmas
Puskesmas yang Puskesmas Yang terakreditasi
telah memiliki yang = x 100%
sertifikat akreditasi Terakreditasi Jumlah Puskesmas yang ada
yang dikeluarkan oleh di wilayah kerja
pihak yang
berwenang
26 Ketersediaan Kefarmasian, Tersedianya obat 70% 75% 80% 85% 90% Juml total item obat, LPLPO,
Obat sesuai Alkes dan untuk pelayanan perbekkes, reagen yang Kartu Stok
kebutuhan Perbekalan kesehatan dasar terlaksana/diadakan/diminta dan RKO
Kesehatan mengacu pada dalam kurun waktu terntentu (Rencana
Rumah Tangga Fornas Obat Tk.I dan Ketersediaan = x 100% Kebutuhan
SK Kadinkes tentang Obat Jumlah total item obat, Obat)
Fornas di Pelayanan perbelkes, reagen yang akan
Kesehatan Dasar diadakan/diminta dalam
(Puskesmas) kurun waktu yang sama
27 Penyuluhan Kefarmasian, Jumlah sertifikat 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah SPKP yang Data jumlah
Keamanan Alkes dan keamanan pangan diterbitkan pada tahun sertifikat
Pangan Perbekalan yang diterbitkan oleh Jumlah tersebut yang
(Penerbitan Kesehatan Dinas Kesehatan Sertifikat = x 100% diterbitkan
Sertifikat Rumah Tangga PKP Jumlah SPKP yang diusulkan
Keamanan pada tahun tersebut
Pangan)
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JOMBANG

Pembina Tingkat I
NIP. 19680410 200212 1 006
xx
URAIAN DEFINISI OPERASIONAL STANDAR PELAYANAN MINIMAL
I. PELAYANAN WAJIB
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
a. Pernyataan Standar
Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan
kesehatan ibu hamil di wilayah Kabupaten Jombang dalam kurun waktu
kehamilan.
b. Pengertian
1) Pelayanan antenatal sesuai standar adalah pelayanan yang diberikan
kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan dengan jadwal satu
kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester kedua dan dua kali
pada trimester ketiga yang dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan
atau Dokter Spesialis Kebidanan baik yang bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah maupun swasta yang memiliki Surat Tanda
Register (STR)
2) Yang disebut dengan standar pelayanan antenatal adalah pelayanan
yang dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu :
a) Timbang Berat Badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA)
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ);
f) Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Tetanus
Toksoid (TT) bila diperlukan;
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah
(Hb), pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan
sebelumnya), pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi); yang
pemberian pelayanannya disesuaikan dengan trimester kehamilan.
1
i) Tatalaksana/penanganan kasus sesuai kewenangan;
j) Temu wicara (konseling)
c. Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam
memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil dinilai dari cakupan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil (K4) sesuai standar di wilayah Kabupaten Jombang
tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
d. Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan K4 di fasilitas pelayanan
kesehatan milik Pemerintah dan
Persentase ibu hamil Swasta
mendapatkan pelayanan = X 100%
ibu hamil Jumlah semua ibu hamil di wilayah
Kabupaten/kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun
e. Contoh Perhitungan
1) Di Kabupaten ”A” terdapat 4000 ibu hamil. Adapun rincian yang
berkunjung ke Puskesmas dan Jaringannya serta fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan Pemerintah Daerah
adalah sebagai berikut :
Fasilitas Pelayanan Jumlah sasaran Ibu Jumlah yang mendapat
Kesehatan Hamil Pelayanan K4
Puskesmas A 1000 950
Puskesmas B 1000 1000
Puskesmas C 1000 1000
Puskesmas D 1000 900
Jumlah 4000 3850
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapat

pelayanan K4 sebanyak 3850 orang. Capaian kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu
hamil adalah 3850/4000 x 100 % = 96,2%.
2
2) Di Puskesmas ”X” terdapat 400 sasaran ibu hamil. Adapun Rincian yang
berkunjung ke Polindes tiap Desa di wilayah kerja Puskesmas ”X”
Fasilitas Pelayanan Jumlah sasaran Ibu Jumlah yang mendapat
Kesehatan Hamil Pelayanan K4
Polindes R 100 95
Polindes S 100 100
Polindes T 100 100
Polindes U 100 90
Jumlah 400 385
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapat pelayanan K4
sebanyak 385 orang. Capaian Kinerja Puskesmas ”X” dalam
memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil adalah 385/400 x 100% =
96,25%.
Catatan : mengingat diperlukan rencana strategis tahun depan untuk
menjangkau 150 orang ibu hamil yang belum berkunjung ke Puskesmas
se Kabupaten ”A” dan/atau 15 orang ibu hamil yang belum berkunjung
ke Polindes se Puskesmas ’X”. Perlu dianalisis sebab-sebab mereka
belum berkunjung, apakah persoalan sosialisasi, akses, sudah
memeriksa sendiri atau tidak mau mendapatkan pelayanan skrining.
Baik Puskesmas maupun Kabupaten tersebut harus mempunyai
strategi untuk menjangkau seluruh ibu hamil agar seluruhnya
memperoleh pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar.
f. Target
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang, dalam hal ini
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang untuk Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil adalah 100%.
g. Langkah-langkah Kegiatan :
1) Pendataan ibu hamil
2) Pemeriksaan kehamilan
3) Pemberian Buku KIA
4) Pencatatan dan pelaporan
3
5) Rujukan ANC jika diperlukan
h. Monitoring dan Evaluasi
1) Sistem Informasi Puskesmas
2) Sistem Informasi Rumah Sakit
3) Sistem Informasi Kesehatan Daerah
i. Sumber Daya Manusia
1) Bidan
2) Dokter / DLP
3) Dokter Spesialis Kebidanan
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang -dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
kepada semua ibu bersalin di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan persalinan sesuai standar adalah persalinan yang dilakukan
oleh bidan dan atau dokter dan atau Dokter Spesialis Kebidanan yang
bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah maupun Swasta
yang memiliki Surat Tanda Register (STR) baik persalinan normal dan
atau persalinan dengan komplikasi.
2) Fasilitas pelayanan kesehatan meliputi Polindes, Poskesdes,
Puskesmas, Bidan praktek swasta, klinik pratama, klinik utama, klinik
bersalin, balai kesehatan ibu dan anak, rumah sakit pemerintah dan
swasta.
3) Standar pelayanan persalinan normal mengikuti acuan asuhan
persalinan normal yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 97 Tahun 2017 tentang Pelayanan Kesehatan Masa sebelum
Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan,
4
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan
Seksual. Adapun untuk persalinan dengan komplikasi mengikuti acuan
dari Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan
Rujukan.

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam hal ini
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang dalam memberikan pelayanan
kesehatan ibu bersalin dinilai dari cakupan pelayanan kesehatan ibu
bersalin sesuai standar di wilayah kerja Kabupaten tersebut dalam kurun
waktu satu tahun.
Jumlah ibu bersalin yang
mendapatkan pelayanan persalinan
sesuai standar di fasilitas pelayanan
Persentase ibu bersalin kesehatan
mendapatkan = X 100%
pelayanan persalinan Jumlah semua ibu bersalin yang
ada di wilayah Kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu
tahun
1) Kabupaten “B” terdapat 5000 ibu bersalin. Rincian yang berkunjung ke
Puskesmas dan Jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
yang bekerja sama dengan pemerintah daerah adalah sebagai berikut :
Fasilitas Pelayanan Jumlah sasaran Ibu Jumlah yang Dilayani
Kesehatan Bersalin Sesuai Standar
Jumlah 5000 4350
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu bersalin di fasilitas kesehatan

sebanyak 4350 ibu.
Capaian kinerja Pemerinah Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan
pelayanan kesehatan ibu bersalin adalah 4350/5000 x 100% = 87%.
5
Puskesmas “X” memiliki 500 ibu bersalin. Rincian yang berkunjung ke
Puskesmas dan Jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
yang bekerja sama dengan pemerintah daerah adalah sebagai berikut :
Fasilitas Pelayanan Jumlah sasaran Ibu Jumlah yang Dilayani

Kesehatan Bersalin Sesuai Standar
Polindes R 100 35
Polindes S 100 100
Polindes T 100 100
Polindes U 200 200
Jumlah 500 435
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu bersalin yang dilayani di fasilitas
kesehatan sebanyak 435 ibu.
Capaian kinerja Puskesmas “X” dalam memberikan pelayanan
kesehatan ibu bersalin adalah 435/500 x 100% = 87%.
Catatan : mengingat jumlah pertolongan persalinan di Kabupaten “A”
masih 4350 orang diperlukan rencana strategis tahun depan untuk
untuk menjangkau 650 orang yang belum berkunjung. Perlu dianalisis
sebab-sebab mereka tidak bersalin sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten “A” maupun Puskesmas “X” harus
mempunyai strategi untuk menjangkau seluruh ibu bersalin agar
seluruhnya memperoleh pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai
standar.
f. Target
pelayanan kesehatan ibu bersalin adalah 100 persen.
g. Langkah-langkah Kegiatan
1) Pendataan ibu bersalin
2) Pelayanan persalinan
3) Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA
4) Pencatatan dan Pelaporan
5) Rujukan pertolongan persalinan jika diperlukan
6
1) Bidan
2) Dokter/ DLP
3) Dokter Spesialis
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan kesehatan bayi baru
lahir kepada semua bayi di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah pelayanan
yang diberikan pada bayi usia 0-28 hari dan mengacu kepada
Pelayanan Neonatal Esensial sesuai yang tercantum dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan
Anak, dilakukan oleh Bidan dan atau perawat dan atau Dokter dan atau
Dokter Spesialis Anak yang memiliki Surat Tanda Register (STR).
2) Pelayanan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan (Polindes,
Poskesdes, Puskesmas, Bidan Praktek swasta, klinik pratama, klinik
utama, klinik bersalin, balai kesehatan ibu dan anak, rumah sakit
pemerintah maupun swasta), Posyandu dan atau kunjungan rumah.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang -dalam hal ini
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang dalam memberikan paket
pelayanan kesehatan bayi baru lahir dinilai dari persentase jumlah bayi
baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru
7
lahir sesuai standar di wilayah Kabupaten Jombang dalam waktu satu
tahun.

Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari
yang mendapatkan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir sesuai
Persentase bayi baru dengan standar
lahir mendapatkan
= X 100%
pelayanan kesehatan Jumlah semua bayi baru lahir di
bayi baru lahir wilayah Kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun
1) Di Kabupaten ”C” terdapat 5000 bayi baru lahir. Jumlah bayi baru lahir
selama setahun adalah sebagai berikut (rekapitulasi akhir tahun) :
Fasilitas Pelayanan Jumlah Bayi Baru Jumlah yang Dilayani
Kesehatan Lahir Sesuai Standar
Puskesmas E 1000 350
Jumlah 5000 4350
Hasil rekapitulasi pada tahun ini, bayi baru lahir sesuai standar sebanyak
4350.
Capaian kinerja Pemerintah daerah Kabupaten ”C” dalam memberikan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah 4350 / 5000
x 100% = 87%.
2) Di Puskesmas ”X” terdapat 500 bayi baru lahir. Jumlah bayi baru lahir
selama setahun adalah sebagai berikut (rekapitulasi akhir tahun) :
Fasilitas Pelayanan Jumlah yang Dilayani
Jumlah Bayi Baru Lahir
Kesehatan Sesuai Standar
Polindes R 100 100
Polindes S 100 100
Polindes T 100 100
Polindes U 100 100
Polindes V 100 35
Jumlah 500 4350
8
Hasil rekapitulasi pada tahun ini, bayi baru lahir sesuai standar sebanyak
435. Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam memberikan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah 435 / 500 x 100% =
87%.
f. Target
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam hal
pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah 100 persen.
1) Pendataan bayi baru lahir
2) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
3) Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA
5) Rujukan pertolongan kasus komplikasi pada bayi baru lahir jika
diperlukan

1) Bidan
2) Perawat
3) Dokter/DLP
4) Dokter Spesialis Anak
4. Pelayanan Kesehatan Balita

Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
9
Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan kesehatan anak balita
kepada semua balita di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan balita sesuai standar adalah pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada anak berusia 0-59 bulan dan dilakukan oleh
Bidan dan atau Perawat dan atau Dokter/DLP dan atau Dokter Spesialis
Anak yang memiliki Surat Tanda Register (STR) dan diberikan di fasilitas
kesehatan pemerintah maupun swasta, dan UKBM.
2) Pelayanan kesehatan, meliputi :
a) Penimbangan minimal 8 kali setahun, pengukuran panjang/tinggi
badan minimal 2 kali setahun
b) Pemberian kapsul vitamin A 2 kali setahun.
c) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam
memberikan pelayanan kesehatan balita usia 0-59 bulan dinilai dari
cakupan balita yang mendapat pelayanan kesehatan balita sehat sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah balita usia 0-59 bulan yang
Persentase anak usia mendapatkan pelayanan kesehatan
0-59 bulan yang balita sesuai dengan standar dalam
mendapatkan kurun waktu satu tahun
pelayanan kesehatan = X 100%
balita sesuai standar Jumlah balita 0-59 bulan yang ada di
wilayah kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
1) Di Kabupaten ”D” terdapat 6000 balita. Adapun hasil rekapitulasi pada
tahun itu, pelayanan kesehatan balita sesuai standar sebanyak 5300.
10
Jumlah 6000 5300
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”D” dalam memberikan

pelayanan kesehatan balita sesuai standar adalah 5300 / 6000 x 100% =
88%.
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, balita usia 0-59 bulan di wilayah
Kabupaten ”D” adalah 6000 orang. Sebanyak 5300 balita usia 0-59
bulan mendapatkan pelayanan kesehatan balita sesuai standar.
2) Di Puskesmas ”X” terdapat 600 balita. Adapun hasil rekapitulasi pada
tahun itu, pelayanan kesehatan balita sesuai standar sebanyak 530.
Polindes A 200 200
Polindes B 300 300
Polindes C 100 30
Jumlah 600 530
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, balita usia 0-59 bulan di wilayah
Puskesmas ”X” adalah 600 orang. Sebanyak 530 balita usia 0-59 bulan
mendapatkan pelayanan kesehatan balita sesuai standar.
Capaian Puskesmas ”X” dalam memberikan pelayanan kesehatan balita
sesuai standar adalah 530 / 600 x 100% = 88%.
Catatan : Mengingat jumlah balita yang mendapatkan pelayanan
kesehatan balita sesuai standar belum menjangkau seluruh balita maka
diperlukan analisa sebab tidak mendapatkan pelayanan tersebut.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang maupun Puskesmas harus
mempunyai strategi untuk menjangkau seluruh balita usia 0-59 bulan
agar seluruhnya dapat memperoleh pelayanan kesehatan balita sesuai
standar.
11
f. Target
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang dalam pelayanan kesehatan balita
pada anak usia 0-59 bulan sesuai standar adalah 100 persen.
1) Pendataan Balita 0-59 bulan
2) Pemberian Pelayanan Kesehatan Balita


1) Bidan
2) Perawat
3) Tenaga Gizi
4) Dokter / DLP
5) Dokter Spesialis
5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang -dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang - wajib melakukan penjaringan kesehatan kepada
anak usia pendidikan dasar di wilayah Kabupaten Jombang pada waktu
kelas 1 dan kelas 7.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar adalah penjaringan
kesehatan yang diberikan kepada anak usia pendidikan dasar minimal
satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang dilakukan oleh Puskesmas.
12
2) Standar pelayanan penjaringan kesehatan adalah pelayanan yang
meliputi :
a) Penilaian status gizi (tinggi badan, berat badan, tanda klinis anemia);
b) Penilaian tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi dan napas);
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut;
d) Penilaian ketajaman indera penglihatan dengan poster snellen;
e) Penilaian ketajaman indera penderangan dengan garpu tala;
3) Semua anak usia pendidikan dasar di wilayah Kabupaten Jombang
adalah semua peserta didik kelas 1 dan kelas 7 di satuan pendidikan
dasar yang berada di wilayah Kabupaten Jombang .
Capaian kinerja Pemerintah daerah Kabupaten Jombang dalam
memberikan pelayanan skrining kesehatan anak usia pendidikan dasar
dinilai dari cakupan pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
sesuai standar di wilayah Kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu
tahun ajaran.
Jumlah anak usia pendidikan dasar

kelas 1 dan 7 yang mendapatkan
pelayanan skrining kesehatan di
Persentase anak usia
satuan pendidikan dasar
pendidikan dasar yang
mendapatkan skrining = X 100%
Jumlah semua anak usia pendidikan
kesehatan sesuai
dasar kelas 1 dan 7 yang ada di
standar
wilayah kerja di wilayah
Kabupaten/kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun ajaran
1) Di Kabupaten ”E” terdapat 7000 anak usia pendidikan dasar. Rincian
anak yang mendapatkan penjaringan kesehatan di satuan pendidikan
dasar adalah sebagai berikut :
Jumlah Anak Usia Jumlah yang
Fasilitas Pelayanan
Pendidikan Dasar Dilayani Sesuai
Kesehatan
Kelas 1 dan 7 Standar
13
Jumlah Anak Usia Jumlah yang
Fasilitas Pelayanan
Pendidikan Dasar Dilayani Sesuai
Kesehatan
Kelas 1 dan 7 Standar
Jumlah 7000 6350
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, anak usia pendidikan dasar di dalam
satu tahun ajaran sebanyak 7000 orang, yang mendapat penjaringan
kesehatan sesuai standar sebanyak 6350 orang.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”E” dalam memberikan
pelayanan penjaringan kesehatan anak usia pendidikan dasar adalah
6350/7000 x 100% = 90,71%.
2) Di Puskesmas ”X” terdapat 700 anak usia pendidikan dasar. Rincian

anak yang mendapatkan penjaringan kesehatan di satuan pendidikan
dasar adalah sebagai berikut :
Jumlah Anak Usia
Fasilitas Pelayanan Jumlah yang Dilayani
Pendidikan Dasar Kelas 1
Kesehatan Sesuai Standar
dan 7
Polindes A 200 200
Polindess B 300 300
Puskesmas C 200 135
Jumlah 700 635
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, anak usia pendidikan dasar di dalam
satu tahun ajaran sebanyak 700 orang, yang mendapat penjaringan
kesehatan sesuai standar sebanyak 635 orang.
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam memberikan pelayanan
penjaringan kesehatan anak usia pendidikan dasar adalah 635/700 x
100% = 90,71%.
Catatan : Mengingat anak usia pendidikan dasar di Kabupaten ”E” yang
mendapat penjaringan kesehatan sesuai standar 6.350 orang,
diperlukan rencana untuk menjangkau 650 anak yang belum
mendapatkan penjaringan kesehatan sesuai standar. Dan anak usia
pendidikan dasar di wilayah kerja Puskesmas ”X” yang mendapat
penjaringan kesehatan sesuai standar 635 orang, diperlukan rencana
14
untuk menjangkau 65 anak yang belum mendapatkan penjaringan
kesehatan sesuai standar. Perlu di analisis hambatan pelaksanaan,
sarana prasarana, keterbatasan tenaga kesehatan Puskesmas,
kurangnya koordinasi lintas sektor.
f. Target
pelayanan penjaringan kesehatan pada anak usia pendidikan dasar di
wilayah kerja adalah 100 persen.
1) Pendataan anak usia pendidikan dasar kelas 1 dan kelas 7
2) Pra penjaringan :
a) Informed consent
b) Pembagian Buku Rapor Kesehatanku dan penjelasan penggunaan
3) Pelaksanaan penjaringan kesehatan
4) Pelaksanaan tindak lanjut hasil penjaringan kesehatan
a) Rujukan jika diperlukan
b) KIE
1) Tim UKS Kesehatan
6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

Setiap warga negara Indonesia usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten-dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang wajib memberikan skrining kesehatan sesuai standar pada warga
negara usia 15-59 tahun di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
15
b. Pengertian
1) Pelayanan skrining kesehatan usia 15-59 tahun sesuai standar adalah:
a) Pelayanan skrining kesehatan usia 15-59 tahun diberikan sesuai
kewenangannya oleh :
(1) Dokter
(2) Bidan
(3) Perawat
(4) Nutrisionis / Tenaga Gizi
(5) Petugas Pelaksana Posbindu PTM terlatih.
b) Pelayanan skrining kesehatan usia 15-59 tahun dilakukan di
Puskesmas dan jaringannya (Posbindu PTM) serta fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan pemerintah daerah.
c) Pelayanan skrining kesehatan usia 15-59 tahun minimal dilakukan
satu tahun sekali.
d) Pelayanan skrining kesehatan usia 15-59 tahun meliputi :
(1) Memeriksa tinggi badan dan berat badan serta lingkar perut.
(2) Deteksi hipertensi dengan memeriksa tekanan darah sebagai
pencegahan primer.
(3) Deteksi kemungkinan diabetes melitus menggunakan tes cepat
gula darah.
(4) Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku.
(5) Pemeriksaan ketajaman penglihatan
(6) Pemeriksaan ketajaman pendengaran
(7) Deteksi dini kanker dilakukan melalui pemeriksaan payudara klinis
dan pemeriksaan IVA khusus untuk wanita usia 30-59 tahun.
2) Pengunjung yang ditemukan menderita kelainan wajib ditangani atau
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu menanganinya.
16
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Jombang dalam memberikan
pelayanan skrining kesehatan warga negara berusia 15-59 tahun dinilai
dari persentase pengunjung usia 15-59 tahun yang mendapat pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
Jumlah pengunjung usia 15-59

tahun mendapatkan pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar
Persentase warga negara dalam kurun waktu satu tahun
usia 15-59 tahun
= X 100%
mendapatkan skrining Jumlah warga negara usia 15-59
kesehatan sesuai standar tahun yang ada di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun yang
sama
1) Di Kabupaten ”F” terdapat 6000 warga negara berusia 15-59 tahun.
Rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan pemerintah
daerah adalah sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kunjungan yang
Fasilitas Pelayanan
Warga Dilayani Keterangan
Kesehatan
Negara usia Sesuai
15-59 Standar
Puskesmas 1000 950 50 Tidak ada skrining
kesehatan mental
Posbindu PTM 1000 1000 Tanpa Pemeriksaan IVA
RSUD 1000 1000
Fasilitas Kesehatan 1000 1000
BUMD
Fasilitas Kesehatan 1000 900 100 tidak ada skrining
Swasta DM
Jumlah 5000 4850
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, warga negara berusia 15-59 yang
berkunjung adalah sebanyak 5000 orang. Sebanyak 4850 orang
mendapat pemeriksaan obesitas, hipertensi dan diabetes melitus,
17
pemeriksaan ketajaman penglihatan dan pendengaran serta
pemeriksaan gangguan mental emosional dan perilaku sesuai standar.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”F” dalam memberikan
pelayanan skrining kesehatan warga negara usia 15-59 tahun adalah
4850/6000x100% = 80,83%.
2) Di Puskesmas ”X” terdapat 600 warga negara berusia 15-59 tahun.
Rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan pemerintah
daerah adalah sebagai berikut :
Jumlah Jumlah yang
Fasilitas Pelayanan Kunjungan Dilayani
Keterangan
Kesehatan Warga Negara Sesuai
usia 15-59 Standar
5 Tidak ada skrining
Puskesmas 200 195
kesehatan mental
Posbindu PTM 200 200 Tanpa Pemeriksaan IVA
Klinik Swasta 100 90 10 tidak ada skrining DM
Jumlah 500 485
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, warga negara berusia 15-59 yang
berkunjung adalah sebanyak 600 orang. Sebanyak 485 orang
mendapat pemeriksaan obesitas, hipertensi dan diabetes melitus,
pemeriksaan ketajaman penglihatan dan pendengaran serta
pemeriksaan gangguan mental emosional dan perilaku sesuai standar.
Capaian kinerja Puskesmas ’X” dalam memberikan pelayanan skrining
kesehatan warga negara usia 15-59 tahun adalah 485/600x100% =
80.83%.
Catatan : mengingat jumlah kunjungan masih 5000 orang di
Kabupaten ”F” dan 500 orang di Puskesmas ”X” diperlukan rencana
strategis tahun depan untuk menjangkau 1000 orang yang belum
berkunjung ke fasilitas kesehatan di wilayah kerja Kabupaten ”F” atau
100 orang yang belum berkunjung ke fasilitas kesehatan di wilayah
Puskesmas ”X”. Perlu analisis sebab mereka belum berkunjung apakah
persoalan sosialisasi, akses, sudah memeriksa sendiri atau tidak mau
18
mendapat pelayanan skrining. Pemerintah Daerah Kabupaten maupun
Puskesmas harus mempunyai strategi untuk menjangkau seluruh
warga negara usia 15-59 tahun agar seluruhnya dapat memperoleh
pelayanan skrining sesuai standar setahu sekali.
f. Target
pelayanan skrining kesehatan sesuai standar pada warga negara yang
berusia 15-59 tahun yang membutuhkan pelayanan skring di wilayah kerja
adalah 100 persen.
1) Skrining faktor risiko PTM dan gangguan mental emosional dan perilaku
2) Konseling tentang faktor resiko PTM dan gangguan mental emosional
dan perilaku
3) Pelatihan teknis petugas skrining kesehatan bagi tenaga kesehatan dan
petugas pelaksana (kader) Posbindu PTM
4) Penyediaan sarana dan prasarana skrining (Kit Posbindu PTM)
5) Pelatihan surveilans faktor risiko PTM berbasis web
6) Pelayanan rujukan kasus ke Faskes Tingkat Pertama
7) Pencatatan dan Pelaporan faktor risiko PTM
8) Monitoring dan evaluasi
1) Laporan fasilitas pelayanan kesehatan
2) Rapor Kesehatanku untuk peserta didik SMP/MTs, SMA/MA/SMK.
3) Laporan monitoring faktor risiko PTM berbasis FKTP (PANDU).
4) Portal web PTM
1) Dokter
2) Bidan
3) Perawat
19
4) Nutrisionis/Tenaga Gizi
5) Petugas Pelaksana Posbindu PTM terlatih
7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar.
Kabupaten Jombang wajib memberikan skrining kesehatan sesuai standar
pada warga negara usia 60 tahun ke atas di wilayah kerjanya minimal 1 kali
dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan skrining kesehatan warga negara usia 60 tahun ke atas
sesuai standar adalah :
a) Dilakukan sesuai kewenangan oleh :
(1) Dokter;
(2) Bidan;
(3) Perawat;
(4) Nutrisionis/Tenaga Gizi;
(5) Kader Posyandu lansia/Posbindu
b) Pelayanan skrining kesehatan diberikan di Puskesmas dan
jaringannya, fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, maupun pada
kelompok lansia, bekerja sama dengan pemerintah daerah.
c) Pelayanan skrining kesehatan minimal dilakukan sekali setahun.
d) Lingkup skrining adalah sebagai berikut :
(1) Deteksi hipertensi dengan mengukur tekanan darah.
(2) Deteksi diabetes melitus dengan pemeriksaan kadar gula darah.
(3) Deteksi kadar kolesterol dalam darah.
(4) Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku, termasuk
kepikunan menggunakan Mini Cog atau Mini Mental Status
20
Examination (MMSE)/Test Mental Mini atau Abreviated Mental
Test (AMT) dan Geriatric Depression Scale(GDS).
2) Pengunjung yang ditemukan memiliki faktor resiko wajib dilakukan
intervensi secara dini.
3) Pengunjung yang ditemukan menderita penyakit wajib ditangani atau
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu menanganinya.
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang -dalam memberikan skrining
kesehatan pada warga negara usia 60 tahun keatas yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun.
Jumlah pengunjung berusia 60

tahun keatas yang mendapatkan
pelayanan skrining kesehatan
Persentase warga negara sesuai standar minimal 1 kali
usia 60 tahun keatas dalam kurun waktu satu tahun
= X 100%
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar Jumlah semua penduduk berusia
60 tahun keatas yang ada di
wilayah Kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun
perhitungan
1) Di Kabupaten ”G” terdapat 2500 warga negara berusia 60 tahun keatas.
Hasil rekapitulasi selama setahun, jumlah penduduk usia 60 tahun ke
atas yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar sebanyak
1970.
Rekapitulasi di Kabupaten ”G” pada akhir tahun dapat dilihat pada tabel
berikut :
21
Jumlah Kunjungan Jumlah Yang
Fasilitas Pelayanan
Warga Negara Dilayani sesuai Keterangan
Kesehatan
Usia > 60 Tahun Standar
Puskesmas 500 490 10 orang tidak
diperiksa
gangguan
mental
Posyandu Lansia/ 250 250
Posbindu
RSUD 500 490 10 orang tidak
diperiksa gula
darah
Fasilitas 250 240 10 orang tidak
Kesehatan diperiksa
BUMD/BUMN tekanan darah
Fasilitas 500 500 Semua diperiksa
Kesehatan Swasta sesuai standar
Jumlah 2000 1970
Hasil rekapitulasi selama setahun, jumlah warga negara usia 60 tahun
ke atas di wilayah kerja adalah sebanyak 2500 orang.
Sebanyak 1970 orang mendapat pemeriksaan skrining kesehatan sesuai
standar.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”G” dalam memberikan
skrining kesehatan sesuai standar pada warga negara usia 60 tahun ke
atas adalah 1970/2500 x 100% = 78,8%.
2) Di Puskesmas ”X” terdapat 250 warga negara berusia 60 tahun keatas.
Hasil rekapitulasi selama setahun, jumlah penduduk usia 60 tahun ke
atas yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar sebanyak
197.
Rekapitlasi di Puskesmas ”X” pada akhir tahun dapat dilihat pada tabel
berikut :
22
Fasilitas Jumlah Kunjungan Jumlah Yang
Pelayanan Warga Negara Dilayani sesuai Keterangan
Kesehatan Usia > 60 Tahun Standar
Polindes ”P” 50 49 1 orang tidak
diperiksa
gangguan
mental
Posbindu ”R” 25 24 1 orang tidak
diperiksa gula
darah
Polindes ”Q” 25 24 1 orang tidak
diperiksa
tekanan darah
Posyandu 25 25
Lansia/Posbindu
Fasilitas 75 75
Kesehatan
(Klinik) Swasta
Jumlah 200 197
Hasil rekapitulasi selama setahun, jumlah warga negara usia 60 tahun
ke atas di wilayah kerja adalah sebanyak 250 orang.
Sebanyak 197 orang mendapat pemeriksaan skrining kesehatan sesuai
standar.
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam memberikan skrining kesehatan
sesuai standar pada warga negara usia 60 tahun ke atas adalah
197/250 x 100% = 78,8%.
Catatan : jumlah kunjungan se Kabupaten ”G” 2000 orang diperlukan
untuk perencanaan tahun yang akan datang mengingat masih ada 500
orang yang belum berkunjung. Dan Jumlah kunjungan se Puskesmas
”X” 200 orang diperlukan untuk perencanaan tahun yang akan datang
mengingat masih ada 50 orang yang belum berkunjung. Perlu dianalisis
penyebab mereka belum berkunjung apakah persoalan sosialisasi,
akses, sudah memeriksa sendiri atau tidak mau mendapat pelayanan
skrining.
23
Pemerintah Daerah Kabupaten ”G” maupun Puskesmas ”X” harus
mempunyai strategi untuk menjangkau seluruh warga negara usia 60
tahun ke atas agar seluruhnya dapat memperoleh pelayanan skrining
sesuai standar setahun sekali.
f. Target
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang – dalam hal ini
Dinas Kesehatan kabuapaten Jombang dalam upaya skrining kesehatan
sesuai standar pada warga negara usia 60 tahun ke atas di wilayah
kerjanya adalah 100 persen.
1) Pendataan lansia
2) Skrining kesehatan lansia
3) Pemberian Buku Kesehatan Lansia
4) Pelayanan rujukan
1) Bidan
2) Perawat
3) Tenaga Gizi
4) Dokter/DLP
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar.
Pemerintah Kabupaten Jombang dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban untuk memberikan pelayanan
24
kesehatan sesuai standar kepada seluruh penderita hipertensi sebagai
upaya pencegahan sekunder di wilayah kerjanya.
b. Pengertian
1) Sasaran adalah penduduk usia 15 tahun ke atas
2) Penderita hipertensi esensial atau hipertensi tanpa komplikasi
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar, dan upaya promosi
kesehatan melalui modifikasi gaya hidup di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP).
3) Penderita hipertensi dengan komplikasi (jantung, stroke dan penyakit
ginjal kronis, diabetes melitus) perlu dirujuk ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjut (FKTL) yang mempunyai kompetensi untuk penanganan
komplikasi.
4) Standar pelayanan kesehatan penderita hipertensi adalah :
a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di FKTP.
b) Pelayanan kesehatan sesuai standar diberikan kepada penderita
Hipertensi di FKTP.
c) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi :
pemeriksaan dan monitoring tekanan darah, edukasi, pengaturan diet
seimbang, aktifitas fisik, dan pengelolaan farmakologis.
d) Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan untuk
mempertahankan tekanan darah pada <140/90 mmHg untuk usia di
bawah 60 tahun dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 tahun ke atas
dan untuk mencegah terjadinya komplikasi jantung, stroke, diabetes
melitus dan penyakit ginjal kronis.
e) Selama menjalani pelayanan kesehatan sesuai standar, jika tekanan
darah penderita hipertensi tidak bisa dipertahankan sebagaimana
dimaksud pada poin sebelumnya atau mengalami komplikasi, maka
penderita perlu dirujuk ke FKTL yang berkompeten.
25
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten Jombang dalam hal ini Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang dalam memberikan pelayanan kesehatan
sesuai standar bagi penderita hipertensi, dinilai dari persentase jumlah
penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah penderita Hipertensi yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu
Persentase penderita
satu tahun
Hipertensi mendapatkan
= X 100%
pelayanan kesehatan
Jumlah estimasi pederita hipertensi
sesuai standar
berdasar angka prevalensi kab/kota
dalam kurun waktu satu tahun pada
tahun yang sama
(Estimasi penderita Hipertensi Kabupaten Jombang berdasarkan
Riskesdas Tahun 2013).
1) Prevalensi kasus hipertensi di Kabupaten ”H” adalah 25,61%
berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar, dan jumlah penduduk usia 15
tahun ke atas di Kabupaten ”H” pada tahun 2015 adalah 2,3 juta orang.
Jumlah estimasi penderita hipertensi yang berumur 15 tahun ke atas di
Kabupaten ”H” tahun 2015 adalah (25,61 x 2,3 juta) / 100 = 589.030
penderita hipertensi. Jumlah penderita hipertensi yang mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar 345.000 orang. Jadi persentase
penderita hipertensi yang mendapat pelayanan kesehatan standar
adalah :
= (345.000/589.030) x 100% = 58,57%.
2) Prevalensi kasus hipertensi di Puskesmas ”X” adalah 25,61%
berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar, dan jumlah penduduk usia 15
tahun ke atas di Puskesmas ”X” pada tahun 2015 adalah 45.000 orang.
Jumlah estimasi penderita hipertensi yang berumur 15 tahun ke atas di
Puskesmas ”X” tahun 2015 adalah (25,61 x 45.000 juta) / 100 = 11.525
26
penderita hipertensi. Jumlah penderita hipertensi yang mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar 8.465 orang. Jadi persentase
penderita hipertensi yang mendapat pelayanan kesehatan standar
adalah : = (8.465 /11.525) x 100% =73,45%
f. Target
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang dalam memberikan pelayanan
kesehatan terhadap penderita hipertensi atau orang dengan keluhan
hipertensi sesuai standar adalah 100%.
Pencapaian riil disesuaikan dengan rencana aksi pencapaian SPM yang
disusun oleh Pemerintah Kabupaten Jombang.
1) Pendataan penderita hipertensi menurut wilayah kerja FKTP
2) Melakukan skrining faktor resiko hipertensi untuk seluruh pasien di FKTP
3) Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, berupa edukasi
tentang diet makanan dan aktivitas fisik, serta terapi farmakologi
4) Melakukan rujukan ke FKTL untuk pencegahan komplikasi
5) Pelatihan teknis pelayanan kesehatan tentang hipertensi bagi tenaga
kesehatan, termasuk pelatihan surveilans faktor risiko hipertensi
berbasis web
6) Penyediaan peralatan kesehatan hipertensi
7) Penyediaan obat hipertensi
1) Laporan Surveilans Web PTM berbasis FKTP
2) Laporan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas
(SP2TP) melalui Sistem Informasi Puskesmas (SIP)
3) Laporan Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang tentang SPM
4) Laporan Dinas Kesehatan Provinsi
27
5) Sistem Informasi P-Care JKN
1) Dokter/DLP
2) Perawat
3) Bidan
4) Apoteker
5) Pengelola Program PTM
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)

Setiap penderita diabetes melitus mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar.
Pemerintah Kabupaten Jombang dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban untuk memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada seluruh penyandang diabetes melitus
sebagai upaya pencegahan sekunder di wilayah kerjanya.
b. Pengertian
1) Sasaran indikator ini adalah penyandang DM di wilayah kerja Kabupaten
Jombang.
2) Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang DM
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar dan upaya promotif
dan preventif di FKTP.
3) Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang DM dengan
komplikasi perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan untuk
penanganan selanjutnya.
4) Pelayanan kesehatan penyandang DM diberikan sesuai kewenangannya
oleh :
a) Dokter/DLP
b) Perawat
c) Nutrisionis
28
5) Pelayanan kesehatan diberikan kepada penyandang DM di FKTP sesuai
standar meliputi 4 (empat) pilar penatalaksanaan sebagai berikut:
a) Edukasi
b) Aktifitas fisik
c) Terapi nutrisi medis
d) Intervensi farmakologis
6) Setiap penyandang DM yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
terasuk pemeriksaan HbA1C.
7) Bagi penyandang DM yang belum menjadi peserta JKN diwajibkan
menjadi peserta JKN.
sesuai standar bagi penyandang bagi penyandang DM yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
Pemerintah Kabupaten Jombang secara bertahap harus membuat
rencana aksi untuk bisa menjangkau seluruh penyandang DM di
wilayahnya dan mengupayakan agar semua penyandang DM tersebut
memperoleh akses terhadap pelayanan kesehatan sesuai standar. Secara
nasional saat ini baru 30 persen penyandang DM yang terdiagnosis dan
mendapatkan pelayanan kesehatan.
Jumlah penyandang DM yang
sesuai standar dalam kurun waktu
Persentase penyandang
satu tahun
DM yang mendapatkan
= X 100%
pelayanan kesehatan
Jumlah penyandang DM berdasar
sesuai standar
angka prevalensi DM nasional di
wilayah kerja dalam kurun waktu
satu tahun pada tahun yang sama
29
1) Kabupaten ”I” mempunyai jumlah penduduk sebesar 100.000 jiwa.
Berdasarkan prevalensi DM nasional sebesar 6,9% maka estimasi
jumlah penyandang DM di kabaputen tersebut adalah sebesar 6900
orang. Dari laporan yang ada kasus yang sudah ditangani di FKTP
sesuai standar sebesar 500 orang, dari upaya penjaringan skrining
kesehatan sesuai standar ditemukan 3000 kasus DM baru. Kasus ini
dipantau akses ke pelayanan kesehatan oleh Pemerintah Kabupaten
agar mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di fasilitas
kesehatan yang mampu menangani.
Dari hasil pemantauan di akhir tahun diketahui 2900 kasus DM
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar, 100 orang
penyandang DM menolak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar, sehingga capaian kinerja pemerintah Kabupaten ”I”
dalam pencapaian pelayanan kesehatan penyandang DM adalah :
500 + 2900
x 100% = 49%
6900
2) Di Puskesmas ”X” mempunyai jumlah penduduk sebesar 10.000 jiwa.

Berdasarkan prevalensi DM nasional sebesar 6,9% maka estimasi
jumlah penyandang DM di Puskesmas tersebut adalah sebesar 690
orang. Dari laporan yang ada kasus yang sudah ditangani di FKTP
sesuai standar sebesar 50 orang, dari upaya penjaringan skrining
kesehatan sesuai standar ditemukan 300 kasus DM baru. Kasus ini
dipantau akses ke pelayanan kesehatan atau Puskesmas agar
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di fasilitas kesehatan
yang mampu menangani.
Dari hasil pemantauan di akhir tahun diketahui 290 kasus DM
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar, 10 orang
penyandang DM menolak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
30
sesuai standar, sehingga capaian kinerja pemerintah Puskesmas ”X”
dalam pencapaian pelayanan kesehatan penyandang DM adalah :
50 + 290
x 100% = 49%
690
f. Target
Pemerintah Kabupaten Jombang dalam memberikan pelayanan
tatalaksana kepada penyandang DM sesuai standar di wilayah kerjanya
adalah 100 persen.
1) Melakukan pendataan penderita DM menurut wilayah kerja FKTP
2) Melakukan skrining faktor risiko DM untuk seluruh pasien di FKTP
3) Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, berupa edukasi
tentang diet makanan dan aktivitas fisik, serta tarapi farmakologi
4) Melakukan rujukan ke FKRTL untuk pencegahan komplikasi
5) Pelatihan teknis pelayanan kesehatan tantang DM bagi tenaga
kesehatan, termasuk pelatihan surveilans DM berbasis web
6) Penyediaan peralatan kesehatan DM, termasuk HbA1C
7) Penyediaan obat DM
1) Laporan SP2TP melalui Sistem Informasi Puskesmas (SIP)
2) Laporan surveilans PTM berbasis FKTP (PANDU) melalui portal web
PTM
3) Laporan fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan DM kepada
penderita DM sesuai standar
4) Sistem Informasi P-Care JKN
1) Dokter/DLP
31
2) Perawat
3) Nutrisionis
10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

Setiap ODGJ berat mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat adalah :
1) Pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan kesehatan
jiwa ODGJ berat (psikotik) dan mencegah terjadinya kekambuhan dan
pemasungan.
2) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat diberikan oleh perawat dan
dokter Puskesmas di wilayah kerjanya.
3) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat meliputi :
a) Edukasi dan evaluasi tentang : tanda dan gejala gangguan jiwa,
kepatuhan minum obat dan informasi lain terkait obat, mencegah
tindakan pemasungan, kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah
tangga dan aktivitas bekerja sederhana, dan/atau
b) Tindakan kebersihan diri ODGJ berat
4) Dalam melakukan pelayanan promotif preventif diperlukan penyediaan
materi KIE dan Buku Kerja sederhana.
ODGJ berat dinilai dengan jumlah ODGJ berat (psikotik) di wilayah
kerjanya yang mendapat pelayanan kesehatan jiwa promotif preventif
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun.
32
Jumlah ODGJ berat (psikotik) di
wilayah kerja kab/kota yang
Persentase ODGJ berat jiwa promotif preventif sesuai standar
yang mendapatkan dalam kurun waktu satu tahun
pelayananan kesehatan = X 100%
jiwa sesuai standar Jumlah ODGJ berat (psikotik) yang
ada di wilayah kerja kab / kota dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
1) Di Kabupaten ”J” ditemukan ODGJ berat (psikotik) dalam wilayah kerja
Puskesmas sejumlah 100 orang. ODGJ berat yang diberikan layanan
promotif dan preventif tersebut sebanyak 80 orang. Maka capaian
kinerja Pemerintah daerah Kabupaten ”J” dalam memberikan pelayanan
adalah 80/100 x 100% = 80%.
2) Di Puskesmas ”X” ditemukan ODGJ berat (psikotik) dalam wilayah
kerjanya sejumlah 10 orang. ODGJ berat yang diberikan layanan
promotif dan preventif tersebut sebanyak 8 orang. Maka capaian kinerja
Puskesmas ”X” dalam memberikan layanan adalah 8/10 x 100% = 80%.
f. Target
Capaian kinerja Pemrintah Daerah Kabupaten Jombang - dalam hal ini
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang- dalam pelayanan kesehatan jiwa
pada orang dengan gangguan jiwa berat sesuai standar di wilayah kerja
adalah 100%.
1) Menyediakan materi KIE Kesehatan Jiwa (Keswa), Pedoman dan Buku
Kerja Kesehatan Jiwa.
2) Peningkatan pengetahuan SDM.
3) Penyediaan form pencatatan dan pelaporan.
4) Pelayanan Kesehatan ODGJ Berat di Puskesmas.
5) Pelaksanaan kunjungan rumah (KIE Keswa dan dukungan psikososial)
6) Monitoring dan evaluasi.
33
1) Laporan Monitoring dan Evaluasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur,
1) Perawat
2) Dokter
3) Kader yang dilatih oleh nakes
11. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Tuberculosis (TB)

Setiap orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB sesuai standar.
Pemerintah Kabupaten Jombang -dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang- mempunyai kewajiban untuk memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada seluruh orang dengan TB sebagai upaya
pencegahan di wilayah kerjanya.
b. Pengertian
1) Pelayanan Tuberkulosis sesuai standar adalah pelayanan kesehatan
diberikan kepada seluruh orang dengan TB yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan sesuai kewenangannya di FKTP (Puskemas dan jaringannya)
dan di FKTL baik Pemerintah maupun swasta.
2) Pelayanan yang diberikan sesuai Pedoman Penanggulangan TB yang
berlaku antara lain :
- Penegakan diagnosis TB dilakukan secara bakteriologis dan klinis
serta dapat didukung dengan pemeriksaan penunjang lainnya.
- Dilakukan pemeriksaan pemantauan kemajuan pengobatan pada
akhir pengobatan intensif, bulan ke 5 dan akhir pengobatan.
- Pengobatan dengan menggunakan Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
dengan panduan OAT standar.
34
3) Gejala Utama TB adalah batuk selama 2 minggu atau lebih. Batuk dapat
diikuti dengan dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan
lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, berkeringat malam
hari tanpa aktifitas fisik dan badan meriang lebih dari satu bulan.
4) Kegiatan Promotif dan preventif antara lain penemuan kasus secara dini,
penemuan kasus secara aktif, pemberian KIE untuk pencegahan
penularan dengan penerapan etika batuk, pengendalian faktor risiko dan
pemberian obat pencegahan
5) Prinsip pelayanan TB adalah penemuan orang dengan TB sedini
mungkin, ditatalaksana sesuai standar sekaligus pemantauan hingga
sembuh atau ”TOSS TB” (Temukan, Obati Sampai Sembuh).
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang- dalam memberikan pelayanan
orang dengan TB dinilai dari persentase jumlah orang yang mendapatkan
pelayanan TB sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
Jumlah orang yang mendapatkan
pelayanan TB sesuai standar dalam
Persentase orang dengan kurun waktu satu tahun
TB mendapatkan = X 100%
pelayananan TB sesuai Jumlah orang dengan TB yang ada
standar di wilayah kerja pada kurun waktu
satu tahun yang sama
1) Jumlah orang dengan TB di Kabupaten ”K” pada tahun 2015 sebanyak
100 orang.
Jumlah orang TB yang mendapatkan pelayanan Tuberkulosis sesuai
standar sebanyak 100 orang.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”K” dalam memberikan
pelayanan TB Paru sesuai standar pada orang TB adalah
35
100/100 x 100% = 100%.
2) Di Puskesmas ”X” pada tahun 2015 terdapat orang dengan TB sebanyak
10 orang.
Jumlah orang TB yang mendapatkan pelayanan Tuberkulosis sesuai
standar sebanyak 10 orang.
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam memberikan pelayanan TB Paru
sesuai standar pada orang TB adalah 10/10 x 100% = 100%.
f. Target
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang dalam upaya Pelayanan
Tuberkulosis terhadap orang dengan TB adalah 100%, dengan kriteria
Capaian Kinerja ≥ 80% dikategorikan tercapai 100%.
1) Peningkatan kapasitas SDM TB
2) Promosi/ Penyuluhan dan Penyediaan Medis KIE TB
3) Pelayanan dan pemeriksaan TB dalam gedung dan luar gedung
4) Rujukan kasus TB dengan penyulit termasuk TB resistan Obat kepada
fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
5) Jejaring dan kemitraan pelayanan TB
6) Pemantapan mutu layanan laboratorium TB untuk penegakan diagnosis
TB
7) Pencatatan dan Pelaporan TB melalui penyediaan Formulir pencatatan
dan pelaporan
8) Monitoring dan Evaluasi
1) Register TB (TB 06 UPK) di Puskesmas dan RS.
2) Register TB (TB 03 UPK) di Puskesmas dan RS.
3) Register TB Kabupaten/Kota(TB 03) di Dinkes Kabupaten Jombang.
4) Laporan triwulan TB Puskesmas.
36
5) Laporan triwulan Penemuan kasus (TB 07) di Dinkes Kabupaten
Jombang.
1) Dokter yang terlatih Program TB;
2) Perawat yang terlatih Program TB;
3) Pranata Laboratorium kesehatan yang terlatih Mikroskopis TB dan atau
Test Cepat Molekuler (TCM);
4) Bidan yang terlatih untuk menskrining gejala TB anak;
5) Bidan di Poli anak RS yang terlatih untuk melakukan skrining gejala TB
anak;
6) Petugas Program TB di Dinas Kesahatan Kabupaten Jombang.
12. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Resiko terinfeksi HIV

Setiap orang berisiko terinfeksi HIV (ibu hamil, pasien TB, pasien IMS,
waria/transgender, pengguna Napza, dan warga binaan lembaga
pemasyarakatan) mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar.
b. Pengertian
1) Pelayanan Kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar
adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu hamil, pasien
TB, pasien terinfeksi menular seksual (IMS), waria/transgender,
pengguna Napza, dan warga binaan lembaga pemasyarakatan,
dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya dan diberikan
di FKTP (Puskesmas dan Jaringannya) dan FKTL baik pemerintah
maupun swasta serta di Lapas/rutan narkotika.
2) Pelayanan Kesehatan meliputi :
a) Upaya pencegahan pada orang yang memilki risiko terinfeksi HIV
b) Pemeriksaan HIV ditawarkan secara aktif oleh petugas kesehatan
bagi orang yang berisiko dimulai dengan :
- Pemberian informasi terkait HIV-AIDS
37
- Pemeriksaan HIV menggunakan tes cepat HIV dengan
menggunakan alat tes sesuai standar nasional yang telah
ditetapkan
- Orang dengan hasil pemeriksaan HIV positif harus dirujuk ke
fasilitas yang mampu menangani untuk mendapatkan pengobatan
ARV dan konseling tentang HIV dan AIDS bagi orang dengan HIV
(ODHA) dan pasangannya
- Orang dengan infeksi menular seksual (IMS), waria/transgender,
pengguna napza, dan warga binaan lembaga pemasyarakatan
dengan hasil pemeriksaan negatif harus dilakukan pemeriksaan
ulang minimal setelah tiga (3) bulan, enam (6) bulan dan 12 bulan
dari pemeriksaan yang pertama.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang- dalam hal ini
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang- dalam memberikan pemeriksaan
HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang datang ke fasyankes dan mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
Jumlah orang beresiko terinfeksi
HIV yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di
Persentase orang
fasyankes dalam kurun waktu satu
beresiko terinfeksi HIV
tahun dalam kurun waktu satu tahun
mendapatkan
= X 100%
pemeriksaan HIV sesuai
Jumlah orang beresiko terinfeksi
standar
HIV yang ada di satu wilayah kerja
pada kurun waktu satu tahun yang
sama
1) Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV di Kabupaten ”L” pada tahun 2016
ditetapkan sebanyak 100 orang.
38
Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar sebanyak 90 orang.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”L” dalam memberikan
pemeriksaan HIV sesuai standar pada orang berisiko terinfeksi HIV
adalah 90/100x100% = 90%.
2) Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV di Puskesmas ”X” pada tahun 2016
ditetapkan sebanyak 10 orang.
Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar sebanyak 9 orang.
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam memberikan pemeriksaan HIV
sesuai standar pada orang berisiko terinfeksi HIV adalah 9/10 x 100%
= 90%.
f. Target
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang - dalam hal ini
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang- dalam upaya pemeriksaan HIV
terhadap orang berisiko terinfeksi HIV adalah 100%.
1) Pemetaan kelompok sasaran
2) Penyiapan SDM
3) Promosi/penyuluhan
4) Jejaring kerja dan kemitraan
5) Sosialisasi
6) Pemeriksaan HIV
7) Rujukan kasus HIV untuk mendapatkan pengobatan ARV
1) Register SIHA di fasyankes
2) Laporan triwulan SIHA di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
3) Estimasi sasaran kelompok berisiko.
39
1) Dokter spesialis sesuai kewenangnanya
2) Dokter/Dokter gigi di FKTP, FKTL dan lapas/rutan yang terlatih HIV-
AIDS;
3) Tenaga kesehatan di FKTP, FKTL dan lapas/rutan yang terlatih HIV-
AIDS atau konselor HIV;
4) Pranata Laboratorium Kesehatan di Puskesmas dan RSUD yang terlatih
Pemeriksaan HIV-AIDS;
5) Petugas pencatatan dan pelaporan/Perekam Medis yang terlatih di
bidang pencatatan dan pelaporan HIV AIDS dan PIMS;
6) Pengelola Program P2 HIV-AIDS dan PIMS di Kabupaten Jombang
II. PELAYANAN TAMBAHAN SESUAI KEBUTUHAN

1. Desa Siaga Purnama Mandiri
Setiap Desa/Kelurahan yang ada diwilayah kerja wajib untuk diupayakan
menjadi desa siaga aktif berstrata Purnama atau Mandiri.
Setiap Puskesmas wajib memberikan Pelayanan Pemberdayaan
Masyarakat Desa/Kelurahan Siaga pada semua desa di wilayah kerjanya
agar menjadi Desa Siaga Aktif berstrata Purnama atau Mandiri.
b. Pengertian
1) Desa Siaga adalah desa yang penduduknya memiliki kesiapan sumber
daya dan kemampuan serta kemauan untuk mencegah dan mengatasi
masalah-masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan
secara mandiri.
2) Desa Siaga Purnama-Mandiri adalah desa siaga yang memenuhi 8
indikator desa siaga minimal nilai C.
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang- dalam mengupayakan desa siaga
aktif terhadap desa yang ada dinilai dari perbandingan Desa yang
40
memenuhi kriteria desa siaga Purnama-Mandiri (8 indikator minimal nilai C)
dengan jumlah desa siaga yang ada di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
Jumlah Desa Siaga Purnama

Persentase Desa Siaga
= Mandiri X 100%
Purnama Mandiri
Jumlah semua desa siaga yang
ada
1) Di Kabupaten ”A” terdapat 250 desa siaga aktif. Dari desa siaga yang
ada ini setelah dilakukan Pengukuran Perkembangan Desa Siaga,
menunjukan hasil bahwa terdapat 100 desa siaga Pratama, 75 desa
siaga Madya dan 50 Desa Siaga Purnama serta 25 desa siaga mandiri.
Capaian kinerja Kabupaten ”A” dalam mengupayakan pemberdayaan
masyarakat Desa Siaga Madya adalah (50 + 25) / 250 x 100% = 30%
2) Puskesmas ”A” mempunyai mempunyai wilayah kerja 5 desa, setelah
dilakukan pengukuran perkembangan Desa Siaga, menunjukan hasil, 2
desa siaga berstrata Pratama, 2 desa berstrata Madya dan 1 desa
berstrata Purnama.
Capaian kinerja Puskemas ”A” dalam mengupayakan pemberdayaan
masyarakat Desa Siaga Purnama Mandiri adalah 1 / 5 x 100% = 20%
f. Target
Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan Siaga Purnama Mandiri adalah
sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021

Target 20% 20% 20% 55% 30%
1) Advokasi kepada pemangku kebijakan desa untuk pengupayaan desa
siaga berstrata purnama atau mandiri.
2) Bina suasana lintas program dan lintas sektor dan masyarakat sasaran
untuk pengupayaan desa siaga berstrata purnama atau mandiri.
41
3) Pelaksanaan Pengukuran Perkembangan Desa Siaga
4) Rekapitulasi Pengukuran Perkembangan Desa Siaga

Monitoring dilakukan dengan Format Kemandirian Desa siaga, sedangkan
evaluasi dilakukan dengan Format laporan tahunan hasil pengukuran
Perkembangan Desa Siaga.
1) Tenaga Koordinator Promkes Puskesmas
2) Tenaga Bidan di Puskesmas
3) Tenaga Promkes Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
2. Posyandu Purnama Mandiri

Setiap Posyandu yang ada wajib diupayakan menjadi Posyandu yang
berstrata Purnama atau Mandiri.
b. Pengertian
1) Posyandu adalah wadah pemeliharaan kesehatan yang dilakukan dari,
oleh, dan untuk masyarakat yang dibimbing petugas terkait.
2) Posyandu merupakan salah satu bentuk Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) yang dikelola dan diselenggarakan dari, oleh,
untuk, dan bersama masyarakat dalam penyelenggaraan pembangunan
kesehatan guna memberdayakan masyarakat dan memberikan
kemudahan kepada masyarakat dalam memperoleh pelayanan
kesehatan dasar/ sosial dasar untuk mempercepat penurunan Angka
Kematian Ibu dan Angka Kematian bayi.
3) Posyandu Purnama Mandiri adalah Posyandu yang memiliki skor telaah
kemandirian Posyandu minimal 75 (versi Dinas Kesehatan Jawa Timur).
42
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang- dalam mengupayakan Posyandu
Purnama mandiri terhadap Posyandu yang ada dinilai dari persentase
Posyandu yang memenuhi penilaian telaah kemandirian Posyandu dengan
skor minimal 75 (versi Jawa Timur) dibandingkan dengan jumlah Posyandu
yang ada di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah Posyandu Purnama Mandiri
Persentase Posyandu
= X 100%
Purnama Mandiri
Jumlah seluruh Posyandu
1) Kabupaten ”A” telah melakukan telaah kemandirian Posyandu terhadap
2000 Posyandu dengan hasil sebagai berikut :
Strata Strata Strata Strata
Nama
No Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu
Puskesmas
Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Puskesmas R 5 350 130 50
2 Puskesmas S 14 200 140 50
3 Puskesmas T 6 175 125 50
4 Puskesmas U 15 125 135 50
5 Puskesmas V 10 100 170 50
Jumlah
50 950 750 250
Kabupaten
Capaian kinerja Kabupaten ”A” dalam pengupayaan Posyandu
Purnama Mandiri adalah (750 + 250) / 2000 = 50%.
2) Di Puskesmas ”X” telah dilakukan telaah kemandirian terhadap 200
Posyandu yang ada di wilayah kerjanya dengan hasil sebagai berikut :
Nama
Desa
1 Desa R 1 20 10 5
2 Desa S 1 25 12 7
3 Desa T 1 15 8 3
4 Desa U 1 25 15 5
43
Nama
Desa
5 Desa V 1 15 5 5
Jumlah
5 100 50 25
Kabupaten
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam pengupayaan Posyandu
Purnama Mandiri adalah (50 + 25) / 200 = 37,5%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Posyandu Purnama mandiri sebagai berikut:
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 80% 84% 88% 90% 93%
1) Pelayanan Posyandu dengan lima (5) meja pelayanan setiap bulan;
2) Pendistribusian blanko telaah kemandirian Posyandu dari Dinas
Kesehatan ke Puskesmas;
3) Pendistribusian blanko telaah kemandirian Posyandu dari Puskesmas ke
Desa (Poskesdes);
4) Pelaksanaan telaah kemandirian Posyandu terhadap seluruh Posyandu
yang ada di wilayah desa tersebut;
5) Rekapitulasi hasil telaah kemandirian Posyandu;
6) Pencatatan dan Pelaporan hasil telaah kemandirian Posyandu;
7) Penyusunan Rencana Tindak Lanjut terhadap masalah dan kendala
yang ada di dalam aspek kemandirian Posyandu.
Monitoring kemandirian Posyandu menggunakan blanko Format
kemandirian Posyandu.
Evaluasi kemandirian Posyandu menggunakan blanko Format Laporan
SPM dan Laporan Tahunan.
1) Tenaga Bidan Desa
44
2) Tenaga koordinator Promosi Kesehatan di Puskesmas
3) Tenaga Promosi Kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
3. PHBS Tatanan Rumah Tangga

Setiap rumah tangga di Kabupaten Jombang berperilaku hidup bersih dan
sehat dengan melaksanakan 10 indikator PHBS tatanan rumah tangga
sehat.
Pemerintah Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya
perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat.
b. Pengertian
1) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat adalah semua perilaku kesehatan yang
dilakukan atas kesadaran sehingga anggota keluarga atau keluarga
dapat menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif
dalam kegiatan-kegiatan kesehatan di masyarakat.
2) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat tatanan Rumah Tangga Sehat
merupakan sekumpulan perilaku yang terdiri dari 10 indikator prioritas
perilaku kesehatan, antara lain : Pertolongan ditolong oleh tenaga
kesehatan, memberikan ASI Eksklusif kepada bayinya, menimbangkan
bayi dan balita setiap bulan sekali, Mencuci tangan pakai air bersih yang
mengalir dan sabun, menggunakan air bersih untuk keperluan keluarga
setiap hari, menggunakan jamban sehat, melaksanakan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN) di rumah, makan buah dan sayur, melakukan
aktifitas fisik setiap hari, dan tidak merokok di dalam rumah.
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang dalam mengupayakan pelayanan
kesehatan yang memungkinkan terjadinya perubahan perilaku rumah
tangga ber PHBS dinilai dari perbandingan rumah tangga yang telah
45
memenuhi semua indikator PHBS tatanan rumah tangga dalam kurun
waktu tertentu dengan jumlah rumah tangga yang disurvey PHBS di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu yang sama.
Jumlah Rumah Tangga yang telah
memenuhi semua indikator PHBS
tatanan Rumah Tangga dalam
Persentase PHBS Tatanan satu kurun waktu tertentu
X 100%
Rumah Tangga =
Jumlah Rumah Tangga yang di
Survey PHBS dalam kurun waktu
sama
1) Di Kabupaten ”A” telah dilakukan survey terhadap 2000 rumah tangga.
Hasil survey menunjukkan 950 rumah tangga ber PHBS dengan rincian
sebagi berikut :
Jumlah Rumah Jumlah Rumah
No Nama Puskesmas
Tangga Disurvey Tangga ber PHBS
1 Puskesmas R 400 200
2 Puskesmas S 410 200
3 Puskesmas T 390 200
4 Puskesmas U 420 200
5 Puskesmas V 380 150
Jumlah Kabupaten 2000 950
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam perubahan
perilaku masyarakat menjadi perilaku bersih dan sehat adalah 950 /
2000 x 100% = 47,5%.
2) Di Puskesmas ”X” telah dilakukan survey terhadap 200 rumah tangga.
Hasil survey menunjukkan 95 rumah tangga ber PHBS dengan rincian
sebagi berikut :
Jumlah Rumah Jumlah Rumah
No Nama Desa
Tangga Disurvey Tangga ber PHBS
1 Desa R 40 20
2 Desa S 41 20
3 Desa T 39 20
4 Desa U 42 20
5 Desa V 38 15
Jumlah Kabupaten 200 95
46
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam perubahan perilaku masyarakat
menjadi perilaku bersih dan sehat adalah 95 / 200 x 100% = 47,5%.
f. Target
Target Capaian Kinerja PHBS tatanan Rumah Tangga adalah sebagai
berikut:
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 55% 57% 59% 61% 63%
1) Pengumpulan data sekunder jumlah rumah tangga di wilayah kerja
2) Perhitungan besar sampel minimal
3) Pelaksanaan sampling
4) Pengumpulan data primer PHBS tatanan rumah tangga sehat dengan
survey
5) Melakukan pencatatan hasil survey
6) Melakukan coding
7) Melakukan intepretasi hasil survey
Pelaporan bulanan hasil survey PHBS oleh Puskesmas ke Dinas
Kesehatan tiap bulan sekali.
1) Tenaga kader kesehatan
2) Tenaga bidan desa
3) Tenaga koordinator Promosi Kesehatan Puskesmas
4) Tenaga koordinator Promosi Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang
4. Cakupan Klinik Sanitasi

Setiap pasien penyakit berbasis lingkungan atau klien mendapatkan
pelayanan klinik sanitasi sesuai standar.
47
Setiap Puskesmas wajib memberikan pelayanan klinik sanitasi kepada
setiap pasien penyakit berbasis lingkungan atau klien.
b. Pengertian
1) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatan untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan,
baik secara langsung maupun tidak langsung di Puskesmas.
2) Klien adalah pasien yang datang untuk berkonsultasi masalah
kesehatan lingkungan.
3) Penyakit berbasis lingkungan adalah suatu kondisi patologis berupa
kelainan fungsi atau morfologi suatu organ tubuh yang disebabkan oleh
interaksi manusia dengan segala sesuatu di sekitarnya yang memiliki
potensi penyakit. Yang tergolong penyakit berbasis lingkungan misalnya
diare, malaria, demam berdarah dengue (DBD), kulit, kecacingan, ISPA,
TB paru, keracunan makanan, keracunan pestisida/bahan kimia, flu
burung, chikungunya, dan filariasis.
Klinik sanitasi adalah kegiatan konseling, inspeksi kesehatan lingkungan
dan intervensi kesehatan lingkungan terhadap pasien/klien guna
menganalisa sebab-sebab terjadinya penyakit serta upaya pemecahannya.
Jumlah Kunjungan klien Klinik
sanitasi, dalam wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu
Cakupan Klinik Sanitasi X 100%
= Jumlah Kunjungan klien / pasien
penyakit berbasis lingkungan,
dalam wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
1) Di Kabupaten ”A” diketahui jumlah kunjungan pasien/klien penyakit
berbasis lingkungan dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
sejumlah 10.000 pasien/klien. Dan jumlah kunjungan pasien/klien ke
klinik sanitasi dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah
48
1000 pasien/klien. Maka cakupan klinik sanitasi sebesar 1000 / 10.000 x
100% = 10%.
Kunjungan klien /
No Nama Puskesmas Kunjungan klien
pasien penyakit
Klinik sanitasi,
berbasis lingkungan
1 Puskesmas R 200 2100
2 Puskesmas S 210 2000
3 Puskesmas T 190 2300
4 Puskesmas U 230 1900
5 Puskesmas V 170 1700
Jumlah Kabupaten 1000 10.000
2) Di Puskesmas ”P” diketahui jumlah kunjungan pasien/klien penyakit
berbasis lingkungan dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
sejumlah 1000 pasien/klien. Dan jumlah kunjungan pasien/klien ke klinik
sanitasi dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 100
pasien/klien. Maka cakupan klinik sanitasi sebesar 100 dibagi 1000 dikali
100% yaitu 10%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Klinik Sanitasi, adalah sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 20% 20% 20% 20% 20%
Target ditentukan sebesar 20% dari jumlah kunjungan pasien penyakit
berbasis lingkungan.
Alur kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas bagi Pasien
Penderita Sakit dijabarkan di bawah ini.
1) Pasien mendaftar di ruang pendaftaran.
2) Petugas pendaftaran mencatat/mengisi kartu status.
3) Petugas pendaftaran mengantarkan kartu status tersebut ke petugas
ruang pemeriksaan umum.
4) Petugas di ruang pemeriksaan umum Puskesmas (Dokter, Bidan,
Perawat) melakukan pemeriksaan terhadap Pasien.
49
5) Pasien selanjutnya menuju Ruang Promosi Kesehatan untuk
mendapatkan pelayanan Konseling.
6) Untuk melaksanakan Konseling tersebut, Tenaga Kesehatan
Lingkungan mengacu pada Contoh Bagan dan Daftar Pertanyaan
Konseling (terlampir).
7) Hasil Konseling dicatat dalam formulir pencatatan status kesehatan
lingkungan dan selanjutnya Tenaga Kesehatan Lingkungan
memberikan lembar saran/tindak lanjut dan formulir tindak lanjut
Konseling kepada Pasien.
8) Pasien diminta untuk mengisi dan menandatangani formulir tindak
lanjut Konseling.
9) Dalam hal diperlukan berdasarkan hasil Konseling dan/atau hasil
surveilans kesehatan menunjukkan kecenderungan berkembang atau
meluasnya penyakit atau kejadian kesakitan akibat Faktor Risiko
Lingkungan, Tenaga Kesehatan Lingkungan membuat janji Inspeksi
Kesehatan Lingkungan.
10) Setelah Konseling di Ruang Promosi Kesehatan, Pasien dapat
mengambil obat di Ruang Farmasi dan selanjutnya Pasien pulang.
Alur kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas bagi Klien

dijabarkan di bawah ini.
50
1) Pasien mendaftar di Ruang Pendaftaran.
2) Petugas pendaftaran memberikan kartu pengantar dan meminta Pasien
menuju ke Ruang Promosi Kesehatan.
3) Pasien melakukan konsultasi terkait masalah kesehatan lingkungan atau
penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh Faktor
Risiko Lingkungan.
4) Tenaga Kesehatan Lingkungan mencatat hasil Konseling dalam formulir
pencatatan status kesehatan lingkungan, dan selanjutnya memberikan
lembar saran atau rekomendasi dan formulir tindak lanjut Konseling
untuk ditindak lanjuti oleh Pasien.
5) Pasien diminta untuk mengisi dan menandatangani formulir tindak lanjut
Konseling.
6) Dalam hal diperlukan berdasarkan hasil Konseling dan/atau
kecenderungan berkembang atau meluasnya penyakit atau kejadian
kesakitan akibat Faktor Risiko Lingkungan, Tenaga Kesehatan
Lingkungan membuat janji dengan Pasien untuk dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan dan selanjutnya Pasien dapat pulang.

Laporan Bulanan Puskesmas via Google Drive
Tim klinik sanitasi puskesmas, yang terdiri dari :
1) petugas loket,
2) petugas poli umum,
3) petugas kesehatan lingkungan,
4) petugas promosi kesehatan dan
51
5) petugas lain yang dianggap mampu melaksanakan kegiatan klinik
sanitasi.
5. Cakupan Pembinaan Kelompok/Klub Olah Raga

Setiap kelompok/klub olah raga mendapatkan pembinaan sesuai standar.
b. Pengertian
Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga di sekolah, klub jantung
sehat, klub senam asma, kelompok senam usila, kelompok senam ibu
hamil, kelompok senam diabetes, kelompok senam osteoporosis, kelompok
kebugaran jemaah haji, klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik
lainnya.
Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi pendataan kelompok/klub
olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan kesehatan olahraga.
Jumlah kelompok/klub olah raga
yang dibina di dalam wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
Cakupan pembinaan
= X 100%
kelompok/klub olah raga
Jumlah kelompok/klub olah raga
yang ada di dalam wilayah kerja
Di Puskesmas ”P” diketahui Jumlah kelompok/klub olah raga yang ada di
dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 20 kelompok/klub,
dan telah dilakukan pembinaan terhadap 10 kelompok/klub. Jadi cakupan
pembinaan kelompok/klub olah raga dalam wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu sebesar 10 dibagi 20 dikali 100% yaitu 50%.
10
Cakupan pembinaan = X 100% = 50%
kelompok/klub olah raga 20
52
f. Target
Target Capaian Kinerja pembinaan kelompok/klub olah raga adalah
sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 20% 25% 30% 35% 40%
1) Petugas kesehatan olah raga melakukan pendataan kelompok/klub
olahraga
2) Petugas kesehatan olah raga pemeriksaan kesehatan pada anggota
kelompok/klub olahraga
3) Petugas kesehatan olah raga melakukan penyuluhan kesehatan
olahraga
Petugas Kesehatan Olah Raga
6. Cakupan Pembinaan Kelompok Pekerja

Setiap kelompok pekerja formal dan informal mendapatkan pembinaan
sesuai standar.
b. Pengertian
1) Program kesehatan kerja merupakan upaya kesehatan kerja bagi
masyarakat pekerja. Bentuk pelayanan kesehatan kerja adalah
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat pekerja
mencakup upaya peningkatan dan pemeliharaan kesehatan,
pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan.
2) Kelompok pekerja formal adalah organisasi yang resmi didirikan dengan
anggaran dasar organisasi.
53
3) Kelompok pekerja informal adalah Perusahaan Non Direktori (PND) dan
Rumah Tangga dengan jumlah tenaga kerja kurang dari 20 orang.
4) Pekerja informal adalah tenaga kerja informal yang melakukan
pekerjaannya pada suatu unit tertentu, misalnya nelayan, petani,
pengrajin dll.
5) Pekerja informal adalah pekerja yang berstatus berusaha sendiri,
berusaha dengan buruh tidak tetap, bekerja bebas di non pertanian dan
pekerja tidak dibayar.
6) Pekerja informal adalah mereka yang berusaha sendiri, berusaha sendiri
dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak dibayar, pekerja bebas dan pekerja
keluarga/tidak dibayar.
7) Pekerja informal individu adalah pekerja informal yang bekerja sendiri
seperti tukang bakso, tukang becak, pedagang pasar dll.
Jumlah kelompok pekerja formal dan informal yang dibina di wilayah kerja
dalam kurun waktu tertentu.
Jumlah kelompok pekerja yang dibina di
dalam wilayah kerja pada kurun waktu
Cakupan pembinaan tertentu
= X 100%
kelompok pekerja
Jumlah kelompok pekerja yang ada di dalam
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
1) Di Kabupaten ”E” diketahui Jumlah kelompok pekerja yang ada di dalam
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 200 kelompok, dan
telah dilakukan pembinaan terhadap 100 kelompok. Jadi cakupan
pembinaan kelompok pekerja dalam wilayah kerja pada kurun waktu
2) Di Puskesmas P diketahui Jumlah kelompok pekerja yang ada di dalam
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 20 kelompok, dan
telah dilakukan pembinaan terhadap 10 kelompok. Jadi cakupan
54
pembinaan kelompok pekerja dalam wilayah kerja pada kurun waktu
f. Target
Target Capaian Kinerja Pembinaan Pekerja Formal adalah sebagai berikut:
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 20% 25% 30% 35% 40%
1) Petugas kesehatan kerja melakukan pendataan kelompok pekerja
2) Petugas kesehatan kerja melakukan upaya peningkatan dan
pemeliharaan kesehatan
3) Petugas kesehatan kerja melakukan pencegahan penyakit
4) Petugas kesehatan kerja melakukan penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan.
Petugas Kesehatan Kerja
7. Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas

Setiap ibu nifas harus mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
untuk mencegah terjadinya kesakitan.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib menyediakan sarana dan
prasarana terkait pelayanan kesehatan yang sesuai standar.
b. Pengertian
1) Nifas adalah periode mulai 6 jam sampai dengan 42 hari pasca
persalinan.
2) Pelayanan nifas sesuai standar adalah pelayanan kepada ibu nifas
sedikitnya 3 kali, pada 6 jam pasca persalinan s.d 3 hari; pada minggu
ke II, dan pada minggu ke VI termasuk pemberian Vitamin A 2 kali serta
persiapan dan/atau pemasangan KB Pasca Persalinan.
55
3) Jumlah seluruh Ibu Nifas di hitung melalui estimasi dengan rumus:
1,05 x Crude Birth Rate (CBR) x Jumlah Penduduk. Angka CBR dan
jumlah penduduk Kab/Kota didapat dari data BPS masing – masing
Kab/Kota/Provinsi pada kurun waktu tertentu. Nilai 1,05 adalah
konstanta untuk menghitung Ibu Nifas.
4) Dalam pelaksanaan pelayanan nifas dilakukan juga pelayanan neonatus
sesuai standar sedikitnya 3 kali, pada 6-24 jam setelah lahir, pada 3-7
hari dan pada 28 hari setelah lahir yang dilakukan di fasilitas kesehatan
maupun kunjungan rumah.
5) Pelayanan kesehatan neonatal adalah pelayanan kesehatan neonatal
dasar (ASI eksklusif, pencegahan infeksi berupa perawatan mata, tali
pusat, pemberian vitamin K1 injeksi bila tidak diberikan pada saat lahir,
pemberian imunisasi hepatitis B1 (bila tidak diberikan pada saat lahir),
manajemen terpadu bayi muda.
6) Neonatus adalah bayi berumur 0-28 hari.
7) Indikator ini mengukur kemampuan manajemen program KIA dalam
menyelenggarakan pelayanan nifas yang professional.
Perbandingan Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan kesehatan nifas
sesuai standar minimal 3 kali dengan distribusi pada 6 jam post partum
sampai 3 hari minimal 1 kali, 4 hari -28 hari minimal 1 kali dan 28 hari - 42
hari minimal 1 kali di wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu dengan
Jumlah sasaran ibu nifas yang ada di wilayah kerja selama kurun waktu
yang sama.
Jumlah Pelayanan ibu nifas sesuai
standart di wilayah kerja dalam kurun
Persentase
waktu tertentu
Pelayanan ibu
X 100%
nifas sesuai = Jumlah sasaran ibu nifas 0-42 hari yang
standar
ada di wilayah kerja dalam kurun waktu
yang sama
56
1) Di Kabupaten “A” terdapat 2000 sasaran ibu nifas. Adapun yang
berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya di Kabupaten “A” adalah sebagai berikut:
Jumlah ibu Nifas

Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran ibu
Yang mendapat
Kesehatan Nifas
pelayanan standar
Puskesmas A 500 495
Puskesmas B 400 399
Puskesmas C 600 595
Puskesmas D 500 498
JUMLAH 2000 1987
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu nifas sebanyak 2000 orang.
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan
pelayanan ibu nifas adalah 1987/2000 x 100% = 99,35%.
2) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 500 sasaran ibu nifas. Adapun
rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya di wilayah kerja puskesmas “D” adalah
sebagai berikut:
Jumlah ibu Nifas
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran ibu
Yang mendapat
Kesehatan Nifas
pelayanan standar
Polindes A 125 125
Polindes B 150 150
Polindes C 125 125
Polindes D 100 98
JUMLAH 500 498
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu nifas yang mendapatkan

perawatan sebanyak 98 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “D” dalam
memberikan perawatan kepada ibu nifas adalah 498/500 x 100% =
99,6%.
57
f. Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas adalah sebagai
berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pelayanan Nifas sesuai standar (ibu dan neonatus)
2) Pelayanan KB pasca persalinan
3) Pelatihan/magang klinis kesehatan maternal dan neonatal
4) Pelayanan rujukan nifas
5) Kunjungan Rumah bagi yang Drop Out
7) Supervisi, Monitoring dan Evaluasi (PWS–KIA, Analisis Manajemen
Program KIA)
1) Kohort Ibu
2) PWS Ibu
3) SIMPUS
1) Dokter
2) Bidan
3) Perawat
8. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD sederajat

Setiap siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6) harus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar untuk mencegah terjadinya kesakitan.
58
b. Pengertian
Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SD Sederajat (kelas 2-6)
adalah memberikan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan kesehatan
berkala kepada siswa tingkat SD sederajat sesuai standar.
Perbandingan jumlah siswa tingkat SD/ sederajat kelas 2-6 yang
mendapat pelayanan kesehatan pemeriksaan berkala sesuai standar
minimal 1 kali dalam periode tertentu dalam satu wilayah kerja dengan
Jumlah Sasaran seluruh siswa Tingkat SD/ sederajat kelas 2-6 yang ada di
wilayah kerja pada periode yang sama.
Jumlah siswa tingkat SD/ sederajad
kelas 2-6 yang mendapat pelayanan
kesehatan pemeriksaan berkala sesuai
Persentase Pelayanan
standar minimal 1 kali dalam periode
Pemeriksaan Berkala
tertentu dalam satu wilayah kerja. X 100%
siswa tingkat
=
SD/sederajat
Jumlah sasaran seluruh siswa Tingkat
SD/ sederajat kelas 2-6 yang ada di
wilayah kerja pada periode yang sama
2) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SD sederajat
(kelas 2-6). Adapun yang mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan
berkala oleh Puskesmas dan jaringannya di Kabupaten “A” adalah
sebagai berikut:
Fasilitas Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SD
Pelayanan siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6) mendapat
Kesehatan sederajat (kelas 2-6) pelayanan pemeriksaan
kesehatan berkala
Puskesmas B 850 848
Puskesmas D 900 898
JUMLAH 4000 3983
59
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6)
sebanyak 4000 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten
“A” dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala pada
siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6) adalah 3983/4000 x 100% =
99,57%.
3) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 900 sasaran siswa tingkat SD
sederajat (kelas 2-6). Adapun yang mendapat pelayanan pemeriksaan
kesehatan berkala oleh Puskesmas dan jaringannya di wilayah kerja
Puskesmas “D” adalah sebagai berikut:
Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SD
Fasilitas
siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6) mendapat
Pelayanan
sederajat pelayanan pemeriksaan
Kesehatan
(kelas 2-6) kesehatan berkala
Polindes A 150 146
Polindes B 250 246
Polindes C 200 198
Polindes D 300 296
JUMLAH 900 886
Capaian kinerja Puskesmas ”D” adalah 886/900 x 100% = 98,44%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD
sederajat adalah sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pendataan
2) Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
3) Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
4) Penjaringan kesehatan
5) Pelayanan kesehatan
1) Laporan bulanan UKS
60
2) Kohort UKS
1) Dokter Umum
2) Dokter Gigi
3) Perawat
9. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Dasar SMP/sederajat

Setiap siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9) harus mendapatkan
b. Pengertian
Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SMP Sederajat (kelas 8-9)
adalah memberikan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan kesehatan
berkala kepada siswa tingkat SMP sederajat sesuai standar.
Perbandingan antara jumlah siswa tingkat SMP/sederajat yang mendapat
pelayanan kesehatan pemeriksaan berkala sesuai standar minimal 1 kali
periode tertentu dalam satu wilayah kerja dengan jumlah sasaran seluruh
siswa tingkat SMP/sederajad kelas 8-9 yang ada di wilayah kerja dan pada
periode yang sama.
Jumlah siswa tingkat SMP/sederajat
Pelayanan standar minimal 1 kali periode tertentu
Pemeriksaan Berkala dalam satu wilayah kerja
X 100%
siswa tingkat Dasar =
SMP/sederajat Jumlah sasaran seluruh siswa tingkat
SMP/sederajad kelas 8-9 yang ada di
wilayah kerja dan pada periode yang
sama
61
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SMP sederajat
(kelas 8-9). Adapun yang mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan
berkala oleh Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan
Fasilitas Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMP
Pelayanan siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9) mendapat
Kesehatan sederajat pelayanan pemeriksaan
Puskesmas B 850 848
Puskesmas D 900 898
JUMLAH 4000 3983
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9)
“A” dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala pada
siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9) adalah 3983/4000 x 100% =
99,57%.
2) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 900 sasaran siswa tingkat SMP
sederajat (kelas 8-9). Adapun rincian Jumlah siswa tingkat SMP
sederajat (kelas 8-9) mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan
berkala di wilayah kerja Puskesmas “D” adalah sebagai berikut:
Sekolah di Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMP
wilayah kerja siswa tingkat sederajat (kelas 8-9) mendapat
SMP sederajat pelayanan pemeriksaan
Desa A 150 146
Desa B 250 246
Desa C 200 198
Desa D 300 296
JUMLAH 900 886
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9)
yang mendapatkan pelayanan sebanyak 886 orang. Capaian Kinerja
62
Puskesmas “D” dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan
berkala pada siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9) adalah 886/900 x
100% = 98,44%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat
Dasar SMP/sederajat adalah sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pendataan
2) Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
3) Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
4) Penjaringan kesehatan
5) Pelayanan kesehatan
1) Laporan bulanan UKS
2) Kohort UKS
1) Dokter Umum
2) Dokter Gigi
3) Perawat
10. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Lanjutan (SMA)/sederajat

Setiap siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) harus mendapatkan
63
b. Pengertian
Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SMA Sederajat (kelas 11-
12) adalah memberikan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan
kesehatan berkala kepada siswa tingkat SMA sederajat sesuai standar.
Perbandingan antara Jumlah siswa tingkat SMA/sederajat yang mendapat
pelayanan kesehatan pemeriksaan berkala sesuai standar minimal 1 kali
periode tertentu dalam satu wilayah kerja dengan Jumlah sasaran seluruh
siswa tingkat SMA/sederajad kelas 11-12 yang ada di wilayah kerja dan
pada periode yang sama.
Jumlah siswa tingkat SMA/sederajad
Pelayanan standar minimal 1 kali periode tertentu
Pemeriksaan Berkala dalam satu wilayah kerja
X 100%
siswa tingkat Lanjutan =
(SMA)/sederajat Jumlah sasaran seluruh siswa tingkat
SMA/sederajad kelas 11-12 yang ada di
wilayah kerja dan periode yang sama
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SMA sederajat
(kelas 11-12). Adapun Jumlah siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12)
mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala oleh Puskesmas
dan jaringannya adalah sebagai berikut:
Sekolah di Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMA
wilayah kerja siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) mendapat
sederajat pelayanan pemeriksaan kesehatan
(kelas 11-12) berkala
Puskesmas B 850 848
Puskesmas D 900 898
JUMLAH 4000 3983
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-
12) sebanyak 4000 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten “A” dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan
64
berkala pada siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) adalah
3983/4000 x 100% = 99,57%.
2) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 900 sasaran siswa tingkat SMA
sederajat (kelas 11-12). Adapun rincian yang berkunjung ke Puskesmas
dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di wilayah
kerja Puskesmas “D” adalah sebagai berikut:
Sekolah di Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMA

wilayah kerja siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) mendapat
sederajat pelayanan pemeriksaan
Desa A 150 146
Desa B 250 246
Desa C 200 198
Desa D 300 296
JUMLAH 900 886
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-
12) yang mendapatkan pelayanan sebanyak 886 orang. Capaian Kinerja
Puskesmas “D” dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan
berkala pada siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) adalah 886/900
x 100% = 98,44%.
2) Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat
Lanjutan (SMA)/sederajat adalah sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
3) Langkah-langkah Kegiatan
a) Pendataan
b) Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
c) Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
d) Penjaringan kesehatan
e) Pelayanan kesehatan
f) Pencatatan dan pelaporan
a) Laporan bulanan UKS
b) Kohort UKS
c) Sistem Informasi Puskesmas
65
5) Sumber Daya Manusia
a) Dokter Umum
b) Dokter Gigi
c) Perawat
11. Cakupan Bumil mendapat 90 tablet Fe

Setiap ibu hamil mendapatkan tablet Fe sebanyak 90 tablet selama masa
kehamilannya, dimana Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib
menyediakan kebutuhan tablet Fe bagi ibu hamil di Kabupaten Jombang
dalam kurun waktu kehamilan.
b. Pengertian
Ibu hamil mendapat 90 tablet besi (Fe) adalah ibu hamil yang pada setiap
kunjungannya ke fasilitas kesehatan atau dikunjungi oleh petugas di rumah
atau di posyandu mulai K1 mendapatkan tablet Fe sebanyak 90 butir dari
petugas kesehatan.
Ibu hamil yang mendapat 90 tablet Fe (suplemen zat besi) selama periode
kehamilannya di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah ibu hamil yang mendapat 90
= tablet Fe selama periode kahamilannya
pada wilayah dan kurun waktu tertentu
Cakupan Bumil
X 100%
mendapat 90 tablet Fe
Jumlah ibu hamil pada wilayah dan kurun
waktu yang sama
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran ibu hamil. Adapun yang
berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Yang
Kesehatan Hamil Mendapat tablet Fe
66
Kesehatan Hamil Mendapat tablet Fe
JUMLAH 4000 3750
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapatkan tablet Fe
“A” dalam memberikan tablet Fe ibu hamil adalah 3750/4000 x 100% =
93,75%.
2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran ibu hamil. Adapun
rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya di wilayah kerja Puskesmas “B” adalah
sebagai berikut :
Kesehatan Hamil Mendapat Tablet Fe
Polindes A 250 250
Polindes B 250 240
Polindes C 250 250
Polindes D 250 220
JUMLAH 1000 960
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapatkan tablet Fe
sebanyak 960 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “B” dalam
memberikan tablet Fe ibu hamil adalah 960/1000 x 100% = 96%.
f. Target
Target capaian kinerja Pelayanan Bumil mendapat 90 tablet Fe adalah
sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 95% 95% 95% 95% 95%
1) Pemberian Fe pada bumil di Puskesmas, Posyandu, Polindes dan
sarana kesehatan lainnya
2) Rekapitulasi hasil cakupan pemberian Fe pada Bumil
67
Sistem Informasi Puskesmas.
1) Pelaksana Gizi
2) Bidan
3) Kader
12. Bayi yang Mendapat ASI Eksklusif

Setiap bayi yang dilahirkan berhak mendapatkan ASI. ASI merupakan
makanan terbaik bagi bayi. ASI eksklusif harus diberikan kepada semua
bayi berusia 0-6 bulan sejak dilahirkan. Pemberian ASI eksklusif
diharapkan dapat mencegah terjadinya gizi buruk di masyarakat.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memfasilitasi kebutuhan
terkait pelaksanaan program ASI eksklusif.
b. Pengertian
Pemberian ASI eksklusif adalah hanya memberikan ASI saja kepada bayi
yang baru dilahirkan sampai berusia 6 bulan.
Bayi yang mendapat ASI eksklusif adalah bayi yang hanya mendapat ASI
saja sejak lahir sampai usia 6 bulan di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu.
Jumlah bayi usia 0-6 bulan yang
Cakupan Bayi mendapat ASI saja
Mendapat ASI = X 100%
Eksklusif Jumlah bayi 0 – 6 bulan yang diperiksa
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran bayi usia 0-6 bulan. Adapun
bayi yang diperiksa di Puskesmas dan jaringannya maupun di UKBM
(Posyandu, Polindes) di Kabupaten “A” adalah sebagai berikut:
68
Jumlah Yang
Fasilitas Pelayanan Jumlah bayi usia 0-6
Mendapat ASI
Kesehatan bulan
Eksklusif
JUMLAH 4000 3750
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, bayi berusia 0-6 bulan yang
mendapatkan ASI Eksklusif sebanyak 3750 orang. Capaian Kinerja
Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan ASI Eksklusif
kepada bayi berusia 0-6 bulan adalah 3750/4000 x 100% = 93,75%.
2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran bayi berusia 0-6 bulan.
Adapun rincian yang diperiksa di Puskesmas dan jaringannya serta di
UKMB di wilayah kerja Puskesmas “B” adalah sebagai berikut:
Fasilitas Pelayanan Jumlah bayi usia Jumlah Yang Mendapat
Kesehatan di wilayah 0-6 bulan ASI Eksklusif
Desa A 250 250
Desa B 250 240
Desa C 250 250
Desa D 250 220
JUMLAH 1000 960
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, bayi berusia 0-6 bulan yang
mendapatkan ASI Eksklusif sebanyak 960 orang. Capaian Kinerja
Puskesmas “B” dalam memberikan ASI Eksklusif kepada bayi berusia
0-6 bulan adalah 960/1000 x 100% = 96%.
f. Target
Target capaian kinerja Bayi yang Mendapat ASI Eksklusif adalah sebagai
berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 80% 80% 80% 80% 80%
1) Sosialisasi pelaksanaan program pemberian ASI eksklusif kepada
petugas Puskesmas, Posyandu, Polindes dan sarana kesehatan lainnya.
69
2) Sosialisasi pelaksanaan program pemberian ASI eksklusif kepada
masyarakat.
3) Rekapitulasi hasil cakupan pemberian ASI eksklusif pada bayi berusia 0-
6 bulan.
1) Sistem Informasi Puskesmas.
1) Pelaksana Gizi
2) Bidan
3) Kader
13. Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan

Setiap Balita Gizi buruk harus mendapatkan perawatan sesuai standar.
prasarana terkait pelaksanaan perawatan balita gizi buruk.
b. Pengertian
1) Balita adalah anak usia di bawah 5 tahun (anak usia 0 s/d 4 tahun
11bulan) yang ada di Kabupaten/Kota.
2) Gizi buruk adalah status gizi menurut badan badan (BB) dan tinggi
badan (TB) dengan Z-score <-3 dan atau dengan tanda-tanda klinis
(marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-kwasiorkor).
3) Perawatan adalah perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk.
Balita Gizi Buruk Yang ditangani di sarana pelayanan kesehatan sesuai
tatalaksana gizi buruk di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Cakupan Balita Gizi Jumlah balita Gizi Buruk yang dirawat
Buruk Mendapat = X 100%
Perawatan Jumlah semua balita yang ditemukan
70
1) Di Kabupaten “A” terdapat 25 sasaran balita gizi buruk. Adapun yang
mendapat perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk di Kabupaten “A”
Jumlah Yang
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Balita
Mendapat ASI
Kesehatan Gizi Buruk
Eksklusif
Puskesmas A 5 5
Puskesmas B 6 6
Puskesmas C 4 4
Puskesmas D 10 9
JUMLAH 25 24
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, balita gizi buruk sebanyak 25 anak.
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan
perawatan balita gizi buruk adalah 24/25 x 100% = 96%.
2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 10 sasaran balita gizi buruk. Adapun
yang mendapat perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja
Puskesmas “B” adalah sebagai berikut:
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Jumlah Yang Mendapat
Kesehatan Balita Gizi Buruk ASI Eksklusif
Polindes A 2 2
Polindes B 3 2
Polindes C 3 3
Polindes D 2 2
JUMLAH 10 9
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, balita gizi buruk yang mendapatkan
perawatan sebanyak 9 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “B” dalam
memberikan perawatan kepada balita gizi buruk adalah 9/10 x 100% =
90%.
f. Target
Target capaian kinerja Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan adalah
sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
71
1) Surveilans gizi termasuk penemuan kasus secara aktif
2) Respon cepat penanganan kasus gizi buruk
3) Pelatihan tatalaksana gizi buruk
4) Penyediaan mineral mix
5) Perawatan kasus gizi buruk di Rumah Sakit, TFC (Therapeutic Feeding
Center)
6) Pendampingan kasus gizi buruk pasca rawat (Community Therapeutic
Center)
7) Bimbingan Teknis (Bimtek) dan supervisi berjenjang
System Informasi Puskesmas (SP2TP)
1) Pelaksana Gizi
2) Dokter
3) Perawat/ bidan
14. Ibu Hamil KEK (Kurang Energi Kronis) yang ditangani

Ibu hamil KEK harus mendapatkan penanganan sesuai standar agar tidak
menghasilkan bayi dengan kualitas yang rendah. Pemerintah Daerah
Kabupaten Jombang wajib menyediakan sarana dan prasarana terkait
penanganan ibu hamil KEK.
b. Pengertian
Ibu hamil Kekurangan Energi Kronis (KEK) adalah keadaan dimana ibu
hamil yang mengalami kekurangan gizi (kalori dan protein) yang
berlangsung lama atau menahun dan memiliki ukuran Lingkar Lengan Atas
(LILA) < 23,5 cm, disertai dengan salah satu atau beberapa kriteria sebagai
berikut :
1) Berat badan ibu sebelum hamil < 42 kg
2) Tinggi badan ibu < 145 cm
72
3) Berat badan ibu pada kehamilan trimester III < 45 kg
4) Indeks masa tubuh ( IMT ) sebelum hamil < 17, 00
5) Ibu menderita anemia (Hb < 11 gr %)
Ibu hamil KEK yang ditangani dan mendapat pelayanan kesehatan yang
terdapat disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah ibu Hamil KEK yang ditangani
Ibu Hamil KEK yang
= X 100%
ditangani
Jumlah ibu Hamil KEK yang ada dalam
kurun waktu yang sama
1. Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran ibu hamil. Diantara 4000 ibu
hamil tersebut terdapat 400 ibu hamil yang status gizinya Kurang
Energi Kronis (KEK). Adapun Bumil KEK yang ditangani Puskesmas
dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di
Kabupaten “A” adalah sebagai berikut:
Fasilitas Pelayanan Jumlah Ibu Hamil KEK Jumlah Ibu Hamil
Kesehatan yang ada KEK yang ditangani
Puskesmas A 75 75
Puskesmas B 125 125
Puskesmas C 85 85
Puskesmas D 115 115
JUMLAH 400 400
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil KEK yang ditangani
“A” untuk Bumil KEK ditangani adalah 400/400 x 100% = 100%.
2. Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran ibu hamil. Adapun
Bumil KEK yang ada 40 ibu hamil yang status gizinya Kurang Energi
Kronis (KEK). Jumlah Bumil KEK ditangani Puskesmas dan
jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di wilayah
kerja Puskesmas “B” adalah sebagai berikut :
73
Fasilitas Pelayanan Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil
Kesehatan KEK yang ada KEK yang ditangani
Polindes A 12 12
Polindes B 8 8
Polindes C 15 15
Polindes D 5 5
JUMLAH 40 40
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, Bumil KEK ditangani sebanyak 40
orang. Capaian Kinerja Puskesmas “B” untuk Bumil KEK ditangani
adalah 40/40 x 100% = 100%.
f. Target
Target Capaian Kinerja ibu Hamil KEK yang ditangani adalah sebagai
berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pendataan Ibu Hamil
2) Pelayanan kesehatan Ibu Hamil
3) Skrining Status Gizi Ibu Hamil
4) Pendataan Ibu Hamil KEK
5) Intervensi Ibu Hamil KEK (pemberian PMT)
6) Monitoring dan Evaluasi.
Sistem Informasi Puskesmas (SP2TP)
1) Petugas Gizi Puskesmas
2) Bidan Desa
15. Desa/Kelurahan UCI

Setiap desa / kelurahan mencapai desa / kelurahan UCI…?
74
b. Pengertian
1) Desa / kelurahan UCI adalah desa / kelurahan dimana ≥80% dari jumlah
bayi yang ada di desa tersebut sudah mendapat imunisasi dasar
lengkap dalam waktu satu tahun.
2) Imunisasi dasar lengkap adalah pemberian imunisasi Hepatitis B, BCG,
Pentavalen1-3, Polio 1-4 dan campak sebelum anak ulang tahun
pertama.
Cakupan desa/kelurahan UCI adalah perbandingan antara desa/kelurahan
UCI dengan jumlah desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun.…??
Jumlah desa/kelurahan UCI dalam satu
wilayah dan kurun waktu tertentu
Cakupan Desa / = X 100%
kelurahan UCI Jumlah desa/kelurahan yang ada dalam
satu wilayah dan pada kurun waktu yang
sama
1) Di Kabupaten “C” terdapat 306 desa/kelurahan, sedangkan 280
desa/kelurahan telah mencapai UCI. Cakupan desa / kelurahan UCI
Kabupaten “C” adalah 280 / 306 x 100% = 91,5%
2) Di wilayah kerja Puskesmas A terdapat 10 desa. Pada tahun 2017
terdapat 7 desa yang mencapai UCI, maka cakupan desa UCI di
Puskesmas tersebut adalah 7/10 x 100% = 70%
3) Sasaran bayi SI di desa A adalah 1.000 anak. Bayi SI yang telah
mencapai imunisasi dasar lengkap sebanyak 950 anak. Cakupan bayi
yang mendapat imunisasi dasar lengkap = 950/1.000 x 100% = 95%.
Maka desa A adalah desa UCI
f. Target
Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan UCI adalah sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 88% 90% 92% 94% 96%
1) Pendataan sasaran imunisasi
2) Pemberian imunisasi pada bayi
75
3) Pencatatan hasil kegiatan imunisasi pada buku KIA dan kohort
Sistem Informasi Puskesmas

1) Koordinator program imunisasi
2) Bidan Desa
16. Cakupan Baduta yang Mendapatkan Imunisasi Booster

Setiap baduta memperoleh imunisasi booster
b. Pengertian
1. Baduda : Anak usia dibawah dua tahun, yaitu usia 18-24 bulan.
2. Imunisasi Booster : imunisasi setelah mendapat imunisasi dasar
lengkap, yaitu imunisasi DPT-HB-Hib dan Campak.
Cakupan baduta mendapat imunisasi Booster adalah Baduta yang telah
memperoleh imunisasi booster dibandingkan dengan Baduta yang ada di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu yang sama.
Jumlah anak usia 18-24 bulan
yang mendapatkan imunisasi DPT-
HB-Hib dan Campak dalam satu
Cakupan baduta wilayah kerja dan kurun waktu
yang mendapatkan tertentu.
imunisasi booster = X 100%
Jumlah anak usia 18-24 bulan,
dalam satu wilayah kerja dan pada
kurun waktu yang sama.
1) Di Kabupaten “D” terdapat 10.000 baduta yang mendapat imunisasi
booster. Jumlah baduta Kabupaten “D” adalah 19.985 anak. Capaian
baduta yang memperoleh imunisasi booster adalah 10.000 / 19.985 x
100% = 50,04%.
2) Di Puskesmas “X” terdapat 100 baduta yang mendapat imunisasi
booster. Jumlah baduta di Puskesmas “X” adalah 199 anak. Capaian
76
baduta yang memperoleh imunisasi booster adalah 100 / 199 x 100% =
50,25%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Baduta yang Mendapat Imunisasi Booster adalah
sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 80% 82% 84% 86% 88%
1) Pendataan sasaran imunisasi
2) Pemberian imunisasi pada baduta
3) Pencatatan hasil kegiatan imunisasi pada buku KIA dan kohort


1) Koordinator program imunisasi
2) Bidan Desa
17. Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan Penyelidikan

Epdemiologi < 24 Jam
Setiap Kejadian Luar Biasa (KLB) dilakukan penyelidikan Epidemiologi <
24 jam
b. Pengertian
1) KLB adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan atau
kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu desa /
kelurahan dalam waktu tertentu.
2) Desa / kelurahan mengalami KLB bila terjadi peningkatan kesakitan
atau kematian penyakit potensial KLB, penyakit karantina atau
keracunan makanan.
3) Penyelidikan Epidemiologi adalah rangkaian kegiatan berdasarkan
cara–cara epidemiologi untuk memastikan adanya suatu KLB,
77
mengetahui gambaran penyebaran KLB dan mengetahui sumber dan
cara penanggulangan.
Cakupan KLB di desa / kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam
terhadap KLB kurun waktu tertentu.
Cakupan desa / Jumlah KLB di desa ditangani < 24

kelurahan jam
= X 100%
mengalami KLB
ditangani <24 jam Jumlah KLB di desa di wilayah
kerja tertentu
Catatan : Bila dalam 1 desa/kelurahan terjadi lebih dari 1 kali KLB pada
suatu periode, maka jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dihitung
sesuai dengan frekuensi KLB yang terjadi di desa/kelurahan tersebut.
1) Di Kabupaten “E” terdapat 4 KLB yang yang ditangani < 24 jam. Jumlah
KLB Kabupaten “E” adalah 4. Cakupan KLB di desa/kelurahan
mengalami KLB yang ditangani < 24 jam adalah 4 / 4 x 100% = 100%.
2) Di Puskesmas “X” terdapat 2 KLB yang yang ditangani < 24 jam. Jumlah
KLB Puskesmas “X” dalam periode waktu tersebut adalah 2. Cakupan
KLB di desa / kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam
adalah 2 / 2 x 100% = 100%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan
Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam adalah sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pengumpulan Data
2) Analisa dan penyajian data
3) Pencegahan dan pengendalian KLB
78
1) Koordinator program surveilans
2) Bidan Desa
18. Rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes Aegypti

Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib meningkatkan
rumah/bangunan bebas Jentik Aedes Aegypti melalui pengendaian vector.
b. Pengertian
1) Pengendalian vector adalah kegiatan yang dilaksanakan mulai dari
pengukuran dan pengendalian populasi vector.
2) Yang dimaksud pengukuran adalah mengukur angka bebas jentik
nyamuk penular (Vektor) yang ditemukan dirumah, bangunan, sekolah,
kantor, tempat umum,gudang dan tempat penampungan air lainnya.
3) Pengendalian populasi adalah kegiatan operasional pemberantasan
vector dengan menggunakan cara kimia atau biologi berdasarkan
dengan data pengukuran yang dilaksanakan (ABJ) Pelayanan
kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan atau rehabilitatif sesuai
dengan standar kepada penghuni rumah/bangunan yang diperiksa oleh
petugas fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta.
Persentase rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes aegypti
dengan jumlah rumah/bangunan yang diperiksa di suatu wilayah kerja pada
kurun waktu 1 tahun.

Jumlah rumah/bangunan/penampungan
air bebas jentik nyamuk aedes aygepti
pada suatu wilayah kerja pada kurun
Rumah/bangunan = waktu 1 tahun X 100%
Bebas Jentik
Jumlah rumah/bangunan/penampungan
air yang diperiksa di wilayah kerja pada
kurun waktu yang sama
79
Jumlah rumah/bangunan yang diperiksa sebanyak 1.000 rumah
Jumlah rumah/bangunan yang positif jentik 100
Jumlah rumah yang bebas jentik 1.000 – 100 = 900 rumah
Capaian kinerjanya adalah 900/1.000 x 100 % = 90 %.
f. Target
Target Capaian Kinerja rumah/bangunan bebas jentik nyamuk Aedes
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 95% 95% 95% 95% 95%
1) Pendataan jumlah Rumah/bangunan dalam wilayah kerja
2) Pembentukan tim pemantau jentik berkala
3) Penyusunan jadwal pemantauan jentik berkala
4) Pelaksanaan pemantauan jentik berkala
5) Penyusunan laporan rumah/bangunan bebas jentik Aedes
Monitoring dilakukan dengan daftar tilik PJB,
Evaluasi dilakukan dengan Pelaporan Bulanan dan Pelaporan SPM
1) Koordinator Program P2PM DBD
2) Koordinator Program Kesehatan Lingkungan
3) Bidan Desa
4) Tiga Pilar
19. Pemeriksaan kontak intensif kusta
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib melakukan kegiatan
pemeriksaan kontak intensif penderita kusta.
b. Pengertian
80
1) Pemeriksaan kontak intensif kusta adalah salah satu upaya penemuan
penderita secara dini, yang merupakan pengembangan dari kegiatan
pemeriksaan kontak serumah dengan memeriksa tetangga dari focus
(penderita atau mantan penderita) yang didahului dengan penyuluhan.
2) Fokus adalah penderita kusta yang sedang dalam pengobatan MDT dan
mantan penderita kusta yang sudah RFT atau selesai berobat 5 tahun
terakhir.
Persentase focus (penderita yang sedang dalam pengobatan MDT dan
mantan penderita yang sudah RFT atau selesai berobat 5 tahun terakhir)
yang dilakukan pemeriksaan kontak intensif (20 orang/focus) di suatu
wilayah kerja kurun waktu 1 tahun.
Jumlah Focus yang dilakukan
pemeriksaan kontak intensif (20 orang
Persentase
per Focus) di suatu wilayah kerja pada
Pemeriksaan
kurun waktu 1 (satu) tahun
Kontak Intensif
= X 100%
Kusta
Jumlah Focus yang ada di suatu
wilayah pada kurun waktu satu tahun
1) Di Kabupaten “A” terdapat focus 23. Adapun rincian penderita kusta baru
dan RFT 5 tahun terakhir adalah sebagai berikut :
Jumlah focus yang

Fasilitas Pelayanan
Jumlah Focus dilakukan pemeriksaan
Kesehatan
kontak intensif
Puskesmas A 10 10
Puskesmas B 5 5
Puskesmas C 6 4
Puskesmas D 2 2
Jumlah 23 21
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah focus yang dilakukan

pemeriksaan kontak intensif sebanyak 21 focus. Capaian kinerja
Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam pemeriksaan kontak intensif
kusta adalah 21/23 x 100% = 91,30%.
81
2) Di Puskesmas “X” terdapat focus 7. Adapun rincian penderita kusta baru
dan RFT 5 tahun terakhir adalah sebagai berikut :
Jumlah Jumlah focus yang dilakukan

Desa
Focus pemeriksaan kontak intensif
Desa R 1 1
Desa S 2 2
Desa T 1 1
Desa U 3 3
Jumlah 7 7
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah focus yang dilakukan

pemeriksaan kontak intensif sebanyak 7 focus. Capaian kinerja
Puskesmas “X” dalam Pemeriksaan kontak intensif kusta adalah 7/7 x
100% = 100%
3) Target
Target Capaian Kinerja Pemeriksaan Kontak intensif Kusta adalah
sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
4) Langkah-langkah Kegiatan
a) Penyuluhan tentang penyakit kusta
b) Pemeriksaan penderita
c) Pencatatan
Register kohort penderita kusta
6) Sumber Daya Manusia

a) Dokter Puskesmas
b) Pengelola Program Kusta
c) Perawat
d) Bidan Desa
82
20. Penderita DBD yang Ditangani
Setiap penderita DBD wajib mendapatkan penanganan sesuai standar dari
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang di semua fasilitas pelayanan
kesehatan.
b. Pengertian
1) Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang ditandai dengan:
a) Panas mendadak berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari tanpa
sebab yang jelas;
b) Tanda-tanda perdarahan (sekurang-kurangnya uji Torniqued positif);
c) Disertai/tanpa pembesaran hati (Hepatomegali).
2) Hasil pemeriksaan laboratotium :
a) Trombositopenia (Trombosit 100.000)
b) Peningkatan hematrokit
3) Penderita DBD yang ditangani sesuai standar / SOP adalah :
a) Penderita DBD yang didiagnosis dan diobati / dirawat sesuai standar.
b) Ditindaklanjuti dengan kegiatan Penyelidikan Epidmiologi (EP) di
wilayah penderita DBD.
b.1. Jika hasil PE menunjukkan hasil negative, maka di wilayah
tersebut dilakukan :
 Intensifikasi PSN
 Larvasidasi
 Penyuluhan
b.2. Sebaliknya jika hasil PE menunjukkan hasil positif, maka di
wilayah tersebut ditambah kegiatan pengasapan/fogging focus
(2 siklus interval 1 pekan dengan radius minimal 200 meter).
4) Penderita DBD adalah :
Penderita penyakit yang memenuhi sekurang-kurangnya 2 kriteria klinis
dan 2 kriteria labolatorium dibawah ini :
Kriteria klinis :
a) Panas mendadak 2-7 hari tanpa sebab yang jelas;
b) Tanda-tanda pendarahan (Sekurang-kurangnya uji Torniquet positif);
c) Pembesaran hati;
d) Syok.
83
Kriteria labolatorium :
a) Trombositopenia (Trombosit = 100.000);
b) Hematrokit naik >20%.
Atau :
Penderita yang menunjukkan hasil positif pada pemeriksaan HI test
atau hasil positif pada pemeriksaan antibody dengue Rapid Dianogtic
Test (RDT)/ ELISA.
Pelayanan penderita DBD ditingkat Puskesmas, adalah kegiatan yang
meliputi :
a) Anamnesis
b) Pemeriksaan fisik meliputi observasi tanda-tanda vital, observasi
kulit dan kongjungtiva, penekanan ulu hati untuk mengetahui nyeri
ulu hati akibat adanya perdarahan lambung, perabaan hati.
c) Uji Torniquet
d) Pemeriksaan labolatorium atau rujukan pemeriksaan labolatorium
(sekurang-kurangnya pemeriksaan trombosit dan hematrokit).
e) Memberi pengobatan simptomatis
f) Merujuk penderita ke rumah sakit
g) Melakukan pencatatan dan pelaporan (formulir SO) dan di
sampaikan ke Dinkes Kab/Kota.
Pelayanan penderita DBD di Rumah Sakit adalah kegiatan yang
meliputi :
a) Anamnesis
Pemeriksaan fisik meliputi observasi tanda-tanda vital, observasi
kulit dan konjungtiva, penekanan uluhati untuk mengetahui nyeri
uluhati akibat adanya perdarahan lambung, perabaan hati.
b) Uji Torniquet
c) Pemeriksaan labolatorium (sekurang-kurangnya pemeriksaan
trombosit dan hematrokit)
d) Memberi perawatan
e) Melakukan pencatatan dan pelaporan (formulir KDRS) dan
disampaikan ke Dinkes Kab/kota dengan tembusan ke Puskesmas
84
Presentase penderita DBD yang ditangani sesuai standar di satu wilayah
dalam waktu 1 (satu) tahun dibandingkan dengan jumlah penderita DBD
yang ditemukan / dilaporkan dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
Jumlah Penderita DBD yang Ditangani

sesuai SOP di suatu wilayah kerja
Penderita DBD dalam kurun waktu satu tahun
yang Ditangani
= Jumlah Penderita DBD yang Ditemukan X 100%
di wilayah dan dalam kurun waktu yang
sama
Di Puskesmas “X” ditemukan penderita DBD sebanyak 100 penderita.
Penderita yang ditangani sebanyak 95 penderita.
Capaian kinerjanya adalah 95/100 x 100 % = 95 %
f. Target
Target capaian kinerja Penderita DBD yang Ditangani adalah sebagai
berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
1) Penegakkan diagnosis, pengobatan dan rujukan penderita di tingkat
Puskesmas dan RS.
2) Pelatihan SDM
3) Penanggulangan kasus oleh Puskesmas
4) Penyelidikan epidemiologi

1) Laporan KDRS Puskesmas
2) Laporan KDRS RS
3) Laporan Bulanan DBD
4) Pertemuan 6 (enam) bulanan Petugas DBD Fasyankes.
85
1) Dokter Spesalis (Penyakit dalam, anak , anestesi dan patalogi klinik)
2) Dokter Umum
3) Perawat
4) Bidan
5) Petugas labolatorium
6) Entomology
21. Penemuan Penderita Diare yang Ditangani

Setiap penderita diare mendapatkan pelayanan diare sesuai standart.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan
kesehatan pada penderita diare di wilayah Kabupaten Jombang sesuai
standart.
b. Pengertian
1) Diare adalah buang air besar yang frekuensinya lebih sering dari
biasanya (pada umumnya 3 kali atau lebih) per hari dengan konsistensi
cair dan berlangsung kurang dari 7 hari.
2) Yang dimaksud dengan pelayanan diare sesuai standart adalah
pelayanan yang dilakukan pada penderita diare dengan memenuhi lima
prinsip tatalaksana penderita diare yaitu:
a) Oralit Osmolaritas Rendah
Tujuan pemberian oralit adalah untuk mencegah terjadinya dehidrasi,
jumlah pemberian oralit adalah 6 bungkus per pasien.
Oralit yang digunakan adalah kemasan 200cc dengan komposisi
sebagi berikut:
- Natrium klorida/ Sodium Chloride 2,6 gram
- Kalium Klorida/ potassium chloride 1,5 gram
- Trisodium sitrat dihidrat/ Trisodium citrate dehydrate 10mmol/L
- Glukosa anhidrat/ Glukose anhydrate 75 mmol/L
86
b) Zinc
Tujuan pemberian Zinc pada balita diare adalah untuk mengurangi
lama dan tingkat keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air
besar dan volume tinja serta menurunkan kekambuhan kejadian diare
pada 3 bulan berikutnya. Dosis pemberian Zinc pada balita adalah:
- Usia < 6 bulan diberikan 10 mg (1/2 tablet) zinc per hari;
- Usia > 6 bulan diberikan 20 mg (1 tablet) zinc per hari.
Pemberian zinc diteruskan sampai 10 hari, walaupun diare sudah
membaik, hal ini dimaksudkan untuk mencegah kejadian diare
selanjutnya selama 3 bulan kedepan.
c) Pemberian ASI/ Makanan
Tujuan pemberian ASI/ makanan selama diare adalah memberikan
gizi pada penderita terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh
serta mencegah berkurangnya berat badan.
d) Pemberian Antibiotik Hanya Atas Indikasi
Antibiotik tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian
diare yang memerlukannya (8,4%). Antibiotik hanya bermanfaat pada
anak dengan diare berdarah, suspek kolera.
e) Pemberian Nasihat
Ibu atau keluarga yang berhubungan erat dengan balita harus diberi
nasihat tentang:
- Cara memberikan oralit dan Zinc di rumah
- Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan
seperti diare lebih sering, muntah berulang, sangat haus, makan
atau minum sedikit, timbul demam, tinja berdarah, tidak membaik
dalam 3 hari.
f) Perkiraan penderita diare Semua Umur adalah angka kesakitan diare
semua umur dikali jumlah penduduk dalam satu tahun ( hasil Rapid
Survey Diare tahun 2015 angka kesakitan diare semua umur adalah
270/1000 penduduk )
87
g) Target penemuan diare semua umur adalah 10 % dikali perkiraan
penderita diare semua umur dalam satu tahun
h) Perkiraan penderita diare Balita adalah angka kesakitan diare balita
dikali jumlah penduduk balita dalam satu tahun (hasil Rapid Survey
Diaretahun 2015 angka kesakitan diare balita adalah 843/1000
penduduk balita.
i) Target penemuan diare balita adalah 20 % dikali perkiraan diare balita
dalam satu tahun.
Cakupan Penemuan Penderita Diare yang Ditangani adalah jumlah
penderita diare yang datang dan dilayani sesuai standar di wilayah
Kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu tahun. Adapun Cakupan
pelayanan diare sebagai berikut :
1) Cakupan pelayanan diare Semua Umur
Adalah prosentase jumlah penderita diare semua umur yang dilayani
dalam satu tahun dibagi target penemuan penderita semua umur pada
tahun yang sama
Jumlah penderita diare yang datang dan
dilayani di sarana kesehatan dan kader di
satu wilayah tertentu
Penemuan Penderita = X 100%
Diare yang Ditangani Jumlah perkiraan penderita diare semua
umur pada suatu wilayah tertentu dalam
waktu yang sama (10% x angka kesakitan
diare x jumlah penduduk)
1) Cakupan Pelayanan Diare Semua Umur
 Penduduk Puskesmas A = 30.000 jiwa
 Angka kesakitan diare semua umur = 270/1000 penduduk
 Perkiraan penderita diare = 270/1000 x 30.000 = 8.100 penduduk
 Target penemuan penderita = 10 % x 8.100 = 810 penderita
88
Bila jumlah penderita diare semua umur yang dilayani di Puskesmas 500
penderita.
Maka cakupan pelayanan diare semua umur :
500 x 100% = 61,7 %
810
2) Cakupan Pelayanan Diare Balita
 PendudukbalitaPuskesmas A = 3.000 balita
 Angkakesakitandiarebalita = 843/1000 balita
 Perkiraanpenderitabalita = 843/1000 x 3.000 = 2.529 balita
 Target penemuanpenderitabalita = 20% x 2.529 = 506 penderita
 Bila jumlah penderita diare balita yang dilayani di puskesmas 410
penderita.
Maka cakupan pelayanan diare balita :
410 x 100% = 81 %
506
f. Target
Target Capaian Kinerja Penemuan Penderita Diare yang Ditangani adalah
sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
1) Tatalaksana Kasus
2) Penyediaan Formulir R/R
3) Pengumpulan, Pengolahan, dan analisa data.
4) Pelatihan Petugas
- Penatalaksana kasus
- Manajemen Program
5) Promosi/penyuluhan
6) Jejaring kerja dan Kemitraan
2) Pertemuan Evaluasi Program
89
1) Tenaga Dokter Puskesmas
2) Tenaga Bidan Puskesmas
3) Tenaga Perawat Puskesmas
4) Tenaga Promkes Puskesmas
5) Tenaga Sanitarian Puskesmas
22. Cakupan Posbindu (Pos Pembinaan Terpadu) Penyakit Tidak Menular

Setiap desa memiliki Posbindu PTM
b. Pengertian
Posbindu PTM merupakan wujud peran serta masyarakat dalam kegiatan
deteksi dini, pemantauan dan tindak lanjut dini faktor resiko PTM secara
mandiri dan berkesinambungan. Kegiatan ini dikembangkan sebagai
bentuk kewaspadaan dini terhadap PTM mengingat hampir semua faktor
resiko PTM tidak memberikan gejala.
Cakupan desa/kelurahan yang melaksanakan Posbindu dalam kurun waktu
tertentu.
Desa yang mempunyai Posbindu dalam
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
= X 100%
Cakupan Posbindu
Jumlah desa yang ada di wilayah kerja
pada kurun waktu yang sama
1) Di Kabupaten ”E” memiliki 306 desa/kelurahan. Dari jumlah itu terdapat
50 desa yang sudah melakukan kegiatan Posbindu. Cakupan Posbindu
adalah 50 / 306 X 100% = 16, 34%
2) Di wilayah kerja Puskesmas ”A” memiliki 9 desa. Tahun 2017 desa yang
sudah melakukan kegiatan Posbindu sebanyak 3 desa, maka capaian
Posbindu PTM Puskesmas tersebut adalah 3/9 X 100% = 33,33%.
90
f. Target
Target Capaian Kinerja Posbindu PTM adalah sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 30% 40% 50% 60% 70%
1) Registrasi oleh Petugas Pelaksana Posbindu PTM
2) Wawancara
3) Pengukuran TB, BB, IMT, Lingkar Perut
4) Pemeriksaan Tensi, Gula darah, kolesterol dan asam urat
5) Identifikasi factor resiko PTM, konseling / edukasi serta tindak lanjut
System informasi Puskesmas (SP2TP)
1) Koordinator PTM
2) Bidan / perawat
3) Kader Posbindu PTM
23. Peserta Prolanis Aktif

Setiap peserta dengan penderita Penyakit Kronis mendapatkan pelayanan
kesehatan.
b. Pengertian
1) Peserta Prolanis adalah : Semua Penderita Penyakit Kronis yang
menjadi peserta BPJS di wilayah kerja.
2) Penderita Penyakit Kronis adalah : Penderita penyakit menahun
Hipertensi dan Diabetes Mellitus.
3) Pelayanan kesehatan Prolanis meliputi : Tes Gula darah Acak,
Pemeriksaan Tekanan Darah, Senam Prolanis, KIE Penyakit Tidak
Menular.
91
Jumlah peserta prolanis yang aktif dibandingkan dengan jumlah peserta
Prolanis yang terdaftar pada kurun waktu tertentu.
Jumlah Peserta Prolanis yang Aktif
Cakupan Peserta = X 100%
Prolanis Aktif Jumlah Peserta Prolanis aktif yang
terdaftar
1) Di Kabupaten “B” terdapat peserta Prolanis yang terdaftar di BPJS
sebanyak 230 orang dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Peserta
Fasilitas Pelayanan Jumlah Peserta
Prolanis aktif
Kesehatan Prolanis yang aktif
yang terdaftar
Puskesmas A 72 80
Puskesmas B 15 20
Puskesmas C 58 70
Puskesmas D 55 60
JUMLAH 200 230
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah peserta Prolanis aktif yang
terdaftar 230 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten
“B” dalam pelayanan Peserta Prolanis Aktif adalah 200/230 x 100% =
86,96%.
2) Di Puskesmas “Y” terdapat peserta Prolanis yang terdaftar di BPJS
sebanyak 23 orang dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Peserta
Jumlah Peserta
Wilayah Kerja Prolanis aktif yang
Prolanis yang aktif
terdaftar
Desa R 3 5
Desa S 5 7
Desa T 6 8
Desa U 2 3
JUMLAH 16 23
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah peserta Prolanis aktif yang
terdaftar 230 orang. Capaian Puskesmas “Y” dalam dalam pelayanan
Peserta Prolanis Aktif adalah 16/23 x 100% = 69,56%.
92
f. Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Peserta Prolanis Aktif adalah sebagai
berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 50% 50% 50% 50% 50%
1) Mengambil data peserta Prolanis dari BPJS
2) Dinkes Jombang menginformasikan jumlah peserta Prolanis pada tiap
Puskesmas
3) Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan Prolanis setiap bulan
4) Puskesmas mencatat dan melaporkan pelayanan ke Dinkes Jombang
1) Monitoring pelaksanaan pelayanan Prolanis Aktif di Puskesmas
menggunakan daftar tilik
2) Evaluasi pelaksanaan tiap bulan dengan blanko laporan bulanan.
1) Koordinator Prolanis Puskesmas
2) Dokter Puskesmas
3) Instruktur Senam Prolanis
24. Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home

Care)
Setiap keluarga yang rentan atau beresiko terhadap timbulnya masalah
kesehatan yang dibina, dilayani dan diobati.
b. Pengertian
1) Keluarga rawan adalah keluarga miskin yang mempunyai masalah
kesehatan.
2) Masalah kesehatan antara lain : Penyakit Menular (TB Paru, Kusta,
HIV/AIDS, DBD, dsb) dan Penyakit Tidak Menular (gangguan jiwa,
93
Hipertensi, Diabetes Mellitus, Benjolan/kanker, dsb), Gangguan Status
Gizi, Komplikasi Kehamilan.
3) Penilaian lingkungan adalah penilaian terhadap keadaan rumah,
keluarga, dan keuangan.
4) Pemeriksaan fisik yaitu menilai keadaan awal, deteksi penyakit, respon
terapi, dll.
5) Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat
(Home Care) adalah keluarga yang termasuk dalam keluarga rawan
(penderita penyakit menular dan tidak menular termasuk jiwa, ibu hamil
resiko tinggi dan KEK, Balita KEK, miskin) yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat untuk penilaian lingkungan (keadaan rumah,
keluarga, keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai keadaan awal,
deteksi penyakit, respon terapi, dll) di wilayah kerja Puskesmas pada
waktu tertentu.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan Keperawatan kesehatan masyarakat adalah persentase jumlah
keluarga rawan yang mendapat perawatan kesehatan masyarakat di
wilayah kerja dan dalam kurun waktu tertentu dibanding dengan jumlah
keluarga rawan yang ada dalam wilayah kerja dan kurun waktu yang sama.
Keluarga rawan mendapat Perawatan
kesehatan masyarakat di suatu wilayah
Keluarga rawan yang
dalam kurun waktu tertentu
mendapat perawatan = X 100%
kesehatan masyarakat
Jumlah keluarga rawan (2,66% x KK
(Home Care
miskin) di suatu wilayah kerja pada kurun
waktu yang sama
1) Di Kabupaten “B” terdapat rumah tangga miskin sebanyak 500.000,
sehingga jumlah keluarga rawan sebesar 2.66% x 500.000 = 13.300
keluarga. Keluarga rawan mendapat perawatan sebanyak 200 orang
dengan rincian sebagai berikut :
94
Jumlah keluarga Jumlah Keluarga
Fasilitas Pelayanan
rawan mendapat rawan yang ada di
Kesehatan
perawatan wilayah Kabupaten
Puskesmas A 72 300
Puskesmas B 15 250
Puskesmas C 58 600
Puskesmas D 55 180
JUMLAH 200 13.300
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah keluarga rawan yang ada di
wilayah Kabupaten ”B” adalah 13.300 orang. Capaian Kinerja
Pemerintah Daerah Kabupaten “B” dalam pelayanan Keluarga rawan
yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home Care)adalah
200/1330 x 100% = 1,50%.
2) Di Puskesmas “Y” terdapat KK miskin sebanyak 5000 keluarga.
Sehingga jumlah keluarga Rawan sebanyak 2.66% x 5000 = 133
keluarga dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah keluarga Jumlah Keluarga

Wilayah Kerja rawan mendapat rawan yang ada di
perawatan wilayah kerja
Desa R 25 30
Desa S 20 25
Desa T 50 60
Desa U 10 18
JUMLAH 105 133
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah keluarga rawan yang mendapat
perawatan kesehatan masyarakat di wilayah Puskesmas “Y” adalah 105
orang. Capaian Kinerja Puskesmas “Y” dalam pelayanan Keluarga
rawan yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home Care)
adalah 105/133 x 100% = 78,95%.
f. Target
Target capaian kinerja Keluarga rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home Care) adalah sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 30% 35% 40% 45% 50%
95
1) Seleksi Keluarga
2) Menyimpulkan Keluarga yang akan dibina
3) Menyusun Rencana Pembinaan
4) Pelaksanaan Perawatan Kesehatan Masyarakat Keluarga rawan
1) Register kohort KK rawan
2) Asuhan keperawatan Keluarga Rawan
1) Koordinator Perkesmas
2) Dokter
3) Bidan Desa
4) Perawat
25. Puskesmas Terakreditasi

Setiap Puskesmas wajib mendapatkan pengupayaan sehingga menjadi
Puskesmas terakreditasi.
b. Pengertian
1) Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
2) Akreditasi adalah pengakuan yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
setelah memenuhi standar Akreditasi.
96
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/kota dalam mengupayakan
akreditasi puskesmas adalah persentase jumlah Puskesmtas yang telah
terakreditasi dan dalam kurun waktu tertentu dibanding dengan jumlah
seluruh puskesmas yang ada dalam wilayah kerja dan kurun waktu yang
sama.
Jumlah Puskesmas terakreditasi di
suatu wilayah dalam kurun waktu
Persentase tertentu 100
= X
Puskesmas yang %
terakreditasi Jumlah seluruh Puskesmas di suatu
wilayah kerja pada kurun waktu yang
sama
1. Di Kabupaten “X” terdapat 8 puskesmas dengan 4 puskesmas
diantaranya telah terakreditasi dengan rincian sebagai berikut :
No Fasilitas
Belum
Pelayanan Terakreditasi
terakreditasi
Kesehatan
1 Puskesmas A Dasar
2 Puskesmas B Dasar
3 Puskesmas C Madya
4 Puskesmas D Madya
5 Puskesmas E Belum akreditasi
6 Puskesmas F Belum akreditasi
7 Puskesmas G Belum akreditasi
8 Puskesmas H Belum akreditasi
JUMLAH 4 4
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah puskesmas yang telah

terakreditasi tanpa memandang jenjang akreditasi = 4 puskesmas.
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “X” dalam pemenuhan
puskesmas`terakreditasi adalah 4/8 x 100% = 50%.
97
f. Target
Target capaian kinerja Puskesmas Terakreditasi adalah sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 30% 50% 70% 80% 100%
1. Persiapan pemenuhan standar akreditasi oleh puskesmas
2. Pendampingan penggalangan komitmen
3. Pendampingan penyusunan self assesment awal dan penyusunan
POA.
4. Pendampingan penyusunan dokumen akreditasi
5. Pendampingan implementasi dokumen
6. Pre survey akreditasi
7. Survey akreditasi
8. Pendampingan pasca akreditasi
1. Pengumuman hasil survey dari komisi akreditasi
2. Pendampingan pasca akreditasi
1. Tim mutu puskesmas
2. Tim Pendamping akreditasi puskesmas
26. Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan

Setiap Puskesmas wajib menyediakan obat sesuai kebutuhan sesuai
standar dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang-dalam hal ini Dinas Kesehatan

Kabupaten Jombang dan jaringannya- wajib memberikan pelayanan
Kefarmasian dalam hal ketersediaan Obat sesuai standar di wilayah
Kabupaten Jombang dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
98
b. Pengertian
1) Ketersediaan obat adalah tersedianya obat dari sisi jenis dan jumlah
sebagai penunjang dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas sesuai
dengan standar Formularium Kabupaten Jombang.
2) Ketersediaan Obat sesuai Kebutuhan adalah tersedianya obat di
Puskesmas untuk menunjang pelayanan kesehatan di Puskesmas dari
sisi jenis dan jumlah sesuai dengan Formularium Kabupaten Jombang
untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) serta Pedoman
Penggunaan Obat Rasional.
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang-dalam hal ini
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang dan jaringannya- dalam
memberikan pelayanan Ketersediaan Obat Sesuai Kebutuhan dinilai dari
Persentase Pelayanan Penyediaan Jenis Obat yang dilaksanakan di
Puskemas dalam kurun waktu tertentu dibandingkan dengan Jenis Obat,
perbelkes, dan/atau reagen yang direncanakan untuk disediakan
Puskesmas sesuai Formularium Kabupaten dalam Kebijakan yang berlaku,
di Puskesmas dalam kurun waktu yang sama.
Jumlah total item obat, perbekkes,
dan/atau reagen yang
disediakan/diadakan/diminta di
Puskesmas/Dinkes dalam kurun waktu
tertentu
= X 100%
Ketersediaan Obat Jumlah total item obat, perbekkes,
dan/atau reagen yang direncanakan
untuk disediakan/diadakan/diminta
Puskesmas / Dinkes sesuai Fornas
dalam Kebijakan yang berlaku, di
Puskesmas/Dinkes dalam kurun waktu
yang sama.
1) Di Dinkes : Jumlah total jenis obat, perbekes, dan reagen yang
terlaksana diadakan Dinas Kesehatan dalam kurun tahun tertentu
sejumlah 100 jenis.
99
Jumlah total jenis obat, perbekes, dan reagen yang akan diadakan
(direncanakan) Dinas Kesehatan dalam kurun tahun tertentu sejumlah
120 jenis.
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam
memberikan Pelayanan Ketersediaan Obat sesuai Kebutuhan adalah
100/120 x 100% = 83,33%.
2) Di Puskesmas : Jumlah total jenis obat, perbekes, dan reagen yang ada
di Puskesmas ”X” sesuai permintaan ke GFK dalam kurun tahun tertentu
sejumlah 100 jenis. Jumlah jenis obat dari Fornas yang diadakan sendiri
oleh Puskesmas sebanyak 9 jenis. Jumlah jenis obat yang harus
tersedia di Puskesmas ”X” sesuai standar adalah 144 jenis. Sehingga
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam ketersediaan obata adalah
sebesar : 109 / 144 x 100% = 75,69%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Ketersediaan Obat adalah sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 70% 75% 80% 85% 90%
1) Merekapitulasi Rencana Kebutuhan Obat Puskesmas, Gudang
Farmasi Kabupaten, dan Kebutuhan Obat Program.
2) Menyesuaikan hasil dari point 1 dengan ketersediaan anggaran dan
ketersediaan obat di GFK.
3) Melakukan proses pengadaan sesuai ketentuan serta menyelesaikan
proses administrasinya.

1) Tenaga kefarmasian di Puskesmas
2) Tenaga kefarmasian di GFK dan Dinas Kesehatan
3) Tenaga transportasi logistik GFK
100
4) Pejabat pengadaan obat dan Perbekalan kesehatan di Dinas
Kesehatan.
27. Penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan Sertifikat Keamanan Pangan)

Setiap pemilik atau penanggung jawab Industri Rumah Tangga Pangan
(IRTP) mendapatkan pelayanan Penyuluhan Keamanan pangan sesuai
standar.
Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan Penyuluhan Keamanan
Pangan di wilayah Kabupaten Jombang dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan sesuai standar adalah
pelayanan sertifikasi kepada pemilik atau penanggung jawab Industri
Rumah Tangga Pangan agar yang bersangkutan memiliki pemahaman
dan kemampuan atas beberapa hal yang telah ditentukan dan
dipersyaratkan dalam Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan
Makanan Republik Indonesia.
2) Penyuluhan Keamanan Pangan adalah kegiatan yang bertujuan untuk
melakukan sertifikasi kepada Pemilik atau Penanggung Jawab Industri
Rumah Tangga Pangan agar yang bersangkutan memiliki pemahaman
dan kemampuan atas :
a) Materi Utama :
- Peraturan Perundang-undangan di bidang pangan
- Keamanan dan Mutu Pangan
- Teknologi Proses Pengolahan Pangan
- Prosedur Operasi Sanitasi yang Standar
- Cara Produksi Pangan yang Baik di Industri Rumah Tangga
- Persyaratan Label dan Iklan Pangan
b) Materi Pendukung :
101
- Pencantuman Label Halal
- Etika Bisnis dan Pengembangan Jejaring Bisnis IRTP
3) Pangan adalah segala sesuatu yang berasal dari sumber hayati dan air,
baik yang diolah maupun yang tidak diolah, yang diperuntukkan sebagai
makanan atau minuman bagi konsumsi manusia, termasuk bahan
tambahan pangan, bahan baku pangan dan bahan lain yang digunakan
dalam proses penyiapan, pengolahan, dan/atau pembuatan makanan
atau minuman.
4) Industri Rumah Tangga Pangan adalah perusahaan pangan yang
memiliki tempat usaha di tempat tinggal dengan peralatan pengolahan
pangan manual hingga semi otomatis.
memberikan pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) dinilai dari
cakupan Pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan sesuai standar
kepada pemilik atau penanggung jawab Industri Rumah Tangga Pangan di
wilayah Kabupaten Jombang dalam bentuk penerbitan Sertifikat
Penyuluhan Keamanan Pangan (SPKP) dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah SPKP yang diterbitkan pada
tahun tersebut
= X 100%
Jumlah Sertifikat PKP
Jumlah SPKP yang diusulkan pada tahun
tersebut
Di Kabupaten ”A” Jumlah calon peserta Penyuluhan Keamanan Pangan
(Pemilik atau Penanggung jawab Industri Rumah Tangga Pangan) yang
direncanakan pada pelaksanaan Penyuluhan Keamanan Pangan dalam
kurun waktu satu tahun adalah 80 calon peserta. Jumlah peserta
Penyuluhan Keamanan Pangan (Pemilik atau Penanggung jawab Industri
Rumah Tangga Pangan) yang dinyatakan lulus panda penyuluhan
dimaksud dan berhak menerima Sertifikat Penyuluhan Keamanan pangan
sejumlah 75 peserta.
102
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”A” adalah sebesar 75/80 x
100% = 93,75%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan
Sertifikat Keamanan Pangan) adalah sebagai berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
1) Penyebaran informasi mengenai pelaksanaan Penyuluhan Keamanan
pangan
2) Pembukaan periode pendaftaran calon peserta Penyuluhan Keamanan
Pangan
3) Penyerahan Undangan Penyuluhan Keamanan Pangan kepada calon
peserta
4) Pelaksanaan Penyuluhan Keamanan Pangan
5) Penentuan kelulusan peserta Penyuluhan Keamanan Pangan
6) Penyerahan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan.
Laporan Capaian kinerja Renstra/Vis& Misi Bupati Jombang .
1) Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Surabaya sebagai
narasumber
2) Tenaga farmasi di Seksi Kefarmasian, Alkes dan PKRT sebagai
narasumber, serta
3) Tenaga sanitarian di seksi Kesehatan Lingkungan, kesehatan Kerja dan
Olah Raga sebagai narasumber.
103

DO SPM Dinkes Jombang 2017-2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DO SPM Dinkes Jombang 2017-2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Jombang, Juni 2018

dr. PUDJI UMBARAN, M.KP

Kata Pengantar ……………………………………………………………………. i

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. PUDJI UMBARAN, M.KP

PENANGGUNG DEFINISI TARGET TAHUNAN SUMBER

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. PUDJI UMBARAN, M.KP

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapat

2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu bersalin di fasilitas kesehatan

Fasilitas Pelayanan Jumlah sasaran Ibu Jumlah yang Dilayani

3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

d. Rumus Perhitungan Kinerja

h. Monitoring dan Evaluasi

4. Pelayanan Kesehatan Balita

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”D” dalam memberikan

h. Monitoring dan Evaluasi

i. Sumber Daya Manusia

5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Jumlah anak usia pendidikan dasar

2) Di Puskesmas ”X” terdapat 700 anak usia pendidikan dasar. Rincian

6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

Jumlah pengunjung usia 15-59

7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

Jumlah pengunjung berusia 60

8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)

2) Di Puskesmas ”X” mempunyai jumlah penduduk sebesar 10.000 jiwa.

10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

11. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Tuberculosis (TB)

12. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Resiko terinfeksi HIV

II. PELAYANAN TAMBAHAN SESUAI KEBUTUHAN

Jumlah Desa Siaga Purnama

Tahun 2017 2018 2019 2020 2021

h. Monitoring dan Evaluasi

2. Posyandu Purnama Mandiri

3. PHBS Tatanan Rumah Tangga

4. Cakupan Klinik Sanitasi

Alur kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas bagi Klien

h. Monitoring dan Evaluasi

5. Cakupan Pembinaan Kelompok/Klub Olah Raga

6. Cakupan Pembinaan Kelompok Pekerja

7. Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas

Jumlah ibu Nifas

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu nifas yang mendapatkan

8. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD sederajat

9. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Dasar SMP/sederajat

10. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Lanjutan (SMA)/sederajat

Sekolah di Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMA

11. Cakupan Bumil mendapat 90 tablet Fe

12. Bayi yang Mendapat ASI Eksklusif

13. Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan

14. Ibu Hamil KEK (Kurang Energi Kronis) yang ditangani

15. Desa/Kelurahan UCI

i. Sumber Daya Manusia

16. Cakupan Baduta yang Mendapatkan Imunisasi Booster

h. Monitoring dan Evaluasi

i. Sumber Daya Manusia

17. Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan Penyelidikan

Cakupan desa / Jumlah KLB di desa ditangani < 24