Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI INFORMAN

(INFORMED CONCENT)

Dengan hormat,
Saya adalah mahasiswa Program Studi S-2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Husada Palembang. Penelitian ini dilaksanakan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir.
Tujuan penelitian ini untuk mengevaluasi sistem informasi kesehatan di Dinas
Kesehatan Kota Pagar Alam dengan pendekatan Health Metrics Network/HMN.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan saudara/i untuk menjadi
informan dalam penelitian ini. Dan mohon menandatangani form ini jika
saudara/i bersedia menjadi informan dalam penelitian ini.
Nama Informan :
Usia :
Saya menyatakan bersedia untuk menjadi informan dalam penelitian yang
dilaksanakan oleh saudari : Widyaningsih.
Kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan tidak akan
disebarluaskan baik melalui media massa atau pun elektronik.

Pagar Alam, Mei 2021

Informan

(______________)
Lampiran 2

PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM

“EVALUASI SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI DINAS
KESEHATAN KOTA PAGAR ALAM DENGAN PENDEKATAN HEALTH
METRICS NETWORK (HMN)”

A. Identitas Informan
1. Nama :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

B. Orientasi
1. Memperkenalkan diri.
2. Menjelaskan maksud dan tujuan wawancara disertai dengan
manfaat penelitian dan menjelaskan kerahasiaan informan
terjamin.
3. Meminta calon informan menandatangani surat pernyataan
kesediaan menjadi informan.
4. Melakukan kontrak wawancara

C. Inti
Setelah calon informan mennandatangani surat pernyataan
kesedian menjadi informan, selanjutnya peneliti mewawancarai
informan dengan merekam isi pembicaraan dengan alat perekam.
Lampiran 3

Tools Health Metrics Network (HMN) versi 4.0

1. Sumber Daya
a. Kebijakan

Ada Tidak
Sangat Tetapi adekuat
Memadai
No. Item memadai Kurang sama Skore
Memadai sekali
3 2 1 0
1. Dinkes/Puskesmas
Pagar Alam memiliki
Regulasi yangup-to-
date tentang Sistem
Informasi Kesehatan
2. Ada kegiatan rutin
untuk pemantauan
kinerja Sistem Informasi
Kesehatan dari berbagai
subsistem, mulai dari
Dinas kesehatan sampai
ke Puskesmas
3. Terdapat kebijakan
resmi untuk melakukan
pertemuan ditingkat
daerah dan kecamatan
untuk meninjau
pelaksanaan Sistem
Informasi Kesehatan

Total rata-rata
 b. Dana dan Tenaga Pelaksana

Ada Tidak
Sangat Tetapi adekuat
Memadai
No. Item memadai Kurang sama Skore
Memadai sekali
3 2 1 0
1. Ada sebuah unit
fungsional, yang
bertanggung jawab
untuk administrsi sistem
infornasi kesehatan,
manajemen, analisis,
diseminasi dan
penggunaan informasi di
tingkat daerah
(Dinkes/Puskesmas)

2. Ada aktivitas kapasitas

tenaga di tingkat Kota
dan Puskesmas

3. Terdapat anggaran
khusus dalam anggaran
daerah yang
diperuntukan untuk
pelaksanaan Sistem
Informasi Kesehatan

Total rata-rata
 c. Sarana

No. Item Sangat Me madai Ada Tidak Skore

memadai Tetapi adekuat
Kurang sama
Memadai sekali
3 2 1 0
1. Formulir, kertas, alat
tulis, dan perlengkapan
lainnya yang dibutuhkan
untuk melaporkan
pelayanan kesehatan
yang tersedia
2. Terdapat komputer di
tingkat Dinas Kesehatan
Kota dan Puskesmas
untukpelaksanaan Sistem
Informasi Kesehatan
3. Terdapat Peralatan ICT
( Telpon, Koneksi internet
dane-mail) di Dinas
Kesehatan Kota dan
Puskesmas untuk
pelaksanaan Sistem
Informasi Kesehatan
4. Dukungan untuk
pemeliharaan peralatan
ICT tersedia di tingkat
Dinas Kesehatan Kota
dan
Puskesmas.

Total Rata-rata
2. Indikator

Sangat Memadai Ada Tidak Skore

memadai Tetapi adekuat
No. Item Kurang sama
Memadai sekali
3 2 1 0
1. Indikator inti minimun
Nasional telah
diidentifikasi untuk
tingkat daerah, meliputi
semua kategori indikator
Kesehatan
2. Indikator yang terdapat
dalam Sistem Informasi
Kesehatan mengacu
pada SDG’s
3. Pelaporan indikator

terjadi secara teratur

Total Rata-rata
3. Sumber Data

Ada Tidak
Sangat Tetapi adekuat
Memadai
No. Item memadai Kurang sama Skore
Memadai sekali
3 2 1 0
1. Terdapat surveilans yang
representatif dalam
mengukur persentase
penduduk yang relevan
mengenai pelayanan
kesehatan ibu dan anak
(KB, antenatal care,
persalinan, imunisasi)
2. Terdapat surveilans yang
representatif dalam
perkiraaan mengenai
kematian balita
3. Terdapat pengelompokan

data berupa usia dan jenis

kelamin
4. Ada pertemuan dan
rencana tahunan untuk
mengkordinasikan waktu,
variabel yang diukur dari
daerah

Total Rata-rata
 4. Manajemen Data

Ada Tidak
Sangat Tetapi adekuat
Memadai
No. Item memadai Kurang sama Skore
Memadai sekali
3 2 1 0
1. Ada seperangkat prosedur
tertulis untuk pengelolaan data
termasuk pengumpulan data,
penyimpanan,
dan analisis
2. Unit sistem informasi
kesehatan di tingkat Dinkes
/Puskesmas menjalankan data
yang terintegrasi yang berisi
data dari seluruh populasi dan
sumber data dan memiliki
utilitas yang user-frendly yaitu
pelaporan dapatdiakses kepada
khalayak berbagai
pengguna
3. Adanya gudang data yang
memiliki utilitas pelaporan
yang dapat diakses untuk
berbagai pengguna
4. Terdapat kamus yang
menyediakandefinisi yang
komprehensif tentang data.
Definisi ini meliputi informasi
dibidang bidang berikut:
1) Penggunaan data dalam
indikator, (2) spesifikasi
metode pengumpulan yang
digunakan; (3)Periodisitas

Total Rata-rata
5. Produk Sistem Informasi

Ada Tidak
Sangat Tetapi adekuat
Memadai
No. Item memadai Kurang sama Skore
Memadai sekali
3 2 1 0
1. Secara sistematis ditinjau pada
setiap tingkat untuk kelengkapan
dan konsistensi terhadap data
yang dilaporkan melalui sistem
informasi kesehatan. Dalam
menghitung cakupan, dapat
diandalkan perkiraan populasi
yang tersedia
2. Dilaporkan setiap bulan

3. Beberapa kali diukur dalam satu

tahun terakhir
4. Data cakupan yang paling baru
menjadi dasar perkiraan
5. Estimasi data dipisahkan oleh: (1)
karakteristik demografis
(misalnya, usia); (2) Status Sosial
Ekonomi (misalnya,
Pendapatan,Pekerjaan,Pendidikan)
; (3) Wilayah (misalnya,
urban/rural, utama geografis atau
wilayah administratif)

Total rata-rata
6. Diseminasi
a. Kebutuhan dan Analisi

Ada Tidak
Sangat Tetapi adekuat
Memadai
No. Item memadai Kurang sama Skore
Memadai sekali
3 2 1 0
1. Pembuatan Program
Kesehatan di Dinas
Kesehatan Kotasecara
lengkap, tepat waktu,
akurat, relevan
memperoleh informasi
kesehatan
2. Grafik digunakan untuk
menampilkan informasi
yang update dan mudah
dipahami di Dinas
Kesehatan Kota /
Puskesmas
3. Peta digunakan untuk
menampilkan informasi
yang update dan mudah
dipahami di Dinas
Kesehatan Kota /
Puskesmas

Total rata-rata
 b. Advokasi, Implementasi dan Aksi

Ada Tidak
Sangat Tetapi adekuat
Memadai
No. Item memadai Kurang sama Skore
Memadai sekali
3 2 1 0
1. Informasi kesehatan yang
ada dimanfaatkan untuk
manajemen pelayanan
kesehatan, monitoring dan
evaluasi secara periodik
2. Informasi kesehatan
digunakan untuk
mengadvokasi terkait
program kesehatan
3. Terdapat informasi yang
digunakan dalam
perencanaan dan proses
alokasi sumber daya
(misalnya untuk rencanan
tahunan pembangunan
yang terpadu, jangka
menengah maupun
rencana jangka panjang)
4. Informasi digunakan
untuk mengatur alokasi
sumber daya dalam proses
anggaran tahunan

Total rata-rata
Lampiran 4

Wawancara Mendalam

Identitas No Informan :
Informan :
Nama :

Umur :

Jabatan :

No kontak HP :
Email :
Hari/Tanggal
wawancara :
Lamanya :

Pokok Bahasan:

1. Sumber Daya
a. SDM
 Bagaimana Struktur organisasi Dinas Kesehatan / Puskesmas Kota
Pagar Alam?
 Siapa yang menjadi unit fungsional, yang bertanggung jawab dalam
pelaksanaan sistem informasi kesehatan di Dinas Kesehatan /
Puskesmas Kota Alam?
 Siapa yang menjadi tenaga pelaksana tersebut?
 Bagaimana tenaga pelaksana tersebut melaksanakan tugasnya?
 Bagaimana menjalankan tugas sebagai petugas pelapor kinerja
kesehatan melalui sistem informasi kesehatan?
b. Dana
 Bagaimana rancangan anggran yang terdapat di Dinas kesehatan/
Puskesmas Kota Alam ?
 Bagaimana anggaran dalam pelaksanaan sistem informasi kesehatan
di Dinas Kesehatan/Puskesmas Kota Alam?
 Jelaskan apakah anggaran tersebut mencukupi dalam pelaksanaan
sistem informasi kesehatan di Dinas kesehatan/Puskesmas Kota Pagar
Alam?

c. Sarana
 Sebutkan dan jelaskan apa saja sarana dan prasarana yang dibutuhkan
dalam mendukung pelaksanaan sistem informasi kesehatan?
 Sebutkan dan jelaskan apa saja sarana yang tersedia di Dinas
Kesehatan/Puskesmas Kota Alam untuk mendukung kegiatan
pelaporan tersebut?
 Jelaskan apakah sarana dan prasarana yang tersedia sudah mencukupi
dalam pelaksanaan sistem informasi kesehatan ?

d. Kebijakan
 Jelaskan apakah terdapat kebijakan dari pemerintah berupa regulasi
mengenai pelaporan melalui system informasi kesehatan ?
 Bagaimana regulasi tersebut?
 Jelaskan apakah terdapat kebijakan mengenai pertemuaan tingkat
daerah maupun tingkat kecamatan terkait dengan hasil pelaporan
kinerja kesehatan ?
 Jelaskan apakah terdapat kegiatan pemantauan rutin terkait
pelaksanaan sistem informasi kesehatan oleh Dinas Kesehatan Kota
Alam kepada pihak Puskesmas?
2. Indikator
 Jelaskan apa saja indikator yang terdapat dalam sistem informasi
kesehatan?
 Bagaimana pelaporan indikator tersebut?

3. Sumber Data
 Berasal dari mana data yang dikumpulkan untuk dilaporkan melalui
website sistem informasi kesehatan ? Bagaimana cara memperoleh
data dari tempat tersebut?
 Apakah ada formulir tertentu yang dijadikan sebagai acuan dalam
pengisian data yang akan dilaporkan melalui website sistem informasi
kesehatan?
 Apakah ada pengelompokan data berupa usia dan seks pada sumber
data tersebut?

4. Manajemen Data
a. Pengumpulan data
 Apakah ada pedoman dalam melakukan manajemen data?
 Bagaimana mekanisme pengumpulan data tersebut berlangsung?
 Jelaskan apakah ada kegiatan koordinasi yang dilakukan Dinkes
dengan pihak puskesmas dalam kegiatan pelaporan kinerja kesehatan?
 Jelaskan apakah ada kendala dalam pengumpulan data yang akan
dilaporkan melalui sistem informasi kesehatan?
 Jelaskan apa saja kendala yang dihadapi oleh pihak Dinas
Kesehatan/Puskesmas Kota Alam dalam proses pengumpulan data
yang akan dilaporkan melalui sistem informasi kesehatan ?
 Bagaimana dalam mengatasi kendala yang dihadapi pada saat
pengumpulan data tersebut?
 b. Penyimpanan data
 Bagaimana penyimpanan data tersebut?
 Jelaskan apakah terdapat gudang penyimpanan data pada tingkat
daerah yang dapat diakses oleh khalayak pengguna?
 Dalam bentuk apa data tersebut tersimpan?

c. Pengolahan dan analisis data

 Bagaimana cara pengolahan (entri, koding,dll)? Apakah ada proses
tersebut yang dilakukan ditingkat Dinas Kesehatan/Puskesmas?
 Bagaimana cara analisis datanya, dalam bentuk apa? Apakah
dilakukan analisis lebih lanjut atau tidak?
 Apakah Dinas Kesehatan kota melakukan analisis? Bagaimana
melakukan analisis data di Dinas Kesehatan/Puskesmas Kota Pagar
Alam?
 Bagaimana tindak lanjut langsung dari hasil analisis terhadap hasil
informasi yang diperoleh?
 Jelaskan apakah data yang diolah merupakan integrasi dari seluruh
puskesmas di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Alam? Apakah
hasil olahan data tersebut dapat diakses oleh khalayak pengguna?
 Apakah ada kode unik untuk membedakan data yang berasal dari
berbagai puskesmas/fasilitas kesehatan di wilayah ,kerja dinas
kesehatan?

5. Produk Informasi
 Bagaimana bentuk laporan kesehatan yang dilaporkan melalui sistem
informasi kesehatan ?
 Dalam laporan kesehatan, jelaskan data apa saja yang terdapat dalam
laporan tersebut?
 Bagaimana pelaporan kinerja kesehatan melalui sistem informasi
kesehatan di Dinas Kesehatan/Puskesmas Kota Pagar Alam?
6. Diseminasi
 Jelaskan apakah pembuatan program kesehatan dilakukan secara
lengkap, akurat, tepat waktu serta sesuai dengan informasi kesehatan
yang diperoleh?
 Jelaskan dalam bentuk apa diseminasi informasi disebarkan ?
 Siapa saja yang menjadi sasaran dalam informasi ini?
 Jelaskan apakah informasi yang diperoleh dari system informasi
kesehatan berpengaruh dalam pengambilan keputusan di tingkat Dinas
Kesehatan/Puskesmas ?
 Informasi apa saja yang digunakan dan dibutuhkan?
 Bagaimana menggunakan informasi tersebut?
Lampiran 5
Panduan Observasi Daftar Ceklist ( √ )
Komponen Sumber Daya (Sarana)

Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam

Ada
No. Jenis Barang Tidak ada Keterangan
Jenis/ Jumlah
spesifikasi
1. Fomulir

2. Buku catatan/ Kertas

3. Alat Tulis

4. Komputer

5. Telpon

6. Modem/koneksi
Internet
7. Email

8. Lainya
 Panduan Observasi Daftar Ceklist ( √ )
Komponen Sumber Daya (Sarana)

Puskesmas :
Ada
No. Jenis Barang Tidak ada Keterangan
Jenis/ Jumlah
spesifikasi
1. Fomulir

2. Buku catatan/ Kertas

3. Alat Tulis

4. Komputer

5. Telpon

6. Modem/koneksi
Internet
7. Email

8. Lainya