Daftar Tilik Imunisasi Puskesmas

DAFTAR TILIK
SUPERVISI SUPPORTIF
PELAYANAN IMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2018
DAFTAR TILIK
SUPERVISI SUPPORTIF
PELAYANAN IMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA
Daftar tilik ini merupakan instrument supervisi supportif yang terdiri atas 4 bagian : pertama daftar tilik
untuk pelayanan imunisasi di polindes/posyandu, kedua daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di
puskesmas, ketiga daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di kabupaten/kota dan keempat daftar tilik untuk
pelayanan imunisasi di provinsi.
Daftar tilik ini dikembangkan dari daftar tilik Supervisi Supportif Pelayanan Imunisasi yang sudah ada,
dengan beberapa perbaikan yang disesuaikan dengan praktek terkini atas dukungan dan bantuan teknis
dari Tim Tehnis terpadu Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Daftar tilik ini sudah digunakan di
seluruh Indonesia dan mendapatkan respon yang sangat positif karena sangat membantu dalam
meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan di tempat tugas.
LEMBAR PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK
Tugas dan fungsi Pengelola Imunisasi Kabupaten sangat terkait dengan fungsi supervisi, mereka berperan
sebagai supervisor terhadap Kepala Puskesmas, Pengelola Imunisasi Puskesmas dan Bidan Kordinator di
wilayah kerjanya. Supervisi yang baik adalah supervisi yang dijalankan secara efektif dan bersifat
supportif, tidak mengagetkan atau mencari-cari kesalahan. Supervisi supportif menuntut pengelola
imunisasi Kabupaten mempunyai keterampilan dalam membantu memecahkan masalah, memotivasi serta
membimbing dan mengarahkan Pengelola imunisasi Puskesmas yang disupervisinya kearah praktek
imunisasi terbaik dan memenuhi standar.
Supervisi suportif dilakukan secara terarah. Hal ini berarti kegiatan supervisi membutuhkan alat bantu
berupa daftar tilik supervisi sehingga proses supervisi dapat dilakukan secara terukur dan sistematis.
Perubahan peningkatan mutu pelayananpun dapat dirasakan dan diukur dengan baik. Penetapan dan
pembandingan tingkat kinerja individu dan fasilitas dapat dilakukan dengan sederhana.
Daftar tilik adalah kumpulan syarat esensial yang diterima/ disepakati untuk mengukur tingkat kepatuhan
terhadap standar (harapan) tertentu. Daftar tilik tidak ditujukan untuk memastikan bahwa seluruh
prosedur standar dipenuhi, namun pada syarat essential dari prosedur tersebut. Dengan demikian, daftar
tilik berisi syarat terpenting atau penanda (marker) dari standar tertentu (terutama standar input dan
proses). Anda diminta untuk menilai syarat atau prosedur tersebut, bila sesuai maka ditandai pada kolom
Ya. Bila dalam persyaratan itu tidak dilakukan sepenuhnya atau hanya sebagian saja maka ditandai pada
kolom Tidak. Kemudian dijumlahkan hasil Ya pada kolom Nilai Aktual.
Langkah Pengelola Imunisasi Kabupaten dalam supervisi supportif adalah;
i
1. Pra – supervisi ; Pengelola imunisasi Kabupaten diharapkan mempunyai pemahaman dan
keterampilan memberikan supervisi supportif dan menguasai dengan benar daftar tilik supervisi.
Hal ini dapat dilakukan dengan mengikuti pelatihan atau belajar sendiri melalui buku Acuan
Peningkatan Cakupan dan Mutu Pelayanan Imunisasi di Puskesmas
2. Supervisi
2.1 Orientasi
Orientasi pemahaman konsep, metode, pelaksanaan dan penjelasan daftar tilik yang
diterapkan melalui kajian mandiri dan verifikasi. Pada saat ini juga dilakukan kesepakatan
tentang jadual dan operasional kegiatan penyeliaan.
2.2 Kajian Mandiri.
Pelaksanaan kajian mandiri dengan menggunakan daftar tilik dilakukan oleh pengelola
imunisasi Kabupaten termasuk Pengelola Imunaisasi Puskesmas diwilayah kerja puskesmas
untuk pelayanan imunisasi di Puskesmas. Pengelola imunisasi Kabupaten juga melakukan
kajian mandiri terhadap program imunisasi dengan menggunakan daftar tilik yang ada. Pada
lembar Rencana Tindak Lanjut, Pengelola imunisasi Puskesmas mengisi masalah yang
diambil dari jawaban Tidak, lalu membuat rencana tindak lanjut langsung dan tidak langsung.
2.3 Verifikasi.
Verifikasi dilakukan oleh Pengelola Imunisasi Kabupaten terhadap Pengelola Imunisasi
Puskesmas di wilayah kerjanya dengan menggunakan daftar tilik yang telah diisi terlebih
dahulu oleh Pengelola Imunisasi Puskesmas. Pengelola imunisasi Kabupaten melakukan
verifikasi untuk tiap komponen yang dianggapnya perlu diverifikasi kebenaran dan
kelengkapan pengisiannya. Pengelola imunisasi Kabupaten kemudian melakukan
rekapitulasi hasil verifikasi untuk tiap fasilitas dan memberikan bimbingan untuk proses yang
tidak memenuhi standar. Hal yang sama dilakukan pengelola program dinas kesehatan
provinsi yang melakukan verifikasi ke kabupaten/kota.
2.4 Pertemuan Bulanan
Pertemuan bulanan membicarakan hasil verifikasi baik tingkat kepatuhan terhadap standar
maupun item-item yang tidak memenuhi standar. Pada pertemuan ini juga dilakukan rencana
tindak lanjut untuk mengatasi ketidakpatuhan. Tiap item dipilah; mana yang dapat dipenuhi
oleh pengelola imunisasi puskesmas, mana yang dapat diatasi oleh pengelola imunisasi
kabupaten dan mana item yang akan dipenuhi oleh dinas kesehatan provinsi. Proses
bimbingan yang bersifat supportif juga dapat diberikan pada pertemuan bulanan.
2.5 Upaya peningkatan mutu
Berdasarkan temuan dari hasil penilaian daftar tilik, baik pengelola imunisasi kabupaten di di
wilayah kerjanya membuat perencanaan dan peningkatan mutu layanan imunisasi. Hasil
pencapaian dan peningkatan yang dilakukan akan dibicarakan pada pertemuan berkala
periode berikutnya. Demikian secara berkelanjutan dilakukan kegiatan supervisi supportif
yang bertujuan untuk melakukan peningkatan mutu pelayanan imunisasi secara
berkesinambungan yang pada akhirnya akan memberi dampak pada meningkatnya angka
cakupan imunisasi diwilayah kerja pengelola imunisasi puskesmas.
2.6 Sumber data Supervisi
Sumber data yang digunakan dalam kegiatan supervisi terutama komponen dari daftar tilik.
Namun berbagai instrument pemantauan dan evaluasi internal dapat digunakan untuk
peningkatan kualitas program imunisasi seperti;
ii
1. PWS
2. Buku Register Kohort Ibu dan Bayi dan Balita
3. Pencatatan:
- Kartu/status ibu (hamil, persalinan, nifas, bayi baru lahir)
- Kartu/status pemeriksaan kesehatan bayi
- Buku KIA
- KMS
iii
FORM: SS-02
DAFTAR TILIK SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT

MENGATASI MASALAH PROGRAM IMMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS :
NAMA KEPALA
PUSKESMAS:
KECAMATAN
KAB/ KOTA :
PROVINSI:
A. INPUT
1. FASILITAS FISIK
AKTUAL
Ya Tidak
1.1 Spesifikasi ruangan (minimal 12 m2)
1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba
laba)
1.3 Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir
1.7 Lantai semen/keramik
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 7
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
7
Tanggal: Nilai harapan
2. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN AKTUAL

Ya Tidak
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Kursi ( minimal 6 kursi di ruangan – berfungsi baik)
2.3 Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci
2.4 Meja pemeriksaan / pelayanan
2.5 Tempat limbah-medis / safety box (1 tempat sampah di
ruangan)
2.6 Tempat sampah di ruangan
Nilai Aktual
6
SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/ Puskesmas
AKTUAL
3. PERALATAN
Ya Tidak
3.1 Box Pendingin (min. 1 box , tutup rapat , tidak retak dan
bersih)
3.2 Vaccine Carrier (min. 1, tutup rapat, tidak retak dan bersih)
3.3 Cool pack (kotak dingin cair) (minimal 12 ice pack yang
dapat digunakan)
3.4 Lemari pendingin / refrigerator ( min. 1, pintu tertutup rapat,
penyegel pintu dari karet utuh, bersih)
3.5 Thermometer lemari pendingin ( minimal 1, berfungsi
baik)
3.6 Permukaan lemari pendingin (lantai dasar lemari
pendingin rata)
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual
AKTUAL
4. BAHAN – BAHAN
Ya Tidak
4.1 Vaksin Polio
4.2 Vaksin DPT-HB-Hib
4.3 Vaksin campak/MR & pelarut
4.4 Vaksin BCG & pelarut
4.5 Vaksin Hep B Uniject
4.6 Vaksin Td
4.7 Auto disposible syringe (ADS) 0,05 ml & 0,5 ml
4.8 Alat suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc
4.9 Kapas steril & air hangat
4.10 Anaphylactic Shock Kit
4.11 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)
B. PROSES
AKTUAL
1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN)
Ya Tidak
1.1 Apakah suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu
setiap hari? (Lihat kartu suhu). Kartu suhu diletakkan di
atas/di dinding dekat lemari es yang bersangkutan. Kartu suhu
harus disimpan minimal 3 tahun
1.2 Apakah temperatur di lemari es memenuhi syarat
penyimpanan vaksin (2 s/d 8 derajat celsius) pada saat
kunjungan? Suhu....ºC
1.3 Apakah tidak ada vaksin DT, Td, DPT-HB-Hib, IPV & HB
yang beku/Pernah beku?
1.4 Apakah tidak dijumpai vaksin sisa yang terbuka (pelayanan
dari komponen statis) di dalam lemari es melebihi waktu yang
ditentukan
2
SUPERVISI SUPPORTIF /IMUNISASI/Puskesmas
1.5 Apakah di dalam lemari es tidak ada vaksin yang

disusun/disimpan tidak sesuai ketentuan (Seharusnya: vaksin
(FS) Td, DPT-HB-Hib, IPV, DT dan HB jauh dari tempat
membuat es (evaporator); vaksin (HS) BCG, Campak/MR,
Polio dekat dengan evaporator)?
1.6 Apakah tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria
C dan/atau D ?
1.7 Apakah dalam lemari es ada termometer dan berfungsi baik.
1.8 Apakah dalam lemari es tidak dijumpai bunga es dengan
ketebalan > 0,5 cm ?
AKTUAL
2. VAKSIN DAN LOGISTIK
Ya Tidak
2.1 Apakah tidak pernah terjadi kekosongan vaksin dalam 3 bulan
terakhir (lihat buku stok vaksin)?
2.2 Apakah jumlah pelarut sesuai vaksin peruntukannya (BCG
dan Campak/MR)
2.3 Apakah tersedia ADS dan safety box dalam jumlah cukup?
(Bandingkan jumlah persediaan dengan sasaran yang akan
diimunisasi).
2.4 Apakah pemakaian vaksin dibawah ini sudah efisien? Catat
indeks pemakaiannya (IP) bandingkan antara hasil cakupan
dengan jumlah vial yang digunakan:
IP Td BCG DPT-HB- Campak/MR POLIO

Hib
Standar 8 3-4 4 3-4 8

Hasil
2.5 Apakah tidak ada vaksin yang kadaluwarsa

2.6 Apakah permintaan vaksin ke kabupaten/kota berdasarkan
kebutuhan satu bulan ditambah cadangan satu minggu
dikurangi sisa vaksin bulan lalu (hitung stok minimal dan
maksimal)
AKTUAL
3. PELAYANAN IMUNISASI
Ya Tidak
3.1 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di Posyandu?
(Buktikan dengan melihat dokumen)
3.2 Apakah jadual kunjungan Posyandu ditepati? (Lihat hasil
cakupan salah satu posyandu pada bulan ini)
3.3 Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dan
disimpan dengan menggunakan cool pack (kotak dingin cair)
3.4 Apakah setelah menyuntik tidak melakukan penutupan
kembali jarum suntik (Recaping)?
3.5 Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke dalam
safety box?
3
3.6 Apakah ada penanganan limbah alat suntik yang aman?

Buktikan dengan observasi dan sebutkan caranya............
AKTUAL
4. KEMITRAAN
Ya Tidak
4.1 Apakah pada setiap persalinan oleh nakes diberikan imunisasi
HB-0 < 24 Jam? Lihat catatan persalinan nakes, bandingkan
dengan cakupan HB0 < 24 Jam. Jumlah persalinan oleh
nakes...
Jumlah cakupan HB0 < 24 Jam...
4.2 Apakah cakupan HB0 < 24 Jam sama dengan cakupan KN1?
Lihat cakupan KN1, bandingkan dengan cakupan HB0 < 24
Jam.
Jumlah KN1..... jumlah HB0 < 24 Jam.....
4.3 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal 3 dari
mitra dibawah ini:
a. Program terkait (KIA, Promkes, Surveilans)
b. Instansi terkait (Diknas, Kemenag)
c. PKK
d. Kepala Desa
e. Tokoh Masyarakat
AKTUAL
5. PENYULUHAN
Ya Tidak
5.1 Apakah Poster imunisasi ditempel di ruang pelayanan
5.2 Apakah Petugas sudah berkomunikasi dengan akrab dan
menghargai pasien
5.3 Apakah Petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu
tentang kemungkinan reaksi yang timbul setelah imunisasi
5.4 Apakah Petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu bila
si anak harus kembali untuk mendapatkan imunisasi
berikutnya
Nilai Aktual
Tanggal: 4
Nilai harapan
AKTUAL
6. MANAJEMEN
Ya Tidak
6.1 Ada minimal 1 buku petunjuk praktek imunisasi tersedia di
ruangan
6.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
6.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
6.4 Ada bukti tercacat kegiatan penyeliaan dari Dinkes
kabupaten
4

Nilai Aktual
Tanggal: 4
Nilai harapan
7. PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS
Adakah grafik PWS per desa/per wilayah kerja AKTUAL

bulan lalu di Puskesmas? Cakupan:
Ya Tidak
7.1 DPT-HB-Hib1
7.2 POLIO 4
7.3 Hepatitis B-0 < 24 Jam
7.4 Campak/MR
7.5 Drop out DPT-HB-Hib1 – Campak/MR
Nilai Aktual
5
8. ANALISIS & TINDAK LANJUT PWS AKTUAL

Ya Tidak
8.1 Apakah Puskesmas membuat analisis PWS
8.2 Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam setiap pertemuan
bulanan Puskesmas?
8.3 Apakah analisa PWS dikaitkan dengan penyakit PD3I (lihat
grafik atau spot map?)
8.4. Apakah ada tindak lanjut dari hasil pembahasan
(Bandingkan hasil bulan lalu dengan bulan berikutnya atau
lihat hasil (sweeping)?
8.5 Apakah Kepala Puskesmas dalam 3 bulan terakhir
menyampaikan rangkuman analisis PWS, dan bersama
Lurah/Camat membahas tindak lanjutnya dalam rapat
koordinasi Kelurahan/Kecamatan (Lihat undangan/Notulen)
Nilai Aktual
Tanggal: 5
Nilai harapan
AKTUAL
9. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI
Ya Tidak
9.1 Apakah dilakukan pemnatauan UCI desa? Bila ya, catat
hasulnya: Desa UCI......% (tahun terakhir)
9.2 Apakah dilakukan pemantauan TT/Td-WUS 5 dosis? Bila
ya, catat hasilnya:
Desa dengan cakupan TT/Td-WUS 5 dosis >80% ......%
Desa.
9.3 Apakah ada data desa resiko/bukan resiko TN (Berdasarkan
scoring system)
5
9.4 Apakah ada pemetaandesa resiko tinggi campak?

Desa risti campak: desa dengan cakupan <80% selama 3
tahun berturut-turut atau pernah KLB campak/Rubella pada
tahun sebelumnya atau endemis campak/Rubella.
9.5 Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan, dalam satu tahun
terakhir, termasuk bila tidak ada kasus dilaporkan nihil (zero
report)? Lihat arsip laporan.
9.6 Apakah ada pemetaan daerah sulit? (Lihat dokumen).
9.7 Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi
di daerah sulit? (Lihat dokumen perencanaan dan hasil
kegiatan)
PENCATATAN DAN PELAPORAN

10. AKTUAL
Ya Tidak
10.1 Apakah informasi imunisasi di catat di kohort bayi
10.2 Apakah buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan
tersedia 1 cadangan buku registrasi.
10.3 Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di
Puskesmas akurat?
Caranya: hitung kembali cakupan imunisasi Campak/MR
dan DPT-HB-Hib1 dari buku register dan dari cakupan
pelayanan swasta dalam satu desa yang dipilih secara acak,
minimal dalam 3 bulan terakhir (A). Bandingkan dengan
laporan cakupan yang tercatat di buku rekapitulasi
Puskesmas ke kabupaten dalam periode yang sama (B).
Gunakan table 1. Bila akurasi sama dengan 100%, berarti
pencatatan dan pelaporan cakupan akurat
Tabel 1.
PeriodeWaktu : Bulan ……..s/d………Tahun……
(A)Registerasi (B)Rekap/Laporan DPT – HB- Campak/MR

Puskesmas Hib1 (A:B) x (A:B) x
Desa
DPT- Campak/MR DPT- Campak/MR 100% 100%
HB-Hib1 HB-Hib1
Catatan: Jawaban tidak, bila akurasi data < atau > 100%.
Temukan penyebabnya
10.4 Apakah jumlah vaksin dalam lemari es sama dengan yang
tercatat pada buku stok vaksin? Untuk menentukan
Ya/Tidak, cek dua jenis vaksin yang dipilih secara acak
dengan menggunakan Tabel 2.
Tabel 2.
Vaksin Jumlah Vaksin (Vial)

Di lemari es Tercatat di buku
stok Vaksin
6
10.5 Apakah ada laporan bulanan bayi dan ibu yang dimunisasi
dan dilaporkan tepat waktu?
10.6 Apakah ada arsip laporan bulanan, laporan kegiatan suplemen
tersimpan rapi dan lengkap?
7
RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak

“Tidak” Lanjut Langsung Lanjut Tidak
Langsung
Catatan Supervisor:
Mengetahui ……………………..tgl…………………
Kepala Puskesmas…………………….. Pelaksanan Supervisi

Daftar Tilik Imunisasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Imunisasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

LEMBAR PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

Langkah Pengelola Imunisasi Kabupaten dalam supervisi supportif adalah;

DAFTAR TILIK SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT

2. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN AKTUAL

1.5 Apakah di dalam lemari es tidak ada vaksin yang

IP Td BCG DPT-HB- Campak/MR POLIO

Standar 8 3-4 4 3-4 8

2.5 Apakah tidak ada vaksin yang kadaluwarsa

3.6 Apakah ada penanganan limbah alat suntik yang aman?

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual

7. PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS

Adakah grafik PWS per desa/per wilayah kerja AKTUAL

8. ANALISIS & TINDAK LANJUT PWS AKTUAL

9.4 Apakah ada pemetaandesa resiko tinggi campak?

PENCATATAN DAN PELAPORAN

(A)Registerasi (B)Rekap/Laporan DPT – HB- Campak/MR

Vaksin Jumlah Vaksin (Vial)

RENCANA TINDAK LANJUT

No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak

Anda mungkin juga menyukai