PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MIJEN I
Jl. Raya Mijen No. 68 Mijen-Demak 59583
Telp (0291) 7512126 email : puskesmasmijensatu@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MIJEN I

KABUPATEN DEMAK

NOMOR : 449.1 / / 2023

TENTANG
PENETAPAN PENANGGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA
KESELAMATAN KESEHATAN KERJA
PUSKESMAS MIJEN I KABUPATEN DEMAK

KEPALA PUSKESMAS MIJEN 1

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin dan melindungi sumber daya

manusia fasilitas pelayanan kesehatan, pasien,
pendamping pasien, pengunjung, maupun
masyarakat di sekitar lingkungan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan agar sehat, selamat, dan bebas dari
gangguan kesehatan dan pengaruh buruk yang
diakibatkan dari pekerjaan, lingkungan, dan aktivitas
kerja maka perlu dibentuk Penanggung jawab dan
pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Puskesmas Mijen 1 ;
: b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Pembentukan
PJ dan pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja
di Puskesmas Mijen 1 :

Mengingat 1. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang

Keselamatan Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1970 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2918);

Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

2. Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Nomor 5063 ;
Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
3. Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5607);
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012
4. tentang Penerapan Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5309);
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016
5. tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5942);
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
6. Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
7. Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
8. Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
9. Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN:
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MIJEN 1
Menetapkan TENTANG PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA DI PUSKESMAS MIJEN 1.
Menunjuk dan menetapkan Penanggung jawab dan
KESATU : Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Puskesmas Mijen 1 sebagaimana terlampir dalam
lampiran surat keputusan ini.
Susunan keanggotaan masing – masing tim beserta
KEDUA : uraian tugas terlampir surat keputusan ini.
Surat keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
KETIGA : ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Demak
Pada Tanggal

KEPALA PUSKESMAS MIJEN 1

KABUPATEN DEMAK,

drg. FX. TITIK PURWANINGSIH

Pembina Tk.1
NIP. 19670130 199303 2 002

LAMPIRAN KEPUTUSAN
 KEPALA PUSKESMAS MIJEN 1
NOMOR 449.1/ /2023
TANGGAL

I. Penanggung Jawab Keselamatan dan Kesehatan

Kerja (K3) Puskesmas
1. Nama : Arhini Putri Utami Amd. Kesling
2. Jabatan : Penanggung Jawab Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
3. Uraian tugas :
1) Menyusun rencana program K3 di Puskesmas.
2) Melaksanakan program K3 di Puskesmas.
3) Mengumpulkan, mengolah, menganalisa data terkait K3
di puskesmas dan menginformasikan kepada seluruh
SDM puskesmas.
4) Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk bahan
pertimbangan kepada Kepala Puskesmas yang berkaitan
dengan K3 di Puskesmas.
5) Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan
pelaksanaan kegiatan K3 di Fasyankes.

II. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Puskesmas
1. Nama : Saikhul Ahmad Bawaqi S.Kep.Ners
2. Jabatan : Pengelola Keselamatan dan Keamanan
3. Uraian tugas :
a) Menyusun program keselamatan dan keamanan di
puskesmas.
b) Menyusun identifikasi risiko potensi bahaya di puskesmas.
c) Menyusun ICRA (Infection Control Risk Assesment)
renovasi/konstruksi bangunan.
d) Melakukan inspeksi sarana prasarana dan peralatan
kesehatan.
e) Menyusun upaya identifikasi pengunjung masuk ke
puskesmas.
III. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Puskesmas
1. Nama : Arhini Putri Utami Amd.Kesling
2. Jabatan : Pengelola Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) dan Limbah B3
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun di puskesmas.
2) Mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun (B3)
dan limbah B3 di Puskesmas.
3) Menginventarisasi bahan berbahaya dan beracun (B3) di
Puskesmas.
4) Memantau pengolahan limbah B3 di Puskesmas.

IV. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Puskesmas
1. Nama : Muh Asyrofi S.Kep.Ners
2. Jabatan : Koordinator Penanggulangan Bencana
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program kesiapan menghadapi bencana
(Disaster Plan).
2) Mengidentifikasi potensi risiko bencana dengan
menggunakan tools HVA (Hazard Vulnerability
Assestment).
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan simulasi
penanggulangan bencana.

V. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Puskesmas
1. Nama : Mokhamad Noor Efedhi. S. Kep. Ners
2. Jabatan : Koordinator Penanggulangan Kebakaran
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program pencegahan dan penanggulangan
kebakaran.
2) Mengidentifikasi potensi risiko kebakaran di puskesmas.
3) Menguji sistem proteksi kebakaran secara periodik.
 4) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan simulasi
penanggulangan kebakaran.
5) Membuat draft kebijakan larangan merokok
6) Memantau kepatuhan kebijakan larangan merokok

VI. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Puskesmas
1. Nama : Samsul Hadi S.ST
2. Jabatan : Pengelola Peralatan Kesehatan
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program pengelolaan peralatan kesehatan.
2) Menginventarisasi peralatan kesehatan di puskesmas.
3) Melakukan input data peralatan kesehatan di ASPAK
4) Melakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan
5) Melakukan kalibrasi alat kesehatan di puskesmas.
6) Memberikan rekomendasi dalam perencanaan pembelian
peralatan baru

VII. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Puskesmas
1. Nama : Risafak S.Kep.Ners
2. Jabatan : Pengeloa Sarana dan Prasarana (Sistem Utilitas)
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program pengelolaan sarana dan prasarana di
puskesmas
2) Memastikan kemampuan bangunan gedung
untuk mendukung beban muatan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
3) Memastikan kemampuan bangunan gedung
dalam mencegah dan menanggulangi bahaya
kebakaran dan bahaya peti.
4) Melakukan pemantauan berfungsinya prasarana meliputi
instalasi listrik, sistem pencahayaan, sistem penghawaan,
sistem proteksi kebakaran, sumber air , sistem sanitasi
5) Memastikan penggunaan bahan bangunan gedung harus
aman bagi kesehatan pengguna bangunan gedung .
 6) Melakukan pemantauan kondisi kualitas pada bangunan
puskesmas.

VIII. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Puskesmas

1. Nama : Arhini Putri Utami Amd.Kesling

2. Jabatan : Pengelola Kesehatan Kerja
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program kesehatan kerja
2) Melaksanakan pemeriksaan kesehatan berkala
3) Memberikan imunisasi bagi pekerja yang memiliki risiko
tinggi
4) Memberikan konseling dan tindak lanjut terhadap
pegawai yang terpapar infeksi, kekerasan atau cedera
akibat kerja.

KEPALA PUSKESMAS MIJEN I

KABUPATEN DEMAK,

drg.FX. TITIK PURWANINGSIH

Pembina Tk.I
NIP 19670130 199303 2 002