PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WLINGI
Jl. Panglima Sudirman No. 106 Wlingi –Telp [0342] 691144
Email : puskesmas_wlg@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WLINGI
NOMOR : SK/ /PKM/2021

TENTANG
PENETAPAN PJ DAN PELAKSANA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PUSKESMAS WLINGI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS WLINGI

Menimbang : a. bahwa untuk mejamin dan melidungi sumber daya manusia fasilitas pelayanan
kesehatan, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun masyarakat di
sekitar lingkungan Fasilitas Pelayanan esehatan agar sehat, selamat dan bebas
dari gangguan Kesehatan dan pengaruh buruk yang diakibatkan dari pekerjaan,
lingkungan dan aktivitas kerja maka perlu dibentuk PJ dan pelaksana
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Puskemas Wlingi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Pembentukan PJ dan
Pelaksanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Puskemas Wlingi;

Menimbang : 1. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1970 Nomor 1. Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2918);
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tetang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5309)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WLINGI TENTANG PJ DAN

PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI
PUSKESMAS WLINGI
Kesatu : Menunjuk dan menetapkan PJ dan pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Puskemas Wlingi sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
Kedua : Susunan keanggotaan masing-masing tim beserta uraian tugas terlampir dalam surat
keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blitar
Pada Tanggal : 21 September 2021

Plt. KEPALA PUSKESMAS WLINGI,

dr. AGUS WINARTO

NIP. 19660807200003 1 008
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Wlingi
Nomor : SK/ /PKM/2021
Tanggal : 21 September 2021

I. Penanggung Jawab Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : dr Syamsudhuha
2. Jabatan : Penanggung Jawab Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
3. Uraian Tugas :
1) Menyusun rencana program K3 di Puskesmas
2) Melaksanakan program K3 di Puskesmas
3) Mengumpulkan, mengolah, menganalisa data terkait K3 di puskesmas dan
menginformasikan kepada seluruh SDM puskesmas
4) Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk bahan pertimbangan kepada Kepala
Puskesmas yang berkaitan dengan K3 di Puskesmas
5) Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan pelaksanaan kegiatan K3 di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan

II. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : Herlina S,Kep
2. Jabatan : Pengelola Keselamatan dan Keamanan
3. Uraian Tugas :
1) Menyusun program K3 di Puskesmas
2) Menyusun identifikasi resiko potensi bahaya di puskesmas
3) Menyusun ICRA (Infection Control Risk Assesment) renovasi/ konstruksi bangunan
4) Melakukan inspeksi sarana prasarana dan peralatan kesehatan

III. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : Abd Hamid A.Md, Kes
2. Jabatan : Pengelola Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Puskesmas
3. Uraian Tugas :
1) Menyusun program pengelolaan bahan berbahaya dan beracun di puskesmas
2) Mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbah B3 di Puskesmas
3) Menginventarisasi bahan berbahaya dan beracun (B3) di puskesmas
4) Memantau pengolahan limbah B3 di Puskesmas
IV. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
1. Nama : Andik Kurnianto A.Md,Kep
2. Jabatan : Koordinasi Penanggulangan Bencana
3. Uraian Tugas :
1) Menyusun program kesiapan menghadapi bencana (Disaster Plan)
2) Mengidentifikasi potensi resiko bencana dengan menggunakan tools HVA (Hazard
Vurnerability Assesment)
3) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan simulasi penanggulangan bencana

V. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : Zen A.Md,Kep
2. Jabatan : Koordinasi Penanggulangan Kebakaran
3. Uraian Tugas :
1) Menyusun program pencegahan dan penanggulangan kebakaran
2) Mengidentifikasi potensi resiko kebakaran di puskesmas
3) Menguji sistem proteksi kebakaran secara periodik
4) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan simulasi penanggulangan kebakaran

VI. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : Risha A.Md,K.G
2. Jabatan : Pengelola Peralatan Kesehatan
3. Uraian Tugas :
1) Menyusun program pengelolaan peralatan kesehatan
2) Menginventarisasi peralatan kesehatan di puskesmas
3) Melakukan input data peralatan Kesehatan di ASPAK
4) Melakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Kesehatan
5) Melakukan kalibrasi alat Kesehatan di puskesmas
6) Memberikan rekomendasi dalam perencanaan pembelian peralatan baru

VII. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : Adam Amd,Kep
2. Jabatan : Pengelola Sarana dan Prasarana (SIstem Utilitas)
3. Uraian Tugas :
1) Menyusun program pengelolaan sarana dan prasarana di puskesmas
2) Memastikan kemampuan bangunan gedung untuk mendukung beban muatan sesuai
dengan peraturan yang berlaku
 3) Memastikan kemampuan bangunan gedung dalam mencegah dan menanggulangi bahaya
kebakaran dan bahaya peti.
4) Melakukan pemantauan berfungsinya prasarana meliputi instalasi listrik, sistem
pencahayaan, sistem penghawaan, sistem proteksi kebakaran, sumber air, sistem sanitasi
5) Memastikan penggunaan bahan bangunan Gedung harus aman bagi Kesehatan pengguna
bangunan gedung
6) Melakukan pemantauan kondisi kualitas pada bangunan puskesmas

VIII. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : Iniit A.Md,Kep
2. Jabatan : Pengelola Kesehatan Kerja
3. Uraian Tugas :
1) Menyusun program kesehatan kerja
2) Melaksanakan pemeriksaan Kesehatan berkala
3) Memberikan imunisasi bagi pekerja yang memiliki resiko tinggi
4) Memberikan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar infeksi,
kekerasan atau cedera akibat kerja