bbFORMULIR 2

FORMULIR PENGAWASAN EKSTERNAL

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)
PASAR

I DATA UMUM
NAMA PASAR : PASAR WLINGI
ALAMAT : JALAN BROMO
Kel.Babadan Kecamatan
Wlingi
NAMA PENGELOLA PASAR : Bapak Sunarko
PROVINSI : Jawa Timur
KABUPATEN/KOTA : Blitar
KECAMATAN : Wlingi
PUSKESMAS : Wlingi
II DATA KHUSUS : IKL Pasar Wlingi
Tahun 2022

Tanggal
NO VARIABEL YANG DINILAI PENILAIAN
IKL Ket
Ya Tidak 30-12-
2021
1 2 3 4 5 6
A LOKASI
1) Sesuai rencana umum tata ruang V
2) Tidak terletak pada daerah rawan V
bencana
3) Tidak terletak pada daerah rawan V
kecelakaan
4) Tidak terletak pada tempat pemrosesan V
akhir sampah
5) Mempunyai batas wilayah yang jelas V
B BANGUNAN PASAR
1 Umum
Bangunan dan rancang bangun sesuai V
dengan peraturan yang berlaku
2 Penataan ruang dagang
1) Pembagian area sesuai dengan V
peruntukkannya (zonning) KUM
2) Zonning dengan identitas lengkap V KUM
3) Lebar lorong antar los minimal 1,5 meter V KUM
4) Pestisida dan bahan berbahaya beracun V
terpisah dengan zona makanan dan
bahan pangan KUM
3 Ruang kantor pengelola
1) Ventilasi minimal 20% dari luas lantai V
(alami), dan/atau AC/kipas angin
(buatan)
2) Pencahayaan minimal 100 lux V
(utamakan pencahayaan alam)
 Tanggal
NO VARIABEL YANG DINILAI PENILAIAN
IKL Ket
Ya Tidak 30-12-
2021

1 2 3 4 5 6
3) Tersedia toilet dan tempat cuci tangan V
4) Tidak berdebu V
4 Tempat penjualan bahan pangan dan
makanan
4.1 Tempat penjualan bahan pangan basah
1) Meja tempat penjualan : tahan karat, V
rata, kemiringan cukup dan tinggi 60 Cm
2) Karkas daging terlindung (dikemas) V
3) Alas potong (talenan) mudah V
dibersihkan
4) Tempat penyimpanan bahan pangan V
dengan rantai dingin (cold chain)
bersuhu kurang dari 5oC
5) Tersedia sarana pencucian bahan V
pangan dan peralatan pada setiap
lapak/jongkok/kios
6) Tersedia sarana cuci tangan (tersedia V
minimal 1 los 1 unit) dilengkapi sabun
dan air mengalir KUM
7) Saluran pembuangan air limbah: V
tertutup tidak permanen dan air limbah
mengalir dengan lancar KUM
8) Tempat sampah : terpisah (sampah V
basah dan kering), kedap air dan
tertutup KUM
9) Bebas dari vector dan binatang pembawa V
penyakit serta tempat perindukannya
4.2 Tempat penjualan bahan pangan kering
1) Meja tempat penjualan dengan : V
Permukaan rata, mudah dibersihkan
dan tinggi minimal 60 Cm
2) Meja terbuat dari bahan tahan karat dan V
bukan dari kayu
3) Tempat sampah : Terpisah (basah dan V
kering), kedap air dan tertutup
4) Tempat cuci tangan dilengkapi : sabun V
dan air mengalir
5) Bebas dari vektor dan binatang pembawa V
penyakit serta tempat perindukkannya
4.3 Tempat penjualan makanan matang/siap V
saji
Tempat penyajian makanan mengikuti V
peraturan yang berlaku KUM
 Tanggal
NO VARIABEL YANG DINILAI PENILAIAN
IKL Ket
Ya Tidak 30-
12-
2021
1 2 3 4 5 6
4.4 Area Parkir
1) Ada pemisah yang jelas dengan batas V
wilayah pasar
2) Parkir mobil, motor, sepeda, V
andong/delman, becak, dll terpisah
3) Tersedia area khusus bongkar muat V
barang
4) Tidak ada genangan V
5) Tersedia tempat sampah setiap radius V
10 meter
6) Ada jalur dan tanda masuk dan keluar V
yang jelas
7) Ada tanaman penghijauan V
8) Adanya area resapan air hujan V
4.5 Konstruksi
4.5.1 Atap
1) Atap :kuat, tidak bocor V
2) Kemiringan atap cukup dan tidak V
memungkinkan genangan air
3) Atap dengan ketinggian minimal 4 meter V
dan jika lebih 10 meter dilengkapi
penangkal petir
4.5.2 Dinding
1) Keadaan dinding : bersih dan berwarna V
terang
2) Permukaan dinding yang selalu terkena V
percikan air terbuat dari : bahan yang
kuat dan kedap air
3) Pertemuan lantai dengan dinding harus V
lengkung (conus)
4.5.3 Lantai
1) Keadaan lantai : kedap air, rata, tidak V
licin, tidak retak dan mudah dibersihkan
2) Lantai kamar mandi, tempat cuci dan V
sejenisnya mempunyai kemiringan
cukup dan dialirkan ke saluran
pembuangan air limbah
4.5.4 Tangga
1) Tinggi maksimal anak tangga 20 Cm, V
lebar tapak tangga 30 Cm, lebar tangga
minimal 1,5 M
2) Terdapat pegangan tangan kiri dan V
kanan
3) Kuat dan tidak licin V
 Tanggal
NO VARIABEL YANG DINILAI PENILAIAN
IKL Ket
Ya Tidak 30-
12-
2021
1 2 3 4 5 6
4) Pencahayaan minimal 100 lux V
4.5.5 Kualitas udara dalam ruang
1) Ventilasi minimal 20% dari luas lantai V
2) Laju udara dalam ruang : 0,15-0,25 V KUM
m/detik
3) Kebisingan Tidak boleh lebih dari 85 dB V KUM
(A) /8 jam
4) Kelembaban 40-60% Rh V KUM
5) Debu (PM2,5) maksimal 35 u/m3 V KUM
4.5.6 Pencahayaan

Intensitas pencahayaan cukup untuk V KUM

melakukan pekejaan pengelolaan dan
pembersihan bahan makanan minimal 100
lux
4.5.7 Pintu
Khusus kios/los penjual daging, ikan dan V
sejenisnya menggunakan pintu yang dapat
membuka dan menutup sendiri atau tirai
plastik untuk menghalangi binatang atau
serangga penular penyakit
C SANITASI
1. Air untuk kebutuhan higiene sanitasi
1) Tersedia dalam jumlah yang cukup V KUM
(minimal 15 liter per orang/hari)
2) Kualitas fisik memenuhi syarat V
kesehatan (kekeruhan)
3) Jarak sumber air bersih dengan septic V
tank, minimal 10 meter
4) Pengujian kualitas air untuk V
kebutuhan higiene sanitasi dilakukan 6
bulan sekali
5) Memenuhi persyaratan kualitas air yang V
berlaku
2. Kamar mandi dan toilet
1) Toilet :
a. Terpisah untuk laki-laki dan V KUM
perempuan
b. Jumlah cukup (laki-laki = 1:40, V
perempuan = 1:25)
2) Tersedia penampung air tidak permanen V
(ember) dan bebas jentik
 Tanggal
NO VARIABEL YANG DINILAI PENILAIAN
IKL Ket
Ya Tidak 30-
12-
2021
1 2 3 4 5 6
3) Toilet bersih, tidak ada genangan air, V KUM
tidak ada sampah dan tidak berbau
4) Tersedia tempat cuci tangan dan sabun V KUM
5) Tersedia tempat sampah yang tertutup V
6) Toilet dengan leher angsa dan septictank V
yang memenuhi syarat kesehatan
7) Letak toilet minimal 10 meter dari V
tempat penjualan makanan dan bahan
pangan
8) ventilasi minimal 30% dari luas lantai V
9) Pencahayaan minimal 100 lux V
10) lantai kedap air, tidak licin, mudah V
dibersihkan, dengan kemiringan cukup
3. Pengelolaan Sampah
1) Tersedia alat pengangkut sampah yang V
terpisah di dalam pasar : kuat dan
mudah dibersihkan
2) Tersedia tempat pembuangan sampah V
sementara (TPS) : kuat, kedap air,
mudah dibersihkan dan mudah
dijangkau
3) TPS memiliki akses jalan terpisah V
dengan jalur utama pasar
4) TPS berjarak lebih dari 10 meter dari V
bangunan pasar
5) Sampah diangkut setiap hari V
6) Pasar bersih dari sampah berserakan V KUM
4. Saluran Pembuangan Air Limbah
1) Tertutup dilengkapi bak control/ V
tertutup tidak permanen
2) Limbah cair mengalir lancar V
3) Tidak ada bangunan di atas saluran V
4) Tidak ada genangan air limbah di dalam KUM
pasar
5. IPAL
1) Kapasitas IPAL cukup V
2) Pengujian kualitas limbah cair berkala V
setiap 6 bulan sekali dan memenuhi
syarat
6. Tempat cuci tangan
1) Tersedia minimal di pintu masuk dan V KUM
keluar pasar serta toilet
2) Tersedia di setiap los V
 Tanggal
NO VARIABEL YANG DINILAI PENILAIAN
IKL Ket
Ya Tidak 30-
12-
2021
1 2 3 4 5 6
3) Dilengkapi sabun V KUM
4) Tersedia air bersih mengalir V KUM
7. Pengendalian vektor dan binatang
pembawa penyakit
1) Los makanan siap saji dan bahan V
pengan harus bebas dari lalat, kecoa dan
tikus
2) Succes trap/persentase tikus yang V
tertangkap <1
3) Indeks populasi kecoa<2 ekorper plate di V
titik pengukuranselama 12 jam
4) Indeks populasi lalat <2 ekor/ fly grill V
pengamatan selama 5 menit (30 detik
sebanyak 10 kali) pada setiap titik
pengamatan
5) Angka bebas jentik (ABJ) jentik V
nyamuk
aedes>95%
8. Kualitas makanandan bahan pangan
1) Tidak basi V
2) Kualitas makanan siap saji (hasil V KUM
pemeriksaan fisik, mikrobiologi dan
kimia) sesuai dengan peraturan
3) Makanan dalam kemasan tertutup V
disimpan dalam suhu 4 -10oC
4) Ikan, daging, dan olahanya disimpan V
dalam suhu 0oC s/d 4oC
5) Sayur dan buah disimpan dalam suhu V
10oC, telur, susu dan olahannya
disimpan dalam suhu 5-7oC
6) Penyimpanan bahan makanan dengan V
jarak 15 cm dari lantai 5 cm dari dinding
dan 60 cm dari langit langit
7) Kebersihan peralatan makanan V
maksimal 100 kuman per cm2
permukaan dan E.coli nol
8) Pengelola melakukan seleksi/screening V KUM
makanan yang berpotensi mengandung
bahan berbahaya
9. Desinfeksi Pasar
1) Dilakukan secara menyeluruh sehari V
dalam sebulan
2) Bahan desinfeksi tidak mencemari V
lingkungan
 Tanggal
NO VARIABEL YANG DINILAI PENILAIAN
IKL Ket
Ya Tidak 30-
12-
2021
1 2 3 4 5 6
D. MANAGEMEN SANITASI
1) Pengelolaan sampah (petugas, SOP, V KUM
lembar cek monitoring)
2) Air Limbah, drainase, IPAL (petugas, V KUM
SOP, lembar cek monitoring)
3) Toilet dan air (higiene dan air minum) V KUM
(petugas, SOP, lembar cek monitoring)
4) Pembersihan pasar (petugas, SOP, V KUM
lembar cek monitoring)
E. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
1. Pedagang dan pekerja
1) Pedagang daging, karkas, ikan V
menggunakan alat pelindung diri
2) Berperilaku hidup bersih dan sehat V
(membuang sampah, membersihkan
Tempat sampah basah setiap selesai
berjualan, CTPS, dll)
3) Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi V
pedagang secara berkala minimal 6
bulan sekali
4) Pedagang makanan siap saji tidak V
sedang menderita penyakit menular
langsung seperti : diare, hepatitis, TBC,
kudis, dll
2. Pengunjung
1) Berperilaku hidup bersih dan sehat ( V
PHBS)
2) Cuci tangan dengan sabun setelah V
memegang karkas, daging atau ikan
3. Pengelola
1) Pernah mengikuti kursus/pelatihan di V
bidang sanitasi dan higiene makanan dan
pangan
2) Mempunyai rencana kerja PHBS pasar V
3) Tindaklanjut hasil rekomendasi V
intervensi permasalahan kesling
(laporan)
4. POKJA
1) Ada SK Pokja Pasar (Pengelola pasar dan V KUM
perwakilan pedagang dan petugas pasar)
 Tanggal
NO VARIABEL YANG DINILAI PENILAIAN
IKL Ket
Ya Tidak 30-
12-
2021
1 2 3 4 5 6
2) Ada Rencana kerja (setiap tahun, ada V KUM
kegiatan screening bahan pangan yg
dijual di pasar)
3) Adanya implementasi Rencana kerja V KUM
(dokumen pelaksanaan kegiatan pokja
pasar)
4) Melakukan kegiatan penilaian internal V KUM
pasar secara rutin perbulan
5) Melakukan monitoring dan evaluasi V KUM
F. KEAMANAN
1. Pemadan kebakaran
1) Peralatan pemadam kebakaran : V
a. Ada KUM
b. Jumlah cukup V
c. 80% berfungsi
2) Tersedia hidran pilaruntuk pemadam V
kebakaran
3) Letak peralatan pemadam kebakaran V
mudah dijangkau dan ada petunjuk
arah penyelamatan/evakuasi
4) Adanya SOP penggunaan alat pemadam V
kebakaran
2. Keamanan
1) Ada pos keamanan V
2) Ada personil/petugas keamanan V
G. SARANAPENUNJANG
1. Tersedia pos pelayanan kesehatan dan V
pertolongan pertama pada kecelakaan
(P3K)
2. Tersedia akses keluar masuk barang dan V
orang terpisah
JUMLAH

Rekomendasi Terlampir
Penilaian ini dilakukan oleh Dinas Kesehatan setempat minimal 1 tahun sekali.

Wlingi,30 Desember 2022

Mengetahui Petugas
Pengelola pasar 1. Sri Halami, SKM.M.MKes ( )

2. Nurcahyo Hadi S. SKM ( )

( SUNARKO )

3. Abd Hamid A,Md Kes ( )