FORMULIR INSPEKSI PASAR

DATA UMUM
Nama pasar :
Alamat :

Nama pengelola pasar :

Jumlah kios/los :
Jumlah pedagang :
Jumlah assosiasi/ kelompok pedagang :

DATA FISIK
No Variable Upaya Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
A. LOKASI 5
(Nilai maksimal 500)
1. Sesuai rencana umum tata ruang 20
2. Tidak terletak pada daerah rawan 20
bencana.
3. Tidak terletak pada daerah rawan 20
kecelakaan.
4. Tidak terletak pada daerah bekas 20
pembuangana khir
5. Mempunyai batas wilayah yang jelas 20
B. BANGUNAN PASAR 20
(Nilai maksimal 2000)
1. Umum 0,5 Bangunan dan rencana bangun sesuai 100
dengan peraturan yang berlaku
2. Penataan ruang 4 1. Pembangunan area sesuai dengan 30
dagang peruntukannya (Zoning)
2. Zoning dengan identitas lengkap 10
3. Lebar lorong antar los minimal 1,5 15
meter
4. Jarak tempat penampungan dan 30
pemotongan ungags dengan bangunan
pasar minimal 10 meter atau dibatasi
tembok
5. Pestisida dan bahan berbahaya beracun 15
 terpisah dengan zona makanan dan
bahan pagan
3. Ruang kantor 0,5 1. Ventilasi minimal 20% dari luas lantai 40
pengelola
2. Pencahayaan minimal 100 lux 40
3. Tersedia toilet dan tempat cuci tangan 20
4. Tempat penjualan 15
bahan pangan dan
makanan
4.1 Tempat penjualan bahan 4 1. Meja tempat penjualan :
pangan basah a. Tahan karat 4
b. Rata 2
c. Kemiringan 2
d. Tinggi 60 cm 2
2. Karkas daging digatung 8
3. Alas pemotong tidak terbuat dari kayu, 15
tidak beracun, kedap air dan mudah
dibersihkan
4. Tempat penyimpanan bahan pangan 15
dengan rantai dingin (cold chain)
bersuhu 4-10oC)
5. Tersedia tepat pencucian bahan pangan 8
dan peralatan
6. Tempat cuci tangan dilengkapi:
a. Sabun 6
b. Air mengalir 8
7. Saluran pembuanga nlimbah:
a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5
8. Tempat sampah:
a. Terpisah (sampah basah dan sampah 4
kering
b. Kedap air 3
c. Tertutup 3
9. Bebas binatang penular penyakit 10
(vector) dan tempat perindukannya
4.2 Tempat penjualan bahan 3 1. Meja tempat penjualan dengan:
pangan kering a. Permukaan rata 10
b. Mudah dibersihkan 5
c. Tinggi minimal 60 cm 5
2. Meja terbuat dari bahan tanhan karat dan 20
bukan dari kayu
3. Tempat sampah:
a. Terpisah antara sampah kering dan 10
 basah
b. Kedap air 5
c. Tertutup 5
4.3 Tempat penjualan 3 1. Tempat penyajian makanan:
makanan matang/ siap a. Tertutup 8
saji b. Bahan tahan karat 3
c. Permukaan rata 3
d. Mudah dibersihkan 3
e. Tinggi minimal 60 cm 3
2. Tempat cuci tangan dilengkapi:
a. Dengan sabun 6
b. Air mengalir 14
3. Tempat cuci peralatan:
a. Kuat 6
b. Aman 4
c. Tidak berkarat 4
d. Mudah dibersihkan 6
4. Pisau yang digunakan untuk memotong 10
bahan mentah dan bahan matang harus
berbeda dan tidak berkarat
5. Saluran pembuangan limbah :
a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5
6. Tempat sampah:
a. Terpisah antara sampah kering dan 6
basah
b. Kedap air 2
c. Tertutup 2

7. Bebas vector penular penyakit dan 10

tempat perindukannya
4.4 Area parkir 1 1. Ada pemisah yang jelas dengan batas 15
wilayah pasar
2. Parkir mobil, motor, sepeda, andong/ 10
delman, becak, terpisah.
3. Tersedia area parker khusus kendaraan 10
pengangkut hewan hidup
4. Tersedia area khusus bongkar muat 10
barang
5. Tidak ada genangan air 10
6. Tersedia tempat sampah setiap radius 10 15
meter
7. Ada jalur dan tanda masuk dan keluar 10
kendara yang jelas
 8. Ada tanaman penghijauan 10
9. Adanya area resapan air 10
4.5 Konstruksi: 4
4.5.1 Atap 0,5 1. Atap
a. Kuat 20
b. Tidak bocor 10
c. Tidak menjadi tempat perindukan 10
vector
Kemiringan atap cukup dan tidak 40
memungkinkan genangan air
Atap dengan ketinggian lebihdari 10 meter 20
dan dilengkapi dengan penangkal petir
4.5.2 Dinding 0,5 Keadaan dinding:
a. Bersih 15
b. Tidak lembab 15
c. Berwarna terang 10
Permukaan dinding yang selalu terkena
percikan air terbuat dari:
a. Bahan yang kuat 20
b. Kedap air 20
Pertemuan lantai dengan dinding harus 20
lengkung (conus)
4.5.3 Lantai 0,5 Keadaan lantai:
a. Kedap air 15
b. Rata 15
c. Tidak licin 15
d. Tidak retak 10
e. Mudah dibersihkan 15
Lantai kamar mandi, tempat cuci dan
sejenisnya mempunyai kemiringan
kesaluran pembuangan 30
4.5.4 Tangga 0,5 Tinggi, lebar, kemiringan sesuai
denganketentuan yang berlaku 40
Terdapat pegangan tangan 20
Kuat dan tidak licin 20
Pencahayaan minimal 100 lux 20
4.5.5 Ventilasi 1 Mnimal 20% dari luas lantai 100
4.5.6 Pencahayaan 0,5 Intensitas pencahayaan cukup untuk 100
melakukan pekerjaan pengelolaan dan
pembersihan bahan makanan minimal 100
lux
4.5.7 Pintu 0,5 Khusus kios atau los penjual daging, ikan, 100
dan sejenisnya menggunakan pintu yang
 dapat membuka dan menutup sendiri atau
tirai plastic untuk menghalangi binatang
atau serangga penular penyakit
C. SANITASI 30
(Nilaimaksimal 3000)
Air bersih 4 Air bersih selalu tersedia dalam jumlah
yang cukup (minimal 40 liter per pedagang) 40
Kualitas fisik air bersih memenuhi 10
persyaratan kesehatan
Kualitas kimia air bersih memenuhi 10
persyaratan kesehatan
Kualitas biologi air bersih memenuhi 10
persyaratan kesehatan
Jarak sumber air bersih dengan septick tank 20
minimal 10 meter
Pengujian air bersih dilakukan 6 bulan 10
sekali
2. Kamarmandidan toilet 4 Toilet:
Terpisah antara wanita dan pria 5
Jumlah cukup 5
Tersedia bak dan air bersih dengan jumlah
cukup dan bebas jentik 10
Toilet dengan leher angsa 10
Tersedia tempat cuci tangan dan sabun 10
Tersedia tempat sampah yang tertutup 10
Tersedia septictankdenganlubangperesapan 10
yang memenuhisyaratkesehatan
Letak toilet minimal 10 meter 10
daritempatpenjualanmakanandanbahanpang
an
Ventilasi minimal 20% dariluaslantai 10
Pencahayaan minimal 100 lux 10
Lantaikedap air, tidaklicin, 10
mudahdibersihkan, dengankemiringan yang
cukup
3. Pengelolaansampah 4 Setiapkios/lorong/lostersediatempatsampah 20
bsahdankering
Tempatsambpakterbuatdari:
Bahankedap air
Tidakmudahberkarat 5
Kuat 5
Tertutup 4
Mudahdibersihkan 3
 3
Tersediaalatpengangkutsampah:
Kuat
Mudahdibersihkan 8
7
Tersediatempatpembuangansampahsementa
ra (TPS):
Kuat
Kedap air 4
Mudahdibersihkan 4
Mudahdijangkau 4
3
TPS 10
tidakmenjaditempatperindukanbinatangpenu
larpenyakit
TPS tidakdijalurutamapasardanberjarak
minimal 10 meter daribangunanpasar 10
Sampahdiangkut minimal 1x24 jam 10
4. Drainage 4 Tertutupdengankisi-kisi, 30
terbuatdarilogamdanmudahdibershkan
Limbahcairmengalir lancer 40
Limbahcairharusmemenuhibakumatu 10
Tidakadabangunandiaassaluran 10
Pengujiankualitaslimbahcairberkalasetiap 6 10
bulansekali
5. Tempatcucitangan 4 Lokasimudahdijangkau 40
Dilengkapisabun. 20
Tersedia air mengalir 40
6. Binatangpenularpenyaki 3 Los 20
t/vektor makanansiapsajidanbahanpanganharusbebas
darilalat, kecoa, dantikus
Angkakepadatantikusharusnol 20
Angkakepadatankecoamaksimal 2 ekor per 20
plate di titikpengukuran
Angkakepadatanlalatmaksimla 30 per gril 20
net di tempatsampahdan drainage
Container Indeks (CI) 20
jentiknyamukaedestidakmelebihi 5%
7. Kualitasmakanandanbah 4 Tidakbasi 20
anpangan
Tidakmengandungbahanberbahaya 10
Tidakmengandungresidupestisida di 10
atasambangbatas
Kualitasmakanansiapsajisesuaidenganperatu 10
 ran
Maknandalamkemasantertutupdisimpandala 10
msuhu 4-10oC
Ikan, 10
dagingdanolahannyadismpandalamsuhu 0
s/d 4oC
Sayurdanbuahdisimpandalamsuhu 10oC, 10
telor, susudanolahannyadisimpahdalamsuhu
5-7oC
Penyimpananbahanmakanandenganjarak 15 10
cm darilantai, 5cm daridindingdan 60 cm
darilangit-langit
Kebersihanperalaranmakananmaksimal 200 10
kuman per cm2permukaandanE-coli nol
8. Desinfeksipasar 3 Dilakukansecramenyuluruh 1 10
haridalamsebulan
Bahandesinfeksitidakmencemarilingkungan 50
D PERILAKU HIDUP 30 50
BESIH DAN SEHAT
(Nilaimaksimal 3000)
1. Pedagangdanpekerja 15 Pedagangdaging/unggasikanmenggunakanal 20
atpelindungdiri
Berprilakuhidupbersihdansehat (PHBS) 30
Dilakukanpemeriksaankesehatanbagipedaga 10
ngsecaraberkala minimal 6 bulansekali
Pedangangmakanansiapsajitidaksedangmen 40
deritapenyakitmenularlansungseperti: diare,
hepatitis, TBC, kudis, dll
2. Pengunjung 10 Berpreilakuhidupbersihdansehat (PHBS) 50
Cucitangandengansabunsetelahmemegang 50
ungags/hewanhidup, dagingatauikan
3. pengelola 5 Memahamidanmempunyaiketerampilantent
ang hygiene sanitasidankeamananpangan
(pernahmengikutikursus/pelatihan di
100
bidangsanitasidan hygiene
makanandanpangan)
E. KEAMANAN 5
(nilaimaksimal 1000)
1. Pemadamkebakaran 3 Tersediaperalatanpemadamkebakaran:
Ada
Jumlahcukup 20
80% berfungsi 10
10
 Tersediahidran air 30
Letalperalatanpemadamkebakaranmudahdij 20
angkaudanadapetunjukarahpenyelamatan
Adanya SOP 10
penggunaanalatpemadamkebakaran
2. Keamanan 2 Alatposkeamanan 50
Ada personil/petugaskeamanan 50
F. FASILITAS LAIN 10
(nilaimaksimal 1000)
1. Tempat/saranaibadah 2 Tersediatempatibadah yang bersih, 40
dantempat wudhu
Tersedia air denganjumlahcukup 40
Ventilasidanpencahayaansesuaidenganpersy 20
aratan
2. Tempatpenjualan ungags 5 tersediatempatkhusus yang 20
hidup terpisahdaripasarutama
mempunyaiaksesmasukdankeluarkendaraan 10
pengangkut ungags tersendiri
kandangtempatpenampungan ungags 10
kuatdanmudahdibersihkan
tersediafasilitaspemotong ungags umum 10
yang memenuhisyarat
tersediasaranacucitangandengansbaundan 10
air bersih
tersediasaluranpembuanganlimbah 10
tersediapenampungansampahterpisahdarisa 10
mpahpasar
Tersediasaranadesinfeksikhusus di 20
pintumasuk
3. Tersediapospelayananke 3 Tersediarungan/pospelayanankesehatandanp 100
sehatandanpertolonganp ertolonganpertamapadakecelakaan (P3K)
ertamapadakecelakaan
(P3K)
JUMLAH 100 10.000

Penilaian ini dilakukan oleh Tim Pembina Pasar setiap 6 bulan sekali

, 20....
Mengetahui
Pengelola Pasar Tim Penilai:
1.
2. .
3. .
(.) 4. .