PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) SALON

1. Nama salon : …………………………………………….

2. Alamat : …………………………………………….
3. Nama Pengurus : …………………………………………….
4. Jumlah karyawan :..............................................................
5. Izin usaha nomor :..............................................................
6. Tanggal pemeriksaan : …………………………………………….
7. a. Beri tanda √ pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkaran nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c.`Setiap variable memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minuman 0
No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6
I Persyaratan kesehatan
lingkungan dan
bangunan
A UMUM
1. lokasi 4 [ ] terhindar dari pencemaran 5
lingkungan
[ ] tidak terletak di daerah 5
banjir
2. lingkungan / halaman 4 [ ] bersih 4
[ ] tidak terdapat genangan air 3
BAGIAN DALAM
1. Lantai 3 [ ] bersih 4
B [ ] kuat, kedap air permukaan 3
rata
[ ] tidak licin 3
2. Dinding 5 [ ] bersih 5
[ ] Permukaan yang selalu 3
kontak dengan air kedap
air
[ ] berwarna terang 2
3. Atap 6 [ ] tidak bocor / kuat 6
[ ] tidak memungkinkan 4
terjadinya genangan air

4. Langit-langit 5 [ ] tinggi dari lantai min 2,5 5

[ ] kuat 3
[ ] berwarna terang 2
 5. Pintu 4 [ ] kuat 6
[ ] dpt mencegah masuknya 4
serangga & tikus
6. Pagar 8 [ ] terpelihara 5
[ ] kuat
7. Pencahayaan 5 [ ] cukup terang(min100 lux) 5

8. Ventilasi 5 [ ] terdapat perlengkapan 6

untuk mengatur sirkulasi
udara
[ ] kondisi udara ruang terasa 4
nyaman
II FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan air 8 [ ] tersedia dengan jumlah 4
yang cukup
[ ] memenuhi persyaratan 3
fisik
2. Pembuangan air 10 [ ] air limbah mengalir 6
limbah dengan lancar
[ ] saluran air limbah kedap 4
air dan sistim tertutup
3. Toilet 6 [ ] bersih dan tidak bau 5
[ ] lantai kedap air miring ke 3
saluran pembuangan
[......] toilet pria terpisah dengan
wanita
4. Pembuangan sampah 6 [ ] tersedia dengan jumlah 4
yang cukup
[ ] tempat sampah terbuat 3
dari bahan yang kuat,
kedap air, dengan penutup
III ALAT KERJA & BAHAN
A. ALAT KERJA
1. Alat yang 10 [......] sisir selalu dalam keadaan 4
berhubungan dengan bersih dan baik
kulit [......] gunting selalu dalam 2
keadaan bersih dan baik
[......] mesin selalu dalam 2
keadaan bersih
[......] tempat bedak dan sabun 2
selalu dalam keadaan
bersih & baik
2. Handuk 10 [......] bersih 6
[......] tersedia dalam jumlah 4
yang cukup
3. Kain penutup 8 [......] bersih 4
[......] berwarna putih/terang 3
[......] tersedia dalam jumlah 3
yang cukup
B. BAHAN-BAHAN 7 [......] pisau, gunting, dll 6
didesinfeksi dengan
larutan kimia atau air
panas
[......] kosmetik/wangi-wangian 4
diperoleh dari sumber
yang dipercaya
IV KARYAWAN 6 [......] pemangkas rambut/juru 6
rias dalam keadaan sehat
[......] dilengkapi pakaian kerja 4
V LAIN-LAIN
1. Kotak P3K 4 [......] tersedia min. 1 kotak P3K 10
yang berisi obat-obatan
sederhana
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

......………, ................ 20…..

Mengetahui,
Pengurus Salon petugas / pemeriksa

( ) ( )
I. PETUNJUK PEGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT SALON
1. Komponen yang dinilai (kolom 4)
Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum
pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila
memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada
kolom 5.
2. Variable upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variable upaya memiliki nilai antara (nol) dampai
dengan 100.
3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)
II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
LINGKUNGAN SALON
1. Salon dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65
% dengan catatan untuk masing-masing variable upaya adalah seperti tabel berikut :

VARIABEL UPAYA

I II III IV V

55 % 75% 70% 60% 100%

 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) GEDUNG BIOSKOP

1. Nama bioskop :
2. Alamat :
3. Nama pengelola :
4. Jumlah karyawan :
5. Izin usaha no :
6. Tanggal pemeriksaan :
7. a.Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkaran nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c.`Setiap variable memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minuman 0
KOMPONEN YANG
No VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI SKORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 3 [ ] terhindar dari 4
pencemaran
lingkungan
[ ] tidak terletak 5
didaerah banjir
2 Lingkungan/Halaman 3 [ ] bersih 4
[ ] tidak terdapat 3
genangan air
[ ] air limbah mengalir 3
dengan lancar

B KONSTRUKSI UMUM
1 Lantai 3 [ ] bersih 3
[.....]bahan kuat, kedap air, 3
permukaan rata
[.....] tidak licin 2
[.....] tidak memungkinkan 2
terjadi genangan air
2 Dinding 2 [.....] bersih 5
[.....] berwarna terang 5
3 Atap 3 [.....] tidak bocor/kuat 6
[.....] tidak memungkinkan 4
terjadinya genangan
air
4 Langit-langit 2 [.....] tinggi dari lantai min 4
2,5m
[.....] kuat 3
[.....] berwarna terang 3
5 Pintu 3 [.....] kuat 6
[.....] dapat mencegah 4
masuknya serangga
dan tikus
6 Pagar 2 [.....] kuat 5
[.....] terpelihara 5
II BAGIAN DALAM RUANG PERTUNJUKAN
1 Kursi 7 [.....] kuat 3
[.....] lebar min 40 cm 3
[.....] sandaran kursi tidak 2
tegak lurus
[.....] jarak kursi terdepan 2
dengan layar min 6 m
2 Gang/lalu lintas 3 [.....] lebar lalu lintas utama 4
min 1,6 m
[.....] lebar lalu lintas 3
keliling ruang
pertunjukkan min 50
cm
[.....] lalu lintas antara baris 3
kursi untuk jalan
penonton ke tempat
duduknya min 40 cm
3 Pintu bahaya/darurat 5 [.....] lebar min 1,6m tinggi 4
1,8m dan dapat
membuka keluar
[.....] letak pintu bahaya 3
sebelah kanan dan
kiri
[.....] terdapat lampu merah 3
dengan tulisan jelas
“Pintu Darurat”
4 Ventilasi 7 [.....] terdapat perlengkapan 5
untuk mengatur
sirkulasi udara
[.....] kondisi udara terasa 5
nyaman dan tidak
panas
 5 Pencahayaan 5 [.....] sistim pencahayaan 5
tidak menimbulkan
kesilauan
[.....] tersedia penerangan 3
untuk pembersihan
[.....] kuat penerangan pada 2
setiap tangga 3 fc
6 Proyektor 7 [.....] tidak bergetar 5
[.....] gambar terlihat jelas 3
[.....] pertukaran udara pada 2
ruang proyektor baik
7 Layar 4 [.....] berwarna putih 4
dengan pinggiran
berwarna gelap
[.....] tinggi dasar layar 6
sejajar dengan
pemandangan pada
kursi terdepan
8 Sistim suara 4 [.....] baik dan jelas 4
[.....] tidak terlalu keras 3
[.....] tidak bergema 3
III. FASILITAS SANITASI
1 Jamban 7 [.....] bersih dan terpelihara 3
[.....] jumlah jamban min 1 2
buah untuk 60 kursi
[.....] jamban pria dan 2
wanita terpisah
[.....] tersedia air bersih 2
yang cukup
[.....] terdapat air bersih 1
2 Peturasan 7 [.....] tersedia air bersih 4
yang cukup
[.....] bersih, tidak berbau 4
dan terpelihara
[.....] jumlah peturasan min 2
1 buah untuk 80 kursi
3 Tempat sampah 6 [.....] tersedia tempat 4
sampah dengan
jumlah yang cukup
[.....] permukaan bagian 2
dalam halus
dilengkapi dengan
penutup
4 Pembuangan air limbah 8 [.....] saluran air limbah 4
dengan sisti tertutup,
kedap air
[.....] air limbah mengalir 2
dengan lancar
[.....] dihubungkan dengan 2
riol kota atau diolah
dalam SPAL
IV
LAIN-LAIN
1 Kotak P3K 4 [.....] tersedia min 1 kotak 10
P3K yang berisi obat-
obatan sederhana
2 Pemadam kebakaran 5 [.....] tersedia alat 8
pemadam kebakaran
yang berfungsi baik
dan mudah dijangkau
[.....] terdapat penjelasan 2
tentang cara
penggunaannya
JUMLAH 100 TOTAL SKORE

Mengetahui, ......,…………., 20…..

Penanggung Jawab bioskop Petugas / Pemeriksa

(………………………..) (………………………..)
NIP. : NIP.:
I. PETUNJUK PEGISIAN FORMULIR GEDUNG BIOSKOP
1. Komponen yang dinilai (kolom 4)
Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum
pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila
memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada
kolom 5.
2. Variable upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variable upaya memiliki nilai antara (nol) dampai
dengan 100.
3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)
II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
LINGKUNGAN GEDUNG BIOSKOP
2. Bioskop dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya
75 % dengan catatan untuk masing-masing variable upaya adalah seperti tabel
berikut :

VARIABEL UPAYA

I II III IV

60 % 70% 80% 85%