PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) OBYEK WISATA(PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI,

WISATA ALAM, DLL
1. Nama obyek wisata : Taman Hutan Raya Sultan Adam Mandiangin
2. Alamat : Jl. Ir.PM.Noor, Desa Mandiangin Timur, Kabupaten Banjar,
Provinsi Kalimantan Selatan
3. Nama Pengelola : Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Selatan
4. Tanggal pemeriksaan : 06 November 2019
5. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkaran nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c.`Setiap variable memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minuman 0
KOMPONEN YANG
No VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI SKORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
I UMUM
1. lingkungan / halaman 8 [ ] bersih 4 32
[ ] tidak terdapat 3 24
genangan air
[.....] air limbah mengalir 3 24
dengan lancar
II FASILITAS SANITASI

1. Air bersih 16 [ ] tersedia dengan 4 64

jumlah yang cukup
[......] memenuhi persyaratan 3 48
fisik
[......] tersedia kran yang 3 16
cukup ( min 1 kran
untuk tiap radius 20m)
[ ] bersih dan terpelihara 3 16
2. Toilet umum 16 [ ] toilet dihubungkan 3 48
dengan saluran air
kotor kota atau septic
tank
[ ] jumlah toilet sbb : 2 32
- Untuk setiap 80
pengunjung wanita 1
buah jamban
- Untuk setiap 100
pengunjung pria 1
buah jamban
[......] toilet pria terpisah 2 32
dengan toilet wanita
 [ ] dilakukan pengolahan 2 0
3. Pembuangan air 16 sendiri atau pengolahan
limbah perkotaan
[ ] disalurkan melalui 6 0
saluran tertutup, kedap
air dan lancar
4. Pembuangan sampah 14 [ ] tersedia jumlah tempat 3 42
sampah yang cukup
min 1 buah untuk jarak
20m
[ ] kuat tahan karat kedap 3 28
air, permukaan halus
dan rata, berpenutup
[ ] tersedia TPS yang 2 0
memenuhi syarat
[......] pengangkutan sampah 2 28
dari TPS ke TPA min 3
hari sekali
III LAIN-LAIN

1. Sarana penyuluhan 12 [ ] terdapat tanda-tanda 6 72

sanitasi(slogan,
poster,dll)
[......] tersedia alat pengeras 4 48
suara untuk
memberikan
penyuluhan/penerangan
2. Sarana/fasilitas 12 [ ] Tersedia 6 0
kesehatan poliklinik/balai
pengobatan
[......] tersedia min 1 kotak 4 48
P3K yang berisi obat-
obatan sederhana
3. Alat pemadam 8 [ ] tersedia alat pemadam 6 48
kebakaran kebakaran yang
berfungsi dengan baik
dan mudah dijangkau
[ ] terdapat penjelasan
tentang penggunaanya 4 0
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKORE : 1.028

06 November, 2019

Mengetahui, Petugas / Pemeriksa

Penanggung jawab Obyek Wisata

( ................................................. ) ( .................................................. )
 PETUNJUK PEGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT OBYEK WISATA
(PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM, DLL )

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada
komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.
2. Variable upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variable upaya memiliki nilai antara (nol) dampai dengan
100.
3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN OBYEK

WISATA ( PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI,WISATA ALAM, DLL )
1. Obyek wisata dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65
% dengan catatan untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tabel berikut :

VARIABEL UPAYA

I II III

70 % 65% 60%