1

KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

OBYEK WISATA (PENINGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL)

1 Nama Obyek wisata : Candi Muara Takus

2 Alamat : Desa Muara Takus Kecamatan XIII Koto Kampar
3 Nama Pengelola : Arianto Putera
4 Provinsi : Riau
5 Kabupaten : Kampar
6 Puskesmas : UPT Puskesmas Gunung Bungsu

7 a.
Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang
sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6 7 8
……………. ……………..
I UMUM

1 Lingkungan 8 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3

Kualitas Udara
2 Dalam Ruang
16 [ ]   Pencahayaan: 2
Di Ruang kantor : minimal 200 Lux
[ ]   Kelembaban: 40-60% Rh 2
[ ]   Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik 2
[ ]   Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A) 2
[ ] Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3 2
II FASILITAS SANITASI

1 Air Bersih 16 Memenuhi persyaratan fisik (bau, warna,

[ ] kekeruhan, rasa ) 4

Memenuhi pesyaratan biologi : e-coliform=0

[ ] 3

Tersedia kran umum dalam jumlah yang cukup 3

[ ] (minimal 1 buah kran untuk tiap radius 20 m)

Bersih dan terpelihara, tidak ada genangan dan

2 Toilet Umum 16 [ ] tidak bau 3
[ ] Toilet dihubungkan dengan saluran air kotor kota
3
atau septic tank
[ ] Jumlah toilet sebagai berikut : 2
a. Untuk setiap 80 pengunjung wanita jumlah
jamban sebanyak 1 buah
b. Untuk setiap 100 pengunjung pria jumlah jamban
sebanyak 1 buah
[ ] Toilet pria terpisah dengan toilet wanita 2
3 Pembuangan 10 [ ] Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan
5
air limbah perkotaan
Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan
5
lancar
Pembuangan
4 sampah 10 [ ] Tersedia tempat sampah dengan jumlah yang 3
cukup (minimal 1 buah untuk tiap radius 20 m)
[ ] Kuat, tahan karat, kedap air, permukaan halus dan
rata, berpenutup 3
[ ] Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2
[ ] Pengangkutan sampah dari TPA minimal 3 hari
2
sekali

Vektor dan binatang

III pengganngu
6 [ ] tidak ada jentik nyamuk 10

III LAIN-LAIN

1 Sarana penyuluhan 6 [ ] Tersedia tanda-tanda sanitasi (slogan, poster, dll) 6

Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan
4
Sarana/ penerangan/penyuluhan
fasilitas
2 kesehatan 6 [ ] Tersedia poliklinik/balai pengobatan 6
Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-
4
obatan sederhana
 2

1 2 3 4 5 6 7 8

Alat pemadam Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi 6

3 kebakaran 6 [ ] baik dan mudah dijangkau
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Mengetahui, .............................................
Penanggung jawab Tempat Wisata
Petugas/ pemeriksa,

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Di Ruang kantor : minimal 200 Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL