- Dinding 1 ( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu 3
kontak dengan air, kedap air
( ) Permukaan bagian dalam 2
mudah dibersihkan
( ) Berwarna terang 1
2. Air bersih
- Kualitas air 11 ( ) Memenuhi syarat fisik 4
( ) Memenuhi syarat kimia 3
( ) Memenuhi syarat 3
bakteriologis
6. P3K 1 ( ) Ada 10
B. KARYAWAN
1. Pakaian kerja 1 ( ) Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja
( ) Dilengkapi saat kerja 3
( ) Bersih 2
( ) Utuh dan tidak sobek 1
TOTAL NILAI
Samarinda……………………………………………...
Mengetahui : Petugas Pemeriksa :
1…………………………………………………………
3………………………………………………………..
…………………………………… ………………………………………………
Catatan :
1. …………………………………….
2. ……………………………………..
3. …………………………………….
4. ……………………………………..