FORMULIR INSPEKSI SANITASI LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN

I. Umum
Nama kantor :
Alamat :
Jumlah karyawan :
pria : wanita :
Penanggung jawab sanitasi :
Tanggal pemeriksaan :

No Variabel Upaya Kesling Pemeriksaan Ket

Nilai
Hasil I Hasil II
1 2 3 4 5 6
I A. Penyehatan Air 20
1. Ada 4
2. Cukup 4
3. Kualitas a. Memenuhi syarat bakteriologis 5
b. Memenuhi syarat kimia 2
c.Memenuhi syarat fisika
1
s
d. Memenuhi syarat radioaktif *)
4 Dilakukan pemeriksaan laboratorium min 2x setahun 2
5 Distribusi dengan perpipaan 2
I Udara ruangan 10
1 Suhu nyaman baik alami maupun buatan (18-28OC) 3
2 Kelembaban 40-60% 3
3 Ruangan tanpa AC ventilasinya 15% x luas lantai 3
4 Bebas pencemaran gas dalam ruang kerja 1
III Limbah 20
A Limbah padat
1 Tempat sampah : a. Ada 2
b. Kuat 2
c. Tahan karat 2
d. Permukaan dalam halus 2
2 Te rpisah antara kering dan basah 1
3 Te rsedia tempat pengumpulan sampah sementara 1
B Limbah cair
1 Saluran pembuangan limbah cair
a Kedap air dan tertutup 2
b Mengalir lancar 2
c Tidak bau 2
2 Terdapat septik tank yang berfungsi 2
3 Kualitas effluen memenuhi syarat 2
IV Pencahayaan ruangan 10
1 Minimal 100 lux (untuk membaca jelas) 5
2 Tidak silau 5
V Kebisingan 10
1 Tingkat kebisingan ruang kerja maksimal 85 db 5
2 Sumber bising dapat dikendalikan 5
VI Getaran 10
 1 Tingkat getaran ruang kerja tidak menyebabkan
5
gangguan kerja
2 Sumber getaran dapat dikendalikan 5
VII Radiasi 10
1 Lokasi jauh dari SUT/SUTET jarak vertikal min 10 m &
horisontal min 30 m 5
2 Sumber radiasi (komputer, tv, dll) diberi alat pelindung 5
VII Vektor Penyakit 10
1 Bebas lalat (maks 8 ekor/fly grill) 2.5
2 Bebas kecoa (2 ekor/plate) 2.5
3 Bebas nyamuk Aedes Aegypty (CI<5%) 2.5
4 Bebas tikus (indikasi adanya tikus) 2.5
IX Ruang dan Bangunan 40
1 Bangunan a Kuat 2
 NO VARIABEL UPAYA KESLING NILAIPemeriksaan Ket
Hasil I Hasil II
1 2 3 4 5 6
b Bersih 2
c Ergonomis 2
2 Lantai a Kuat 2
b Bersih 2
c Permukaan rata 2
d Tidak licin dan bersih 2
e Kedap air 2
3 Tiap karyawan minimal mendapat ruang 10 m3 2
4 Dinding a bersih 2
b berwarna terang 2
c permukaan dinding yg sering terkena air terbuat
dari bahan yg kedap air 2
5 Langit2 a Kuat 2
b Bersih 2
c berwarna te rang 2
d Ketinggian min 2,5 m dari lantai 2
6 Atap kuat dan tidak bocor 2
7 Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca untuk
masuk cahaya minimal 1/6 kali luas lantai 6
X Toilet 10
1 Toilet karyawan terpisah antara wanita dan pria 2
2 Kamar mandi/jamban a Ada 2
b Jumlah mencukupi *) 2
3 Wastafel : a Ada 2
b Jumlah mencukupi *) 2
XI Instalasi 10
1 Jika ketinggian bangunan >10 m harus dilengkapi
penangkal petir 2
2 Instalasi diatur sedemikian rupa sehingga tidak
terjadi hubungan silang dan aliran balik antara 2
distribusi air limbah dan air bersih
3 Jaringan instalasi memenuhi syarat estetika 2
4 Jaringan instalasi memenuhi syarat keamanan 2
5 Jaringan instalasi tidak menjadi tempat perindukan
serangga dan tikus 2
TOTAL 160
Klasifikasi :
B : 127-170 An. Kepala Puskesmas...........................
S :42- 126 Mengetahui : Sanitarian Puskesmas ………………………….
K : 0- 41 Penanggung Jawab Sanitasi

(..........................................................) (..........................................................)
Keterangan :
Dasar : Kepmenkes No. 1405/Menkes/SK/XI/2002 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Kerja Perkantoran dan Industri
No Jumlah Keterangan
Karyawan Kamar Wastafel
Mandi/jamban
1 s/d 25 1 2 Setiap
2 26 s/d 50 2 3 penambahan 40-
PRIA

3 51 s/d 100 3 5 100 karyawan

harus ditambah
4 s/d 20 1 2 1 kamar
WANIT

5 21 s/d 40 2 3 mandi/jamban
6 41 s/d 70 3 5
A