INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Alamat :
Penanggungjawab :
Jumlah Karyawan :
No. Registrasi :

Berilah tanda cek list (v) pada kondisi yang sesuai di kolom 4 & 6

Standar Baku Mutu Hasil Pengamatan IKL

I II
NO Variabel Kadar Tertinggi
yang Satuan Hasil Keterangan Hasil Keterangan
diperkenankan
1 2 3 4 5 6 7
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

Nama Sekolah :
Alamat :
Penanggungjawab :
Jumlah Karyawan :
Jumlah Siswa :
Puskesmas :

Berilah tanda cek list (v) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL
Standar Baku Mutu
I II
NO Variabel Kadar Tertinggi
yang Satuan Keterangan Hasil Rekom Hasil Rekom
diperkenankan
1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku mutu
1 Tersedia air bersih 15 ltr/org/hr
Kualitas fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau Tidak berbau
Kualitas Biologi
jml/100ml
5 E. Coli 0
Sample
Kualitas Kimia
6 pH 6,5-8,5 mg/L
7 Fe 1 mg/L
8 Mn 0.5 mg/L
Persyaratan Kesehatan

9
Air Bersih Tersedia Sepanjang Waktu

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas fisik
10 Pencahayaan Ruang Kelas 200-300 Lux
11 Pencahayaan Ruang Perpus 200-300 Lux
12 Pencahayaan Ruang Laborat 200-300 Lux
13 Kelembaban 40-60 %
14 Laju Ventilasi Udara 0,15-0,25 m³/mnt/org
15 Kebisingan 45 dB (A)
16 PM₂,₅ 35 µg/m³ Dlm 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman <700 CFU/m³
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok

19 Lingkungan sekolah tidak banyak

debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari

21 Udara dalam ruang sekolah tidak

pengap/ terasa segar/ terasa nyaman

22 Udara dalam ruang sekolah tidak

berbau

III PANGAN

Standar Baku Mutu dan Persyaratan

Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan yang Berlaku Terkait
Hygiene dan Sanitasi Pangan di
Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
Jarak papan tulis dengan murid
24 terdepan >2,5 m

25 Jarak papan tulis dengan murid <9 m

belakang
26 Kepadatan Kelas 1.75 m²/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/ Luas tangga ≥150 cm
30 Jumlah sarana WC/ Urinoir 1:40 /1:25 L/P minimal

Persyaratan Keselamatan
Tidak ada genangan (halaman
31 sekolah,atap,talang)
32 Dinding kuat, tidak retak/ pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dgn kapur
Lantai kuat, kedap air, permukaan
35 rata, tidak retak, tidak licin, mudah
dibersihkan

Tangga harus dilengkapi dengan

36 pegangan tangan

Tersedia tempat cuci tangan dengan

37 air mengalir dan sabun disetiap kelas
38 Kamar mandi bersih & tidak berbau
Ventilasi dan penerangan kamar
39 mandi cukup
Lantai kamar mandi kedap air, tidak
40 licin, tidak ada genangan air
Kamar mandi/WC tersedia air bersih
41 dan sabun
Tersedia tempat sampah organik dan
42 anorganik disetiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
Tersedia Tempat Pembuangan
44 Sementara (TPS) sampah
 Tidak ada sampah membusuk/ berbau
45 di TPS

46 Air limbah mengalir dgn lancar

Tersedia penampungan air limbah
47 yang tertutup
Saluran pembuangan air limbah
48 kedap air dan tertutup
Tersedia septic tank dalam kondisi
49 baik (tidak pecah, tidak bocor)
Tersedia area titik kumpul untuk
50 evakuasi
Tidak tersedia penampungan air
51 permanen dikamar mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG

PEMBAWA PENYAKIT
Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor

JUMLAH
Jumlah total 54
Pemeriksa
Mengetahui, I II

………………… …………….. ………………