A.

Lembar Pengamatan Jamban Setiap Rumah Tangga :

1. Dusun : .............................
2. Desa : .............................
3. Kecamatan/Kabupaten : .......................... / Aceh Besar
4. Nama Puskesmas : .............................
5. Tanggal Monitoring/Verifikasi kegiatan : .............................

6. Nama-nama Pengamat : .............................

TW 1 Kualitas konstruksi, O&M, dan penggunaan jamban rumah tangga dan Sarana Cuci Tangan (pengamatan oleh fasilitator)
No. Jamban yang diamati 1)
Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada No. Jamban
1. …….. 2. ........... 3. ........... 4. .......... 5. ......... yang
6. ........... ......... 8.1).......... 9. ......... 10. ....... 11. ........ 12. ........
7. diamati
9. ........... ........... ...........
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan untuk BAB 10. ........
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman >10 m
dan tidak mencemari sumber air
5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada air (water
seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau serangga vektor
lainnya dapat masuk kedalam lubang penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat (buktikan
penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun untuk
digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak-anak) di
halaman, ditimbunan sampah, di saluran air
Jumlah skor
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M)
Perkiraan Biaya
Catatan: Keterangan untuk setiap jamban yang diamati dapat dibuat dalam lembar tersendiri.
1) disesuaikan dengan penomeran lokasi pada peta sosial, ditulis nama KK.
Untuk keperluan analisis:
No. 1, 2, 7 dan 10  sebagai indikator perubahan perilaku BAB di jamban
No. 3, 4, 5 dan 6  sebagai indicator jamban yang digunakan telah dikategorikan jamban sehat (improved)
No. 8 dan 9  sebagai indicator perilaku PHBS lain yaitu kebiasaan cuci tangan
B. Lembar Catatan Tambahan Hasil Pengamatan Jamban/Rumah Tangga

No Rumah dan Nama KK Catatan

1.

2.

3.

4.

5.

Dst......

C.1. Rekapitulasi Jumlah dan Akses Masyarakat Terhadap Jamban

Status : ....... / .......... / 2016
Kabupaten : Aceh Besar Propinsi Aceh
Kecamatan/Puskesmas : ............................. / .............................
Desa : .............................
Nama-nama Tim : ………………………………………………………………………

Jumlah dan Akses (KK) ke Jamban

Jumlah Jamban Sehat (termasuk cemplung Jamban Tidak Sehat (cemplung
No Nama Dusun
KK tertutup) terbuka)
Jumlah Jamban Akses (KK) Jumlah Jamban Akses (KK)
1 2 3 4 5 6 7

TOTAL DESA
Catatan C-1:
1. Perkiraan/ Asumsi jumlah jiwa per KK = 4 jiwa
2. Kolom 3 harus sama jumlah hasil kolom 5 + kolom 7.
3. Perbandingan kolom 4 dan 5 serta kolom 6 dan 7, akan bisa ditemukan berapa KK yang masih sharing.

C.2. Checklist dan Catatan Terakhir ( ODF dan Jamban Sehat )

1) ODF ( Bebas dari Kebiasaan BAB di tempat terbuka )

Kriteria ODF Beri tanda (  ) Catatan tambahan

1. Semua masyarakat telah BAB
hanya di jamban sehat &
membuang kotoran bayi hanya
ke jamban sehat (Skor checklist-
no 1 & 2) .
2. Tidak terlihat dan tidak terasa
bau kotoran manusia di
lingkungan sekitar. (Skor
checklist-no 7 dan 10).
3. Ada penerapan sangsi, aturan
atau yang lain oleh masyarakat
untuk mencegah kegiatan BAB
sembarang tempat

4. Ada mekanisme dan aturan

pemantauan rutin yang dibuat
masyarakat

Catatan:
Nomor- 3: Tertulis dan pastikan ada komitmen penerapan serta dan lakukan cross check ke sebagian
warga.
Nomor-4: Harus dipastikan ada tidaknya tim pemanatu.

2) Jamban Sehat
Kriteria Jamban Sehat Beri tanda (  ) Catatan tambahan
1. Kotoran yang ditampung
tidak memungkinkan
mencemari sumber air.
Skor Checklist no-4.
2. Menjaga agar tidak terjadi
kontak antara manusia dan
kotoran manusia. Skor
checklist no-5, 6 dan 7.
3. Kotoran tidak mungkin
dihinggapi lalat atau
serangga vector lainnya,
 termasuk binatang lainnya.
Skor checklist no-5, 6.
4. Menjaga buangan kotoran
manusia tidak
menimbulkan bau. Skor
checklist no-5.
5. Konstruksi dudukan jamban
dibuat dengan baik dan
aman bagi pengguna. Skor
checklist no-3.

Desa , Tanggal / Bulan / 2016

Mengetahui,

Geuchik Gampong Ketua Tim Verifikasi

.................. Kec. ......................... Sanitarian PKM .........................

( ............................. ) ( ......................... )
Nip. ......................................